PROCÉDÉ POUR L'ABLATION SOUS-PÉRIOSTÉE DE LA TOTALITÉ DE L'OMOPLATE

1er temps. Incision de la peau et des interstices musculaires jusqu'à la gaine périostique. — On fait une première incision tout le long de l'épine de l'omoplate, depuis la pointe de Facromion jusqu'au bord spinal de l'os. De l'extrémité postérieure de cette incision on en fait partir deux suivant le bord spinal : l'une, inférieure, descendant jusqu'à l'angle inférieur de l'os; l'autre supérieure longue de 3 centimètres environ, un peu oblique en haut et en avant. Sur le cadavre, l'incision de Larghi est à la rigueur suffisante; mais comme elle ne descend que jusque vers le milieu de la fosse sousépineuse, elle laisse en bas un godet où s'accumulera le pus. En incisant les tissus superficiels dans les limites que nous avons indiquées, on n'ajoute pas d'inconvénient à l'opération et l'on facilite notablement son exécution.

On peut ne faire ces incisions postérieures que lorsqu'on a dénudé l'acromion, l'épine et une partie des fosses sus et sous-épineuses. ■

Au niveau de l'extrémité acromiale de l'incision, on peut faire une petite incision perpendiculaire pour favoriser le décollement. La résistance plus ou moins grande des tissus guidera l'opérateur.

2e TEHrs. Dénudation de l'os. — On dénude d'abord l'acromion et l'épine, et l'on a bien soin de séparer toutes les attaches deltoïdiennes et trapéziennes. Quelques fibres du trapèze sont coupées sur certains sujets, chez lesquels ce muscle recouvre la partie postérieure de l'épine. Mais ici, cette section est peu importante pour les fonctions ultérieures du muscle; elle porte sur une partie presque exclusivement aponévrotique.

On incise ensuite le périoste du bord postérieur de l'os dans l'interstice qui sépare le rhomboïde du sous-épineux, en écartant les fibres aponévrotiques du trapèze, si l'on a pas eu besoin de les sectionner. On dénude la fosse sous-épineuse, en allant avec précaution, parce que dans la moitié

inférieure de cette fosse, le périoste est d'une ténuité extrême. Dana le tien supérieur, le périoste devient beaucoup plus distinct. On dénude ensuite l'angle inférieur de l'omoplate en détachant les insertions du grand dentelé

et du grand rond après avoir écarté le grand dorsal; on peut alors soulever l'os et détacher le sous-scapulairc de bas en haut et d'arrière en avant, !. os

est soulevé avec les doigts ou de forts crochets. Si le cartilage marginal subsiste, on décolle l'os A ce niveau , le cartilage restant toujours adhérent au périoste.

Il faut alors dénuder la fosse sus-épineuse, dont le périoste est aussi extrêmement mince en certains points. Avec des crochets mousses, on écarte les lèvres postérieure et supérieure de la plaie, sans jamais séparer les muscles de la peau; on dénude ensuite l'angle supérieur et postérieur et le bord supérieur de l'os. Dans cette dénudation, on coupe le nerfsus-scapulairc si l'on va sans précaution ; mais on doit le repousser en haut, en détachant avec le périoste le revêtement de l'échancrure fibreuse qui lui donne passage. Il faut ensuite soulever l'os d'arrière en avant et de bas en haut pour achever de dénuder la face sous-scapulaire et le bord antérieur de Los.

Si l'on veut faire la résection de l'omoplate au niveau de son col, la dénudation doit s'arrêter là, et alors on coupe le col avec la scie à chaîne ou des cisailles à une distance plus ou moins grande de la cavité articulaire.

3e temps. Ouverture de l'articulation scapulo-humérale. — Détachement de la capsule, articulaire et dénudation de l'apophyse coracoïde. — Achèvement de l'opération par la torsion de l'os. — On revient à l'acromion qu'on a déjà dépouillé de ses attaches deltoïdiennes; il faut alors le dégager de ses attaches à la clavicule, et pour cela détacher les parties fibreuses de l'articulation acromio- claviculaire. L'articulation scapulo-humérale est déjà abordable en dehors par le détachement des attaches deltoïdiennes; mais il vaut mieux l'attaquer en arrière. On saisit l'omoplate à pleines mains; on la retourne en haut; on ouvre l'articulation scapulo-humérale; on renverse l'os de plus en plus; on dénude avec le détache-tendon tout ce qu'on peut atteindre. On peut ainsi dépouiller l'apophyse coracoïde de ses insertions musculaires et de ses ligaments claviculaires et acromio-coracoïdiens; il ne reste que quelques adhérences eapsulaires ou ligamenteuses (ligaments coraco-claviculaires) ; mais en imprimant un mouvement de torsion à l'os, on détache le tout. Le temps le plus laborieux, c'est la dénudation de l'apophyse coracoïde à cause de la multiplicité des ligaments ou muscles qui s'y insèrent. Mais, sur le vivant, on pourrait abréger l'opération en sectionnant cette apophyse à sa base et en modifiant en outre, selon les cas, les derniers temps que nous avons décrits.

Telle serait l'opération que nous pratiquerions si nous avions à enlever l'omoplate pour une tout autre cause qu'une lésion

180 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

maligne. C'est un procédé à lambeau ; la forme générale des incisions représente un T horizontal, mais les incisions sont autrement combinées que dans les procédés proposés jusqu'ici. D'après les résultats expérimentaux et d'après les faits de nécrose suivis de régénération de l'os, on est fondé à espérer de bons résultats de cette opération. Les faits d'extirpation de l'omoplate connus jusqu'ici ne peuvent pas nous servir d'arguments, car l'opération a été pratiquée pour des lésions organiques et sur des sujets peu favorables : pour une tumeur cancéreuse (Langenbeck) ; sur une femme de soixante-dix ans (Syrae). Jones seul a eu un bon résultat; il avait opéré une jeune fille de seize ans pour une tumeur bénigne. Il n'est pas question de reproduction de l'os, et cependant l'opérée pouvait écarter le bras du tronc, le porter à la bouche et à l'oreille du côté opposé (4).

§ III. — ©s «lu bassin.

1° Ilium. — Ischion. — Pubis.

Nous avons enlevé plusieurs petites portions des os du bassin; mais dans un cas seulement une quantité suffisante pour apprécier nettement le travail réparateur. La branche ischio-pubienne et la portion articulaire de la symphyse ont été retranchées; nous avons constaté manifestement la reproduction d'une masse osseuse unissant le pubis à l'ischion, et complétant le trou obturateur.

Observation XIX. ■ — Arthrite chronique suppurée de la symphyse pubienne. — Ostéite du corps du pubis et de la branche ischio-pubienne. — Fistules multiples et suppuration abondante. — Résection sous-périostée de ces portions osseuses. — Reproduction d'une masse osseuse remplaçant la branche ischio-pubienne et complétant le trou obturateur. — Marie Pipat, âgée de vingt-huit ans, entre à l'IIôtel-Dieu de Lyon, le 28 mai 1863. Cette malade raconte, qu'il y a treize

(1) Heyfelder, /oc. cit.

mois environ, elle sentit survenir subitement une douleur très-vive, dont elle rapporte le siège à la fosse iliaque gauche. Elle s'alita et garda le repos le plus absolu pendant quelques jours. Peu de temps après, une tuméfaction se montra au niveau de la région ischio-pubienne ; elle s'accompagna bientôt de douleurs vives et persistantes au niveau de la symphyse pubienne. La tumeur s'ouvrit spontanément et donna issue à une assez grande quantité de pus. La santé générale s'altéra, les règles disparurent, l'amaigrissement se prononça; un nouvel abcès se forma et s'ouvrit au-dessous du premier. Elle entra une première fois dans le service de notre collègue, le docteur Delore, qui fit l'extraction de quelques petites portions nécrosées.

La malade sortit soulagée, mais les fistules persistant toujours, elle rentre le 18 septembre dans notre service. Elle est alors dans l'état suivant. Elle est très-amaigrie, pâle et anémique ; elle est obligée de garder le lit; la marche est impossible, le membre inférieur gauche est dans une adduction forcée. Un examen attentif permet de rapporter cette position vicieuse à la contracture des adducteurs, et fait rejeter toute lésion de l'articulation coxofémorale ou de la colonne vertébrale.

Deux fistules donnant issue à une assez grande quantité de pus s'ouvrent dans le pli génito-crural. Ces fistules conduisent sur les branches dénudées du pubis et de l'ischion.

Comme la santé générale s'altérait de jour en jour, qu'il n'y avait pas de tuméfaction abdominale profonde, perceptible par le palper ou le toucher rectal, malgré des douleurs qu'éprouvait la malade au moment de la miction et de la défécation, nous nous décidons à intervenir.

L'opération est pratiquée le 25 septembre. On réunit les trajets fistuleux par une incision qu'on prolonge en haut vers le pubis, dans une étendue de 9 centimètres. Les parties molles écartées et le périoste incisé, on commence à détacher avec la sonde-rugine cette membrane à partir de la branche ascendante de l'ischion : celte portion osseuse enflammée, raréfiée, est retranchée dans une longueur de 2 centimètres et demi environ : l'ischion paraissant sain est laissé intact.

La sinuosité des trajets fistuleux n'avait permis qu'une exploration incomplète et défectueuse : le stylet introduit de nouveau dans la plaie pendant l'opération, arrive dans la symphyse pubienne; celle-ci est détruite en partie, pleine de pus et de fongosités.

Le périoste est décollé sur une plus grande étendue, et l'on enlève en différents temps toute la branche descendante du pubis, le corps de cet os et même une partie de sa branche horizontale : toutes ces portions sont érodées, mais non nécrosées, et de consistance inégale. Les sections ont été dirigées de telle sorte, que l'opération terminée, la partie externe saine de la branche horizontale du pubis ne tient plus à sa congénère du côté opposé que par un petit pont osseux taillé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

182 RESECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PERIOSTEES

L'ischion examiné de nouveau parut sain. On avait manœuvré tout le temps sous le périoste, ce qui avait permis de ne point s'occuper des lésions des parties voisines. Les fongosités de la symphyse pubienne sont enlevées, ainsi que celles qu'on trouve dans les trajets fistuleux : on cautérise au nitrate d'argent.

Le 26 septembre. — Pouls à 96. Pas de douleurs, ni dans le bassin, ni dans les fosses iliaques. Les jours suivants la fièvre fut modérée; la plaie fut maintenue ouverte largement pour l'écoulement du pus. On ne détermine pas de douleur en pressant sur la crête iliaque et en cherchant à rapprocher. Douleurs de névralgie obturatrice.

Le 6 octobre. — Élimination d'un petit fragment d'os nécrosé.

Le 9. — Douleurs assez vives qui font craindre une inflammation pelvienne profonde. — Bains de siège, cataplasmes, etc.

Le lli. — La plaie a un très-bel aspect, la malade souffre un peu au niveau de la symphyse pubienne : cependant elle peut se lever un moment et faire quelques pas, appuyée sur le bras d'une voisine.

Le 15 novembre. — Il y avait encore une suppuration assez abondante au niveau de l'ischion; la guérison n'avançait pas; l'os paraissait friable et ramolli ; on cautérisa la partie profonde de la plaie au fer rouge. Cette opération complémentaire n'amena pas de résultats.

La malade se plaint toujours de douleurs sourdes au niveau de l'ischion : la persistance de ces douleurs fait soupçonner une inflammation chronique assez étendue de l'ischion qui, primitivement, avait paru sain. Plusieurs abcès se forment et s'ouvrent autour de cet os : douleurs névralgiques le long du nerf honteux interne. Malgré toutes ces complications, l'état général de la malade s'améliore cependant; la marche devient plus facile. Un abcès périrectal s'étant formé et ayant décollé le rectum, on incise celui-ci comme dans l'opération ordinaire de la fistule à l'anus et l'on résèque une portion de l'ischion.

Malgré ces différentes opérations, les douleurs reviennent de temps à autre, tantôt localisées à l'ischion, tantôt s'irradiant dans le membre inférieur ; un instant même on craignit une lésion osseuse au niveau de la grande échancrure sciatique, la malade ayant accusé de vives douleurs le long du membre inférieur.

Le doigt, introduit dans le vagin, sentait déjà à cette époque une masse osseuse reproduite, au niveau de la branche ascendante de l'ischion : mais la suppuration continuait aux deux extrémités de la plaie, au niveau de la symphyse en haut, de l'ischion en bas.

Le 17 octobre 1864, nous faisons une dernière opération : nous incisons tout l'espace compris entre les deux trajets fistuleux persistants, de manière à explorer toute la région malade.

Nous fîmes constater à toute l'assistance la reproduction de la branche ascendante de l'ischion. Le tissu osseux reproduit est dur, paraît éburné ; il

a des dimensions à peu près égales en largeur à eelles de la portion qu'il remplace, mais il est plus mince. Ou pénètre jusqu'au niveau de la symphyse, d'où l'on retire un petit séquestre : on sent à ce niveau, en arrière, une membrane épaisse, non osseuse, mais suffisante pour assurer l'union sulide du corps des deux pubis, et surtout pour proléger la cavité pehienne contre la propagation des fusées purulentes.

La branche ascendante de l'ischion régénérée se joint à la branche horizontale du pubis, non pas directement, mais en faisant un angle à sinus ouvert en dedans qui rétrécit nécessairement le trou obturateur. Quant au corps du pubis lui-même, il n'est pas possible d'apprécier son état, confondu qu'il est en avant et en arrière avec des trousseaux fibreux de nouvelle formation. On termine l'opération en ruginant la tubérosité de l'ischion ; on cautérise ensuite légèrement les trajets fistuleux. Pansements avec des mèches qui maintiennent la plaie béante.

Cette opération eut de bons résultats : les douleurs cessèrent, la malade put se lever et marcher une notable partie de la journée.

Le 20 mars 1865. — La malade quitte l'hôpital, marche sans douleurs, en boitant très-légèrement. La station assise n'est plus douloureuse : le bassin est solide, et la pression, même forte, exercée sur les épines iliaques, reste indolente. Persistent seules les fistules formées par la fonte du tissu cellulaire périvaginal et périrectal.

Cette observation est intéressante au point de vue de la régénération, en ce que nous avons pu nous assurer, dans une opération ultérieure, de la réalité de l'ossification. Par la vue et le toucher, il était possible de constater la nature osseuse de la nouvelle branche du pubis.

Larghi a réséqué la crête iliaque et une grande partie de l'ilium, sur un jeune homme de quatorze ans. Il a constaté la formation d'une masse osseuse nouvelle. Il avait fait une perte de substance à l'os, s' étendant du voisinage de l'articulation sacrée jusque près de la cavité cotyloïde. Pendant l'opération, le feuillet périostal interne de l'os iliaque était agité de battements isochrones à la respiration. La maladie pour laquelle on avait pratiqué la résection ne nous paraît pas suffisamment déterminée dans cette observation ; il y avait des lésions complexes qu'il nous paraît difficile d'interpréter (Larghi parle d'une

m RÉSECTIONS LT ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉLS

luxation sacro -iliaque). Dans tous les cas, malgré l'obscurité de certains détails, il résulte de cette observation qu'une grande partie de l'ilium a été réséquée et qu'une nouvelle crête iliaque s'est reformée. D'après ce que nous avons pu voir chez les animaux, il faut s'attendre à une masse épaisse, inégale, aplatie, moins haute que la portion enlevée et sans évasement en dehors.

2° Ablation du coccyx.

Le coccyx, quoique formé sur le plan des vertèbres, dont il termine la série, en est tout différent, au point de vue chirurgical. Il n'a pas de canal central et peut être parfaitement enlevé.

Nous avons eu à l'extirper sur une jeune fille pour une ostéite raréfiante suppurée qui durait depuis sept ans, et était la cause des plus sérieuses incommodités. Nous avons constaté la reproduction d'une petite masse osseuse mobile sur le sacrum. Voici les détails de cette observation .

Observation XX. — Carie du coccyx. — Ablation de Vos. — Reproduction d'une petite jilaque osseuse. — Jeanne B..., âgée de vingt-trois ans, est couchée au n° 109 de la salle Saint-Paul.

Il y a sept ans à peu prés, la malade étant en voyage, fut jetée avec violence sur l'angle du banc de sa voiture. Le coup porta sur le périnée et le coccyx; la douleur, au niveau de cet os,, persista pendant huit jours, puis disparut pour revenir au bout de trois mois. A cette époque parut également une tuméfaction de la région qui devint le siège de douleurs intermittentes. Malgré les fondants de toute espèce, la tumeur s'abeéda et s'ouvrit spontanément; depuis ce jour, l'abcès ne s'est jamais fermé, du pus a toujours coulé en plus ou moins grande abondance, et, en fin de compte, l'état général s'est altéré. Ajoutons que de nouvelles fistules et de nouveaux décollements s'ajoutèrent successivement aux premiers.

Au commencement du mois de septembre 1861, la malade est dans l'état suivant : la marche ne s'exécute qu'avec la plus grande difficulté; le décubitus dorsal est impossible, la malade ne peut reposer que couchée sur le côté. La défécation est difficile et douloureuse. On trouve au niveau du

J)KS OS l>l TRONC. 185

coccyx cl de la -partie postérieure du sacrum des iistules qui conduisent sur ces os altérés. Décollements cutanés multiples.

Un traitement général exerce une heureuse influence sur la santé; la suppuration diminue, la malade reprend quelques forces; mais la marche reste difficile, la défécation ne s'exécute qu'avec peine, les pressions exercées sur le coccyx sont douloureuses. Le toucher rectal ne permet de reconnaître aucun abcès en avant du sacrum et du coccyx.

Opération. — Le 9 septembre, on réunit les deux principaux trajets fisluleux par une incision qu'on prolonge en haut et en bas sur une longueur totale de 7 a 8 centimètres, de manière à mettre à nu le coccyx et le tiers inférieur du sacrum. Ces os sont raréfiés, dénudés en quelques points. Avec la sonde-ruginc, on dépouille complètement de leur périoste les deux tiers supérieurs de la face postérieure du coccyx : les ligaments sacro-coccygiens sont laissés adhérents au périoste. On introduit entre l'os et le périoste un élévaloire qui fait éclater le tissu osseux en deux portions : les deux tier^ du coccyx formés par les trois pièces supérieures de cet os sont ainsi enlevés ; le tiers inférieur du sacrum est ruginé avec précaution afin d'éviter l'ouverture du canal sacré. L'articulation sacro-coccygienne existait toujours, mais les trois premières pièces du coccyx étaient presque confondues ensemble. Les suites immédiates de l'opération furent très-heureuses; il n'y eut que peu de réaction.

Le 1er octobre. — La malade put se coucher sur le dos; la plaie était réunie dans toute la portion coccygienne : la portion sacrée suppura plus longtemps, puis finit par se cicatriser complètement.

Le 8 février 1862. — État local excellent, les fistules sont complètement fermées ; la marche est facile, la défécation n'est pas douloureuse, et la malade repose sans gène dans le décubitus dorsal; depuis huit ans, cette position lui était à peu près interdite. En introduisant le doigt dans le rectum, on sent, entre le sacrum et la portion inférieure du coccyx, qu'on avait laissé une petite plaque de consistance osseuse. Cette portion, dont on évalue les dimensions à celles d'une pièce d'un franc environ, plus haute que large, est mobile sur le sacrum; elle est distincte de la portion terminale du coccyx qui n'a pas été enlevée pendant l'opération.

L'opérée est encore conservée quelque temps dans les salles, et sort définitivement, guérie le 29 février 1862.

Cette observation nous paraît avoir un double intérêt. Les extirpations du coccyx sont rares. D'après Heyfelder (1), il n'existerait qu'une seule extirpation authentique du coccyx carié, c'est celle de Van Onsenoort mentionnée par Velpeau.

(1) Trad. Bojckel, p. 2/|8,

186 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRLOSTÉES

C'est donc un nouveau fait que nous ajoutons, et qui a été suivi du plus heureux succès, puisque la malade a été guérie d'une incommodité grave dont elle souffrait depuis sept ans. La reproduction osseuse n'est ici que d'une faible importance; mais il est intéressant de savoir qu'on peut obtenir quelque chose dans ce sens.

On devrait pratiquer cette opération, si l'on voulait enlever le coccyx dans le cas de coccyodynie. C'est là une affection que Simpson a décrite et que nous n'avons jamais observée. L'émineut chirurgien d'Edimbourg a proposé et exécuté l'ablation du coccyx pour débarrasser les malades de douleurs vives et persistantes dans cette région. Nott a imité Simpson; les deux opérés ont guéri.

Voici comment nous avons pratiqué l'opération dans le cas de carie du coccyx que nous avons observé.