Menace d'érysipèle qui ne se réalise pas

19. — Flexion déjà appréciable de l'articulation môtacarpo-phalangienne. Dans la crainte de voir le pouce se raccourcir, on commence l'extension continue au moyen de l'appareil à luxation du pouce, qu'on suspend au lit du malade. Cette extension est exercée plusieurs heures par jour. Au niveau de la phalange réséquée, on sent un tissu de consistance ostéoïde, quoique encore un peu souple.

Vers le milieu du mois d'octobre, le malade quitte le service, malgré le désir que nous avions de le retenir plus longtemps; il commençait déjà à se servir efficacement de son pouce. La deuxième phalange plie un peu sur la première, qui a acquis une consistance osseuse. Les mouvements de l'articulation métacarpo-phalangienne, quoique encore roides, sont de plus en plus étendus. Quant à la phalange reproduite, elle est en haut plus épaisse que la phalange du côté opposé ; en bas, elle paraît un peu amincie, autant qu'on peut en juger du moins à travers les tissus fibreux qui la recouvrent. Le pouce opéré, mis en présence du pouce sain, présente un raccourcissement de 5 ou 6 millimètres au plus ; il est plus gros à cause de la tuméfaction des tissus contus; mais il n'est plus douloureux qu'à une forte pression, et possède tous les éléments de la mobilité physiologique. Les tendons ne s'étant pas mortifiés, malgré leur contusion, on peut espérer qu'ils reprendront peu à peu leur souplesse.

Malgré la fréquence des cas dans lesquels on peut avoir à extraire des esquilles dans cette région, c'est le seul exemple nettement démonstratif que nous ayons à citer pour éclairer la question de la régénération des phalanges après les résections traumatiques ; mais nous en avons un grand nombre pour les cas d'ostéite suppurée.

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3° De la régénération des phalanges après les panaris et les diverses ostéites.

Bien que ce soit là un sujet sur lequel il semble facile de s'éclairer, a cause de la quantité considérable de faits que chacun est à même d'observer, les opinions les plus diverses sont encore émises sur cette question.

Il est certain que le plus grand nombre des panaris ne sont pas suivis de régénération appréciable. L'os sorti, il reste un moignon difforme dans lequel on constate un tissu dur, mais plutôt fibreux qu'osseux ; s'il y a des noyaux osseux, ils sont masqués au milieu de la masse fibreuse. La raison en est que le périoste a été détruit avec l'os; il s'est gangrené en même temps que l'os s'est nécrosé. Presque partout les préjugés populaires s'opposent à l'ouverture hâtive des panaris ; c'est cependant le moyen le plus sûr de limiter la nécrose et d'empêcher la gangrène des tissus fibreux périphériques (1).

Quand le périoste n'est pas gangrené, quand il y a eu seulement suppuration et non pas mortification, la phalange se reproduit très-bien, comme vont le démontrer les observations rapportées plus loin.

L'ostéite des phalanges ne se termine pas aussi souvent par nécrose qu'on le croirait au premier abord; ce n'est que tardivement que l'os enflammé cesse de vivre. Quand on opère dans le mois qui suit l'invasion de la maladie, on retire presque toujours des séquestres vasculaires. Ils ont été séparés par une

(1) Bauchet, Du panaris et des inflammations de la main, 1858. Bauchet rejette le panaris périostique. Il soutient que l'invasion de l'os est toujours secondaire, que le tissu cellulaire sous-cutané ou le tissu des gaines tendineuses sont le point de départ des inflammations qui produisent la nécrose. Il nous paraît difficile de se prononcer sur ce point; mais quelle que soit l'origine de la nécrose, elle a été précédée d'une périostite qui a pu amener la destruction totale ou partielle du périoste par gangrène.

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médullisation inégale de L'os enflammé; mais si on lave ces séquestres, on reconnaît qu'ils sont constitués par un tissu rosé et vasculaire.

L'ostéite raréfiante en est la forme habituelle. L'os se résorbe en grande partie; il est remplacé par des bourgeons médullaires. Si alors on fend une phalange affeclée de panaris, on retire seulement quelques débris d'os, partiellement nécrosés et raréfiés, mais vivants sur le reste de leur étendue. On peut môme extraire avec des pinces des phalanges entières sans qu'elles soient nécrosées pour cela; elles ont seulement perdu leur adhérence avec le périoste enflammé, auquel elles sont unies par des vaisseaux et des fongosités. La disparition du tissu osseux par médullisation, ou son élimination par nécrose, sont des effets divers cle la périostite qui a constitué le panaris au début, ou du moins a compliqué la maladie à une certaine période de son évolution.

Observation XXV. — Panaris et ablation de la phalangj unguéale du pouce. — Appareil à pression latérale. — Reproduction osseuse parfaite. — Marie Charbon, vingt-trois ans, ouvrière en soie, entre à l'Hôtel-Dieu le 8 janvier 1866.

Un mois avant son entrée à l'hôpital, cette malade se fit au pouce droit une piqûre d'aiguille qu'elle négligea; bientôt se manifesta un panaris limité à la deuxième phalange du pouce. Vingt jours après environ, on l'ouvre verticalement le long de la face palmaire de la phalange : cataplasmes de farine de lin; mais la plaie ne se cicatrise pas. Une fistule existe toujours au niveau de l'incision. Une suppuration assez abondante s'en écoule. Enfin la malade entre à l'Hôtel-Dieu le 9 janvier.

Après avoir agrandi l'ouverture avec le bistouri, on retire avec des pinces la phalange entière dépourvue de sa surface articulaire; il en était resté une hauteur de 1 à 2 millimètres au plus. La phalange extraite est encore vasculaire, excepté sur un de ses bords, où une étroite zone de 3 à h millimètres de longueur est réellement nécrosée; le reste de son tissu est raréfié et vasculaire.

Le doigt est maintenu dans l'extension par un bandage approprié, composé d'attelles et de bandelettes. Les jours suivants, dès qu'il y eut moins de gonflement, on chercha à modeler ce doigt en portant alternativement les attelles sur les parties latérales et sur les faces dorsale et palmaire.

220 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

2& janvier. — La plaie a cessé de suppurer; le doigt a conservé sa l'orme et sa longueur. Il est seulement moins effilé.

8 février. — Le tissu qui remplace la phalange enlevée est encore flexible ; vers la partie supérieure cependant, on sent déjà une consistance osseuse.

8 mars. — L'ossification continue à se produire et envahit le tissu fibreux. On sent un tubercule osseux, partant de la base de la phalange et s'étendant de plus en plus vers la pointe. Les mouvements s'exécutent bien dans l'articulation phalangienne. Un doigt de caoutchouc remplace les attelles.

22 mars. — L'ossification se dessine plus nettement; on la sent inégale à travers le tissu fibreux; de petits ostéophyles se dessinent à sa surface; elle descend de plus en plus vers la pointe du doigt. La forme de la phalange est régulière; en mettant les doigts en présence, on reconnaît qu'il n'y a que 3 millimètres de raccourcissement. Les mouvements de l'articulation phalangienne s'exécutent de mieux en mieux. La seule différence, c'est que le doigt est moins élégamment effilé; il est un peu ramassé eu spatule.

Nous avons recueilli plusieurs observations semblables, mais nous croyons inutile de les rapporter, parce que les circonstances sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent. Nous y reviendrons, d'ailleurs, à propos des résections articulaires; car nous aurons alors à rapporter quelques opérations portant à la fois sur deux os contigus.

Relativement à l'importance du traitement consécutif, nous ferons remarquer que les malades, qui ne veulent pas s'y soumettre pendant tout le temps nécessaire, perdent le bénéfice du premier traitement. Il faut le continuer méthodiquement pendant deux mois environ (les pressions latérales produisent, comme l'extension, rallongement du moignon). On alterne les deux moyens, jusqu'à ce que la phalange soit solide. La plupart des malades que nous recevons dans les hôpitaux ne veulent pas s'y soumettre ; c'est pour eux une perte de temps, et peu leur importe d'avoir uu bout de doigt un peu plus court; mais comme on se trouve parfois en présence de malades pour lesquels la forme d'un doigt est de la plus haute importance, il est bon de savoir ce qu'on peut obtenir. Le traitement consécutif,

qui n'est qu'une question de coquetterie pour la dernière phalange, est d'une utilité réelle pour les phalanges supérieures el les métacarpiens.

Il est une maladie rebelle qui demande dans certains cas l'amputation, et qu'on pourra essayer de guérir parla résection, lorsqu'elle siégera sur un doigt important à conserver : c'est le spina-ventosa. Cette affection qui, dans sa forme grave, coexiste souvent avec la diathèse tuberculeuse , est constituée par des amas de moelle fongueuse, qui distendent la couche corticale de l'os. La phalange (la première généralement) peut acquérir un volume cinq ou six fois plus gros qu'à l'état normal. Le doigt ressemble, comme on l'a dit, à une bouteille dont le goulot serait représenté par les deux phalanges inférieures. Nous avons essayé deux fois de conserver la phalange; une fois par un évidement suivi de la cautérisation au fer rouge ; une autre fois par une résection. Après l'évidement, nous pratiquâmes une compression méthodique pendant un certain temps , le résultat fut bon immédiatement, mais nous finîmes par amputer; la cavité ne se comblait pas et les parois osseuses ne subissaient pas de retrait concentrique. La résection sous-périostée eut des suites immédiates qui paraissaient favorables; mais, au bout de six semaines, la cicatrisation n'était pas complète. A partir de ce moment, nous avons perdu de vue le malade.

Nous faisons donc encore des réserves pour l'utilité de la résection, ou plutôt de l'extirpation sous-périostée, dans les cas de spina-ventosa porté à un degré extrême. Mais les exemples de guérison spontanée par la nécrose de la partie affectée nous font penser qu'on pourra utilement intervenir dans certains cas.