II

ostéomyélite mettent souvent un temps très-long, non-seulement à se détacher, mais même à se nécroser. Leur vitalité est entretenue par quelques vaisseaux ou par quelques granulations médullaires; et la séparation s'effectue d'une manière trèsinégale. Englobées dans l'os nouveau, ces parties incomplètement nécrosées peuvent être tolérées pendant plusieurs années; le volume de l'os, la persistance des fistules, et l'apparition de quelques abcès de temps à autre, indiquent leur présence.

Souvent, comme l'inflammation a frappé d'une manière inégale les diverses régions de l'os, il se fait des séquestres multiples qui se détachent de loin en loin ; c'est en cela qu'une seule atteinte d'ostéite peut produire des accidents interminables.

Chez les jeunes sujets, la séparation des séquestres, qui est le résultat de la médullisation de la portion vivante sur les limites de la portion morte, est beaucoup plus rapide que chez les adultes. Nous l'avons déjà démontré expérimentalement, et l'observation clinique en fournit de nombreuses preuves. Dans le cas de saillie de l'os après une amputation chez un adulte, la portion morte peut mettre six à sept mois à se détacher (à la jambe, par exemple), si l'on n'intervient pas. Chez les jeunes sujets, la lenteur de la séparation s'explique particulièrement par la lenteur de la nécrose elle-même ; l'os enflammé est resté longtemps vivant, malgré sa dénudation. Voici une observation dans laquelle un séquestre compre-

membre; deux lésions locales de môme siège au début suivent une marche toute différente, par suite des mauvaises conditions générales de l'individu. Les descriptions de Chassaignac, Klose, etc., représentent donc une forme bien distincte de cette affection. Mais il ne faut pas croire que toutes les ostéomyélites suraiguës aient cette gravité ; les nécroses que nous avons à traiter dans les hôpitaux en proviennent souvent; les malades, par leur habitation à la campagne, ont résisté à des suppurations qui, dans nos salles, auraient pris un caractère infectieux.

ET DR LA RÉGÉNÉRATION DES PARTIES NÉCROSÉES. Il

nant la totalité de la diaphyse fémorale a été extrait dix ans après t'ostéite aiguë qui l'avait produit.

Observation lrc. — Extraction de la diaphyse entière du fémur nécrosée, chez un enfant de treize ans. — Séquestre représentant exactement la diaphyse d'un fémur de quatre ans. — Régénération de l'os. — Hypertrophie du fémur nouveau. — Claude Chapiron, âgé de douze ans et demi, entré à l'Ilôlcl-Dicu le 13 juillet 186/i, salle Saint-Sacerdos. — 11 y a huit ans et demi, douleur dans la cuisse gauche, gonflement énorme; fièvre continue; accidents graves ; abcès se succédant à de courts intervalles au début. 11 est sorti seulement quelques parcelles osseuses.

A son entrée à l'Hôtel-Dicu, le malade présente l'état suivant : Eémur droit tuméfié, fistules multiples et traces d'anciens trajets actuellement oblitérés. Par deux des fistules situées sur le côté externe de la cuisse, le stylet pénètre dans le fémur, et constate un séquestre mobile.

Le fémur malade a 'Mi centimètres; il est plus long d'un centimètre que celui du côté sain et plus gros. Jambe plus grêle, muscles peu développés ; le tibia paraît un peu plus long, mais il est notablement plus mince ; rotule de moitié plus petite que celle du côté sain.

Pour extraire ce séquestre, on fait une incision le long du bord externe de la cuisse; avec quelques coups de maillet, on agrandit le cloaque inférieur, et l'on retire ensuite avec des pinces un long séquestre représentant exactement la diaphyse entière du fémur d'un enfant de quatre ans qui se serait séparée au niveau des cartilages de conjugaison; les extrémités spongieuses sont seulement érodées. Sa surface est lisse comme celle d'un os sain dépouillé de son périoste.

La réparation de la cavité se fit très-rapidement; au bout de trente jours, le malade sortait de l'Hôtel-Dieu : les fistules étaient taries.

Les os nouveaux, formés à la suite des nécroses, sont constitués par un tissu compacte; leur-surface est inégale, recouverte d'ostéophytes écailleux ou végétants; ils sont souvent traversés par de larges trous, vestige des anciens cloaques, qui se reudent dans une petite cavité centrale où se trouvent encore des restes du séquestre.

Leur forme générale est déterminée par la présence de l'os ancien, qui constitue un moule intérieur autour duquel s'effectue l'ossification. L'os ancien maintient le membre mieux que les appareils. Lorsqu'il est détaché trop tôt, la gaine périostique

se raccourcit sous l'influence de la contraction musculaire, et le membre reste plus court, s'il n'est pas soutenu par des appareils.

Observation IL — Nécrose de la diaphyse humérale. — Saillie du séquestre à travers la peau sur une longueur de deux pouces. — Extraction par le malade lui-même. — Raccourcissement de l'humérus. — Jean Barbalot, soixante-dix-neuf ans, entré à l'Hôtel-Dieu le 16 août 1863, salle Saint-Sacerdos, pour une luxation scapulo-humérale à droite.

Ce malade présente une inégalité remarquable des deux humérus : l'humérus gauche a 16 centimètres de moins que le droit; il est long de 19 centimètres, tandis que le droit en mesure 35. Autour du bras, traces de trajets fistuleux, large cicatrice en haut et en arrière à k centimètres de l'acromion. A l'âge de sept ans, ce malade fut exposé à un froid intense : douleur, tuméfaction du bras ; fièvre, abcès. Quelques semaines après, issue de l'humérus à travers les chairs. Le malade va trouver plusieurs médecins, qui ne veulent pas intervenir.

Enfin, las de cette situation, le malade a l'idée de s'en débarrasser luimême. Il fait attacher son humérus avec une corde qu'il fixe à une colonne de lit. Il tire alors énergiquement comme s'il voulait entraîner le lit vers lui, et l'os se détache. A la suite de cette opération, le bras resta impotent; il est probable que l'os nouveau n'était pas encore formé; peut-être s'était-il brisé dans la manœuvre. Le morceau extrait aurait eu une longueur de l\ ou 5 pouces. Pendant dix ans, le malade ne put se servir de son bras ; mais il put ensuite travailler la terre et porter des fardeaux.

Les articulations du coude et de l'épaule sont libres; l'os nouveau est un peu moins gros que celui du côté sain, il est presque de moitié moins long. Tous les mouvements existent ; le bras est cependant difficilement porté en arrière ; les faisceaux postérieurs du deltoïde ayant été lésés par, la sortie de l'os nécrosé. Les os de l'avant-bras du côté malade sont plus courls de U ou 5 millimètres que ceux du côté sain. L'humérus est droit, et cette circonstance fait voir que l'os nouveau n'était pas solide au moment de l'extraction ; dans ce cas, il eût été courbé probablement. Cette souplesse de la gaine périostique, l'absence de traitement consécutif méthodique, expliquent le raccourcissement immédiat; l'altération du cartilage de conjugaison rend compte de l'arrêt de développement. Duhamel figure dans ses mémoires (Cinquième mémoire) une nécrose de l'humérus avec issue du fragment à travers les chairs. C'était un cas du même genre.

Dans cette observation, l'humérus était resté droit. Le poids de l'avant-bras tendait l'os nouveau pendant qu'il se formait. Mais il se produit souvent des déviations particulières au niveau

des cartilages de conjugaison. L'extrémité de la diaphyse tend à se déplacer à ce niveau ; s'infléchit-elle dans un sens, la contraction musculaire augmente la déviation, tant que l'os nouveau est souple et flexible. Il se forme alors au-dessous du cartilage de conjugaison une flexion de l'os. Dans certains cas, nous avons vu la diaphyse du tibia portée en arrière : on eût dit qu'elle avait glissé derrière l'épiphyse supérieure ; il y avait une dépression brusque enlre ces deux parties de l'os. A une certaine distance, on aurait pris la tubérosité du tibia pour la rotule ; il semblait qu'il y avait deux genoux successifs. A l'extrémité inférieure du fémur, nous avons vu le même fait, quoique d'une manière moins prononcée ; ce n'était pas une chute brusque, c'était une courbure antéro- postérieure (1).

Les courbures des os nouveaux ont été depuis longtemps signalées. On les regardait (Boyer) comme un moyen employé par la nature pour favoriser la sortie des séquestres. L'hypertrophie en épaisseur et en longueur des os dont une partie a été nécrosée s'observe chez l'homme, comme dans les expériences sur les animaux.

§ II. — Opportunité de l'intervention chirurgicale dans les eas

de nécrose.

Dans les cas de nécrose franche, lorsque la présence du séquestre constitue toute la maladie, l'ablation de ce corps étranger amène une guérison complète, et d'autant plus rapide, que la cavité à combler est moins considérable.

(1) La même déformation s'observe dans les ostéites juxta-épiphysaires suppurées. La substance osseuse formée par le cartilage de conjugaison, possède une certaine souplesse au moment de sa formation ; obéissant aux contractions des fléchisseurs ou au poids du corps, elle cède et se laisse dévier. L'os se fléchit à ce niveau, et quand on voit un membre dont le fémur ou le tibia ont été ainsi altérés, on dirait deux genoux superposés.

ïh DE LA NÉCROSE CHEZ L'HOMME

Aussi la règle la plus générale est-elle d'enlever tout séquestre qui est mobile. On pénètre jusqu'à lui par une tranchée creusée avec la gouge et le maillet, ou par des couronnes de trépan; on panse avec de la charpie mouillée ou cératée ; et la réparation se fait par granulations médullaires venant des canaux de Havers. Si l'os est simplement raréfié autour du séquestre, il n'y a pas à le traiter par le fer rouge ou les caustiques ; mais s'il est fongueux et gras, il faut enlever les fongosités et les modifier par le fer rouge ou les caustiques potentiels, selon la pratique traditionnelle. On évide ainsi la cavité ; on va jusqu'à l'os sain, qu'on reconnaît à sa dureté et à sa blancheur. Mais les cas dans lesquels l'os est sain tout autour du séquestre, et la cavité tapissée par une membrane bourgeonnante d'un rose vif, sont les plus favorables; la guérison s'obtient généralement sans récidive.

1 ° De l'ablation des séquestres dans les cas où la régénération n'est pas encore effectuée.

Dans les cas de nécrose diaphysaire chez les jeunes sujets, l'ossification du périoste commence dès que l'inflammation et la fièvre sont tombées, et avant que la séparation du séquestre soit effectuée. La suppuration diminue alors; les symptômes inquiétants cessent, et le séquestre peut être très-longtemps toléré. Il sert alors de moule à l'ossification nouvelle ; c'est comme une attelle intérieure qui soutient l'os nouveau et empêche le raccourcissement du membre. Aussi vaut-il mieux ne pas opérer en pareil cas. Mais lorsque la suppuration est abondante, que les forces s'épuisent, que la fièvre persiste ou revient de temps à autre, il faut intervenir (1).

(1) Dans plusieurs observations, Scultet avait retiré l'os mort après avoir incisé ce qu'il appelait le cartilage, et qui n'était que le périoste épaissi.

ET DK FA RÉGÉNÉRATION DKS PARTIES NÉCROSÉES. 15

L'ablation du corps étranger est alors le meilleur moyen de faire cesser tous les accidents et de favoriser l'ossification. On trouve une belle observation de ce genre dans un mémoire de Cartier (de Lyon) (1). Le tibia fut enlevé pendant que la gaîne périostique était encore molle et flexible. Après l'extraction de l'os, le membre se trouvait mou et sans soutien, malgré la présence du péroné. On plaça. le membre dans un appareil à fracture, et l'os se reforma en conservant « à peu près sa disposition première et môme les nuances variées de la conformation extérieure » .

Nous avons vu, dans notre première partie, l' influence des corps étrangers sur l'ossification des gaines périostiques; elle est tantôt utile, tantôt nuisible, selon le degré d'irritation produit. Si les parties nécrosées doivent être considérés, d'une manière générale, comme favorisant l'ossification, lorsqu'elles sont tolérées et avant leur complète séparation, elles la gênent, au contraire, lorsqu'elles entretiennent une suppuration abondante et que la santé générale se trouve profondément altérée.

Nous avons plusieurs fois extrait des phalanges et des métatarsiens dans des cas de nécrose, avant que la gaîne se fût ossifiée; l'ossification s'est accomplie plus tard.

La réossification, du reste, ne dût-elle pas s'effectuer, il faut supprimer au plus tôt une cause de suppuration et une source de dangers pour le malade.

2° Des cas" dans lesquels il faut intervenir avant que le séquestre soit détaché; nécrose des maxillaires; nécrose disséminée.

Le peu d'accidents qu'occasionnent, en général, les parties nécrosées, fait qu'on ne doit les extraire que lorsque la nature

(l) Précis d'observations de chirurgie faites à i Hôtel-Dieu de Lyon, 1802.

les a préalablement séparées des parties vivantes. On n'a qu'à gagner à attendre. Mais il est des circonstances où il faut intervenir plus tôt.

Dans les cas de nécrose des maxillaires, la persistance de la suppuration est une cause permanente d'infection et d'intoxication pour le malade. Le pus coule dans la bouche, est avalé, et il peut en résulter les accidents les plus graves. En pareil cas, si les palliatifs ordinaires ne suffisent pas pour prévenir ces accidents, il faut intervenir par une opération. Mais comme la nécrose est mal limitée, et qu'il y a des parties de l'os dont la vie est incertaine, il faut enlever tout ce qui est malade et faire une véritable résection sous-périostée. On n'aura pas à s'inquiéter du périoste sur les points nécrosés, puisqu'il est nécessairement "détaché, maison le détachera des parties encore vivantes. Ces cas rentrent généralement dans la catégorie des nécroses secondaires.

L'ostéite phosphorée des maxillaires inférieur et supérieur présente cette nécrose disséminée. Il y a à la surface de l'os une foule de lamelles grisâtres, nécrosées, formées quelquefois par un tissu éburné, tenant encore à des parties vivantes ; à mesure que ces parties nécrosées se détachent, elles sont remplacées par d'autres, et la maladie est interminable. Si l'on enlève alors le maxillaire, on observe toutes les formes d'ostéite réunies clans sou tissu (1).

Pour les autres os de la face, la persistance d'un point osseux

(1) La régénération à la suite des nécroses phosphorées est très-variable (voyez Trélat, thèse d'agrégation, 1857 : De la nécrose phosphorée). Tantôt elle a été évidente, d'aulres fois elle a manqué tout à fait; cela dépend, comme toujours, des conditions anatomiques du périoste et de l'état général du malade.

Cette affection, autrefois fréquente à Lyon, y est rare aujourd'hui, depuis qu'on a changé les procédés de fabrication des allumettes. Nous n'en avons observé qu'un petit nombre. Mais, l'an dernier, nous avons eu dans notre

altéré produit des déformations cicatricielles, entretient des fistules; il faut alors intervenir au plus tôt, d'autant plus que l'opération est peu grave par elle-même.

Pour les os des membres, on sortira de la règle générale toutes les fois qu'il s'agira d'une portion facile et peu dangereuse à extraire, et que le malade tiendra à obtenir une guérison rapide. Au cubitus, au radius, par exemple, il y a souvent des fistules entretenues par une portion osseuse dénudée et incomplètement nécrosée. Si l'on attend, la nature pourra faire les frais de la guérison dans deux ou trois ans, mais il se formera des ossifications périphériques, l'os se tuméfiera, les fistules ne se fermeront pas, etc. Si l'on pratique alors une résection, on pourra guérir la maladie en deux mois; il n'y a donc pas à hésiter quand le malade tient à être débarrassé au plus tôt.

Mais ici nous rentrons dans le traitement de l'ostéite, et ces cas seront discutés plus tard.

Les nécroses articulaires ont aussi des indications spéciales. Un point nécrosé sur la limite d'une articulation, ou la nécrose d'une extrémité articulaire, constituent des complications graves qui nécessitent une intervention prompte. La nécrose, du reste, n'est ici qu'une complication de l'ostéite et de la suppuration

service un malade dont la portion palatine et alvéolaire des deux maxillaires supérieurs s'était détachée. Les deux périostes nasal et palatin étaient restés séparés, et ils s'ossifiaient isolément. On sentait déjà de larges plaques de consistance osseuse dans leur tissu, qui avait longtemps suppuré, et dont la surface était restée dénudée et exposée à l'air.

Il y avait ainsi comme deux voûtes palatines incomplètes superposées. Ce fait est intéressant à signaler au point de vue de l'ossification des surfaces périostiques libres ; il vient en outre prouver que le maxillaire supérieur peut être remplacé par une substance de consistance osseuse à la suite de la nécrose phosphorée. La règle est que cet os ne se régénère pas lorsqu'il a été détruit par cette maladie; il n'est remplacé que par du tissu fibreux. Dans toutes les observations qu'a pu rassembler Trélat, la régénération faisait défaut.

IL — 'ô

articulaire qui indiquent dans beaucoup de cas, par ellesmêmes, le retranchement delà partie altérée.

Dans certaines nécroses des membres, l'abondance de la suppuration, l'affaiblissement du malade, forcent d'intervenir avant que le séquestre soit détaché. La plupart des chirurgiens admettent l'amputation en pareil cas. C'est, en effet, ce qu'il y aurait à faire pour le membre inférieur ; mais pour le membre supérieur, nous ne nous résoudrions à cette extrémité qu'en cas de désordres profonds des parties molles et d'affaiblissement trop grand du malade; c'est à la résection qu'il faudrait recourir. Nous déterminerons les indications d'une manière plus précise en traitant de la périostite phlegmoneuse.

Par les déformations qui les suivent, par les désordres qu'elles peuvent entraîner dans le membre , par les ankyloses que l'ostéite primitive a déterminées, les nécroses peuvent réclamer l'amputation. Nous avons vu des membres tellement déformés après des nécroses du fémur ou du tibia, que nous aurions consenti à l'amputation du membre, si nous avions eu à opérer dans un milieu plus salubre qu'une salle d'hôpital.

3° Des moyens de hâter la séparation des séquestres.

On simplifierait la question que nous venons d'exposer, s'il était possible de hâter efficacement la séparation du séquestre. Mais cette séparation est le résultat d'un travail organique; et pour la favoriser, il faudrait activer la médullisation qui s'établit dans la partie vivante, sur les limites de la partie morte : or, aucun des moyens que nous avons en notre pouvoir ne remplit cette indication d'une manière rationnelle.

L'ébranlement des séquestres ne peut que hâter de quelques jours la séparation. En les ébranlant trop fortement, on risque

de les casser dans la partie morte; la parti»; inférieure de la plaie se referme alors, mais la présence du reste du séquestre entretient les fistules et nécessite plus tard une recherche difficile à travers les couches épaisses de l'os nouveau. Les injections dissolvantes du tissu osseux sont très-longues à agir; insuffisantes si elles sont faibles, irritantes si elles sont fortes. Nous n'avons jusqu'ici rien obtenu de manifestement utile en les employant; nous nous sommes servi d'eau aiguisée d'acide chlorhydrique. Chassaignac, qui a expérimenté avec ce liquide, n'a pas obtenu de résultats bien probants (1).

Dans les nécroses du crâne, suite de dénudation des os, nous avons essayé la méthode de Belloste, bien que nos idées théoriques ne fussent pas, à priori, favorables à cette opération. Ce chirurgien avait recommandé de perforer le séquestre par des trous multiples, pour laisser sortir les bourgeons charnus qui devaient soulever et détacher la partie morte. Tenon, soumettant cette idée à l'expérimentation, avait vu qu'elle n'avait pas d'avantage bien marqué. Chez les jeunes sujets, il la croyait inutile, parce que les os ont une grande disposition au bourgeonnement. Chez les vieillards, elle serait dangereuse à cause de la minceur des os du crâne. Chez les adultes seulement, elle serait efficace pour donner à la substance parenchymateuse, la faculté de bourgeonner (2).

Nous la considérons comme dangereuse à un autre point de vue. Le malade sur lequel nous l'avons mise en pratique avait une large dénudation frontale, produite par un empirique qui avait détruit, une ulcération cancroïdale avec un caustique. Nous abandonnâmes la moitié de la dénudation à la nature; pour la seconde moitié, nous fîmes des perforations sur une partie, et sur l'autre nous ruginâmes l'os mort, de manière à l'amincir.

(1) Traité de la suppuration, t. II, p. 910.

(2) Troisième mémoire sur V ex foliation des os (loc. cit.).

Les bourgeons médullaires que nous mîmes à nu parurent d'abord rouges, mais se flétrirent bientôt ; les parties osseuses intermédiaires aux perforations ne se détachèrent pas plus tôt que la moitié sur laquelle nous n'avions rien fait.

Cette opération ne porte que sur la portion morte : or, c'est sur la portion vivante qu'il faudrait agir; c'est la méclullisation, c'est-à-dire l'absorption de la portion vivante, voisine du séquestre, qu'il faudrait favoriser. En irritant directement cette partie vivante, en la laissant exposée à l'air, on risque d'amener une inflammation plus forte, et d'augmenter la nécrose en profondeur, au lieu de la circonscrire.