RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES DES OS DU MEMBRE INFÉRIEUR

Sommaire. — Résection du fémur. — Résection de la diaphyse fémorale dans les caries et les fractures compliquées. — Procédés opératoires et traitement consécutif. — Résection du grand trochanter. — Os de la jambe ; tibia ; péroné. — Résection sous-périostée du tibia; fractures compliquées; ostéite chronique; abcès souspériostique aigu; nécrose diaphysaire non limitée. — Procédés opératoires. — Faits cliniques. — Des changements qui se passent dans le membre opéré après la résection du tibia ; hypertrophie, luxation, courbure du péroné. — Dans quels cas faut-il réséquer simultanément le péroné et le tibia ? — Résection et ablation complète du péroné. — Résection et ablation complète des divers os du pied. — Os du tarse; calcanéum ; astragale. — De la forme du pied après l'ablation et la résection du calcanéum. — Epaisseur des lambeaux cutanéo-périostiques. — Procédé pour l'ablation et la résection sous-périostée du calcanéum. — Faits cliniques. — Os du métatarse et des phalanges ; considérations générales sur la valeur des tentatives de conservation. — Ablation complète du premier métatarsien; résultats divers; amputation sous-périostée de cet os. — Résection des autres métatarsiens.

On devra être plus réservé encore pour le membre inférieur que pour le membre supérieur, lorsqu'il s'agira d'entreprendre la résection d'une diaphyse. Si la pseudarthrose a des inconvénients sérieux pour le bras et l'avant-bras, elle constitue un grave danger pour la cuisse et la jambe. Mais, tout en ayant constamment présents à l'esprit cette différence générale, il ne faut pas se retrancher clans une abstention absolue. S'il est des résections qu'on doive à peu près abandonner, il en est d'autres dont on ne saurait trop préconiser les avantages, même pour les os qui servent le plus immédiatement à la marche ou à la station, tels que le calcanéum et les os de la jambe. Il y a, sous ce rapport, à introduire ou à réintégrer dans la pratique générale quelques bonnes opérations.

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§ I. — Résection du fémur.

1° Résection de toute l'épaisseur de la diaphyse fémorale.

Nous n'avons pas pratiqué do résections étendues du fémur dans toute son épaisseur. Creus y Manso (1) nous paraît être le seul chirurgien qui ait fait récemment cette opération pour une lésion chronique autre que la nécrose.

Il s'agissait d'une ostéite suppurée, survenue sur un homme de vingt-neuf ans. L'état général était grave, la suppuration abondante; des hémorrhagies avaient lieu fréquemment et partaient de l'intérieur de la cavité de l'os, remplie de fongosités. Après une consultation, à laquelle prirent part cinq professeurs de la faculté de Grenade, Creus se décida à faire la résection sous-périostée. Il enleva 17 centimètres de la diaphyse. L'opération fut accompagnée d'une hémorrhagie et de vives douleurs (le malade n'avait pu être complètement anesthésié par le chloroforme) ; elle fut suivie d'une syncope. Cinq jours après, l'opéré mourait d'infection purulente.

D'après les détails de l'opération, il s'agissait d'une inflammation ayant envahi tous les tissus de l'os. Le périoste était épaissi, et à la surface de l'os on voyait de nombreuses stalactites éburnées. L'os était augmenté de volume par la superposition de couches régulières de nouvelle formation. Deux larges ouvertures conduisaient dans la cavité médullaire, d'où étaient sortis autrefois quelques petits séquestres, et qui contenait une moelle très-vasculaire. Cette cavité était plus petite que la cavité d'un fémur normal; elle était circonscrite par des parois osseuses très-épaisses.

En pareil cas, nous conseillerions de faire non pas une résec-

(1) Ensayo leorico-practico sobre los resecciones subperiusticas. Granada,1862, p. 93 et suiv.

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tion cle toute l'épaisseur, mais une résection latérale et un évidement, pour enlever les fongosités médullaires d'où proviennent les hémorrhagies. Une fois les ouvertures élargies et la cavité vidée de ses fongosités, le reste de l'os se serait trouvé dans le cas de ces os épais clans lesquels on a creusé une tranchée pour aller à la recherche d'un séquestre. Le séquestre enlevé et la cavité bourrée de charpie, des bourgeons charnus de bonne nature s'élèvent de la paroi osseuse, et finissent par combler la perte de substance.

Demarquay a communiqué à la Société de chirurgie (1) une observation d'ablation de la diaphyse fémorale que nous devons rappeler ici, bien qu'il ne s'agisse, selon l'auteur, que d'une extraction de séquestre; mais le périoste, épaissi et doublé cle productions osseuses, ou plutôt ostéoïdes, encore peu consistantes, dut être divisé pour opérer l'extraction d'une portion de la diaphyse, longue de 11 centimètres. Ce fait peut être rapproché de celui que nous avons cité à propos du tibia, et dans lequel en enleva la diaphyse nécrosée de cet os, pendant que la gaine périostique était encore molle et flexible (page 15).

Depuis l'exemple hardi de David, on pratique très-souvent des résections latérales pour l'extraction des séquestres. Nous avons eu l'occasion de faire quatre ou cinq opérations de ce genre sur une grande étendue d'os, et toujours avec succès.

Par contre, tous les chirurgiens redoutent, et avec raison, les ablations de toute l'épaisseur de la diaphyse. On conçoit cependant des cas exceptionnels qui pourraient la réclamer; mais c'est là une opération toujours redoutable clans un grand hôpital. (Voy. chap. XIII, De quelques accidents des fractures)

La résection cle toute l'épaisseur du fémur sur une petite longueur peut ne pas être une opération très-grave, quand on la

(1) Bulletin de la Société de chirurgie pour 1863, p. 138.

pratique en dehors des influences nosocomiales, à en juger pur les succès de Meyer (de Wurtzbourg) (1). Ce chirurgien a pratiqué plusieurs excisions cunéiformes du fémur pour redresser des courbures rachitiques; il a été jusqu'à retrancher une portion d'un fémur sain pour le mettre au niveau de l'autre fémur, raccourci par une fracture mal réduite. Il a toujours réussi dans ces opérations, qu'il pratiquait dans une maison de santé. Si l'on rapproche de ces faits le grand nombre de fractures du fémur compliquées de plaies, observées sur les paysans, à la campagne, et parfaitement guéries, on verra qu'il ne faut pas formuler de propositions trop absolues. Mais, nous le répétons, en nous mettant au point de vue de la chirurgie d'hôpital, nous considérons ces opérations comme très-graves, et à l'ablation totale d'une grande longueur de la diaphyse fémorale, nous préférerions généralement l'amputation de la cuisse, toutes les fois qu'elle pourrait se faire au-dessous du tiers supérieur.

Le fémur a été souvent réséqué pour fracture compliquée; parmi ces faits, il en est quelques-uns qui nous intéressent, au point de vue de la régénération de l'os. Il y a d'abord un fait ancien rapporté par Velpeau (2). On enleva neuf pouces du fémur au vingt-huitième jour de la fracture ; la plaie mit sept mois à guérir. Il n'y eut qu'un raccourcissement de deux pouces, et la cuisse était assez solide pour permettre la marche. L'âge du blessé et le moment où Ton fit l'opération expliquent ce

(1) Deutsche Klînik, 1856, et Heyfelder, trad. Baeckel, p. 83.

(2) Traité de méd. opér., t. II, p. 578. — Voici le fait tel que le rapporte Velpeau. « Un officier de seize ans eut les deux fémurs fracturés: à droite l'os est fracassé dans l'étendue d'environ quatre pouces; le fragment inférieur figurait une fourche; le supérieur, malgré ce qui en était fracassé, et cinq pièces qui en furent ôtées par la plaie, chevauchait si fort, que la réduction en fut impossible. L'amputation aurait été faite, si Lauquine (Journal de Verdun, avril 1733, p. 97, 2^0) n'avait pas trouvé en avant du fragment supérieur une fente qui pénétrait dans le canal médullaire et s'étendait jusqu'à cinq ou six travers de doigt de la hanche, un peu au-

ii. — 29

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résultat. Sur des sujets de seize ans, en effet, au dix-huitième jour d'une fracture, le périoste sera plus adhérent aux parties molles qu'à l'os, et on le conservera, en grande partie du moins, dans toute résection, qu'on le veuille ou qu'on ne s'en préoccupe pas.

Nous connaissons déjà le fait remarquable de Fabre (de Meyronne) (page 63, chap. III). Le membre conserva sa longueur, malgré une résection de 7 centimètres de la diaphyse. C'est la seule opération qui doive être pratiquée chez les enfants. Pour les adultes, la chirurgie conservatrice est de plus en plus en faveur parmi les chirurgiens militaires (Salleron, Legouest). La mortalité effrayante des amputations de cuisse par coups de feu, et, d'autre part, les exemples nombreux de blessés qui ont guéri, malgré une fracture du fémur, par ce genre de blessures, ont détourné de l'amputation immédiate, que les statistiques erronées de Ribes avaient fait à tort regarder comme la seule planche de salut.

Chez les enfants, la périostite phlegmoneuse de toute l'étendue de la diaphyse, d'un cartilage de conjugaison à l'autre, pourrait faire mettre en question l'ablation du corps du fémur. Nous ne reviendrons pas sur l'opportunité de la méthode expectante, même dans les cas en apparence les plus graves : c'est à la cuisse surtout qu'une intervention devrait être légitimée par l'impossibilité absolue d'agir autrement. On ne pourrait tenter la résection que pour éviter une amputation.

L'extrémité inférieure du fémur est très-fréquemment le

dessous du grand trochanter. La fièvre, la diarrhée, accablaient le malade. La plaie fut dilatée et le fragment supérieur scié jusqu'au-dessus de la fente le vingt-huitième jour. La portion sciée et celles qui furent extraites représentaient neuf pouces du corps du fémur, dont il ne restait que dix à douze travers de doigt environ. Cessation des accidents; extension permanente dès le troisième jour, boîte pour loger le membre. Cure en sept mois, avec un raccourcissement de deux pouces. La marche est solide. »

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siège des ostéopériostites juxta-épiphysaires. Le rôle important que joue cette extrémité dans l'accroissement du membre inférieur implique une vitalité très-active, et constitue une disposition aux affections inflammatoires. De là la fréquence des séquestres qu'on enlève dans cette région. Quand nous intervenons pour enlever l'os mort, un an, deux ans, et plus dans certains cas, après les symptômes aigus, nous faisons une opération simple et sans danger pour la solidité et la forme du membre. Si nous fussions intervenus au début, nous aurions été exposés à faire une opération inutile et dangereuse.

L'ostéomyélite aiguë, bornée à la diapbyse, est plus grave, mais elle n'est pas incurable. Nous croyons que sur les enfants, placés en dehors des influences nosocomiales, elle se termine souvent par nécrose, quelquefois même sans mortification de l'os.

Nous en avons observé un fait qui nous paraît assez intéressant pour que nous le citions ici.

Observation XXVI. — Ostéomyélite aiguë du fémur. — Vaste collection ■purulente avec une grande quantité de graisse liquide nageant à la surface. — Sijmptômes typhoïdes. — Guérison sans nécrose de la diaphyse. — En décembre 186/i, on apporta dans notre service un jeune homme de quinze ans, qui avait été traité depuis une quinzaine de jours pour une douleur profonde de la cuisse, s'accompaguant d'un état typhoïde. Trois ou quatre jours avant son entrée, on avait appliqué deux vésicatoires à la face interne du membre. Dès que le malade fut apporté dans la salle, nous reconnûmes une fluctuation profonde, sous-aponévrotique, à la face interne de la cuisse; nous ouvrîmes le foyer par une grande incision, et il en sorti', un litre de liquide, d'abord analogue à un bouillon fortement chargé de graisse, puis ressemblant tout à fait à du pus. La graisse surnageait ; les premières couches du liquide étaient transparentes, et les inférieures contenaient les globules purulents. L'os était à nu dans le fond du foyer.

Cette opération ne produisit qu'un soulagement momentané; les douleurs profondes persistaient toujours. Nous ouvrîmes alors le canal médullaire avec un petit perforateur , en deux points, au niveau de la terminaison inférieure du canal. Une des perforations amena une douleur très-vive, quand le foret pénétra dans la moelle. Il ne s'en écoula pas de pus, mais

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le lendemain les douleurs se calmèrent. Elles reprirent bientôt avec la même intensité qu'auparavant, et il nous fut impossible de voir ce qui Sortait par les perforations, que nous regrettâmes, du reste, de n'avoir pas faites plus larges, parce qu'elles étaient exposées à se boucher. L'état général, un moment amélioré, s'aggrava; le genou s'enflamma; tuméfaction de la synoviale, douleurs excessives à la pression. Nous pensâmes alors à la nécessité de l'amputation, si l'articulation venait à suppurer, et nous mandâmes les parents du jeune homme, pour leur faire part de notre projet. Sur leur refus, nous leur dîmes qu'il n'y avait d'autre moyen de sauver leur enfant que de le sortir de l'hôpital et de le transporter à la campagne ou dans un lieu salubre. On l'emmena dans un des faubourgs de la ville, où il fut soigné par le docteur Violet. Au bout de huit jours, les symptômes commencèrent à s'amender, et, quatre mois après, ce jeune homme vint nous revoir à l'Hôtel-Dieu. Il avait fait 3 kilomètres en s'appuyant sur une canne seulement. Il n'était sorti pendant cet intervalle que deux ou trois petits séquestres à peine gros comme un pois. La suppuration était presque complètement tarie. Une seule fistule siégeant au niveau de la région juxta-épiphysaire inférieure donnait lieu de temps à autre à un léger écoulement de pus; le stylet n'arrivait pas jusqu'à Fos. Le genou était ankylosé, et le fémur plus gros dans ses deux tiers inférieurs que celui du côté opposé.

Si ce malade fût resté à l'Hôtel-Dieu, il est infiniment probable qu'il eût succombé à la pyohémie au bout de huit ou dix jours, et même plus tôt; sa translation dans un milieu plus salubre lui a fait surmonter les accidents déjà déclarés, en même temps qu'elle a prévenu la complication que nous redoutions.

On peut admettre que, dans ce cas, le contenu du canal médullaire s'est fait jour à travers le tissu spongieux de la portion juxta-épiphysaire inférieure. C'est de cette région de l'os que paraissaient provenir les petites portions nécrosées. Les perforations que nous avions pratiquées ont dû également favoriser l'issue du pus et de la graisse.

2° Procédés opératoires. — Traitement consécutif.

En nous occupant des résections coxo-fémorale et fémorotibiale, nous indiquerons les procédés qui pourront servir à

réséquer ou le tiers supérieur ou le tiers inférieur de l'os. Quant à la résection de la diaphyse, elle est indiquée par tous les auteurs comme devant se faire sur le côté externe. Là, en effet, l'os est superficiel et loin des vaisseaux et des nerfs importants.

Pour se conformer aux règles des résections sous-périostées, on devra faire l'incision sur la face externe, mais un peu en arrière, de manière à tomber dans l'interstice qui sépare le biceps de la portion externe du triceps. Si l'os est volumineux, cette incision ne suffira pas pour découvrir la portion à réséquer. On fera une incision perpendiculaire à chaque extrémité, l'inférieure la plus longue, de manière à tailler un lambeau trapézoïde antérieur. L'incision inférieure portât-elle sur les muscles jusqu'au delà du droit antérieur, qu'elle ne nuirait guère au fonctionnement ultérieur du triceps, le nerf venant de la partie supérieure.

Relativement à la position du membre, on agirait, mais avec plus de prudence encore, comme à l'humérus, c'est-à-dire qu'on rapprocherait d'autant plus que l'on compterait moins sur la régénération. Extension chez les enfants; rapprochement exact chez les adultes. Dans le doute, sur les adolescents, on rapprochera complètement, si la perte de substance n'est pas trop considérable. Le raccourcissement de deux ou trois pouces est parfaitement compatible avec une vie active (1), lorsque le

(1) Nous, trouvons dans la thèse do Champion (page 68) un fait digne d'être cité, à cause de la conservation des fonctions, malgré un raccourcissement énorme du membre. Quatre pouces, deux sur chaque fragment, avaient été enlevés par Moreau fils sur le corps du fémur, pour une fracture non consolidée, avec altération des bouts de l'os.

« Elle (la cuisse) est raccourcie de près de cinq pouces, parce que les fragments ne se sont pas réunis bout à bout, mais latéralement, ce qui rend le cal assez volumineux; la flexion de la cuisse sur le bassin s'opère difficilement par l'action des muscles ; le genou est légèrement ankylosé ;

membre est solide; le bassin s'incline, et les membres s'égalisent en apparence, pourvu que l'accroissement ultérieur ne vienne pas encore augmenter la différence.

3° Résection du grand trochanter.

Pour les caries de cette apophyse, on aura généralement recours à l'abrasion, à l'évidement et aux nombreux procédés qui sont destinés à enlever une petite portion, superficielle ou centrale, de l'os. Nous avons, dans une circonstance, fait une opération plus radicale, et enlevé la totalité du grand trochanter avec la gouge et le maillet, en conservant la totalité de son enveloppe périostale. L'opération a été très-simple, et la guérison rapide. Quant au degré de régénération, il n'était pas pos-

le malade marche facilement avec un talon élevé, et il peut porter de lourds fardeaux. »

Bien qu'on puisse citer quelques faits analogues après les fractures, on en trouvera peu où la marche ait été facile avec un simple talon, après un pareil raccourcissement.

Dans ce fait de Moreau, il n'a pas été question de périoste ni de régénération. Si Moreau père avait cru à la régénération, sans s'occuper du périoste toutefois, Moreau fils n'y croyait plus. A l'époque où il écrivait (1803 à 1816), le périoste était tout à fait laissé dans l'ombre ; on ne lui accordait pas la propriété de régénérer les os (voyez Introduction, t. P, et Ton ne parlait des expériences et des opinions de Duhamel que pour les combattre. Larrey avait fait une résection sous-périostée sur un chien, et n'avait pas réussi. Personne enfin n'avait l'idée de ménager le périoste dans les résections. En lisant du reste les observations de Moreau, de Champion, on n'est pas élonné qu'ils n'eussent pas de régénération ; ils taillaient de larges lambeaux, choisissaient les procédés les plus expéditifs, isolaient l'os en coupant les muscles et les tendons, ne se préoccupant que des vaisseaux et des nerfs.

Ne croyant pas à la régénération, ils ne faisaient rien pour l'obtenir. Ils eussent été cependant dans les meilleures conditions favorables, à cause de leur pratique à la campagne. Mais ils n'avaient pas encore l'anesthésie, et, quand le malade souffre, on doit se hâter de terminer, et choisir les procédés les plus rapides. Or, la plupart des opérations que nous décrivons, eussent été impossibles sans l'insensibilité du patient.

sil)le de l'apprécier exactement. 11 y avait une masse dure et saillante, probablement ostéo-fîbreuse.

Observation XXVII. — Carie du grand trochanter. — Résection sous-périoslée. — Guérison. — Marie Bastia, figée de trente-deux ans, tisseuse, entrée duns lu salle Saint-Paul, le U mai 1863.

Il y a douze ans, vaste abcès de la région trochantérienne, dû probablement à une inflammation de la bourse séreuse de cette région. Large ouverture par le docteur Barrier. Guérison.

En 1861, nouvelles souffrances et nouvel abcès; il ne sortit aucun séquestre. Guérison après une longue suppuration.

A son entrée, U mai 1863, on constate un trajet fistuleux et des décollements sous-cutanés au niveau de la région trochantérienne. L'ouverture spontanée de l'abcès s'étant faite sur le trajet de la première cicatrice, le stylet, conduit sur l'os dénudé, pénèlre dans ses vacuoles sans trouver de séquestre mobile. Repos et traitement général jusqu'à la fin de juillet; mais, l'état local ne s'améliorant pas, on intervient.

Le 29 juillet, incision longitudinale sur la cicatrice de la première opération, pénétrant jusqu'à l'os. On prend alors lasonde-rugine, cl l'on détache de chaque côté un lambeau cutanéo-périostique, en facilitant le détachement par une petite incision cutanée perpendiculaire à la première. On met à nu de cette manière tout le grand troebanter jusqu'à sa base, et on l'attaque avec la gouge à cause de la friabilité de son tissu. On l'eût attaqué avec la scie de Martin, s'il eût offert trop de résistance au premier instrument. On circonscrit avec un ciseau toute la partie malade, en enfonçant avec un maillet l'instrument à 5 ou 6 millimètres; puis, avec un élévatoire, on détache d'un seul morceau toute la partie circonscrite. Avec la gouge à main, on nettoie la plaie du reste des parties fongueuses et cariées. On enlève tout ce qui était ramolli. On bourre la plaie de petites boulettes de charpie, et l'on place la malade dans une gouttière Bonnet, afin qu'elle ne puisse pas faire de mouvements violents ou désordonnés.