CHAPITRE PREMIER
DE LA NÉCROSE CHEZ L'HOMME, ET DE LA RÉGÉNÉRATION DES PARTIES NÉCROSÉES.
Sommaire. — Ancienneté des règles fondamentales pour la thérapeutique de la nécrose. — De la régénération des os dans les diverses espèces de nécrose. — Nécrose primitive ou franche ; nécrose secondaire ou carieuse. — Rôle des tissus dans la régénération à la suite des nécroses spontanées. — Influence de l'âge sur la marche de la nécrose et la séparation des séquestres ; caractères du tissu osseux nouveau ; accroissement ultérieur et forme des os régénérés ; déviations juxta-épiphysaires. — Opportunité de l'intervention chirurgicale dans les cas de nécrose. — De l'ablation des séquestres dans les cas où la régénération n'est pas encore effectuée. — Des cas dans lesquels il faut intervenir avant que le séquestre soit détaché ; nécrose des maxillaires; nécrose disséminée. — Des moyens de hâter la séparation des séquestres.
Les premiers exemples de régénération des os chez l'homme ont été observés depuis plusieurs siècles, à la suite des nécroses spontanées. L'expérimentation est venue plus tard donner la théorie de cette régénération, et les discussions qui se sont élevées à diverses époques ont fait de ce sujet un des plus classiques de la chirurgie. Aussi y a-t-il plusieurs points fondamentaux depuis longtemps résolus. On sait, par exemple, que des diaphyses entières du tibia ou de l'humérus ont pu être expulsées spontanément et remplacées par une masse osseuse nouvelle, aussi longue et aussi solide que l'os primitif. On s'empressait de publier ces faits il y a quelques années encore; on ne les publie plus aujourd'hui, parce que la conviction de tous les chirurgiens est faite sur ce point. Ce n'est pas que, dans cette régénération, il n'y ait encore de nombreux points obscurs et incertains; mais le fait en lui-même était universellement accepté.
Le traitement des séquestres enfermés clans un étui osseux de nouvelle formation, déjà mis en pratique par Scultet, a été hardiment institué par David. Depuis ce chirurgien, on a eu
d'innombrables occasions d'aller chercher, sous une couche ('•paisse d'os nouveau, des cylindres diaphysaires nécrosés. Os opérations, effrayantes d'abord par l'étendue delà tranchée qu'il faut creuser dans l'os nouveau, sont généralement innocentes.
Elles étaient déjà si fréquentes et si généralement acceptées, au commencement de ce siècle, que plusieurs chirurgiens (1) durent réagir; ils se fondaient sur ce que la nature se suffît souvent à elle-même, quand on sait attendre.
Voilà deux points fondamentaux, depuis longtemps acquis. Il ne faut donc pas, pour résoudre le problème actuel de la régénération osseuse, invoquer des cas d'ablation de séquestre et de régénération après les nécroses spontanées.
Ces réserves faites, l'étude de la nécrose va nous fournir un certain nombre de faits intéressants au point de vue de l'ossification nouvelle.
§ I. — De la régénération des os dans les diverses espèces
de nécrose.
Au point de vue du mécanisme de sa formation, de ses causes et de la régénération des parties détruites, la nécrose présente deux espèces principales, qu'il est important de bien distinguer pour classer les opérations chirurgicales dirigées contre elles.
1° Des différentes espèces de nécrose : nécrose primitive ou franche ; nécrose secondaire ou carieuse.
Tantôt les parties nécrosées ressemblent à une portion d'os sain, tantôt elles ont l'aspect d'un os malade. Dans le premier
(1) Janson, un de nos prédécesseurs à l'Hôtel-Dieu de Lyon, s'élevait en 1822 contre la pratique générale des chirurgiens de son temps qui allaient chercher violemment dans la profondeur de l'os les parties nécrosées. Delpech était aussi partisan de l'expectation pure.
cas, le séquestre présente, à l'œil nu et au microscope, les caractères du tissu osseux normal; clans le second, il ressemble à un tissu osseux enflammé, le plus souvent raréfié, quelquefois éburné, la mort d'une partie ne changeant pas par elle-même les caractères primitifs du tissu.
Cette différence d'aspect nous indique les deux principaux modes de la nécrose. Dans le premier cas, l'os meurt sans avoir été malade, pour ainsi dire. Il passe rapidement, sous l'influence d'une inflammation suraiguë, de l'état de vie à l'état de mort: c'est ce qu'on peut appeler la nécrose franche ou -primitive. Dans le second, l'os était déjà malade quand il s'est nécrosé ; il avait subi diverses modifications sous l'influence de l'inflammation; il s'était raréfié, vascularisé et ramolli. La mort de l'os est venue secondairement et souvent longtemps après le début de l'affection ; on peut l'appeler nécrose carieuse ou secondaire.
Entre ces formes types, il y a place sans doute pour des formes intermédiaires, comme entre la gangrène d'un membre produite rapidement sous l'influence de l'oblitération de l'artère principale, et la perte de ce membre par la mortification successive de ses divers éléments, sous l'influence d'une inflammation de mauvaise nature ou du phagédénisme (1).
(1) Nous avons déjà étudié le mécanisme de la nécrose, et cherché à expliquer comment elle se produit dans l'inflammation de l'os. Les vaisseaux de la substance compacte, gênés par l'étroitesse des canaux de Havers, ne peuvent pas se prêter aux modifications par lesquelles la circulation se rétablit dans les parties enflammées, et l'os meurt en réalité par défaut de sang, par arrêt de la circulation. C'est pour cela qu'une inflammation aiguë, qu'elle provienne primitivement du périoste ou de la moelle, amène si souvent la nécrose d'une partie plus ou moins étendue d'une diaphyse.
Dans le cas de nécrose carieuse ou secondaire, le mécanisme est au fond le même ; ce sont toujours des obstructions capillaires, mais elles se produisent successivement, lentement, dans un tissu dont la vitalité a été déjà préalablement diminuée. (Voy. Première partie, chap. V.)
Ces deux espèces de nécrose diffèrent très-notablement au point de vue de la régénération de l'os.
Après une nécrose franche, le périoste, s'il n'a p;is été détruit lui-même par la violence de l'inflammation, se trouvera bientôt à même de reproduire un nouvel os. L'inflammation apaisée, l'irritation formatrice persiste dans les divers tissus ossifiables, et la régénération s'opère.
Après une nécrose carieuse, au contraire, la maladie primitive suit son cours, si les conditions générales qui l'entretiennent, diathésiques ou autres, persistent. La nécrose n'est qu'un accident de la maladie, à moins qu'elle ne porte sur toute la partie cariée; dans ce cas-là, elle en est une terminaison.
La réparation de l'os ne s'opère pas, parce que les tissus qui doivent y contribuer sont eux-mêmes altérés; elle est jusque-là bornée à quelques ostéophytes périphériques. Le périoste, devenu fongueux, est plus ou moins détruit au niveau de l'altération osseuse, et si l'art n'intervient pas, la maladie a peu de tendance à guérir. Le séquestre n'étant plus dans ce cas-là toute la maladie, il faut attaquer la carie elle-même ; le cas rentre dans ceux que nous étudierons au chapitre suivant.
La nécrose franche nous donne absolument les mêmes résultats que la nécrose artificiellement produite sur les animaux. Le tissu osseux de l'homme se comporte de la même manière ; et l'examen des faits cliniques nous conduirait aux mêmes conclusions que les faits expérimentaux.
Tous les tissus conjonctifs ossifiables qui avoisinent le séquestre participent à la réparation de l'os, mais d'une manière inégale. Il est le plus souvent difficile de faire la part de chacun d'eux; voilà pourquoi on a tant discuté sur le mécanisme de la réparation.
2° Du rôle des divers tissus dans la régénération à la suite des nécroses
spontanées.
Dans les nécroses qui portent sur des os enveloppés de tous côtés par une couche épaisse de parties molles, l'analyse des sources d'ossification est d'autant plus difficile, qu'on ne sait jamais si le périoste a été détruit ou respecté par l'inflammation. Mais dans les autopsies, on peut souvent se rendre compte de l'action du périoste ; on constate seulement que l'ossification dépasse ses limites, les tissus conjonctifs périphériques s'ossifiant plus ou moins à son voisinage.
Les nécroses de la totalité d'une diaphyse sont de beaucoup les plus rares; le plus souvent une portion notable de l'os reste vivante, et la reconstitution de l'organe n'est pas une régénération de toutes pièces. Ce qui n'a pas été détruit devient un centre d'ossification; des couches osseuses nouvelles se forment sous le périoste de la partie non altérée ; de là une hypertrophie de cette partie, ce qui donne raison à la théorie de Scarpa et de Léveillé, qui voyaient dans l'os nouveau le reste de l'os ancien enflammé et hypertrophié.
La dénudation des surfaces périostique ou médullaire ne produit pas plus fréquemment la nécrose totale sur l'homme que sur les animaux qui ont servi à nos expériences; le plus souvent il n'y a qu'une partie de l'os qui se mortifie.
Nous avons eu récemment à l'Hôtel-Dieu un cas de brûlure au cinquième degré de l' avant-bras, avec dénudation de la presque totalité du cubitus: c'était sur une femme de soixantetrois ans. Le cubitus se trouva dénudé de son périoste sur les deux tiers de son pourtour, et malgré cela il ne se détacha de l'os qu'une couche très-mince et, dans certains points, presque imperceptible ; la cicatrice provenant du bour-
geonnement des parties molles voisines le recouvrit entièrement. On a trouvé quelquefois la moelle molle au milieu des séquestres diaphysaires (Lebel, Stanley, Jobert) ; elle n'était restée en contact qu'avec une partie morte. Ce cas doit être rapproché des expériences dans lesquelles nous avons vu la moelle isolée de l'os s'ossifier difficilement. Le plus généralement la moelle, restant en contact avec le reste de l'os sain, se transforme en tissu osseux.
3U Influence de l'âge sur la marche delà nécrose el laséparationdesséqueslres; caractères du tissu osseux nouveau; accroissement ultérieur et forme des os régénérés; déviations juxta-épijohysaires.
C'est chez les jeunes sujets qu'on observe ces beaux exemples de régénération osseuse, après l'expulsion d'une diaphyse entière ; à cet âge, l'organisme supporte les inflammations qui ont déterminé la nécrose. Plus tard, de pareilles lésions produiraient les accidents les plus graves, si elles envahissaient l'ensemble des tissus de l'os. Le cartilage de conjugaison n'est plus là pour limiter l'inflammation et l'empêcher de se propager aux extrémités articulaires. C'est pendant que l'os s'accroît, et surtout entre cinq et quinze ans, que les inflammations spontanées se développent (4).
Les portions ainsi dénudées par une ostéopériostite ou une
(1) Ces vastes nécroses sont le résultat des osléopériostites ou ostéomyélites suraiguës, dont Chassaignac, Klose et Gosselin ont décrit dans ces derniers temps la- forme grave sous le nom de typhus du membre, de décollement spontané des épiphyses, etc. Dans les villes, dans les hôpitaux, parmi les populations en proie à la misère, cette forme est très-grave en effet; mais à la campagne, elle n'a pas le même caractère; l'inflammation se limite, perd son caractère diffus, reste bornée à la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse, et n'envahit pas l'articulation ou l'envahit moins souvent.
11 y a entre ces deux formes de l'affection la même différence qu'entre un phlegmon qui se limite et un phlegmon qui envahit tous les tissus d'un
