PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR L'ABLATION DE LA TOTALITÉ DU RADTUS

1er temps. Incision de la peau et des interstices musculaires. — On fait une incision sur le bord externe de l'avant-bras depuis l'apophyse styloïde jusqu'à la hauteur de l'articulation radio-numérale. Cette incision faite, deux points de repère sont à trouver : les tendons réunis du court extenseur et long abducteur du pouce en bas, et le tendon du long supinateur au tiers inférieur de l'avant-bras. C'est le bord postérieur du long supinateur qui est le point de repère le plus important. On n'a qu'à le suivre en bas pour laisser les premiers tendons en arrière, et, en haut, pour trouver l'interstice qui permette d'aborder l'os. On écarte alors le long supinateur des radiaux qu'on rejette en arrière et l'on a sous les yeux le radius recouvert par le court supinateur. Ce dernier muscle est alors incisé longitudinalement, et l'on pénètre dans la gaîne périostique.

Mais dans cette incision du court supinateur il faut éviter les deux branches du nerf radial : la superficielle et la profonde. Cette dernière contourne le radius et pourrait être coupée si l'on n'y prenait garde. Mais comme, par l'écartement des muscles, ces branches nerveuses sont à découvert, on incise longitudinalement dans leur intervalle. La branche superficielle croisant au tiers inférieur de l'avant-bras le tendon du long supinateur, est compromise dans l'incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; on doit aller avec précaution pour le déjeter en dedans.

2e temps. Dénudation et section de Vos. — Après l'incision de la gaîne périostique sur toute sa longueur, on la détache latéralement. On scie l'os au milieu ; on relève chaque fragment, que l'on achève de dénuder.

206 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

2° Indications de la résection et de l'extirpation complète du radius et du cubitus.

Les fractures compliquées ont été souvent l'occasion de résections partielles de la diaphyse du radius et du cubitus. Lorsque la lésion est bornée à un seul os, l'os restant sert d'attelle, et le résultat est avantageux, qu'il y ait ou non régénération. On a également réséqué cet os assez fréquemment pour des ostéites suppurées.

L'extirpation complète a été quelquefois pratiquée, mais, à ce sujet, il faut être précis dans les termes et ne pas prendre pour des extirpations complètes les ablations de toute la diaphyse seulement. La question est toute différente, en effet, selon qu'on laisse ou qu'on enlève l'extrémité supérieure de l'os. L'ouverture de l'articulation du coude rend ces opérations graves, et l'indication d'agir ainsi doit se présenter rarement, car ce ne peut être que très-exceptionnellement que les articulations inférieure et supérieure de l'os soient prises simultanément. Le plus souvent il reste une extrémité saine, et il faut bien se garder alors de pénétrer dans l'articulation, ne laisseraiton qu'une longueur de 10 ou 15 millimètres à chaque extrémité, l'opération sera beaucoup moins grave (1).

3° Faits cliniques.

Nous avons enlevé 7 centimètres de la partie moyenne du cubitus, pour une ostéite que nous avions déjà traitée inutilement par la rugination et le fer rouge, et qui entretenait des

(1) « Butt, en 1825, et Carnochan, en 1858, ont fait l'extirpation du radius avec un succès complet. Malagodi et Metz ont enlevé tout le cubitus à l'exception de l'extrémité supérieure. Enfin Jones, en 1856, et Carnochan, en 1858, extirpèrent cet os en totalité. Tous ces cas furent suivis de succès. » Heyfelder, irad. Rœckel, p. 204.

DES OS DU MEMBRE SUPÉRIEI H. iJo7

décollements intermusculaires et sous-cutanés dans les régions interne et postérieure de l'avant-bras. La malade avait cinquante-sept ans, et, malgré cela, l'os s'est reproduit dans ses cinq septièmes.

Observation XXII. — Résection sous-périostée de la diaphyse du cubitus sur une étendue de 7 centimètres chez une femme de cinquante-quatre ans. — Bon résultat au point de vue des fonctions dû membre. — Reproduction osléo- fibreuse de la partie enlevée; la portion osseuse nouvelle mesure Z18 millimètres. — Catherine C..., âgée de cinquante et un ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Marthe, le 7 juin 1863.

Cette femme s'est donné, il y a un an, un coup sur l'avant-bras avec une barre de fer. Depuis ce moment, douleurs sourdes à ce niveau, s'exaspérant au moindre contact ou à la suite de son travail.

Six mois après apparaissent des abcès qui la font entrer à l'Hôtel-Dieu. On se borne à l'ouverture de ces abcès; la malade quitte alors l'hôpital pour rentrer le 7 juin.

Trajets fistuleux multiples, vastes décollements sous-cutanés et intermusculaires à la partie postérieure et interne de l'avant-bras ; le stylet pénètre sur un petit point osseux, dénudé et friable au niveau du cubitus.

On pratique d'abord une première opération, consistant dans l'incision des décollements. Comme ces décollements sont remplis de fongosités mollasses et très-abondantes, on les cautérise au fer rouge; on n'aperçoit à la face interne du cubitus qu'un petit point dénudé et carié; on le touche également au fer rouge, après l'avoir ruginé. Cette opération n'amène pas de résultat définitif : la plupart des premiers trajets se cicatrisent, mais la suppuration continue, et de nouveaux abcès se produisent. On attend jusqu'au 18 septembre, en employant les moyens locaux et généraux en usage contre l'ostéite.

Opération. — Incision de 9 centimètres le long du bord interne du cubitus à la partie moyenne de l'os. L'incision pénètre jusqu'à travers le périoste. On détache avec la sonde-rugine les parties molles autour de l'os, en manœuvrant, bien entendu, dans la gaine périostique. On reconnaît que l'os est tuméfié à ce niveau; il est surtout hypertrophié en dedans du côté du ligament interosseux; il est érodé, vasculaire et raréfié dans une étendue de 8 à h centimètres. On prolonge alors la dissection du périoste pour remonter au delà du tissu malade et l'on retranche 7 centimètres du corps du cubitus.

La cicatrisation de la plaie est troublée par trois érysipèles successifSj dont l'un fut très-grave; il y eut quelques fusées purulentes après le premier érysipèle, entre les muscles des couches postérieure, interne et antérieure. 11 en résulta une rétraction de l'extenseur du petit doigt, rétraction qui s'ac-

'208 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOÏÏS-PÉRIÔSTÉES

compagnait de douleurs aiguës. La malade sortit le 6 novembre, à peine convalescente de ses érysipèles; il n'y avait pas de reproduction osseuse.

La malade rentre le 20 novembre. La suppuration n'est pas tarie, mais, à partir de ce moment, sous l'influence du repos et de pansements appropries, la guérison marche rapidement. On sent le tissu de nouvelle formation se durcir dans la partie supérieure de la gaine périostique; on découvre quelques points osseux isolés; les muscles, restés paresseux à la suite de ces divers érysipèles, furent soumis avec succès à l'électricité, et, le 5 février suivant, la malade sortait, déjà capable de reprendre son travail de ménagère.

Plus de suppuration ; plus de douleurs, excepté dans l'extension forcée du petit doigt; la régénération, retardée par les diverses complications, s'effectue, mais il n'y a encore que la moitié de la partie enlevée qui soit remplacée par du tissu osseux.

La malade a été revue récemment (septembre 1865); elle a continué de travailler depuis sa sortie de l'hôpital. La reproduction n'est pas complète; il s'en faut de 2 centimètres, qui sont comblés par du tissu fibreux, au niveau de la partie inférieure du fragment enlevé. Pendant longtemps un des noyaux de réossification était resté indépendant et mobile à la partie supérieure; actuellement ils sont soudés, et la continuité n'est interrompue qu'à la partie inférieure. L'os nouveau se présente sous la forme d'une masse irrégulière, inégale, qui se perd en pointe au milieu des parties molles.

Comme clans ce cas la maladie avait été très-tenace, nous dépassâmes, en bas surtout, du côté des décollements intermusculaires, les limites du mal; nous ne craignîmes pas d'enlever près de 2 centimètres d'os sain, pour être sûr de faire une opération radicale. Or, c'est justement à ce niveau que la reproduction manque. Ce fait vient confirmer nos observations expérimentales; il montre que chez les adultes le périoste sain ne reproduit pas l'os, mais que l'irritation peut lui rendre jusqu'à un certain degré les propriétés du jeune âge. Ainsi, en voulant nous mettre à l'abri de la récidive, nous avons perdu des chances de régénération de l'os.

Nous avons enlevé 7 centimètres du même os sur un jeune homme atteint de périostite fongueuse suppurée. La gaîne périostique conservée fut cautérisée au fer rouge, et le malade

soumis à l'action de i'iodure de potassium. Malgré cela la plaie ne guérit pas, les fongosités se reproduisirent. Nous craignîmes une dégénérescence fibro-plastique, et nous proposâmes l'amputation au malade. Il la refusa et quitta l'Hôtel-Dieu. Nous ne l'avons plus revu.

Blandin (1) a enlevé plus de 5 centimètres de l'extrémité inférieure du cubitus en conservant le périoste. Trois mois après, on trouva à la place de l'os une masse fibreuse dans laquelle étaient logés plusieurs noyaux osseux.

Robert (de Coblenz) (2) a réséqué la plus grande partie du cubitus (5 pouces et un tiers) en conservant le périoste, pour une périostite chronique; il scia l'os près de l'olécrâne, mais sans ouvrir l'articulation. Le patient mourut huit mois après d'apoplexie, et l'on constata à l'autopsie les particularités suivantes : La totalité de l'os n'a pas été régénérée. Le tissu cicatriciel, qui réunit les deux bouts de l'os, est constitué par une membrane, à l'extrémité supérieure de laquelle est une petite plaque d'os. La substance osseuse de nouvelle formation s'était accumulée autour de chacun des fragments du cubitus, mais elle était bien plus abondante au niveau du fragment inférieur. Les usages du membre étaient parfaitement rétablis.

La reproduction a été imparfaite; mais l'opéré était dans un âge où l'on ne devait guère espérer un meilleur résultat.

Quant aux résections du radius, nous avons à rappeler un cas déjà ancien qui appartient à Rklitsky (de Saint-Pétersbourg) (3). On réséqua toute la diaphyse du radius en détachant le périoste. La dissection de cette membrane fut trèslaborieuse; l'os était hypertrophié. La régénération de la

(1) Gaz. méd. de Paris, 18/|3.

(2) Deutsche Klinik, 1855, et A. Wagner, Notes de Holmes dans la traduction anglaise.

(3) Gaz. méd. de Paris, 1840, observation publiée par Rivière.

il. — 27

210 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

diaphyse eut lieu, sans être complète cependant, car elle manqua précisément sur les points où le périoste n'avait pas pu être disséqué avec soin. L'opéré avait quarante-deux ans.

En présence de ces faits, nous pourrions en mettre d'autres où l'on n'avait pas eu l'idée de conserver le périoste, et où il n'y a pas eu trace de régénération. Nous en trouvons un publié dans le Journal d'Edimbourg (1). Il s'agit d'une extirpation complète du radius chez un nègre, pratiquée par Tidder (de Kingston, Jamaïque). On ne conserva pas le périoste, et il n'y eut pas de régénération osseuse. La pièce, envoyée à Syme, fut disséquée avec soin, et l'on ne trouva qu'un petit grain osseux, gros comme la tête d'une grosse épingle (pin-kead), au centre de la bande fibreuse qui remplaçait le radius. La main était déjetée sur le bord radial de l'avant-bras, et faisait un angle droit avec le cubitus. Malgré cette déviation, le membre avait une assez grande force pour permettre à l'opéré de servir activement comme pilote.

Dans le cas de Carnochan, il ne paraît pas y avoir eu non plus de régénération; une dépression remplaçait la saillie du radius ; les mouvements s'étaient cependant rétablis.

En 18&3, Langenbeck (2) extirpa tout un cubitus, depuis l'extrémité articulaire supérieure jusqu'à l'épiphyse inférieure exclusivement, en ménageant le périoste. L'os était hypertrophié à la suite d'une inflammation chronique, résultant d'un traumatisme. Il y avait aussi carie de l'extrémité articulaire supérieure. Il se reproduisit, dit l'auteur, un nouveau cubitus, avec des extrémités articulaires bien développées.

Les cas de régénération de ces os, à la suite des nécroses, sont nombreux, mais nous ne les rapportons pas, pour ne pas

(1) Edinburgh médical Journal, June 1865 : Observations on some ofthe changes ■which take place after resection of bones and joints, by Thomas Annandale.

(2) Canstatt's Jahresbericht, 1859, vol. Vj p. 231.

amener de la confusion, bien que la régénération procède de la même source, dans le cas de mortification de la diaphyse entière.

§ III. — Os de la main. — Carpe, métacarpe, phalanges.

Nous avons enlevé quelquefois des os du carpe cariés; mais, en pareil cas, le travail de régénération ne pouvait pas être apprécié à cause de la petitesse des os et de la difficulté d'explorer la région.

Nous avons aussi enlevé le premier métacarpien pour une ostéite suppurée; mais le malade est parti trop tôt de l'Hôtel- Dieu pour que nous ayons pu constater le résultat final de l'opération.

Pour les phalanges du pouce, nous avons obtenu des reproductions, soit à la suite des résections traumatiques, soit à la suite des résections pour ostéites spontanées.

1° De la chirurgie conservatrice appliquée aux divers organes de la main. — Dans quelles limites la conservation du périoste doit-elle faire modifier la pratique ordinaire ? — Procédé opératoire.

Relativement à ces résections ou extirpations des os de la main, il y a plusieurs questions importantes à se poser avant toute tentative conservatrice. Il faut d'abord se demander si la conservation du périoste et l'espoir d'obtenir une reproduction osseuse doivent faire modifier la pratique ordinaire. Il faut ensuite ne jamais oublier qu'à la main, la conservation d'un doigt ou d'un métacarpien, quoique bien réussie, au point de vue de la cicatrisation définitive, laisse souvent un organe inutile et gênant. Pour le pouce, on ne saurait jamais être trop conservateur, parce que les mouvements d'opposition que ce doigt possède seul, sont des plus importants pour les usages de la vie, et que rien ne peut les remplacer. Quelque imparfait que

soit un pouce, il est toujours d'une utilité incontestable. Pour les autres doigts, au contraire, le défaut d'harmonie dans les mouvements, l'ankylose, une irrégularité trop grande dans la longueur, sont de mauvaises conditions. Au point de vue de la forme et des fonctions, il vaut mieux sacrifier un doigt ou même deux, dès que les doigts restants jouissent de la plénitude de leur fonctionnement physiologique.

Dans les cas où l'on ne sera guère fondé à espérer une reproduction, il ne faudra donc pas la chercher, de crainte d'être obligé d'en venir plus tard à une amputation.

Chez les enfants et les jeunes sujets, on doit certainement compter sur la reproduction par le périoste ; mais il ne faut pas oublier qu'un os reproduit par le périoste ne s'accroît plus en longueur, ou bien ne s'accroît que d'une manière insensible. Il pourra donc arriver qu'un résultat soit bon immédiatement et mauvais dans l'avenir. S'il s'agit d'un enfant, par exemple, sur lequel on aura extirpé un métacarpien, le doigt pourra conserver sa longueur normale ; mais, comme le métacarpien reproduit ne s'accroîtra plus, il en résultera plus tard une inégalité choquante. Par le traitement consécutif que nous allons indiquer, on pourra certainement avoir des résultats plus satisfaisants que dans les méthodes ordinaires, mais il ne faudra jamais négliger, avant de se livrer à toute tentative conservatrice, de faire le calcul, non-seulement des chances de reproduction immédiate, mais des chances d'accroissement et de fonctionnement ultérieurs.

Nous aurons plus tard à faire les mêmes réserves pour les doigts de pied et les métatarsiens, au point de vue de la solidité de la station et de la facilité de la marche.

Nous n'insisterons pas sur le manuel opératoire; il n'y aura qu'à appliquer les règles générales des résections sous-périostées, en se servant, pour la plupart des os, des incisions classi-

ques. Les métacarpiens devront être attaqués par la face dorsale; les phalanges par les faces latérales, un peu en arrière, à cause de leur situation superficielle à ce niveau.

Faisons seulement remarquer que les tendons des extenseurs n'étant pas parallèles aux métacarpiens, mais les croisant sous des angles très-aigus, il ne faudra pas aller du premier coup jusqu'à l'os. On incisera d'abord la peau, et l'on assurera la protection des tendons à l'aide de crochets mousses. L'incision de la gaîne périostique se fera ensuite dans l'axe de l'os.

2° Fai(s cliniques.

Métacarpe. — À la suite d'une plaie d'arme à feu qui avait traversé la main et fait voler en éclats le quatrième métacarpien et une partie du troisième, nous avons constaté le résultat suivant.

Observation XXIII. — Plaie d'arme à feu. — Perforation de la main. — Fracture comminutive des troisième et quatrième métacarpiens. — Conservation du membre. — Absence de reproduction au niveau du quatrième métacarpien. — Reproduction incomplète du troisième. — Le 20 juillet 1863, nous reçûmes dans notre service un homme âgé de quarante-cinq ans, qui venait de recevoir une décharge de fusil chargé aplomb, dans la main droite. Le coup, tiré à bout portant, avait fait balle. Le quatrième métacarpien avait volé en éclats; le troisième, fracturé longitudinalement en plusieurs esquilles, était resté entouré des parties molles. Le tendon extenseur du quatrième doigt était coupé, celui du troisième partiellement dénudé, mais intact.

Nous proposâmes immédiatement au blessé l'amputation du quatrième doigt et la régularisation de la plaie. Comme il remuait encore un peu le quatrième doigt, cà cause de la conservation du tendon extenseur, il ne voulut pas consentir à la première opération ; nous dûmes nous contenter de mettre la plaie dans de bonnes conditions de cicatrisation.

Le corps du quatrième métacarpien avait été emporté par la charge du fusil, os et périoste; il ne restait que les extrémités. Nous enlevâmes l'inférieure, qui était fracturée en une multitude de petits fragments; quant à la supérieure, nous retranchâmes quelques pointes osseuses. Le troisième métacarpien se prêta à une véritable résection sous-périostée. Nous l'enlevâmes par morceaux en conservant le périoste, et nous ne laissâmes que

214 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

l'extrémité articulaire inférieure. Le tendon du quatrième doigt ayant été coupé, nous le suturâmes à celui du troisième dans l'espoir de conserveries mouvements d'extension, si la nécrose du bout dénudé ne survenait pas.

Irrigation froide; suites simples. Au bout de deux mois, cicatrisation complète. Le tendon suturé s'était nécrosé.

Nous avons revu le malade deux ans après, et voici l'état de sa main : Il n'y a pas de tissu osseux à la place du quatrième métacarpien. Le doigt annulaire n'étant plus soutenu, s'est enfoncé de 2 centimètres vers la racine de la main; il est à peu près immobile. Le médius s'est enfoncé d'un centimètre, mais il est soutenu par une masse osseuse épaisse, surtout en bas, se continuant avec la tête articulaire conservée et se perdant en haut dans du tissu fibreux. Il y a 2 centimètres environ de tissu osseux nouveau. Le médius jouit de mouvements limités de flexion et d'extension, mais il est encore utile au blessé, tandis que le quatrième est gênant.

Ici la conservation du quatrième doigt n'était pas indiquée; mais le blessé voulut absolument le conserver, parce qu'il se fléchissait encore. Il est resté presque sans mouvement, mais sans être trop gênant, toutefois. La reproduction du quatrième métacarpien n'a pas eu lieu parce que le périoste n'existait plus ; celle du troisième a été imparfaite, parce que le malade avait déjà dépassé l'âge où l'on peut espérer des régénérations complètes; mais elle n'en a pas moins eu lieu dans une certaine mesure au niveau des bouts de l'os, là où le périoste avait été moins délabré.

Nous avons réséqué, dans d'autres circonstances, des portions plus ou moins longues de l'extrémité inférieure des cinquième et deuxième métacarpiens, mais nos opérés n'ont pas été suivis assez longtemps pour que nous puissions faire intervenir leurs observations.

Phalanges : nécessité d'un traitement consécutif longtemps prolongé; extension continue à l'aide des doigts de caoutchouc. — Nous avons eu des résultats très-satisfaisants pour les phalanges des doigts. C'est au pouce surtout que nous avons pris des précautions minutieuses pour obtenir la régénération. Tous les

chirurgiens, après des extirpations de phalanges, n'ont pas eu le môme résultat que nous, et nous le concevons sans peine. Ils avaient abandonné les doigts à eux-mômes après l'ablation de l'os. Or, si l'on veut obtenir une régénération régulière, il faut un traitement consécutif de deux ou trois mois. Il faut modeler l'ossification nouvelle par des pressions méthodiques, par des attelles flexibles de bois d'abord, puis par des doigts de caoutchouc.

S'il s'agit d'un métacarpien, il faut soumettre, comme nous l'avons déjà indiqué, la gaine périostique à une traction continue, en tirant sur les phalanges, enveloppées d'un doigt de gant de caoutchouc. Le caoutchouc est fixé à une palette sur laquelle la main est étendue, ou bien simplement à un cordon attaché sur un point du lit du malade.

Nous nous sommes servi aussi pour cela de l'appareil à réduire les luxations du pouce, de Charrière. On suspend l'appareil à un point fixe, placé au-dessus du malade. Le poids de l'avantbras fait alors l'extension.

Il est plus commode, et du reste plus utile, d'appliquer ces appareils à extension continue pour les ablations des métacarpiens ou des premières phalanges que pour celles des dernières. Dans les premiers cas, l'appareil de traction prend son point d'appui sur des parties saines, tandis que dans le second, il doit saisir les parties blessées elles-mêmes. Aussi ne peut-on l'employer, dans ce dernier cas, que quelque temps après l'opération, quand la cicatrisation est déjà avancée. Avant la cicatrisation, il faut exercer des pressions latérales par de minces attelles flexibles de bois, qu'on entoure de petites bandelettes de diachylon.

Avec cette précaution, nous avons eu des doigts réguliers, malgré la perte de la deuxième phalange et d'une partie de la première. Si l'on abandonne au contraire le doigt à lui-même, on a un moignon difforme et repoussant, sur lequel l'ongle se recourbe d'une manière très-gênante.

216 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Un des cas les plus intéressants que nous ayons observés se rapporte à une résection traumatique de la première phalange du pouce. Malgré de grands délabrements dans les parties molles et la fracture comminutive de l'os, nous avons conservé le doigt. Il s'en est suivi une régénération très -rapide de l'os, en raison de l'âge du blessé, et, une fois la cicatrisation achevée, nous avons eu un pouce à peine raccourci de 5 à 6 millimètres. Les deux tiers inférieurs, c'est-à-dire 2 centimètres de l'os, avaient été enlevés. La deuxième phalange commençait déjà à jouer sur la première.

Observation XXIV. — Fracture comminutive de la première phalange du pouce; résection des deux tiers de l'os. — Conservation du doigt malgré la déchirure et la contusion de la peau. — Appareil à extension continue. — Régénération de l'os. — Raccourcissement du pouce de 5 ou 6 millimètres. — J. B. Jardillier, serrurier, dix- huit ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 9 août 1863.

Etant à son travail, cet ouvrier se laisse prendre la main clans un engrenage. Faisant alors un effort violent pour la retirer, il la ramène dans l'état suivant. Le pouce seul a été atteint; il présente deux plaies contuses sur le côté externe : une, longitudinale, pénétrant dans l'articulation phalangienne, et par laquelle font saillie des fragments d'os; l'autre, perpendiculaire à celle-ci, est transversale, contuse; elle a été produite par une dent de l'engrenage. Ces deux plaies ont intéressé presque tout le pourtour du pouce; la peau n'est intacte qu'en dedans. A part cet espace d'un centimètre de large, toutes les parties molles sont plus ou moins contuses. Le tendon extenseur est contus et dissocié latéralement, mais non transversalement, coupé.

L'examen fut fait avec soin pendant le sommeil anesthésique, et, malgré le délabrement des parties molles, nous décidâmes la résection, que nous pratiquâmes immédiatement.

Opération. — On extrait d'abord plusieurs petits morceaux d'os presque complètement détachés ; quelques-uns entraînent avec eux des parcelles de périoste. Le reste de l'os a été broyé, il présente plusieurs fentes longitudinales, mais les fragments tiennent encore en haut. On les dénude avec soin de leur périoste, et on les résèque au-dessus des fentes, à une hauteur de 2 centimètres. Quelques fragments encore adhérents de l'extrémité articulaire inférieure sont enlevés ensuite ; de sorte que, malgré le délabrement des parties, on fait une opération régulière. On enlève avec les ciseaux quelques portions de tissu cellulaire trop meurtries; on rapproche ensuite la plaie, et

l'on maintient le ponce dans de petites attelles de bois minces et flexibles, qu'on entoure d'une cuirasse de bandelettes de diachylon.

Les suites de l'opération n'ont rien présenté de particulier; du reste, pendant plusieurs jours on n'a pas touché à l'appareil. On s'assure seulement que la sensibilité persiste dans le bout de la deuxième phalange.

22 août. — Suppuration abondante; gonflement des tissus. Bains de bras.

31 août. — La réunion est complète, le pouce a sa longueur normale, mais comme il est tuméfié, on ne peut pas très-rigoureusement en juger. On rcapplique l'appareil à attelles.

7 septembre. — Le pouce peut déjà être un peu fléchi volontairement.