PROCÉDÉ POUR L'ABLATION DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE

Nous suivons le bord externe, mais avant toute chose nous nous assurons de la situation du nerf radial. Pour trouver le nerf radial et pouvoir se servir de la première incision pour l'opération définitive, il faut conduire le bistouri le long de l'interstice qui existe entre la portion externe du triceps et le brachial antérieur. Le nerf contourne Thumérus et traverse la cloison intermusculaire externe à 10 centimètres au-dessus du point saillant de l'épicondyle. Dès que ce nerf est découvert, on Téloigne avec des crochets mousses en ayant soin de saisir en même temps une petite épaisseur de tissu musculaire pour ne pas léser le tissu nerveux. Ce nerf mis à l'abri, on fait l'incision du périoste sur la longueur voulue, et l'on peut remonter ainsi jusque sur le col chirurgical de l'humérus, en séparant le triceps du deltoïde.

Ainsi donc, le point principal de l'opération est d'abord de s'assurer de la position du nerf, puis l'opération n'offre aucune difficulté ni aucun danger.

3° Cas dans lesquels on veut enlever le tiers inférieur de l'humérus. — Cette opération n'est autre que celle que nous décrirons pour la résection du coude. On incise entre le long

D!-:s os nr membre supérieur. 107

supinaleur et la portion externe du triceps. On dépouille, pur le procédé que nous indiquerons, l'extrémité inférieure de l'humérus. On la luxe; on repousse ensuite en haut les chairs et la gaine périostique. Celle-ci peut être détachée sans trop de difficulté jusqu'à la hauteur de la moitié de l'os; bien qu'on dépasse de beaucoup le niveau du nerf radial on n'intéresse pas ce nerf, protégé qu'il est par la membrane périostique.

/|° Procédé pour l'extraction sous-périostée de l'humérus entier sur le cadavre. — S'il arrivait que l'on pût mettre en question l'ablation complète de l'humérus, on l'enlèverait par le premier et le troisième procédés réunis, c'est-à-dire qu'on dénuderait d'abord sa moitié supérieure puis sa moitié inférieure. Il ne serait pas nécessaire de faire une incision tout le long de l'os ; il suffirait de découvrir séparément les deux extrémités articulaires. On retire ainsi sur le cadavre la totalité de l'humérus de sa gaine périostique, sans lui laisser adhérer un lambeau de périoste, et en conservant tous les rapports des muscles du bras. L'os est aussi net que s'il avait été dépouillé de ses parties molles par la macération. C'est au-dessous de l'âge de vingt-cinq ans que cette opération est facilement praticable.

h° De la position à donner à l'humérus après la résection de la diaphyse. — Dangers de la pseudarthrose.

La pseudarthrose a été souvent observée après la résection de la diaphyse de l'humérus. Cet accident n'a rien qui doive nous surprendre dans les faits de Moreau et autres chirurgiens qui n'ont jamais eu l'idée de conserver le périoste. Dans les conditions des résections anciennes, il nous paraît presque inévitable, si l'on ne rapproche pas exactement les fragments. Aussi plusieurs chirurgiens ont-ils, par la crainte seule de la pseudarthrose (Jobert, Stromeyer, Esmarch, Paul), rejeté la résection

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de la diaphyse numérale, dès qu'il fallait faire une perte de substance considérable. '

Avec la conservation du périoste, on risquera bien moins d'avoir une pseudarthrose, qu'on rapproche ou qu'on ne rapproche pas. Nous avons déjà dit, dans nos généralités, qu'on devait d'autant plus rapprocher qu'on avait moins de chance d'obtenir une reproduction de l'os. C'est dire que chez les adultes on rapprochera. Dût-on même espérer la reproduction, il est plus prudent de rapprocher, dès que la perte de substance n'excède pas 7 à 8 centimètres, car le bras s'accommode très-bien de ce raccourcissement; il finit par devenir tout aussi fort et tout aussi agile. D'autre part, bien que Moreau ait vu son opéré se servir de son bras malgré la pseudarthrose, on doit considérer cet accident comme très-grave, au point de vue fonctionnel, lorsqu'une grande distance est laissée entre les fragments.

Si l'on doit rapprocher, la conservation de la gaine périostique a toujours un double avantage; elle limite d'abord le foyer de la résection, et puis elle accumule, autour des bouts de l'os, une grande quantité de matière ossifiable.

Lorsque plus de 7 à 8 centimètres auront été enlevés, on rapprochera les fragments de manière à diminuer d'une moitié au moins la longueur de la gaîne périostique. On rapprochera d'autant plus qu'on devra moins compter sur la régénération.

On rapprochera plus au centre de l'humérus qu'aux extrémités de l'os, car il ne faudra pas oublier que les propriétés ostéogéniques de la gaîne périostique sont plus prononcées aux extrémités de l'os qu'au milieu, au niveau des portions juxtaépiphysaires qu'au centre de la diaphyse.

5° Faits cliniques.

Indépendamment des cas anciens qu'on trouve cités dans les auteurs (Velpeau, Heyfelder, etc.), on connaît plusieurs faits de

résection diâphysaire de l'humérus dans lesquels le périoste ayant été intentionnellement conservé, il y a eu régénération de l'os. Deux appartiennent à Larghi, un autre à Boielli, un quatrième à Bourguet (d'Aix), un cinquième à Giraldès.

Voici un des cas de Larghi ; nous l'avons traduit autrefois dans la Gazette hebdomadaire (1858, n° 50).

Observation XXI. — Résection sous-périostée de 87 millimètres de ladiaphyse humérale pour une ostéite suppurée, par Larghi. — Reproduction de l'os en deux mois et demi. — « Mascia (Domenico), de Pettiningo, cordonnier, Agé de quinze ans, entré le 28 octobre 1851 à l'hôpital de Verceil. Opéré le 10 novembre, sorti le 16 mars 1852.

» Scrofuleux ; ulcères sous le menton. Depuis deux ans, mal au bras droit, pour lequel plusieurs chirurgiens ont proposé l'amputation ! A la région externe du bras, ouverture qui conduit dans un vaste sinus creusé dans l'intérieur de l'os; odeur de nécrose; suppuration abondante.

» Opération sous-périostée. Incision le long du bord externe de l'humérus, pratiquée à peu de chose près comme dans le cas précédent. La dissection du périoste fut lente autour de l'ouverture ; mais elle devint bientôt plus facile. Je détachai ensuite cette membrane à la partie inférieure, et, arrivé près de la tubérosité externe, je passai la scie à chaîne entre l'os et le périoste, et je sciai l'os. Je relevai ensuite le fragment supérieur ; je détachai avec les rugines les fortes adhérences du bord interne, et, arrivé au niveau de l'attache inférieure du deltoïde, je reconnus que l'os à ce niveau se rapprochait de son volume normal. Emploi de la compresse fendue. Section de l'os avec une petite scie commune.

» Légère hémorrhagie par le bout supérieur de l'os, arrêtée par la compression temporaire. Huit points de suture, compresses, attelles de carton.

» L'opération fut faite en présence des docteurs Allario Luigi, chirurgien de l'hôpital, et Francesco Turina, praticien de la ville.

» Hauteur de la portion d'humérus enlevée, 87 millimètres ;

» Circonférence centrale, 110 millimètres;

» Hauteur de la caverne, 3Zi millimètres ;

» Largeur de la caverne, 20 à 25 millimètres ;

» Profondeur, 10 millimètres.

» A la partie inférieure, je laissai en place une petite partie d'os nécrosé. Cette circonstance rendit la cure imparfaite. En pareil cas, je n'hésiterais pas, si cela était nécessaire, à pénétrer jusque dans la cavité articulaire. L'expérience m'a rendu plus hardi que je ne l'étais à cette époque.

» 10 novembre. — 20 gouttes de laudanum.

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» 11 novembre. — Pas de fièvre.

» 13. — J'enlevai l'appareil. Pas d'érysipôle, pas de suppuration au niveau des points de suture.

» 16. — Pas plus de fièvre qu'avant l'opération. J'enlève trois points de suture.

» 20. — Le membre paraît un peu raccourci. Légère extension. J'enlève les derniers points de suture.

» 23. — A vrai dire, il n'y a pas eu de suppuration de la cavité périostale, il y a eu seulement au niveau des fils quelques gouttes de pus.

» 25. — On change l'appareil.

» 27. — Extension permanente.

» 30. — Cautérisation au nitrate d'argent des fongosilés qui s'élèvent de points traversés par les fils. Continuation de l'extension permanente. Le membre a recouvré sa longueur naturelle.

» h décembre. — Le toucher indique que le nouvel os est déjà consistant, presque dur.

» 10. — Sentant l'humérus entièrement formé, je plie légèrement l'avantbras.

» 12 et 13. — Cautérisation de la plaie longitudinale, qui devient fongueuse sur toute son étendue. Le malade lève le bras en soutenant la main droite avec la main gauche.

» 18. — Cautérisation superficielle de la plaie longitudinale. Pendant cette cautérisation, le bras se contracte, et le nouvel os se courbe pour reprendre immédiatement après sa direction première.

» Par l'ouverture de l'ancien ulcère, qui correspondait à la caverne huméraie, j'introduis un cylindre de nitrate d'argent, et je heurte un corps résistant.

» 27 décembre. — Là où l'os nouveau se joint à l'ancien au niveau du deltoïde, il fait une petite saillie. Attelle de carton compressive.

» 29. — La courbure a disparu. Je cautérise superficiellement le long de la cicatrice et profondément dans l'ancienne ouverture. Flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras. Le malade se lève depuis quelques jours avec le bras en écharpe.

» 6 janvier. — La plaie longitudinale touche à la cicatrisation. L'humérus est décidément reproduit. On sent la continuité de l'os tout le long du bras. Le volume et la longueur des deux bras sont égaux. L'ancienne ouverture fistuleuse s'est reproduite. Les mouvements d'extension de la main sont limités.

» 24. — Je cautérise encore profondément la fistule, en y laissant un cylindre de nitrate d'argent.

» Je répétai cette cautérisation deux fois dans le cours de février; le trajet fistuleux ne se ferma pas. Le malade sortit de l'hôpital le 16 mars 1852. »

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L'autre cas de Larghi, le premier en date, ;i été observé en J8/i5. Il s'agit aussi de l'ablation de ladiaphyse humérale. Le

périoste fut incisé au-dessous du col chirurgical de l'humérus, et l'incision fut continuée jusqu'à quatre travers de doigt audessus de l'épicondyle. L'opéré était un jeune homme de vingt ans, atteint d'ostéite diaphysaire de l'humérus. La réunion eut lieu par première intention. Au trentième jour, la production intrapériostique était déjà résistante. Cinquante jours après, le tissu nouveau était solide, et l'humérus paraissait plus gros au niveau de la résection que celui du côté sain. Il n'y eut pas de raccourcissement notable. Au moment de sa sortie de l'hôpital, soixante-dix jours après l'opération, le malade pouvait se servir de son bras pour se vêtir, pour porter des aliments à la bouche, etc.

L'opération de Borelli (i) fut faite aussi pour une ostéite avec nécrose de la diaphyse humérale. On enlevall centimètres; l'os mit quatre mois à se reproduire.

Giraldès a montré à la Société de chirurgie un enfant auquel il avait enlevé JO centimètres environ de l'humérus. «J'ai enlevé, dit ce chirurgien (2), chez un enfant de dix ans, plus de 10 centimètres d'humérus eu raclant le périoste circulairement. Après cette ablation, le membre oscillait de tous côtés. La reproduction s'est opérée. J'ai bien positivement fait une ablation sous-périostée; j'ai décollé péniblement cette membrane dans toute son étendue; elle n'était le siège d'aucune ossification, et, après l'opération, j'ai obtenu un étui constitué exclusivement par le périoste. »

L'observation de Bourguet (3) a un intérêt d'un autre genre,

(1) Cenni storico-pathologici intorno aile resezione sotloperiostée. Torino, 1858. Nous avons rapporte cette observation et la précédente dans notre premier mémoire. (Gaz. hebd., 1858.)

(2) Bulletin de la Société de chirurgie pour 1863, séance du 15 avril. [o) Comptes rendus de l'Institut, août 1860.

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puisqu'elle se rapporte à une fracture compliquée, observée sur un homme déjà avancé en âge.

Il s'agissait d'une fracture comminutive du tiers supérieur de l'humérus, produite par un coup de feu tiré à bout portant. Le foyer de la fracture fut largement mis à découvert, et les fragments enlevés, en laissant le périoste en place. Ces fragments réunis représentaient plus de 7 centimètres de la diaphyse. «Il se forma une tumeur d'abord molle et fibro-cartilagineuse qui devint plus tard osseuse. Cet os nouveau, ou, si l'on aime mieux, cette espèce de cal très-allongé et très -volumineux, examiné onze ans après l'opération, représentait une partie osseuse longue de 5 à 6 centimètres, étendue du col chirurgical jusqu'aux environs de l'empreinte deltoïdienne, se continuant en haut et en bas avec les deux fragments de la fracture. »

§ II. — Os de l'avant-bras .

On a eu très-souvent à réséquer ces os pour des fractures compliquées. Nous n'avons pas cependant clans notre pratique de fait de ce genre; les cas que nous avons observés, ayant nécessité ou l'amputation de l'avant -bras ou bien seulement l'extraction de quelques esquilles, ne peuvent nous servir pour l'étude de la régénération des os. Les fractures compliquées que nous avons reçues à l'Hôtel-Dieu ont été le plus souvent produites par des engrenages de machines à vapeur, et alors il ne faut pas penser à la conservation du membre. Une seule fois, nous avons fait une tentative conservatrice. Il s'agissait d'un jeune manœuvre de quatorze ans qui avait fait une chute sur le poignet; l'extrémité inférieure du cubitus était fracturée comminutivement et dépouillée de parties molles; nous avons réséqué 6 centimètres de cubitus. Le lendemain, la gangrène avait envahi le petit doigt et l'annulaire, et menaçait l'avant-bras; nous déta-

châmes la main en ménageant un lambeau interne pour recouvrir le radius que nous laissâmes entier; le blessé guérit très-rapidement. Nous rapportons ce fait parce que nous avions constaté combien le décollement du périoste du cubitus avait été facile; on l'avait détaché sans effort jusqu'au-dessus de la fracture.

1° Procédés opératoires. — Cubitus. — Radius.

La résection et même l'ablation complète du cubitus sont facilitées par la position superficielle de cet os. Tout son bord postérieur est sous-cutané, et la direction de l'incision est par cela même tracée. Le radius, entouré de muscles importants à ménager, et contourné par une branche importante du nerf radial, présente plus de difficultés.

Cubitus. — ïl n'y a dans cette extirpation qu'un point particulier : c'est le dégagement de l'extrémité olécrânienne. Il faut alors faire une incision en dehors du triceps, déjeter ce muscle en dedans, écarter les lèvres de la plaie avec des crochets mousses et dégager latéralement l'olécrâne. Par la section de l'os au milieu, on renversera chaque fragment successivement, et Ton achèvera la dénudation.

Radius. — La plupart des auteurs classiques ne donnent pas de règles précises pour la résection de la diaphyse ou l'extirpation du radius. On se contente de dire d'inciser sur le bord externe (Heyfelder), mais la disposition anatomique de la région exige des données plus exactes. On découvre l'os très-facilement, il est vrai, mais on compromet les muscles. Parmi les chirurgiens qui ont écrit avant qu'il ne fût question de conserver le périoste, Velpeau nous paraît s'être seul occupé de ménager les muscles et les tendons. Il indique qu'on peut, sur le cadavre, enlever la totalité de cet os sans difficulté et sans

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détruire absolument aucun muscle et aucun tendon. Il fait une incision parallèle à l'axe du membre pour mettre d'abord le côté externe et postérieur du radius à découvert, a Les deux lèvres de la plaie sont ensuite écartées et séparées des faces postérieure et antérieure de l'os à l'aide du bistouri, un peu au-dessous de sa partie moyenne, attendu que là il est en quelque sorte à nu sous les téguments. Dès lors, on tâche de faire glisser entre son bord cubital et les chairs une sonde cannelée, qui doit servir de conducteur à la scie articulée. On le divise de dedans en dehors, au moyen de ce dernier instrument; puis on en extirpeles deux fragments l'un après l'autre, en les disséquant avec soin, de leur extrémité libre vers l'articulation. »

Larghi attaque cet os par sa face antérieure; il se guide sur le bord antérieur du faisceau musculaire formé par le long supinateur et les radiaux. 11 dirige l'incision dans ce sens tout le long du radius, puis déjette l'artère en dedans, et protège ce vaisseau pendant le détachement de la gaîne périostique et la section de l'os. Comme dans le procédé de Yelpeau, on scie l'os au milieu et l'on soulève successivement chacune de ses moitiés.

Le radius est, parmi les os longs, un des plus difficiles à extraire dans sa totalité, si l'on veut suivre les règles générales que nous avons exposées, c'est-à-dire si l'on veut ménager tous les muscles ou tendons, et ne léser aucun tronc vasculaire ou nerveux. Rien de si facile, sans doute, que de faire une incision le long du bord externe de l'avant -bras ou à la face postérieure, et de découvrir le radius à travers les couches musculaires. Dans les cas pathologiques, l'atrophie des couches musculaires facilitera encore l'opération. Mais si l'on veut faire une ablation sous-périostée régulière, il faut aborder l'os à travers les interstices musculaires. 11 ne sera pas toujours facile de les trouver sur le vivant, mais on pourra se guider sur des données suffisamment approximatives.

L'incision faite en avant du faisceau formé par le long supînateur et les radiaux exposera à la lésion des vaisseaux. Ce n'est pas tant la lésion de l'artère qu'on aura à redouter, que la dénudation et la contusion des veines qui l'accompagnent. L'incision faite en arrière de cette masse musculaire n'exposera pas à léser les vaisseaux; mais, comme elle tomberait en bas, sur la face dorsale du membre, elle créerait des difficultés insurmontables pour la dénudation de l'extrémité inférieure de l'os. Pour que cette extrémité puisse être extraite sans sacrifier les tendons qui l'entourent, il faut suivre le bord postérieur du long supînateur, dont le tendon est facile à découvrir à la partie moyenne de l'avant-bras.