CHAPITRE VIII

DES RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PEIUOSTÉES DES OS DU MEMBRE SUPÉRIEUR (1).

Sommaire. — Des altérations des os des membres qui peuvent nécessiter les résections sous-périostées. — Résections sous-périostées de l'humérus. — Résections de l'humérus dans certaines formes d'ostéite chronique; avantages des résections latérales dans les lésions purement diapliysaires. — Fractures compliquées. — Procédés pour la résection sous-périostée de l'humérus. — Résection d'une des moitiés supérieure ou inférieure; résection da la partie moyenne. — Ablation de la totalité de l'humérus. — De la position à donner au membre après les diverses résections; dangers de la pseudarthrose. — Faits cliniques. ■ — Os de l'avant-bras. — Procédés opératoires pour la résection et l'ablation complète du radius et du cubitus. — Indications de ces opérations. — Faits cliniques; résection du cubitus; du radius. — Autopsie d'un sujet mort après une résection du radius. — Os de la main. — De la chirurgie conservatrice appliquée aux divers organes de la main. — Dans quelles limites la conservation du périoste doit-elle fuire modifier la pratique ordinaire? — Procédés opératoires. — Faits cliniques; métacarpe, phalanges. — Nécessité d'un traitement consécutif longtemps prolongé. — Extension continue à l'aide des doigts de caoutchouc. — De la reproduction des phalanges après les résections traumatiques, le panaris et les diverses ostéites. — Spina ventosa.

D'après les idées que nous avons déjà exposées sur les indications des résections en général, les lésions diaphysaires spon-

(1) Tout en nous occupant dans ce chapitre et le suivant des résections et des ablations complètes des os des membres, nous réserverons pour les chapitres X, XI et XII les résections articulaires proprement dites. L'importance des questions qui se rattachent aux résections des grandes articulations nous fait préférer cette division, malgré l'inconvénient qu'il peut y avoir de séparer les opérations qui portent sur un même os. Nous n'insisterons donc pas ici sur la reconstitution des surfaces articulaires et des conditions de mouvement dans les articulations nouvelles. Nous allons étudier spécialement les cas dans lesquels la régénération osseuse est le fait prédominant, c'est-à-dire les résections diaphysaires portant sur une grande longueur de l'os, qu'elles soient ou non accompagnées de l'ablation des épiphyses correspondantes.

tanées réclameront rarement une ablation de toute l'épaisseur de l'os; c'est surtout lorsqu'une des articulations correspondantes sera envahie qu'on devra intervenir.

Les lésions inflammatoires aiguës ou chroniques des diaphyses guérissent le plus souvent par les moyens chirurgicaux les plus simples ; et si nous revenons ici sur cette proposition, c'est pour montrer que, malgré notre confiance en la régénération des os, nous cherchons à restreindre les cas dans lesquels on pourrait être tenté de pratiquer une résection .

Les périostites phlegmoneuses les plus graves en apparence cèdent aux grandes incisions, au drainage et au traitement ordinaire des inflammations profondes. Elles se terminent quelquefois par nécrose de toute la partie dénudée; mais, le plus souvent, le périoste se recolle malgré la séparation de l'os par la suppuration, et il n'y a qu'une partie très-limitée de nécrosée.

C'est chez les enfants et chez les jeunes gens qu'on observe surtout ces périostites suppurées, s'accompagnant au début des accidents les plus alarmants ; on ouvre l'abcès, on sent avec le stylet l'os dénudé; on craint une nécrose étendue, et tout se réduit plus tard à la sortie de quelques petits séquestres.

Si alors on allait intervenir sous l'impression fâcheuse que laissent les accidents du début, on ferait une opération grave par elle-même et qui n'est nullement indiquée. Il faut attendre; et ce n'est qu'en cas de suppuration excessive, de marche progressive de la maladie, de dénudation de plus en plus étendue, d'affaiblissement proportionnel du malade, qu'on peut être autorisé à enlever une diaphyse. C'est lorsque la périostite est générale, ou du moins étendue à presque tout le pourtour de l'organe, lorsque la diaphyse est en partie entourée de pus, qu'il pourra être utile de l'enlever, avant d'attendre sa mortification, en détachant le périoste sur les points où il est encore adhérent. Le cartilage de conjugaison a servi de barrière

à l'inflammation, et la diaphyse est alors retirée d'une cavité suppurante délimitée par le périoste en dehors, et par chacun des cartilages de conjugaison en haut et en bas.

Les ostéomyélites ou inflammations profondes des os sont plus graves; les symptômes immédiats sont plus alarmants; mais, ici encore, il ue faut pas perdre tout espoir de conserver le membre. Une trépanation qui donne issue au pus et fait cesser l'étranglement soulage le malade et peut changer complètement la physionomie de l'affection. Si les accidents persistent, il faut alors amputer ou mettre la résection en question.

Nous ne partageons pas sur ce point l'opinion trop absolue de Chassaignac (1). Ce chirurgien, qui a si bien étudié les abcès sous-périostiques et l'ostéomyélite, nous paraît avoir exagéré la gravité de cette dernière maladie, en la considérant comme toujours mortelle, si l'amputation du membre n'est pas pratiquée. Nous rapportons plus loin (voy. Résection du fémur) une observation d'ostéomyélite suppurée, à symptômes trèsgraves, qui a parfaitement guéri sans amputation ni résection. Demme (2) etVolkmann (3) se sont aussi élevés contre les conclusions trop absolues de Chassaignac. Nous avons déjà dit, à propos de la nécrose (page 16), ce qui nous semblait expliquer les terminaisons différentes de cette maladie. Sans doute, il est des abcès sous-périostiques ou des ostéomyélites qui sont tout à fait au-dessus des ressources de l'art, par la violence des symptômes et surtout par la coexistence ou la préexistence d'un état typhique .général. Mais, en prenant l'ensemble des cas, on reconnaîtra que ces derniers ne sont pas les plus nombreux.

Dans les lésions chroniques des diaphyses, l'abrasion, l'évide-

(1) Traité de la suppuration, t. I, et Mémoire sur l'ostéomyélite, 1854.

(2) Archiv fur klinische Chirurgie, von Langenbeck, 1862.

(3) Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie, von Pitha und Billroth, 1865.

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ment, les divers procédés de résections partielles, doivent être presque exclusivement employés.

§ f. — Résection sous-périosléc de l'humérus.

Nous avons pratiqué dans un cas la résection sous-périostée de la moitié supérieure de l'humérus, et cette opération nous a fourni le cas le plus démonstratif de régénération osseuse que nous ayons été à même de constater. C'est le fait que nous avons déjà rapporté (page 40). Nous avons d'autres fois enlevé l'extrémité supérieure sur une longueur de h ou 5 centimètres, mais ces faits seront exposés quand nous nous occuperons de la résection scapulo-humérale. Dans tous les autres cas de lésion de l'humérus que nous avons rencontrés, nous n'avons eu qu'à extraire des séquestres ou à faire une abrasion plus ou moins profonde de l'os. Nous concevons des cas, cependant, dans lesquels on pourrait avoir à réséquer toute l'épaisseur de la diaphyse numérale.

1° Résection de l'humérus dans certaines formes d'ostéite chronique.

Dans une ostéite chronique (prenons la forme huileuse pour exemple, malgré sa rareté), s'il se trouve au centre de l'os des tissus altérés ou des amas de fongosités que l'évidement et la cautérisation n'auront pu modifier, si la maladie va en progressant au lieu de tendre vers la guérison, si le membre reste condamné à l'impuissance et devient le siège de douleurs persistantes, etc., alors une résection totale pourra être indiquée. 11 vaudra mieux conserver cependant, comme le recommandait tout particulièrement Moreau, une bandelette osseuse pour unir les deux portions de l'os restées saines. On assure par là la longueur du membre et l'on n'est pas exposé à une pseu-

darthrosc, Or, comme l'altération osseuse n'atteint pas également toute retendue de l'os, on aura chance le plus souvent de trouver sur quelque face une lamelle continue à conserver.

A ces résections d'une grande partie de l'épaisseur de l'os, Moreau combinait i'évidement des parties situées au-dessus et au-dessous. Dans un cas, après le retranchement d'une portion de la diaphyse, il fit, dans la partie supérieure, au niveau du deltoïde, une entaille dans l'os, d'un pouce et demi de long, et assez large pour nettoyer complètement le canal médullaire (1).

Comme on n'aura à faire ces opérations que pour des ostéites anciennes, on trouvera l'os toujours modifié dans sa structure. 11 sera plus ou moins raréfié dans sa plus grande étendue, partiellement éburné dans quelques cas ; la moelle aura été remplacée par des fongosités, et, en certains points, par du tissu spongieux; il n'existera môme plus.de canal médullaire. Aussi n'aura-t-on pas à craindre l'ostéomyélite comme si l'on pénétrait dans le canal médullaire d'un os sain ; les os chroniquement enflammés supportant mieux les traumatismes que les os sains (2).

Avec les idées que nous venons d'exposer, nous ne pouvon adopter la manière d'agir des chirurgiens italiens, Larghi et Borelli, qui ont enlevé des diaphyses numérales pour des ostéites avec nécrose centrale limitée. Nous avons dans toutes les circonstances émis la même opinion sur ces opérations, c'est-

(1) Champion, thèse citée, p. 5k.

(2) Dans ces inflammations traumatiques du tissu médullaire, les questions de milieu sont toujours domiaantes. L'ostéomyélite, sur laquelle ont tant insisté les médecins militaires, à l'occasion des guerres de Crimée et d'Italie, n'est si grave dans les camps et dans les hôpitaux que par la pyoémie, dont le germe se développe toujours dans des locaux encombrés. A la campagne, les fractures compliquées guérissent avec une remarquable simplicité, malgré l'aftrilion du tissu médullaire.

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à-dire que tout en les critiquant, quant à leurs indications, nous les avons regardées comme de magnifiques exemples de régénération osseuse. Larghi a fait représenter, dans son mémoire (page 160, pi. I), la portion de l'humérus qu'il a enlevée sur un garçon de quinze ans. Or, cette portion osseuse qui est creusée à son centre d'une cavité de h centimètres de longueur sur 2 ou 3 de largeur, ne paraît pas altérée dans le reste de son étendue. Tout nous fait donc penser que l'ablation simple du séquestre, avec abrasion ou cautérisation de la cavité, au besoin, eût suffi pour guérir le malade. Larghi a, du reste, dans la suite (1), désavoué ces opérations, en regrettant de ne pas avoir traité ses malades par la cautérisation au nitrate d'argent.

2° Résection de l'humérus dans les fractures compliquées.

Après une fracture compliquée de l'humérus, produite par une balle ou par toute autre cause, la règle générale est de conserver le membre. Si l'on doit amputer, ce n'est pas à cause de la fracture, c'est à cause de l'altération des parties molles ou de la lésion des vaisseaux et nerfs des membres. Lorsque les parties molles sont trop délabrées pour résister à la réaction inflammatoire, la résection ne doit pas être pratiquée; elle ne préviendrait aucun des accidents qui menacent le blessé. D'autre part, lorsque les parties molles sont en bon état, il faut conserver le membre ; on enlèvera d'abord les esquilles, et, si les

(1) Operazioni sottopériostée e sottocassulari, p. 77.

« Quand j'ai pratiqué l'extraction de l'humérus, disait-il en 1855, je n'avais pas encore essayé le traitement des maladies osseuses par le nitrate d'argent; quand je renouvelai ma tentative, je n'avais pas encore une idée arrêtée sur la valeur de la cautérisation. En tentant l'extraction souspériostée^ je voulais faire une opération moins grave que l'amputation ; une autre foiSj au lieu d'enlever l'os, j'emploierai les Cylindres de nitrate d'argent; »

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désordres do l'os sont trop graves, on pratiquera une véritable résection. On enlèvera les esquilles, en les dépouillant de leur périoste ; on dénudera les bouts de l'os jusqu'à la hauteur des fissures longitudinales, et l'on réséquera à ce niveau. Mais, lorsque les désordres osseux ne sont pas trop considérables, il vaut mieux placer le bras dans une gouttière et ne rien faire, si ce n'est l'extraction des petites esquilles complètement détachées.

Nous avons déjà exposé quelques considérations à ce sujet (page 124); mais il nous paraît utile de revenir sur certains faits que nous avons expérimentalement étudiés, et qui sont directement applicables au traitement des fractures compliquées (lre partie, chap. III, V et XIV) (1).

Ce n'est pas la dénudation des os qui amène la nécrose, c'est l'inflammation qui suit cette dénudation.

Quelque étendue que soit une dénudation périphérique, l'os continue à vivre si les parties molles se recollent, et s'il ne survient pas une ostéomyélite consécutive, qui amène la suppuration de la moelle et la destruction des vaisseaux médullaires.

Si les simples dénudations sont peu graves par elles-mêmes, elles sont cependant suivies de nécrose, lorsqu'elles sont accompagnées du broiement ou du décollement de la moelle. C'est là le danger des fractures en éclat, avec esquilles multiples et fissures prolongées.

Lorsqu'il s'agit de réduire une portion saillante à travers les chairs, l'état des parties molles voisines est très-important à considérer. Si ces parties molles sont seulement perforées et nettement déchirées, elles se recolleront très-bien. Mais, si elles sont fortement contusionnées au niveau de la fracture, il vaut mieux

(1) Dans un foyer qui ne s'enflamme pas, de petites esquilles complètement

détachées peuvent reprendre des adhérences et continuer de vivre. Elles

disparaissent alors par médullisation. Dans les cas où elles ne reprennent

pas des adhérences, elles sont plus ou moins longtemps tolérées et éliminées

consécutivement par des abcès (chap. XIV).

ii. — 25*

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réséquer la portion saillante, surtout si elle est dépouillée de son périoste. C'est surtout dans le cas où le foyer doit suppurer, que la dénudation de l'os expose à la nécrose.

Dans les cas douteux, il n'y a qu'avantage à réséquer, ou au moins à régulariser un fragment osseux qui dépasse le niveau des chairs. Mais, quand il n'y a qu'une petite plaie, et que les fragments osseux sont à leur place, il ne faut pas aller fouiller dans le foyer de la fracture. Ce n'est que lorsqu'une fracture comminutive siège au voisinage d'une grande articulation, qu'il est important de se rendre compte de l'état des surfaces articulaires. Autant on peut temporiser pour les fractures diaphysaires, autant il faut être prêt à agir pour les fractures articulaires.

Lorsqu'une grande articulation est ouverte et les extrémités articulaires fracturées comminutivement, nous croyons qu'il faut pratiquer la résection immédiate, malgré les avantages que nous avons attribués aux résections secondaires. Une résection hâtive nous paraît le meilleur moyen de prévenir les accidents qui menacent le blessé.

Nous recommanderons d'autant plus la résection dans les lésions des extrémités supérieure et inférieure de l'humérus, que la résection sous-périostée doit donner des résultats supérieurs à l'expectation elle-même, au point de vue de la mobilité et de l'utilité du membre, comme nous le démontrerons plus tard.

Quant à l'amputation, elle nous paraît rarement indiquée dans les fractures de l'humérus; la résection est préférable, quelle que soit la longueur d'os à enlever, s'il s'agit d'un sujet jeune et si les parties molles sont en bon état. Dût-on enlever les deux tiers, même les trois quarts de l'os, nous croyons qu'il faudrait toujours tenter la conservation du membre.

Chassaignac (1) a enlevé les deux tiers inférieurs de la diaphyse de l'humérus. Son malade a parfaitement guéri, mais

(1) Traité des opér. chir., 1. 1, et Bulletin de la Soc. de chirurg., 1864, p. 187.

l'observation no donne aucun détail sur le travail de régénération. Ce travail se serait cependant accompli ultérieurement d'après les renseignements tournis par l'auteur à la Société de chirurgie.

,3° Procédés pour la résection sous-périoslôo de l'humérus.

Il ne peut être question des procédés à lambeaux usités par Moreau et recommandés encore par quelques chirurgiens. La possibilité de pouvoir ployer le bras au niveau de la fracture, ou après une première section de l'os, permet de faire toutes les résections au moyen d'une seule incision longitudinale. Mais le point délicat est de déterminer où doit passer cette incision.

Larghi a proposé et exécuté l'incision sur le côté externe; mais cette incision prolongée trop bas a le grave inconvénient de compromettre le nerf radial, si l'on ne prend pas des précautions spéciales. Heyfelder recommande aussi l'incision externe.

Dans les fractures, on pourra choisir l'interstice musculaire le plus voisin de la perforation de la peau. Dans les cas où l'on aurait à réséquer l'humérus pour altération chronique, il y a trois voies qu'on peut suivre, selon les parties de l'os à enlever.

1° Cas dans lesquels on veut enlever la moitié supérieure de l'humérus. — Il faut alors employer le procédé que nous décrirons à propos de la résection scapulo-humérale : suivre le bord interne et antérieur du deltoïde, inciser la gaine périostique depuis la capsule jusqu'à l'empreinte deltoïclienne, et plus bas au besoin. Une fois l'humérus désarticulé, on peut, en faisant saillir l'os en haut, détacher son enveloppe périostale, par zones circulaires, jusqu'à son extrémité inférieure.

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2° Cas dans lesquels on veut enlever la partie moyenne de l'os et même toute la diaphyse. — Larghi ayant eu le malheur de couper le nerf radial dans une de ses opérations, chercha un moyen pour éviter cet accident à l'avenir. Il imagina alors deux procédés : Faire une incision à la peau au-dessus ou audessous de la partie à extraire; scier l'os en un point et le dégager à travers cette incision, en le dénudant au fur et à mesure qu'on le fait saillir. Ou bien faire deux incisions, une au dessous, l'autre au-dessus de la portion à extraire; scier l'os à chacun de ces points, sans isoler sa partie moyenne ; et n'isoler cette partie moyenne qu'après les deux traits de scie. Il appelle ce procédé : procédé à tunnel.

Comme il importe avant tout de bien voir ce qu'on fait, et de se placer dans les conditions qui permettront de laisser subsister un pont osseux entre les deux extrémités de l'os, nous préférons un autre procédé.