II

178 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Les suites de l'opération sont très-simples. Immobilité du bras : pansements simples, puis excitants.

Au bout de dix jours, les lèvres de la plaie périostique se durcissent, et l'on sent bientôt, clans l'étendue de la gaine périostique, des noyaux de consistance cartilagineuse, qui, d'abord isolés, tendent à se fusionner. La plaie se ferme peu à peu et la guérison est complète au bout de deux mois.

C'est à ce moment que le malade a été présenté à la Société de médecine. Il y avait encore entre la clavicule reproduite et l'acromion 1 centimètre de tissu fibreux. Peu à peu cet intervalle a diminué.

Bien que le tissu intermédiaire se soit endurci, il reste encore (28 septembre 1864), entre le nouvel acromion et la nouvelle clavicule, plus de mobilité qu'à l'état normal; mais le malade peut se servir de son bras pour tous les usages de la vie; il le porte en avant, en arrière, en haut, sur la tête; il a repris son ancienne profession de tourneur sur métaux.

Le malade a été revu le 1er mai 1866. La région acromio-claviculaire est dans l'état suivant : la portion claviculaire reproduite est plus grosse que la portion correspondante du côté opposé ; la portion de l'acromion ellemême s'est reproduite sous forme d'une tubérosité épaisse, saillante, moins prononcée de h ou 5 millimètres qu'à l'état normal, mais suffisante pour former, avec l'extrémité correspondante de la clavicule, une articulation solide. La distance de l'acromion à la fourchette sternale est un peu moindre que du côté sain (9 à 10 millimètres). Tous les mouvements se font comme à l'état normal.

La largeur de l'ossification nouvelle nous paraît due au tiraillement des bords de la gaîne périostique par les muscles qui s'y attachent.

Nous avons vu (chap. VIIÏ, lre partie) que l'action musculaire étalait transversalement et dédoublait en quelque sorte les feuillets périostiques du sternum, après la résection sous-périostée de la lame verticale de cet os, chez le poulet. Le môme fait a pu se produire chez l'homme après l'incision de la gaîne claviculaire (1).

(1) Dans un cas de nécrose de la clavicule, nous avons vu l'os nouveau étalé sur une large surface {h à 5 centimètres), et embrassant très-inconlplétement le séquestre qui fut enlevé sans difficulté. Le trapèze en haut, le grand pectoral et le deltoïde en bas, semblaient avoir tiraillé et comme déplié la gaîne périostique avant son ossification; mais peut-être la largeur de l'os nouveau était-elle due aussi au prolongement des ostéophytes dans la substance du muscle?

DES os DU TRONC. 171

Quant à l'intervalle fibreux, qui persiste au niveau de L'articulation acromio-claviculaire, il s'explique par la plus grande altération du périoste à ce niveau; c'avait été probablement le point de départ de l'altération.

La vigueur de l'individu, l'absence de lésions diathésiques, font comprendre l'abondance de l'ossification.

Nous avons pu constater nous-même le résultat de deux ablations totales de la clavicule, faites, l'une par Blandin, l'autre par Nélaton et Richard; la reproduction osseuse a été incomplète. Comme ces deux observations sont intéressantes à divers titres, l'une parce qu'elle a joué un certain rôle dans l'histoire des résections sous-périostées , l'autre parce qu'elle a été suivie d'autopsie : nous allons les reproduire telles que nous les avons déjà publiées dans notre mémoire de 1858 [Gaz. lœbdom.).

Observation XVII. — Ablation de la totalité ou de la presque totalité de la clavicule en deux opérations successives, par Blandin. — Remplacemeiit de Vos par une masse ostéo-fibreuse. — Etat des parties, constaté par l'examen du malade, treize ans après Vopération. — L'opéré de Blandin, M. H. V. Pothier, ancien élève en pharmacie, habite aujourd'hui Montmartre, rue Léonie, 7. Il est âgé de trente-neuf ans, d'un tempérament lymphalico-nerveux. Il souffre encore d'une affection spasmodique de l'œsophage, pour laquelle il était entré, il y a trois ans, dans le service de M. Chassaignac.

Voici les renseignements qu'il a pu nous fournir sur l'opération que lui a pratiquée Blandin dans l'hiver 18M-1845.

11 était depuis cinq mois dans le service de ce chirurgien, pour une affection de la clavicule gauche (pas d'antécédents syphilitiques, à cette époquelà). Blandin le cautérisa au fer rouge peu de temps après son entrée. Il renouvela la cautérisation deux ou trois mois plus tard. Il avait une plaie vers la partie moyenne, avec une petite portion osseuse dénudée. Blandin essaya, à plusieurs reprises, de la détacher avec des pinces, mais ce fut toujours inutilement. Il se décida alors à la résection de l'os.

Il attaqua d'abord la portion interne de la clavicule, qu'il dénuda et scia à 3 centimètres environ de l'articulation. Ce premier fragment avait environ h ou 5 centimètres. Il disséqua ensuite la partie acromiale, qu'il désarticula.

Ces deux temps de l'opération furent pratiqués dans la même séance. Au moment de l'entreprendre, il paraît que Blandin n'avait pas d'idée bien arrêtée sur la longueur de l'os qu'il aurait à enlever; mais ce n'est pas sur

172 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PERIOSTEES

la demande du malade, comme on Ta dit dans une des versions que nous rapporterons plus loin, qu'il enleva la clavicule entière.

Deux mois après, le malade sortit de l'hôpital; la plaie n'était pas encore complètement fermée; mais huit jours s'étaient à peine écoulés que la suppuration était tarie. Ce qui avait empêché la cicatrisation définitive, c'était un petit séquestre, venant du côté interne de la plaie. Blandin l'enleva avec des pinces, dans une visite que lui fit le malade quatre jours après sa sortie de l'Hôtel-Dieu.

Les deux morceaux de la clavicule furent rendus au malade, qui les a conservés jusqu'en 1855, époque à laquelle il les présenta à M. Chassaignac. Ils ont été égarés depuis lors.

Deux ans après l'opération, le malade rentra dans le service de Blandin, pour un chancre de la verge, accompagné d'une ulcération développée sur la cicatrice de la région claviculaire. C'est à cette époque que Blandin faisait remarquer à ses élèves les productions osseuses nouvelles destinées à remplacer la clavicule; les mouvements du membre étaient encore trèsdifficiles.

Deux ou trois ans plus tard, abcès et fistule consécutive au niveau de la clavicule opposée, à 3 centimètres de son extrémité sternale. — Aujourd'hui on y voit une cicatrice déprimée et adhérente à l'os.

Voici ce que nous avons pu constater le 18 juin 1858, au niveau de la clavicule réséquée.

Le moignon de l'épaule gauche est abaissé et rapproché du tronc. Le malade fait ouater son habit à ce niveau, pour masquer la difformité.

Dans la région claviculaire, on voit une cicatrice commençant à 15 millimètres en dehors de l'extrémité sternale, et se terminant au niveau de l'acromion. La forme de la région est sensiblement altérée ; il y a une dépression profonde à 5 centimètres en dedans de l'acromion.

Si l'on suit la clavicule avec le doigt, du dedans au dehors, on reconnaît d'abord l'extrémité sternale avec sa forme et ses rapports normaux ; le faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien s'y attache.

Plus en dehors, l'os devient rugueux, irrégulier, et à 7 centimètres de l'articulation sternale il se continue avec une portion fibro-carlilagineuse, qui se porte brusquement en arrière. De sorte que, sur cette première partie de la clavicule, les 3 centimètres internes ont tout à. fait les caractères normaux; puis, à mesure qu'on s'avance en dehors, la substance osseuse devient inégale et informe. Il n'y a, ce nous semble, que cette dernière portion qu'on puisse supposer produite par régénération.

Après cette portion osseuse continue, vient un tissu fibro-cartilagineux, recouvert par une cicatrice déprimée. Plus en dehors, on sent encore des tubercules osseux, irréguliers, mêlés probablement à du fibro-cartilage, car ils cèdent un peu à la pression. Ils ne paraissent pas se prolonger jusqu'à l'acromion. Avant d'arriver à cette apophyse, on sent une dépression, au

bord de laquelle on ne dislingue pas nettement de production osseuse.

Quand on fait exécuter des mouvements au moignon de l'épaule, on voit que toute la clavicule n'y participe pas. La moitié interne de la cfevicule nouvelle, la portion osseuse, est immobile. Elle est fixée à la première côte. Les mouvements, qui normalement se passent dans l'articulation sternoclaviculaire, ont lieu dans la partie fibro-cartilagineusc que nous avons signalée vers le milieu de la région claviculaire, un peu plus près de l'acromion cependant. A ce niveau, la pression est douloureuse, et s'accompagne de fourmillements dans les doigts. Les mêmes symptômes sont accusés par le malade lorsqu'il veut exagérer les mouvements de l'épaule, et surtout lorsqu'il veut porter la main sur la tête.

11 porte sans peine la main sur le devant de la poitrine et jusque sur le moignon de l'épaule opposée. Il peut l'élever jusque sur la tète; mais c'est surtout alors que les symptômes de compression nerveuse, la douleur et les fourmillements, reparaissent. Le mouvement en arrière et en haut est plus difficile. Le malade peut cependant arriver, en faisant quelques efforts, à toucher l'angle inférieur de l'omoplate du côté opposé.

Son membre supérieur gauche est un peu atrophié. Il s'en sert pour les différents usages de la vie; mais la force varie beaucoup selon la position. C'est lorsque le bras est ramené vers le tronc et porté un peu en avant qu'elle peut se développer au plus haut degré.

Observation XVIII. — Ablation complète de la clavicule en deux opérations pour une carie probablement sijphilitique, par Nélaton et Richard. — Remplacement de la clavicule par une traînée ostèo-fibreuse. — Autopsie. — Nathalie Pesnel, femme Herbert, blanchisseuse, entre à l'hôpital des Cliniques le 26 janvier 1856, atteinte d'une carie de la clavicule droite. Cette femme avait eu une bonne santé jusqu'à sept ou huit mois avant cette époque. Elle n'avoue aucun antécédent syphilitique, et n'en porte pas de trace évidente. M. Nélaton s'est cependant arrêté à cette idée, après avoir été longtemps très-incertain sur la nature de l'affection. La maladie a débuté par une tumeur qui s'est développée au-dessus de la clavicule droite, dans le creux sus-claviculaire. Cette tumeur ne tarda pas à prendre tous les caractères d'un abcès. Elle s'ouvrit spontanément au bout de quelques jours, et l'ouverture en est restée fistuleuse. Au moment de l'entrée à l'hôpital, il y aune ulcération très-irrégulière au niveau de la clavicule; on dirait qu'il y a eu plusieurs ouvertures.

Au fond de cette ulcération, on voit une surface osseuse dénudée, recouverte en partie par des fongosités; pas de séquestre libre. La clavicule est brisée à ce niveau, un peu plus près de son extrémité acromiale que de son extrémité sternale. Le fragment interne est porté en haut et en arrière. Autour des parties fracturées, on sent déjà quelques points durs qui paraissent des productions osseuses envoie de formation.

il II RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÈES

M. Nélaton pratiqua la résection de la moitié externe de la clavicule ; il disséqua autant que possible entre l'os et le périoste qu'on avait grand'peine à distinguer des tissus environnants. En octobre 1857, M. Ad. Richard enleva la partie interne de l'os et mit tous ses soins à conserver le périoste.

Voici quel était l'état de la malade au 18 mai 1858 : L'épaule du côté malade est portée en avant et s'est abaissée. Le point le plus saillant de l'acromion est à 16 centimètres du centre de la fourchette sternale, tandis que du côté sain, il y a une distance de 18 centimètres.

Au niveau de la région claviculaire, on aperçoit une cicatrice étendue du sternum à l'acromion, irrégulièrement déprimée et présentant les traces de trois trajets fistuleux, fermés depuis peu (un mois et demi auparavant, ils avaient fourni du pus pendant quelques jours; mais, après la seconde opération, ils étaient restés plusieurs mois complètement fermés). Une quatrième ouverture, située sous la clavicule, donne encore lieu à un écoulement de pus assez abondant. Un stylet introduit par cette ouverture ne peut pas être dirigé en haut; il s'enfonce en bas et en dehors vers l'humérus. Nous l'avons introduit à une profondeur de 8 centimètres sans rencontrer d'os dénudé. Gonflement et douleur dans l'aisselle. (Trois semaines plus tard, cependant, on pouvait pénétrer jusqu'à l'humérus dénudé.)

En suivant avec le doigt la région claviculaire de dedans en dehors, on sent sous cette cicatrice ridée, amincie et peu mobile, quelques inégalités, dures comme du tissu osseux en dedans, mais plus en dehors ayant la souplesse du fibro-cartilage. A 9 centimètres en dehors de l'articulation sternoclaviculaire, on ne distingue plus qu'un cordon fibreux, qui se perd peu à peu en se rapprochant de l'acromion. La pression n'est douloureuse sur aucun des points de cette traînée ostéo-fibreuse. Depuis que le gonflement de l'aisselle est survenu, les mouvements actifs sont impossibles et les mouvements communiqués douloureux. L'état général de la malade est des plus mauvais, et depuis deux ans il n'a jamais été satisfaisant. Les toniques sous toutes les formes, les altérants, les antisyphilitiques, ont été employés sans succès. L'état local est évidemment entretenu par une cause générale. Il y a seize mois, au moment de sa première entrée à l'hôpital, la malade portait au coude un abcès froid qui fut ponctionné et traité par l'injection iodée. Morte à la fin de juin 1858.

Autopsie. La clavicule est très-imparfaitement régénérée. Elle est en partie remplacée par du tissu fibreux. On reconnaît sur son trajet deux productions osseuses nouvelles correspondant à la moitié interne; l'une au niveau de la tête sternale et donnant attache au sterno-cléido-mastoïdien; l'autre plus en dehors, à la réunion des deux cinquièmes internes avec les trois cinquièmes externes de l'espace interacromio-elaviculaire. Ces deux productions osseuses sont unies entre elles par une substance d'apparence fibro-cartilagineuse ; un cordon fibreux les continue jusqu'à l'acromion. Un cordon donne inser-

lion par son bord supérieur au trapèze, par son bord inférieur au deltoïde, de manière a donner à ces deuv muscles réunis l'aspect d'un muscle digastrique.

Quelque incomplète qu'ait été la régénération dans ces deux cas, elle mérite cependant de fixer notre attention. Les mauvaises conditions générales du sujet dans la dernière observation ont sans doute entravé le travail réparateur. Dans la première, nous ne savons pas bien, à cause des versions différentes qui en ont été publiées, dans quelles conditions l'opération a été pratiquée. Nous ignorons en outre si, dans les deux cas, malgré l'intention qu'on a eu de conserver le périoste, on a pu faire une dissection régulière et complète de cette membrane.

Le cas de Meyer (de Zurich), qui est généralement donné comme une carie, mais qui a été cependant regardé par quelques auteurs (Velpeau) comme une nécrose (les détails manquent sur l'état anatomique de la pièce enlevée), a été suivi d'une reproduction plus complète.

L'os nouveau était long de trois pouces dix lignes ; il était mince, aplati vers le sternum, et arrondi à son extrémité externe qui se joignait à l'acromion par une bande fibreuse épaisse. L'extrémité interne était en rapport avec le sternum par une facette articulaire bien marquée (1).

Malgré l'ancienneté de cette opération et son exécution à une époque où il n'était pas encore question de résections souspériostées, nous avons cru utile de la citer. Il s'agissait probablement d'une de ces périostites suppurées dans lesquelles le périoste est déjà en partie isolé de l'os, et tellement adhérent aux parties molles, qu'on le conserve dans sa plus grande étendue, sans avoir besoin de s'en préoccuper.

Chassaignac a, dans ces dernières années, fait une résection

(1) A. Wagner, loc. cit., et Grafe und Waltlier, Journal, Dd. XIX.

176 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

de la clavicule, après laquelle il n'a pas constaté de régénération appréciable, bien qu'il eût ménagé le périoste : c'était un cas de périostite fongueuse (1). Quoique l'âge de la malade (quatorze ans) fût très-favorable, la mauvaise constitution fit probablement obstacle à la réossification du périoste, puisque la formation d'une masse osseuse nouvelle n'est nullement indiquée.

Une autre observation de ce chirurgien se rapporte à la résection des deux tiers internes de l'os. Il conserva autant que possible le périoste. Au bout de deux mois, il y avait un cordon fibreux, épais, à la place de l'os enlevé. C'était un temps insuffisant pour juger la question de reproduction. Chassaignac indique dans son observation qu'il a disséqué le périoste avec un bistouri. Tous les chirurgiens, du reste, qui ont eu l'idée de ménager cette membrane dans leurs résections, paraissent s'être servis du même moyen. Nous avons, dans nos généralités, repoussé cette manière de faire. C'est un procédé très-imparfait, qui laisse adhérer à l'os les couches internes du périoste et qui n'a pas la sécurité de la ruginc.

2° Résection et ablation de l'omoplate. — Régénération de l'aeromion après la résection acromio-claviculaire.

Parmi les ostéites de l'omoplate que nous avons été à même d'observer, une seule nous a fourni l'occasion de pratiquer une résection où la régénération de la partie enlevée ait pu être constatée. C'est le cas que nous avons rapporté à propos de la résection de la clavicule, et dans lequel nous avons réséqué 2 centimètres et demi de l'aeromion.

Une masse osseuse s'est reformée, et il était d'autant plus facile d'en observer les progrès que, par sa situation souscutanée, l'aeromion est très -accessible à la vue et au toucher.

(1) Loc. cit., page 675.

in;s os ni tronc. 177

Au moment de l'opération, nous ne comptions guère sur la régénération de celte apophyse, la souplesse de la gaîne périostique ne lui permettant pas de conserver l'horizontalité de la saillie enlevée, en raison des tractions musculaires auxquelles elle est soumise. Cette régénération se fit cependant, plus tardivement que celle de la clavicule, il est vrai; mais, au bout de huit mois, quaud nous revîmes le malade, nous constatâmes une niasse osseuse à surface irrégulière, à direction surbaissée en avant, un peu moins saillante que celle du côté sain, mais suffisante pour nous faire reconnaître la formation du tissu osseux nouveau. Sur 25 millimètres enlevés, 13 au moins se sont reproduits.

3° Procédé pour l'extirpation totale de l'omoplate et pour les résectiuns

partielles.

L'ablation de l'omoplate, par les procédés ordinaires, donne une plaie démesurément étendue. Cette plaie est presque complètement musculaire, et l'on peut comparer sa surface à celle qui résulte de l'amputation de la cuisse au tiers supérieur. Une plaie ainsi faite est éminemment disposée aux fusées purulentes; il faut autant que possible la circonscrire dans les limites du périoste. Cette opération paraît d'une difficulté extrême au premier abord ; mais on peut, sur les jeunes sujets surtout, avant l'âge de trente ans, retirer Fomoplatj tout entière aussi blanche et aussi nette que si l'on avait fait une préparation soignée sur une table d'amphithéâtre. C'est une question de temps; quand on s'est exercé à manier les rugines droites, on peut faire sans se presser cette opération sur le cadavre en moins de vingt minutes.

Différentes incisions ont été proposées pour l'extirpation de l'omoplate. Velpeau, Langenbeck, Syme, Pétrequin (I), ont

(1) Heyfclder, Irad. Bœekcl, p. 227

jj. — 2o

178 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOÛS-PÉRIOSTÉES

combiné des incisions multiples d'où il résulte des procédés à lambeaux. Larghi a proposé une incision le long de l'épine, se déviant en arrière pour suivre le bord postérieur jusqu'au milieu de la fosse sous-épineuse; Chassaignac préconise une incision courbe.

Voici le procédé que nous employons sur le cadavre, et que nous mettrions en usage sur le vivant, si nous avions à enlever l'omoplate pour une ostéite générale, avec invasion de l'articulation scapulo-humérale.