La malade souffre dans le pied du côté opéré

31. — La douleur du pied a fait place à une douleur dans le genou. Il n'y a pas cependant de gonflement dans l'une ou l'autre de ces régions. Pouls fréquent; rétention d'urine.

2 août.- — Suppuration abondante et fétide ; état général meilleur cependant; miction possible. Pansement désinfectant avec la poudre de charbon, quina et camphre.

A partir de ce jour, l'état général et local va s'améliorant d'une manière progressive. La malade commence à se lever vers le milieu de septembre. En novembre, elle sortait chaque jour en s'appuyant sur une canne.

Examinée le 3 janvier, c'est-à-dire cinq mois et cinq jours après l'opé-

232 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

ration, elle présente l'état suivant: Cicatrice complète depuis longtemps; au niveau du trochanter, on sent un tissu dur tenant à l'os, mais encore mal isolé des parties molles périphériques. Vue de face, la région trochantérienne paraît aussi saillante que celle du côté opposé ; vue de côté, elle est parcourue par une cicatrice déprimée et qui est adhérente à l'os. On voit alors que le déficit osseux n'est pas complètement comblé. La malade vient de faire 3 kilomètres à pied; elle marche sans claudication, quand elle ne se presse pas. — Elle n'a pas été revue depuis.

La résection du grand trochanter est une bonne opération à tous les points de vue. Les succès de Velpeau l'ont fait admettre dans la pratique, et elle est recommandée par beaucoup de chirurgiens. Si l'altération s'étend au delà des limites du trochanter, on peut la poursuivre avec la gouge, au risque même d'affaiblir le col du fémur. 11 faut alors seulement prendre les plus grandes précautions contre une fracture qui serait probablement très-grave ; condamner la malade à l'immobilité jusqu'à la cicatrisation de la plaie, et soutenir ensuite le membre avec un tuteur.

§ II. — Os de la jambe : tibia et péroné.

A cause de la fréquence des fractures et des altérations dont ils sont le siège, ces os ont été très-souvent réséqués. Nous avons trouvé, même dans les faits anciens, quelques exemples de régénération osseuse par les gaines périostiques ; on pourrait en multiplier les exemples; mais ce n'est qu'avec des faits nouveaux qu'il est possible d'apporter la précision nécessaire dans la discussion des importants problèmes que soulève cette question.

1° Résection sous-périostée du tibia. — Indications; fractures compliquées. — Ostéite chronique. — Abcès sous - périostique diaphysaire; nécrose diaphysaire non limitée. — Opérations intermédiaires entre la résection et l'ablation des séquestres.

Dans trois circonstances, nous avons été à même de suivre les processus réparateurs après la résection d'une portion no-

table de toute l'épaisseur du tibia. Une fois, nous avions enlevé 17 centimètres de la diaphyse; deux autres ibis, 7 et 12 centimètres de l'extrémité inférieure de cet os. Dans le premier cas, la régénération a été très-tardive; dans le second, la portion enlevée s'est rapidement reproduite; dans le troisième, le résultat ne peut pas, à l'heure où nous écrivons, être complètement apprécié, parce qu'il y a trop peu de temps que l'opération a été pratiquée.

1. Fractures compliquées. — Des exemples de résections, suivies de régénération, ont été depuis longtemps signalés (1). On en trouvera même de récents dans lesquels la régénération a eu lieu sans que l'opérateur ait songé à conserver le périoste- Mais nous répéterons encore ici qu'on a conservé le périoste sans le vouloir ou sans le savoir; cette membrane était déjà séparée naturellement ou se détachait au moment de l'opération, en raison de sa plus grande adhérence aux parties molles qu'à l'os. Nous ne demanderions pas mieux que de pouvoir accepter ces régénérations sans périoste ; mais alors il faudrait admettre que chez l'homme la régénération osseuse est infiniment plus facile que chez les animaux. C'est une conclusion nécessaire ; mais comment la concilier avec l'opinion de ceux qui ne veulent pas que le périoste produise de l'os chez l'homme comme chez les animaux. Nous renvoyons, du reste, à notre première partie, l'analyse expérimentale pouvant seule permettre des propositions précises sur ce point.

C'est" pour des fractures multiples, comminutives , avec fissures longitudinales et plaie extérieure, que l'on devra retrancher une partie du tibia. Si dans ces cas-là on peut essayer d'abandonner le membre aux efforts curateurs de la nature,

(1) Voyez Velpeau, Nouveaux Éléments de méd. opér., t. II, p. 572 et suiv.

ii. — 30

dans les lésions purement diaphysaires, la résection nous paraît de rigueur, lorsque la fracture pénètre dans l'articulation. Dans cette dernière circonstance, il n'y a que l'amputation ou la résection à pratiquer. Or, toutes les fois que l'état des parties molles permet de conserver le membre, il vaut mieux réséquer, dût-on avoir à enlever le tiers et la moitié du tibia. Chez les enfants et les adolescents, jusqu'à l'âge de vingt à vingt-cinq ans, nous pensons que la résection est, sous tous les rapports, avantageuse, parce que la régénération s'obtiendra. Plus tard, bien que la régénération doive rester incomplète, ou même ne doive pas s'effectuer du tout, on fera une opération qui ne sera pas plus grave que l'amputation, et qui permettra au blessé de marcher avec un appareil, si la perte de substance n'est pas trop considérable. Nous rapporterons plus loin quelques faits, pour prouver les ressources de la nature en pareil cas.

2. Ostéite chronique suppurée avec ou sans séquestres. — ■ L'abrasion, les trépanations multiples, la résection longitudinale, l'évidement, sont les opérations classiques en pareil cas, et il n'y a pas autre chose à faire, surtout comme première tentative (chap. II, page 33). Dans les cas où ces opérations sont insuffisantes pour arrêter le mal, que faut-il faire? Dès que l'expectation n'est plus possible, on doit mettre en question la résection de toute l'épaisseur ou l'amputation. Comme ces insuccès des résections superficielles ou centrales s'observent, surtout sur les sujets affaiblis, cacochymes, on aura peu de chances d'obtenir la régénération après la résection totale. On peut espérer cependant que l'ablation de la partie altérée permettra le rétablissement de la santé générale, et, par cela même, la reconstitution du nouvel os. Mais, en présence de cette incertitude, il est prudent de calculer sur l'absence de régénération, et il faut alors

se demander si la conservation d'un membre privé de soutien osseux sera une terminaison avantageuse pour l'opéré.

Lorsque le malade est d'avance décidé à sacrifier son membre ; lorsqu'il veut absolument en finir avec sa maladie, qu'il préfère un membre mutilé, mais qui lui permettra de marcher solidement, à un membre entier, mais faible, le chirurgien devra préférer l'amputation. Mais que de malades ne trouve-t-on pas qui ne veulent d'amputation ni de mutilation à aucun prix, et qui préfèrent conserver un membre, quelque imparfait qu'il soit. Leur désir devra être alors d'autant mieux écouté, qu'avec un appareil tuteur, on pourra rendre au membre une partie de sa force. Dans cette alternative, le chirurgien nous paraît donc devoir s'inspirer, et de la position sociale, et du désir du malade.

3. Périostite phlegmoneuse générale aiguë ; abcès sous-périostique. — Nous avons déjà fait connaître notre opinion (p. 126 et 188), et recommandé l'expectation dans ces affections, qui s'entourent d'abord de symptômes alarmants, mais qui finissent souvent par céder, en se terminant par nécrose de la totalité ou d'une partie seulement de la diaphyse.

Dès que les symptômes aigus s'arrêtent, que l'état général s'amende, on a tout intérêt à attendre, même dans les cas où une nécrose de toute la diaphyse doit s'ensuivre. Le séquestre sert d'attelle, les ossifications nouvelles se forment autour de lui, et l'on peut plus tard l'enlever par une opération simple.

Mais dans les cas exceptionnels où les symptômes ne s'amendent pas, où la stupeur, la prostration surviennent; lorsque l'infection purulente est menaçante, que faut-il faire? N'y a-t-il à choisir qu'entre l'amputation du membre ou l'expectation, c'est-à-dire entre le sacrifice du membre ou la mort du malade? Nous pensons qu'en pareil cas, bien que le danger ne soit pas

236 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

aussi menaçant que lorsqu'une articulation est envahie, on doit se décider à enlever la diaphyse altérée.

Dans ces derniers temps, Holmes, Letenneur, se sont trouvés en présence de cas analogues, et ils ont agi de la même manière. La diaphyse du tibia avait été en grande partie dénudée par un abcès aigu sous-périostique ; les symptômes avaient été trèsgraves au début, mais ils étaient encore inquiétants. On pouvait craindre que les malades ne résistassent pas à l'abondance de la suppuration; l'infection purulente pouvait, d'un instant à l'autre, rendre le mal incurable. L'extraction du tibia parut alors le moyen le plus sûr et le plus prompt de guérir le malade. Nous rapportons plus loin ces deux importantes observations.

Comme le résultat final de ces vastes périostites suppurées est la nécrose de l'os, l'opération qu'on fait en pareil cas pourra ressembler à une simple extraction de séquestre ; tout dépendra du moment de l'intervention. Si l'on opère au début, alors que l'os est encore vivant et vasculaire, que le périoste est encore adhérent sur une certaine surface, on fera en réalité une résection ; mais, si l'on attend que la diaphyse ait été isolée de toutes parts, qu'elle ne tienne plus que par quelques faibles adhérences médullaires, au niveau de ses extrémités, on ne fera guère qu'une extirpation de séquestre.

Nous avons donc ici, comme pour l'ostéite phosphorée des maxillaires, des cas intermédiaires entre les résections proprement dites et les ablations de séquestres. Il nous paraît important de le faire remarquer, pour éviter les discussions de mots. Nous avons fait intervenir, le moins possible, les cas de nécrose clans la détermination des sources de la régénération osseuse, pour ne pas rentrer dans ces discussions interminables qu'avaient soulevées, pendant cinquante ans, les expériences de Troja; mais si nous les avons négligés comme moyen de dé-

monstration, nous devons ne pas oublier leurs relations écologiques. (Voy. chap. V, lre partie.)

Ce qu'il y a d'indéterminé encore, c'est l'intervention chirurgicale au moment de la violence des accidents, alors que rien ne peut faire prévoir l'issue de la maladie. Nous avons proposé la résection dans le cas où une articulation est envahie, parce qu'alors on ne doit pas compter sur la guérison spontanée; mais, pour des lésions purement diaphysaires, il vaut mieux attendre, le danger est moins pressant. On comprend cependant que l'extirpation d'une diaphyse atteinte d'ostéomyélite puisse être le meilleur moyen de faire cesser les accidents aigus dont elle est cause, et de prévenir l'infection purulente à laquelle le malade est exposé.

C'est avec l'amputation de la jambe, nous le répétons, qu'il faut comparer l'extirpation de la diaphyse du tibia; or, d'une manière générale, nous croyons pouvoir admettre que cette dernière opération est moins grave que la première (1).

(1) En consultant la statistique, on trouve que les résections de la diaphyse du tibia fournissent une mortalité moins grande que l'amputation de la jambe. Heyfelder (trad. Beeckel, p. 122) donne le tableau suivant :

Causes Nombre Conservés Succès Résultats

de la résection. de cas. en vie. complets, incomplets. Morts.

Fractures 65 47 43 4 18

Pseudarthroses . . . . 11 11 10 1 0

Cas difformes 16 15 14 1 1

Incurvations 11 11 11 0 0

Maladies organiques. 22 20 19 1 2

Total 125 ÏÔÎ 97" T 2Ï

« Les résections des os de la jambe avec solution de continuité ont donné, en général, trois quarts de succès complet, un quart de guérisons imparfaites (manque de réunion, amputation, etc.). Les cinq sixièmes des opérés ont gardé la vie. Ces résections sont donc bien plus favorables que les amputations de la jambe, dont un tiers se terminent fatalement. Pour les amputations immédiates, la proportion des décès s'élève même à la moitié. »

Bien que ces statistiques nous paraissent peu rigoureuses, il n'en ressort pas moins que les résections du tibia n'ont pas la gravité qu'on pourrait leur attribuer à priori.

.: RESECTIONS ET ABLATIONS -:~~S-PEBIOSTZI5

On voit donc que dans cette question il importe de bien poser le problème. Tout chirurgien sera condamnable d'enlever un tibia, quand il pourra sruérir son malade par une opération plus simple, et quand l'amputation ne sera pas mise en cause. Mais il nous paraît devoir être imité quand, par l'ablation du tibia, il mettra son malade hors de danger de mort, la régénération dût-elle rester imparfaite.

. Pt&aèàÉs péra ■::..-

La face interne du tibia étant sous-cutanée et facile à délimiter, c'est sur cette face qu'on fera l'incision cutanéo-périostique. À cause de l'acuité du bord interne, il faut faire l'incision rapprochée de ce bord, afin de pouvoir le contourner pour le passage de la sonde-rugine. Ce contournement est toujours difficile, a moins qu'on n'ait détaché le périoste sur une longueur de 12 à 15 centimètres. H faut avoir une tige fortement courbée, et même alors fait-on généralement une trouée à la gaîne périostique, au niveau du bord postérieur du tibia. Mais, une fois la sonde rugine passée, on introduit la scie à chaîne dans la cannelure, et l'on sectionne l'os. La sonde retirée, on soulève successivement avec un fort davier chacun des frasrments de l'os, et l'on dénude le bord et la face postérieurs. De cette manière, il n'y a pas de perte de substance au périoste. Si cette membrane est peu adhérente, on achevé sa dénudation avec la sonde elle-même, en la promenant de haut en bas dans la gaîne périostique. Dans les cas de résection portant sur une partie seulement de la diaphyse, il vaut mieux d'abord isoler par deux traits de scie la portion à retrancher ; on achève ensuite de la dénuder de son périoste à la partie moyenne.

Nous avons déjà fait remarquer que, par cette manœuvre, on

dénudait l'os un peu plus haut que le point do section. De petites incisions, perpendiculaires à la gaine périostique, diminuent le décollement. Nous nous étions môme demandé si l'on ne pourrait pas sectionner simultanément l'os et le périoste ; une fois le fragment à réséquer séparé du reste de l'os, on le dépouillerait de sa gaine périostique, qui serait laissée en place dans ses rapports avec les parties molles périphériques. De cette manière le périoste de la partie réséquée serait séparé des deux bouts de l'os. Mais nous croyons que c'est là un mauvais procédé, au point de vue de la régénération, et nous y renonçons d'autant plus, que la nécrose des zones dénudées nous paraît devoir être tout à fait exceptionnelle.

Nous ne décrivons pas spécialement l'extraction de la partie supérieure ou de la partie inférieure du tibia; c'est à propos des

Fig. 33.

Procédé pour la résection sous-périostée dit, tibia. Cette figure montre comment doit être passée et maintenue la sonde-rugine pour protéger ia gaîne périostique pendant les mouvements de va-et-vient de la scie à chaîne. — A. Surface de l'os dénudée de sen périoste. — B. Gaîne périostique. — C, Sonde-rugine passée entre l'os et la gaîne périostique. — D. Scie à chaîne.

240 RÉSECTIONS ET x\BLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

résections du genou et du cou-de-pied que nous compléterons ce que nous avons à dire.

3° Faits cliniques.

Nous avons réséqué le tibia sur une étendue de 17 centimètres pour une ostéite diaphysaire, ayant intéressé tous les tissus de l'os, périoste et moelle, compliquée de petits séquestres, mais remarquable en ce que l'os avait été rapidement médullisé sous l'influence de l'inflammation. C'était la forme d'ostéite qu'on rencontre souvent aux phalanges. Sous l'influence de l'inflammation, l'os se raréfie, et la substance calcaire disparaît pour faire place au tissu médullaire. Quand l'ostéite s'arrête, la substance osseuse se reconstitue. Aussi n'est-on, ce nous semble, autorisé à opérer, dans ces cas-là, que lorsque les symptômes généraux et les fusées purulentes commandent une intervention active. C'est la seule fois où nous ayons opéré pour des lésions de ce genre. La reproduction a été incomplète parce que le malade a été très-gravement atteint par une série d'érysipèles qui avaient profondément altéré sa constitution. Une fois sorti de l'hôpital, il a vécu en outre dans les conditions hygiéniques les plus mauvaises.

Nous l'avons revu trois ans après l'opération, et il existait encore un vide d'un centimètre au milieu du tibia, comblé par du tissu fibreux. Nous avons alors traité cette pseudarthrose par les perforations de la substance intermédiaire et le grattage du périoste (voy. chap. XIII), et l'ossification s'est opérée peu à peu dans le tissu intermédiaire, de sorte qu'on ne trouve aujourd'hui qu'une mobilité très-obscure entre les deux parties du tibia. Le fonctionnement du membre, depuis qu'un appareil a été adapté à la jambe, semble de plus en plus fortifier le tissu nouveau.

DES OS DU MEMBRE INFÉRIEUR. 2Zjl

Observation XXVIII. — Ostéo-myéiite supputée du tibia avec altération profonde,; raréfaction et ramollissement de l'os. — Symptômes généraux graves au début. — Persistance de la fièvre; suppuration abondante. — Pas de décollement épiphysaire; le tissu propre de la diaphyse est spécialement attaqué. — Résection de 17 centimètres de la diaphyse sans toucher aux épiphyses. — Reproduction entravée par des érysipèles multiples. — Laurent Lindor, âgé aujourd'hui de vingt ans, s'était bien porté jusqu'en décembre 1860. A cette époque, il reçut sur la jambe un coup de pied de bœuf qui produisit une violente contusion. Bientôt des douleurs sourdes se montrèrent dans le tibia. Le malade continua à marcher; le soir il couchait dans un endroit bas et humide. Les douleurs augmentèrent d'intensité ; le membre se tuméfia, et le malade entra à l'hôpital de Chalamont, où une collection purulente fut ouverte au bistouri. Écoulement de pus fétide, fièvre continue avec exacerbations journalières, affaiblissement rapide. Le malade entre à l'Hôtel-Dieu le 15 mars 1861, salle Saint-Louis. On constate l'existence de plusieurs trajets fistuleux conduisant directement sur le tibia que le stylet pénètre sans rencontrer de séquestres volumineux, excepté en un point, à la superficie de l'os, où se trouve une portion mobile. L'os est ramolli en certains points et creusé de sillons tapissés de fongosités, par lesquels non-seulement on pénètre dans la cavité médullaire, mais on traverse l'os de part en part.

Le membre est considérablement gonflé ; la suppuration abondante; un mouvement fébrile se montre tous les soirs. On attend trois semaines environ, en faisant chaque jour le traitement du symptôme, sans bénéfice pour le malade.

Nous nous déterminons alors à intervenir, pensant que l'ablation de la portion centrale de la diaphyse et l'extraction de quelques petits séquestres suffiraient à la guérison. Mais les lésions étaient plus étendues que nous ne l'avions cru d'abord; aussi dûmes-nous devoir pratiquer une opération plus radicale.

L'os était presque complètement médullisé en certains points; la substance osseuse avait disparu et fait place à des fongosités molles, saignant dès qu'on les froissait avec le stylet ; l'inflammation avait amené la résorption rapide des éléments calcaires contrairement à ce qu'on observe dans les cas analogues; il n'était pas préalablement sorti de séquestre.

C'est dans ces conditions que nous enlevâmes 17 centimètres de la diaphyse du tibia, en procédant par plusieurs ablations partielles et successives, exécutées toutefois pendant la même séance.

Ainsi, après une première section faite au niveau des fistules les plus abondantes, et qui intéressaient la portion la plus ramollie, dûmes-nous remonter en haut et enlever 9 ou 10 centimètres de l'os. Dans un second temps, on enleva en bas à ou 5 centimètres. La portion totale mesurait, comme nous l'avons dit, 17 centimètres.

La pièce enlevée, la quantité de fongosités était telle, qu'en réunissant

ii. — 31

2Zi2 RESECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÈRIOSTÉES

ensemble les différentes portions solides on obtenait à peine une colonne osseuse mesurant 10 centimètres de hauteur. Le reste avait disparu par médullisation. La portion nécrosée avait été bien moins considérable que le déchet de la substance osseuse.

Parmi les portions extraites se trouve une masse de 6 centimètres de hauteur, comprenant toute l'épaisseur du tibia, présentant des dépôts souspériostiques, irréguliers, creusés de sillons vasculaires. Le canal médullaire est rempli par une substance spongieuse très-friable, dont quelques aréoles contiennent du pus. L'os ancien est compris entre ces deux portions ; il est traversé par de nombreux canaux contenant des vaisseaux et de la moelle. Cette masse correspondait à la partie moyenne du tibia et se trouvait limitée en haut et en bas par les portions ramollies et médullisées de la diaphjrse. C'est dans ces dernières portions qu'étaient contenus de nombreux petits séquestres encore vasculaires.

Il n'y avait, nous l'avons déjà dit, qu'une portion nécrosée très-étroite, longue de 3 ou lx centimètres, et placée superficiellement. Ainsi donc, la lésion appartenait à la variété d'ostéite dite raréfiante.

L'opéré fut placé dans une gouttière et pansé comme à l'ordinaire. Sa convalescence fut entravée par six érysipèles successifs. Une arthrite fémoro-tibiale se déclara à la suite d'un de ces érysipèles; elle s'accompagna de vives douleurs et fit craindre la suppuration de l'articulation. Elle s'amenda peu à peu sous l'influence des émollients et, plus tard, des vésicatoires.

Le malade, ne pouvant se remettre au milieu des conditions hygiéniques que crée le régime hospitalier, fut envoyé à la campagne, où le travail de réparation, quoique mal dirigé, se fit en partie. L'enfant vécut à la campagne, constamment privé de secours médicaux, travaillant au milieu des étangs de la Bresse, et n'ayant qu'une alimentation insuffisante. Il était pâle, anémique, bouffi, lorsqu'il rentra k l'Hôtel-Dieu en mars 1865.

A ce moment, on trouve que la reproduction du tibia s'est effectuée en partie dans des dimensions que nous rappellerons plus bas; la réparation s'est faite de façon à constituer deux colonnes mobiles l'une sur l'autre, ce qui amène une pseudarthrose dans la continuité du nouveau tibia.

Nous le revoyons en juillet 1865. Il est dans l'état suivant : Le tibia gauche, le tibia opéré, est aplati et incurvé, de façon à présenter la concavité de sa courbure en dedans. Le péroné du même membre est également un peu incurvé; sa convexité regarde en avant; le corps de l'os est un peu hypertrophié en épaisseur. L'extrémité supérieure du péroné s'est luxée sur le tibia; elle a remonté et s'est mise presque de niveau avec le bord supérieur de la rotule. Le genou est ankylosé, presque complètement immobile : la rotule est soudée aux condyles du fémur.

Les mouvements que permettait la pseudarthrose sont diminués d'une

façon notable après un grattage du périoste et des perforations de la substance intermédiaire.

Nous avons ainsi cherché à irriter ces tissus pour les faire ossifier comme nous le pratiquons, du reste, dans les cas de pseudarthrosc ordinaire.

Si l'on mesure le membre malade, comparé au membre sain, on trouve qu'il est plus court de 9 à 10 centimètres. 11 avait grandi depuis l'opération; aussi, en tenant compte de Fascention du péroné, peut-on évaluer à 9 ou 10 centimètres la hauteur de la portion osseuse nouvelle.

Le malade, avec un appareil à talon' élevé et point d'appui sur l'ischion, marche parfaitement sans boiter et sans avoir besoin du secours d'un bâton.

Notre opéré est venu nous revoir le 1er septembre 1866; depuis un an il marche avec son appareil, sans canne ni béquille. Il a repris ses occupations de taujner, et se tient sur ses jambes toute la journée. Le tibia s'est notablement consolidé depuis que nous avons irrité le tissu fibreux intermédiaire. On ne sent plus de vide distinct entre les deux porlions osseuses ; quand on cherche à faire mouvoir une des deux portions sur l'autre, on ne perçoit qu'une mobilité très-obscure. La marche est cependant encore impossible sans l'appareil.

Bien que la reproduction ait été lente et imparfaite, l'état actuel du malade est préférable à celui d'un amputé de la cuisse. La propagation de l'inflammation à l'articulation du genou indique que la totalité de l'os a été plus ou moins atteinte parla maladie; ce n'est que secondairement, cependant, que l'inflammation s'est étendue d'une manière menaçante à l'articulation voisine. Au moment de l'opération, les symptômes étaient encore indécis.

Nous avons réséqué deux fois le tibia pour cause traumatique. Dans le premier cas, il s'agissait d'un homme âgé de plus de quarante ans, qui avait une fracture longitudinale du tiers inférieur de cet os, avec plaie, pénétrant dans l'articulation, et produite par le choc d'une pierre. Nous ne vîmes le malade que seize jours après l'accident ; il avait eu un léger frisson les deux jours précédents. Malgré la triste signification de ce symptôme, comme les forces n'étaient pas encore trop altérées, nous mîmes le foyer de la fracture à nu, et nous réséquâmes, par la méthode sous-périostée le tiers inférieur du tibia. Après

244 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

avoir enlevé de larges esquilles, qui étaient encore adhérentes, nous sciâmes le fragment supérieur à la limite du décollement du périoste.

L'opération fut rendue facile par l'inflammation ; le périoste était épaissi et peu adhérent. Malheureusement, la résection avait été faite trop tard, c'était une tentative presque désespérée ; mais la seule qu'il fût permis de faire. Le malade avait déjà déclaré ne pas vouloir se laisser amputer au chirurgien qui l'avait soigné avant nous; nous ne cherchâmes point à lui faire changer de résolution, car l'amputation, faite à cette période, avait encore moins de chance de réussir que l'opération que nous pratiquâmes. En enlevant la source de la suppuration, en débarrassant la plaie des esquilles, en ouvrant largement l'articulation, on se mettait dans les meilleures conditions possibles pour arrêter l'infection purulente. Mais les accidents continuèrent et le blessé succomba dix jours après. Pour l'autre cas, voyez chap. XII, Résection tibio-tarsienne .

!xn De l'utilité du membre dans les cas où la régénération de la diaphyse du tibia n'a pas lieu.

Il existe déjà dans la science quelques faits qui prouvent que le membre ne reste pas inutile, malgré l'absence de régénération d'une longue partie du tibia. Champion (1) cite un opéré de Moreau, huissier de sa profession, auquel on avait enlevé quatre pouces de la diaphyse du tibia, puis évidé les extrémités, et qui pouvait faire jusqu'à dix lieues par jour, bien qu'il restât un vide de deux pouces et demi de long entre les deux fragments de l'os réséqué. L'opéré avait douze ans, au moment où l'opération fut faite, en 1792. Champion l'examina vingt et un ans après, en 1813, et constata ce qui suit :

(t) Thèse citée, p. 88.

Oijskrvation XXIX. — Résultat d'une résection de la diaphyse du tibia pratiquée par Moreau, sur une étendue de quatre pouces avec évidement des bouts de l'os. — Examen fait par Champion vingt et un ans après l'opération. — « La jambe n'offre rien de remarquable dans son tiers inférieur, la portion du tibia qui s'y trouve, et dont on avait diminué l'épaisseur, est un peu plus mince que l'autre; elle a cinq pouces de longueur. Au-dessus de cette portion, il existe un vide occupé par des parties molles de deux pouces et demi d'étendue; il aboutit en haut à l'extrémité supérieure du tibia, laquelle est fortement inclinée en arrière ; cette rencontre se fait obliquement, et offre un angle ouvert, qui a deux pouces et demi de profondeur, mesuré d'une ligne tirée entre l'extrémité tarsienne du tibia et la rotule qui se trouve descendue de près d'un pouce.

» Le péroné a conservé sa forme et ses rapports jusqu'au niveau de l'espace sans os dont j'ai parlé. A partir de là, cet os, dont l'extrémité tibiale est luxée et a acquis plus de volume, s'incline en arrière et en dehors, puis il se courbe en devant et vient se placer au côté externe de l'extrémité inférieure du fémur. Ce qui produit un angle arrondi et très-saillant à la partie externe et postérieure de la jambe, qui se trouve la inclinée dans le même sens.

» Les mouvements d'extension et de flexion de la jambe sur la cuisse ont lieu, mais ils sont bornés. Ils se passent dans l'aiticulation du genou bien faiblement; la plus grande mobilité existe entre le péroné et le fémur. Quand la jambe est étendue, l'extrémité du péroné se trouve logée derrière le condyle externe du fémur, à la courbure duquel elle est accomodée; et, dans la flexion, elle se porte transversalement au-dessus de lui, presque au niveau de la face antérieure de la cuisse.

» Les mouvements d'adduction et d'abduction sont plus étendus là que du côté sain, et l'extrémité supérieure du tibia n'y participe pas.

» Le pied est convenablement nourri; il a la pointe tournée en dehors; il est plus court que l'autre de huit lignes. Il ne touche le sol que par les deux premiers orteils, et principalement par le gros à son articulation avec le métatarse. Dans la progression, la face interne de la jambe est portée en avant; le péroné devient le centre du mouvement. Il est aussi celui du point d'appui, et c'est là que Parisot y rapporte la lassitude qu'il éprouve après avoir beaucoup marché. Quelle que soit la difformité dont je viens de rendre compte, l'extrémité n'en est pas moins solide. Cet homme , qui exerce la profession d'huissier, est constamment en courses, et il a fait plusieurs fois dix lieues dans un jour; il a pu môme, dans une rixe, renverser un homme d'un coup de pied. 11 se sert habituellement d'une canne, dont il pourrait se passer, en ayant toutefois le soin de maintenir les deux os de la jambe rapprochés inférieurement par trois ou quatre tours de bande médiocrement serrés. »

246 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Quand l'os ne se régénère pas, il se passe dans la région opérée divers changements qui peuvent expliquer l'utilité du membre.

5° Des changements qui se passent dans le membre opéré après la résection du tibia. — Hypertrophie, luxation, courbure du péroné.

Nous avons vu, clans notre partie expérimentale (chap. XII), qu'après la résection d'un os il s'opère diverses modifications dans la nutrition et la situation de l'os parallèle, s'il s'agit d'un segment de membre à plusieurs os, comme l'avantbras et la jambe. Tantôt l'os restant s'hypertrophie, tantôt il reste stationnaire, et s'arrête même dans son développement. Nous avons trouvé la cause de cette différence dans le fonctionnement du membre. Si, après la résection, le membre est capable de fonctionner un peu, l'os restant s'hypertrophie en épaisseur, et, à mesure qu'il fonctionne, son hypertrophie augmente. Si, au contraire, le membre est incapable d'agir, de se mouvoir, de soutenir le corps de l'animal, on voit l'os restant rester stationnaire, et, quand l'animal est jeune, participer à l'arrêt d'accroissement que subit la totalité du membre.

A cette première cause d'hypertrophie s'en ajoute une autre; c'est la propagation d'un certain degré d'inflammation qui active la prolifération des couches sous-périos taies, et produit ainsi un plus grand accroissement de l'os en épaisseur.

Ces deux influences agiront sur le péroné après la résection du tibia, et généralement on verra cet os, si grêle à l'état normal, acquérir une épaisseur et une force plus grandes. 11 ne faut pas trop y compter, cependant, car, dans certains cas, il cédera à la pression du corps, se luxera en haut sur le tibia, ou bien se courbera comme une tige flexible. Dans ces derniers cas, il favorisera d'une autre manière le rétablissement

fonctionnel ; ce sera en permettant le rapprochement des surlaces de section du tibia, et en réduisant par là la distance à combler par le tissu nouveau.

Sur notre opéré de l'observation XXVIII, nous avons observé la luxation en haut de l'extrémité supérieure, et un léger épaississement de la diaphyse de l'os. Holmes, Letenneur, ont noté le même fait.

Dans certains cas, les deux bouts du tibia pourront se souder séparément au péroné (1), et il en résultera alors, non pas précisément une consolidation de la colonne de soutien (à moins que la portion intermédiaire ne s'hypertrophie), mais une fixité plus grande dans les articulations supérieure et inférieure.

6° Dans quels cas faut-il réséquer simultanément le péroné et le tibia ?

On ne peut pas répondre d'une manière absolue à cette question. Les faits manquent encore, et l'on ne pourrait se guider que sur des présomptions plus ou moins fondées. La possibilité d'obtenir la régénération osseuse change les conditons du problème; les raisons qu'on a fait valoir jusqu'ici en faveur de l'amputation n'ont plus la même importance. Il ne faut donc pas vouloir préjuger cette question avec des faits anciens; les observations encore peu nombreuses que nous possédons nous promettent pour l'avenir des résultats meilleurs que ceux qu'on a obtenus avec les méthodes anciennes.

S'il s'agit d'une fracture compliquée, que les deux os fassent saillie et soient également altérés, il faudra naturellement

(1) Chez les animaux, cette soudure des bouts de l'os réséqué à l'os parallèle est fréquente ; au cubitus, par exemple, après la résection du radius et réciproquement. (De la production artificielle dés os} etc., Journal de Bro^Vn- Séquard, 1859.)

2Z»8 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

les réséquer tous les deux, de manière à leur laisser la même longueur, une fois la réduction opérée.

Mais si le tibia est seul malade ou fracturé, faudra-t-il enlever une égale portion du péroné? Par les faits cliniques que nous rapportons plus loin, on peut voir qu'aucun des chirurgiens qui ont pratiqué des opérations sous-périostées n'a jugé cette résection nécessaire. Il est des cas, cependant, où elle doit être mise en question.

Si l'on a à retrancher, par exemple, pour une fracture compliquée, 5 ou 6 centimètres du tibia sur un homme qui a dépassé la cinquantaine, ne serait-il pas prudent de retrancher une quantité égale du péroné, par la raison que la régénération du tibia étant improbable à cet âge, on devra chercher tous les moyens de conserver au blessé un membre solide? Une résection du péroné, méthodiquement faite, n'aggraverait guère les accidents et préviendrait certainement la pseudarthrose.

L'utilité de la résection du péroné, en pareil cas, serait en raison inverse des chances de régénération du tibia.

Chez un enfant et chez un adolescent, celte résection complémentaire ne pourrait pas être mise en question. On devrait y renoncer également chez l'adulte, s'il y avait une trop grande perte de substance. Le membre serait tellement raccourci, qu'il risquerait de ne plus être utile, malgré sa solidité.

7° Faits cliniques empruntés à divers chirurgiens.

C'est pour le tibia que nous trouvons les faits de reproduction osseuse les plus remarquables et les plus complets. Sans revenir aux observations anciennes qui nous offriraient encore de nombreux documents, nous nous bornerons aux cas dans lesquels on a fait intentionnellement et méthodiquement des

opérations sous-périostées. Nous trouvons des exemples trèsvariés, quant à la nature de l' affection qui a nécessité l'opération. Larghi, Creus-y-Manzo , ont opéré pour des ostéites chroniques -, Langenbeck, Neuclôrfer, pour des fractures compliquées; Jambon et Aubert, Holmes, Letenneur, pour des ostéo-périostites aiguës ou des périostites phlegmoneuses avec nécrose de l'os plus ou moins imminente.

Résections opérées pour des ostéites suppurées aiguës sans séquestres mobiles. — Nous avons pu juger par nous-même du résultat obtenu par Jambon et Aubert. Ce dernier chirurgien présenta l'opéré au Congrès de Lyon, en I86/1., et toute l'assemblée put constater combien le succès était complet, au point de vue de la forme et du fonctionnement du membre. 10 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia avaient été retranchés; la portion enlevée s'était parfaitement reproduite ; l'opéré pouvait faire 20 kilomètres dans la journée et danser pendant plusieurs heures de suite.

Observation XXX. — Résection sous-périostée de 10 centimètres de l'extré* mité inférieure du tibia pour une ostéite suppurée avec décollement épiphysaire et invasion de l'articulation tibio-tarsienne, par Jambon et Aubert, deMâcon. — Très-belle reproduction osseuse : rétablissement parfait des fonctions du membre. « Michel Duvert, vingt et un ans, est le huitième enfant d'une famille de cultivateurs. Il eut, à l'âge de sept ans, un abcès à la partie inférieure de la jambe droite. Cet abcès, dont la formation dura de sept à huit moisj fut ouvert par M. le docteur Bouchard, de Maçon, et guérit complètement après une suppuration de quinze à vingt jours* Depuis lors, nulle enflure^ nulle douleur dans ce membre jusqu'à l'âge de dix-sept ans. Dans les premiers jours- de janvier 1860, Duvert entre à l'hôpital de Mâcon, se plaignant, depuis une marche pénible pour aller faire du bois, se plaignant, dis-je, d'une fatigue générale avec douleur, le soir, dans le bas de la jambe droite. On y constate la rougeur, la chaleur le gonflement douloureux des parties dures et molles, indice d'une inflammation aiguë et profonde du tissu osseux. La peau s'ouvre en plusieurs points. Le pied devient œdémateux. Au commencement de février, je le vis avec mon confrère^ M. Jambon, chirurgien en chef de l'hôpital; plusieurs fistules, de chaque

iu — 32

250 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

côté du membre, donnaient issue à une suppuration abondante, les douleurs étaient vives, la fièvre ardente, le sommeil nul. Le malade s'affaiblissait, une fin prochaine était à craindre; l'amputation semblait indiquée. Pourtant les os du pied paraissaient sains ; le stylet pénétrait facilement la substance du tibia, mais trouvait le péroné lisse et résistant et ne sentait d'ailleurs de ce dernier os qu'une très-petite surface dénudée. Voulant tout essayer avant d'en venir à l'amputation, nous résolûmes, mon confrère et moi, d'extraire la portion de tibia frappée de carie, de séparer, s'il était possible, le périoste, et, respectant le péroné, de conserver ainsi au membre toute la longueur pendant le travail régénérateur que nous espérions, sans trop y compter, vu l'état inquiétant du sujet.

» Michel Duvert étant chloroformisé, une première incision le long du péroné nous assura que nous pouvions conserver cet os. La portion malade du tibia ayant été largement découverte, cet os fut d'abord divisé par la scie à chaîne sur la limite supérieure du mal, à 10 centimètres au-dessus de l'articulation.

» Le périoste enflammé et très-épaissi se détacha partout facilement.

» L'os, carié dans toute son épaisseur, se brisa sous nos doigts en deux morceaux, dont l'inférieur, représentant l'épiphyse, fut un peu difficile à détacher des os du tarse qui furent trouvés entièrement sains. L'hémorrhagie fut médiocre; il n'y eut point de ligature à faire : le membre fut mis dans une gouttière matelassée; la plaie pansée avec de la charpie humide. Les suites de l'opération furent des plus heureuses. Après une abondante suppuration, les bords de la plaie rapprochés sans suture se réunirent par un travail cicatriciel venu du fond. Deux mois ne s'étaient pas écoulés que toute la fistule avait disparu, et que l'on sentait, à la pression, une dureté de bon augure. Sous l'influence des toniques alimentaires et médicamenteux, le travail de réparation osseuse se fit avec rapidité. Moins de six mois après l'opération, Duvert se promenait dans les cours, à l'aide d'une seule canne, et, après dix mois de séjour à l'hôpital, il en sortait pour n'y plus rentrer.

» Quatre ans se sont écoulés, ce jeune homme n'a cessé de travailler comme cordonnier; la marche est facile; il fait souvent à pied 20 kilomètres dans sa journée et danse plusieurs heures de suite. Le long séjour de sa jambe dans un appareil inamovible tel que la gouttière qui la comprimait un peu a produit une atrophie du membre, comme on peut en juger sur le sujet que je vous présente. Toutefois si le membre est moins long que l'autre, les proportions n'ont pas changé ; la portion de tibia enlevée s'est reproduite avec toutes ses dimensions, sauf une dépression longitudinale correspondant à l'incision et à la plaie du périoste; on voit même une légère saillie remplaçant la malléole. Enfin, résultat inattendu, l'ankylose n'est point aussi complète qu'on aurait pu le redouter, et, soit mobilité réelle du pied sur l'os reproduit, soit facilité supplémentaire développée

pas l'exercice dans le jeu des articulations si serrées du cou-de-pied, celui-ci exécute de légers mouvements; ce qui explique la possibilité de marcher longtemps et de danser sans fatigue et presque sans claudication.

» La portion d'os enlevée présente des particularités intéressantes : elle s'est brisée, comme je vous l'ai dit, en deux fragments, au point de jonction de l'épiphyse avec l'extrémité inférieure de la diaphyse. L'os est là carié dans toute son épaisseur; il est infiltré de sanie. Le tissu compacte altéré et en partie détruit ne présente plus que des lamelles friables, résultant de ce genre d'inflammation que Gerdy a qualifié de raréfiante. Une mince enveloppe recouvre le tissu spongieux de l'épiphyse criblée de trous dus à cette même altération. Le fragment supérieur tranché par la scie est remarquable par l'absence presque complète du canal médullaire, et par l'épaississement du tissu compacte ; comme si, dans cette partie, l'ostéite avait produit un dépôt plus abondant de phosphate calcaire (ostéite condensante du même auteur). Enfin, sur les faces antérieure, interne et surtout postérieure de ce fragment, on remarque, dans les seuls points où le périoste eût conservé quelque adhérence, une couche de production osseuse rougeâtre , canaliculée , évidemment de formation récente , tendant à s'étendre comme une gaine autour de l'os malade, et donnant à celui-ci l'apparence d'un séquestre sur le point d'être invaginé. D'où provient cette couche osseuse vivante établie sur un os mort, si ce n'est du périoste qui les entourait tous les deux et n'adhérait qu'à ce tissu nouveau? Et quel autre organe que le périoste a pu, après l'opération, sécréter cette colonne solide qui supporte le poids du corps, et réparer en six mois une brèche de 10 centimètres de long, intéressant le tibia dans toute son épaisseur ? »

Malgré quelques expressions qui pourraient faire admettre la mort, d'une partie au moins, de la masse osseuse réséquée, il n'est pas possible de classer cette opération parmi les ablations de séquestre. Il n'y avait pas de fragment osseux mobile. Il a fallu scier la portion diaphysaire, et l'épiphyse tenait aux parties fibreuses qui s'y insèrent à l'état normal. L'os était dénudé, il est vrai, comme dans les abcès sous-périostiques ; mais c'est par une véritable résection qu'il a été enlevé. Le périoste n'était pas ossifié au moment de l'opération; en arrière, seulement, il contenait une couche osseuse de nouvelle formation ; il a été intentionnellement conservé; il était très-épaissi et faiblement adhérent à l'os dans la plus grande partie de son étendue. Plus tard, peut-être, si le malade eût résisté aux accidents de

la suppuration osseuse et articulaire, les parties dénudées auraient pu se nécroser; mais, au moment de l'opération, aucune séparation n'indiquait un travail d'élimination. Les faits de Holmes et de Letenneur se rapprochent du précédent par la nature de l'affection; ils en diffèrent par leur siège, car la diaphyse était seule envahie; les articulations étaient saines.

Observation XXXI. — Périostite suppurèe de la totalité de la diaphyse du tibia avec symptômes généraux graves. — Extraction de la diaphyse avant la réossification de la gaîne périostique, par Holmes. — Guérison. — Régénération de Vos. — Raccourcissement du membre. « William S..., âgé de dix ans, entre à l'hôpital le 5 avril 1865 pour un abcès sous-périostique aigu du tibia gauche. Il est pâle, délicat, adonné à la masturbation, sans présenter toutefois les signes d'une affection constitutionnelle. Le mal a débuté sans cause connue, le 15 mars, par une douleur dans le cou-de-pied, suivie d'un gonflement, qui s'étend bientôt à. la jambe. L'ouverture d'une collection purulente, le 20, n'arrête pas la maladie. Au moment de l'admission, pouls dur, à 132, respiration fréquente, peau fraîche, langue nette, grande faiblesse, délire la nuit; jambe tuméfiée et pâle depuis les orteils jusqu'au genou; on soupçonne du liquide dans les articulations tibio-fémorale et tibio-tarsienne. Incision vers le milieu du tibia; un stylet introduit démontre une dénudation très-étendue de l'os. On prescrit un régime tonique, et lorsque l'état général est meilleur on procède à une exploration plus complète à l'aide du chloroforme. On constate alors que le tibia est dénudé en haut, en bas et en arrière, dans tous les points que le doigt peut atteindre. On reste dans le doute pour la région interosseuse et pour les limites supérieure et inférieure du décollement; mais de l'état des articulations on conclut que la diaphyse entière est isolée. M. Holmes, encouragé d'ailleurs par son collègue M. Smith, se décide alors à enlever tout l'os nécrosé.

» Opération le 15 avril. Une longue incision étant pratiquée sur le tibia, le décollement du périoste à la face postérieure fut facilement obtenu à l'aide d'une sonde conduite avec le doigt. Même facilité au niveau de l'espace interosseux. La scie à chaîne, passée sous le tibia, le divise près de son extrémité supérieure; le segment saisi avec de fortes pinces est détaché de l'épiphyse supérieure à l'aide de quelques mouvements. Même manœuvre pour le segment inférieur. Ainsi se trouve enlevée la diaphyse tout entière, mesurant sept pouces un tiers. L'opération n'avait duré que quelques minutes. Écoulement sanguin assez abondant fourni par le périoste, mais facilement arrêté parle tamponnement et sans ligature. Quelques fragments d'os nouveau adhéraient à l'os enlevé, ainsi que quelques lambeaux du périoste. Celui-ci, du reste, ne présentait point d'autres lésions.

» Membre placé dans une boîte ordinaire à fracture. M. Holmes espérait

bien que le membre garderait sa longueur, parce que, grAce à la conservation de l'épiphyse supérieure du tibia et de l'articulation péronéo-tibiale, le péroné servirait d'attelle, et maintiendrait à distance les deux épiphyses tibiales jusqu'à la formation du nouvel os.

» Le lendemain, on enlève la charpie qui remplissait la cavité, et l'on soutient les bords avec des bandelettes. État satisfaisant; appétit; pouls plus fort; douleurs moindres qu'au moment de l'admission. Le gonflement du genou parut d'abord diminuer; mais bientôt des abcès se formèrent dans le voisinage de l'articulation; au reste, ils suppurèrent peu de temps, et passèrent vite à l'état fistuleux ; ce qui fait supposer qu'ils no communiquaient point avec l'articulation, c'est que plus tard on s'assura que la rotule glissait facilement et sans douleur. Le gonflement de la région tibio-tarsienne se dissipa spontanément. La jambe fut constamment maintenue dans l'appareil de Mac Intyre, et l'on ne soupçonnait point son raccourcissement, lorsque celui-ci fut constaté dans les premiers jours de juin, alors que la consolidation était déjà très-avancée. On vit alors que la tête du péroné était trèssaillante en haut, d'où fut conclu que les abcès superficiels, ayant altéré l'articulation péronéo-tibiale supérieure, avaient empêché le péroné de remplir le rôle d'appui, sur lequel on comptait.

» On tenta sans succès d'allonger le membre dans la boîte à fracture d'Assalini; quoique flexible encore, l'os nouveau était trop solide déjà pour céder au degré de force qu'il était permis d'employer sans danger.

» L'enfant resta à l'hôpital jusqu'au 2 octobre, puis passa quelques semaines à Margate. Lorsqu'il fut présenté, le 1er décembre, à la Western Médical and Surgical Society, il était en parfaite santé : le membre était solide, tout à fait inflexible à ses deux extrémités; le tibia était remplacé par une masse osseuse de même forme, un peu plus épaisse et moins régulière cependant. Deux fistules, l'une en haut, l'autre au milieu de la jambe, ne conduisaient point à une dénudation osseuse. La mensuration attentive reconnut un pouce et demi de raccourcissement ; roideur du genou comme s'il y avait ankylose fibreuse. L'enfant marchait avec agilité à l'aide d'une canne (1). »

Malgré le raccourcissement du membre, dû, comme dans le cas cité dans l'observation XXVIII, à l'ascension du péroné, la reproduction a été ici remarquable. La portion enlevée a été remplacée par une masse osseuse plus épaisse.

On pourrait se demander à propos de cette observation s'il n'aurait pas mieux valu attendre que les ossifications périosti-

(1) Observation publiée dans The Lancet, 31 mars 1866, traduite et commentée dans la Gaz, hebd., 25 mai et 22 juin 1866, par Verneuil.

254 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOTJS-PÉRIOSTÉES

ques fussent déjà sinon effectuées, du moins plus avancées. Nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet quand nous avons recommandé l'expectation pour toutes les ostéites diaphysaires, tant que les articulations ne sont pas envahies. C'est pour arrêter la suppuration et les fusées purulentes, et prévenir la pyoémie qui peut être plus ou moins imminente, qu'il nous paraît rationnel d'intervenir. Or, dans le fait de Holmes, l'opération, quoique ne paraissant plus aussi pressante qu'elle eût pu l'être à la première période, a été suivie d'une prompte amélioration dans l'état général, et à ce point de vue le malade en a retiré un bénéfice réel. Dans l'appréciation que Verneuil a donnée de cette observation, il fait quelques restrictions dans ce sens et nous nous y rattachons complètement.

Letenneur (de Nantes) a fait dans ces derniers temps une opération qui se rapproche beaucoup de celle de Holmes. Il s'agissait d'une périostite suppurée du tibia avec dénudation et décollement des extrémités juxta-épiphysaires de la diaphyse. La régénération s'accomplissant lentement au centre de l'os, Letenneur employa, pour activer l'ossification, un procédé ingénieux et très- rationnel. Il irrita le tissu fibreux intermédiaire par un corps étranger placé dans sa substance. Cette imperfection de l'ossification au centre de la diaphyse vient confirmer ce que nous avons déjà fait remarquer dans plusieurs expériences.

Voici cette observation encore inédite, que nous devons à l'obligeante communication de l'auteur.

Observation XXXII. — Périostite suppurée de la diaphyse du tibia avec symptômes généraux graves. — Ablation de la totalité de la diaphyse malade par Letenneur. — Guérison. — Reproduction incomplète. « Poucher, douze ans, entré à l'Hôtel-Dieu de Nantes le 17 juillet 1865. Six semaines auparavant, chute dans une carrière. Le 11 juillet, douleur à la partie supérieure de la jambe. Convulsions; perte de connaissance pendant deux jours. Gonflement

de la jambe; incision qui ne donne pas de pus. Entré le 17. État typhoïde très-grave; frisson; teinte jaune de la peau. Jambe gauche tuméfiée, empâtement, peau luisante, rougeur disséminée. Douleurs conquassantes. L'incision faite par le premier médecin donne issue à un pus fétide; dénudalion de l'os; pas de fluctuation dans la longueur du membre; articulation saine. Douleurs trés-vives vers l'articulation coxo-fémoralc. A la jambe droite, abcès que je considère comme dépendant d'une infection purulente.

» Le 25 juillet seulement, je crus devoir faire une incision qui soulagea le malade, mais ne donna pas de pus. Le- 27 une autre incision fut faite, il s'écoula un peu de pus fétide cl quelques globules graisseux. Les jours suivants, écoulement abondant, cessation du délire; la dénudation du tibia s'étendait dans toute la longueur de la diaphyse; articulations saines. Le 2 août, mobilité de l'ôpiphyse inférieure. Le 7 août, mobilité de la diaphyse supérieure. Opération le 8. Incisions supérieure et inférieure ; la peau est conservée dans le tiers moyen : mouvement de verrou; extraction de la diaphyse entière. Périoste un peu épaissi, blanc et brillant, dans quelques points; rouge et saignant dans d'autres où il était resté adhérent.

» Le 10 septembre, on sent une aiguille osseuse descendant de l'épiphyse supérieure et supportant le ligament rolulien (longueur 6 centimètres). A la fin de septembre, ossification sous les bords de la plaie supérieure et de la plaie inférieure. Aucun travail dans la partie moyenne où il n'y a pas eu d'incision. Pendant que les deux épiplïyses étaient le point de départ de stalactites qui suivaient les bords des cicatrices, le partie moyenne du périoste semblait s'amoindrir et ne se sentait plus sous le doigt. Cet état a produit un raccourcissement notable de la jambe, avec subluxation du péroné à sa partie supérieure.

» Au mois de mars, persuadé que la nature ne ferait plus rien, je pratique une incision unissant la cicatrice inférieure à la cicatrice supérieure, je découvre le périoste réduit au milieu à un petit cordon du volume d'un tendon des muscles de l'avant-bras. Ce cordon est incisé dans toute sa longueur, une gouttière y est pour ainsi dire sculptée ; un drain est placé dans cette gouttière et maintenu au moyen de cinq épingles à insectes qui traversent les bords du périoste. Les aiguilles se détachent au bout de quelques jours, mais le drain est maintenu pendant trois semaines au moyen de bandelettes agglutinatives. Cette opération a ramené les propriétés ostéogéniques dû périoste et les stalactites supérieures et inférieures se sont allongées et marchent les unes vers les autres sans s'être rencontrées encore quand l'enfant a quitté l'hôpital.

» J'espère que l'os se régénérera complètement, mais il me paraît impossible que le membre soit aussi long que l'autre. Je suis persuadé que le résultat eût été meilleur et plus prompt, si j'avais passé un drain dans la cavité du périoste immédiatement après l'extraction du séquestre. » (Voyez Note additionnelle.)

256 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Ablation de la diaphyse du tibia dans les cas d'ostéite chronique. — Nous nous sommes déjà suffisamment expliqué sur les indications que peuvent présenter les inflammations diaphysaires chroniques, aussi n'y reviendrons-nous pas ici. Mais quelques réserves que nous devions faire sur l'utilité des résections totales dans ce genre de lésions, nous croyons utile de rapporter diverses observations qui sont remarquables au point devue de la régénération de l'os. Voici d'abord un fait de Larghi (1).

Observation XXXIII. — Résection sous-périostée de la diaphyse du tibia pour une ostéite chronique sur une étendue de 20 centimètres, par Larghi. — Reproduction de la portion enlevée. « Stradella Jean, âgé de douze ans, de Refrancore, opéré le h décembre 1853, sorti le 30 avril 185Zi.

» La maladie est ancienne; je ne la crois pas déterminée par une cause accidentelle. Le grossissement du tibia s'étend depuis l'apophyse supérieure jusqu'à l'inférieure. Il y a quatre ouvertures à la surface antérieure de l'os; l'inférieure n'est pas loin de l'articulation du pied; une ouverture latérale interne se trouve sur le bord correspondant de l'os. Quatre autres ouvertures sont placées derrière le bord externe de l'os et se succèdent les unes aux autres; elles conduisent dans une cavité interne de l'os. Cet os que je traite est horriblement atteint; je crois que c'est un os de nouvelle formation peut-être plus malade et plus difforme que celui qu'il a remplacé. En inspectant les sinus on aperçoit au fond des lames blanches, qui sont les derniers restes de l'os ancien. Le malade est d'une taille élevée, mince; de tempérament anémique; chez lequel le système cardio-vasculaire est insuffisant. Sa constitution est pauvre, bien peu propre à la reproduction osseuse ; mais si l'individu était d'une bonne constitution, il ne présenterait pas Te tibia en cet état.

» Extraction. — Le malade est disposé à se laisser opérer. Les nombreuses ouvertures ostéo-cutanées sont des indices clairs de la gravité du mal qui afflige cet os : c'est un vrai crible. En basj les sinus étaient très-rapprochés de l'articulation. Cependant, d'après les données anatomiques, on savait qu'il ne pénétrait pas dans l'articulation tibio-tarsienne. Le tibia est atteint dans toute son étendue; la maladie paraît s'arrêter aux apophyses, qui vivent souvent d'une vie autre que celle du restant de l'os. Le mode d'opération fut simple^ très-simple, une incision cutanéo-périostée sur la face

(1) Nous en empruntons la traduction abrégée à Larghi, lui-même, qui l'a publiée dans la Gazette médicale de Paris, 1859, p. 785. On trouvera dans ce Volume toutes les autres observations du chirurgien de Verceil.

antérieure du tibia, de l'une à l'autre de ses extrémités. Je fis encore deux incisions transversales : la supérieure sur les condyles du tibia, l'inférieure sur le col du pied. Ces deux dernières étaient seulement cutanées

» La section achevée, j'examine la partie inférieure du tibia, près

de l'articulation; je louche, je regarde : il était partout criblé. Il n'y avait pas à hésiter, il fallait extraire tout ce qui était atteint. Je me mis à l'œuvre, j'éprouvai des difficultés à introduire la scie à chaîne. J'y renonçai, et je le coupai en détail avec les ciseaux de Liston; je me servis des mains pour achever la résection. La portion supérieure avait déjà été isolée en grande partie; en la soulevant je l'isolai complètement et la réséquai avec la scie à chaîne.

» Avant de commencer la résection, je soulevai le périoste qui se trouve au-dessous du ligament inférieur de la rotule : de cette façon, je ne blessai aucun tendon ni en haut, ni en bas du pied, et à la partie inférieure du tibia je n'endommageai aucun nerf de médiocre calibre; nulle part, je ne déchirai le périoste, qui resta intact dans toute son étendue; il était épais, de couleur rouge vif. Je ne restai pas à le contempler.

» Suture. — Je passai sept points de suture entrecoupée sur le trajet longitudinal du tibia; je ne compris dans la suture que la peau et le lissu cellulaire sous-cutané. Je fis deux points de suture pour chaque incision transversale. Je plaçai le membre sur un plan ascendant.

» k décembre. — Potion laudanisée.

» 5. — Laudanum, dix gouttes; vin, 800 grammes. La réaction n'est pas forte; le membre présente sa conformation naturelle.

» 6. — Il n'y a pas de fièvre. Le fil inférieur a coupé un des bords externes; une humeur muqueuse sort des ouvertures, et en bas, où les bords se sont disjoints, on injecta de l'eau tiède par une des ouvertures. J'enlevai le fil inférieur détaché d'un côté et je renouvelai l'appareil.

» 11. — J'enlève les cinq petits rubans inférieurs; l'adhésion s'est faite par première intention dans les deux tiers supérieurs de l'incision, non dans le tiers inférieur ; deux cavernes sont ouvertes près de la malléole, ce sont les anciennes ouvertures.

» 27 janvier. — Il n'y a plus de fièvre ; les plaies ne sont pas encore vivaces, mais elles ne sont plus aussi livides : je les cautérise avec le nitrate d'argent. L'abcès, ï'érysipôle et la faible constitution du malade ont retardé le développement et la confection de l'os nouveau; dès aujourd'hui cependant, considéré en masse, il a déjà sa consistance; les parties qui le recouvrent n'étant plus œdémateuses, il est facile de l'examiner. L'abcès et l'érysipèle que nous avons eu à combattre nous ont empêché de pratiquer sur le membre les tractions modulatrices de l'os nouveau. L'os s'est de nouveau pilé comme auparavant dans la partie externe et supérieure. Je renouvelle les tractions, et j'applique à la cuisse, à la jambe et au pied un appareil

ii. — 33

253 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

latéral externe. Tandis que le nouvel os est incliné au côté extérieur, la rotule se trouve retournée au côté interne

» 25 février. — Le tibia, déplacé au dehors, a déjà repris une autre forme, et se porte au côté interne; j'ajoute à l'ancien appareil un coussinet fémoral interne, afin de porter la rotule en dehors. Le même jour je plaçai un carton tibial postérieur à l'effet de soulever l'os nouveau. La jambe se présente comme en état de santé. Les sinus ont un bel aspect; il ne sort plus une goutte de pus; cédant a;.x tractions, à l'appareil, le nouvel os s'est porté sensiblement en dedans, de manière qu'aujourd'hui il n'a plus un mauvais aspect, même pour l'opérateur le plus exigeant.

» 2 mars. — L'os est entièrement formé dans ses parties supérieures, où l'on sent dans toute son extension le bord interne du tibia; mais son ossification est relardée dans sa partie inférieure. En cet endroit il s'affaisse sous la compression, ce qui indique qu'il est encore charnu en bas, au point où était ouverte la grande caverne périostée. Le nouvel os cependant est loin d'être difforme, je le dirais plutôt d'un bel aspect. Vu néanmoins de son côté antérieur, il me semble un peu creusé; il y a dans la partie supérieure un petit sinus non encore cicatrisé que j'ai cautérisé aujourd'hui; sa profondeur est d'un centimètre ou un centimètre et demi. Il y en a encore un que je crois superficiel, au lieu correspondant à l'ancienne caverne. L'os nouveau ne paraît pas avoir en bas, près du pied, sa grosseur naturelle. Du reste, le malade va bien; je lui donne chaque jour une décoction de lichen et de quinquina, et bien souvent je fais pratiquer sur le membre les extensions et contre-extensions ordinaires. Sans doute le nouveau tibia s'est développé et ossifié bien lentement; mais aussi il était difficile de trouver un tempérament moins apte à cette reproduction

» 1er avril. — Tous les jours encore une humeur sort du sinus inférieur. A présent, la forme de l'os est régulière et ne laisse rien à désirer.

» 13 avril.— Je cautérisai encore le sinus supérieur, qui n'était plus profond ; j'en fis autant pour l'inférieur dans la même condition. Le malade se lève tous les jours et s'appuie sur le nouveau membre. Le nouveau tibia était complètement dur dans les trois quarts supérieurs! déjà depuis longtemps on distinguait les deux bords interne et externe; le quart inférieur, qui était mou et flexible, est déjà devenu résistant et ne cède plus à la pression. Le nouveau tibia était d'une forme très-régulière, comme si l'ancien n'avait pas été extrait. Il était un peu plus gros dans les trois quarts supérieurs.

» Stradella voulut sortir de l'hôpital le 30 avril 185Zi, pour retourner à son pays avec un de ses compatriotes qui avait amené un malade à la clinique.

» Dimensions de ïos extrait. — Longueur de la partie extraite, 22 centimètres. Circonférence au milieu, 10 centimètres k millimètres. Circonférence aux extrémités, 11 centimètres »

Ces opérations seraient certainement très-graves dans les hôpitaux, et nous ne voudrions les entreprendre que dans les conditions que nous avons déterminées pkis haut, c'est-à-dire pour éviter une amputation. Mais, dans un autre milieu, à la campagne, dans un petit hôpital, on peut être plus hardi. Avec de meilleures conditions hygiéniques, le champ opératoire doit s'étendre à mesure que le danger des traumatismes diminue. Que l'on considère, du reste, les succès qu'obtiennent les chirurgiens de campagne dans le traitement des fractures les plus compliquées, et l'on comprendra que l'ablation d'une diaphyse osseuse n'ait pas, dans un milieu salubre, les dangers que nous lui attribuons, et avec raison, dans nos services hospitaliers.

Voici un autre fait analogue à celui de Larghi pour la nature de l'affection, et aussi remarquable quant à la régénération. 11 appartient à Creus y Manso (de Grenade) ; nous en empruntons la traduction à Verneuil, qui l'a publiée et commentée dans la Gazette hebdomadaire.

Observation XXXIV. — Ostéite ulcéreuse du tibia. — Résection sous-périostique de toute la diaphyse par Creus y Manso (de Grenade). — Régénération complète de toute la partie enlevée. — Guérison lente avec rétablissement des fonctions du membre (1). — «Mariano Ginieney, âgé de quinze ans, de constitution faible, évidemment scrofuleux, entre à l'hôpital le 10 avril 1861. Il a subi les maladies de l'enfance, et, vers l'âge de dix ans, a contracté le choléra. Peu après, contusion du pied droit, diastasis de l'arliculation. Guérison prompte et complète. A douze ans, adénite inguinale droite suppurée et guérie au bout quelques mois.

» En avril 1860, sans aucune cause connue, inflammation aiguë au pied gauche, avec grande tuméfaction et induration de toute la jambe; douleurs vives; marche rapide. Vésicatoire volant, puis trois incisions pratiquées à diverses hauteurs sur la crête du tibia et donnant issue à une notable quantité de pus. Le traitement mis en usage calme les douleurs et diminue le gonflement; mais, en 1861, les phénomènes d'acuité reparurent, et au mois d'avril on constatait l'état suivant : Tuméfaction générale du pied et de la jambe très-marquée, surtout au tiers moyen de cette dernière. Peau rouge

(1) Gaz. hebdom., 8 janvier 1864,

260 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

et épaissie; douleurs intenses, trajets fistuleux disséminés en grand nombre le long de la crête du tibia. A leur faveur, le stylet arrive partout jusqu'à l'os, qu'il pénètre ; mais tantôt il pénètre dans le canal médullaire, tantôt atteint de petites esquilles. On diagnostique une ostéite ulcéreuse de nature scrofuleuse.

» Huile de foie de morue, ferrugineux, régime tonique; localement les émollients. Les symptômes inflammatoires se calment; mais, comme on ne pouvait espérer par ces moyens une guérison radicale, on se décide à la résection de l'os malade, avec conservation du périoste, en vue de régénération osseuse. On applique préalablement un appareil de Seutin, qui est fendu, enlevé, mais conservé pour être réappliqué après l'opération, et qui devra servir de moule extérieur au membre opéré. Opération le 10 juin. Chloroforme mal supporté ; incision longitudinale parallèle à la crête du tibia, à 1 centimètre en dedans de cette crête, étendue de la tubérosité antérieure du tibia jusqu'à 5 centimètres de l'articulation tibio-tarsienne. Aux deux extrémités de cette longue incision, on incise transversalement la peau dans l'étendue de quelques centimètres. Dissection conduite entre l'os et le périoste avec les ongles et le manche du scalpel, en n'employant le tranchant que pour diviser les parties molles qui pénètrent dans les trous osseux ou les insertions tendineuses; on arrive ainsi jusqu'à la face postérieure du tibia; un stylet flexible, introduit entre l'os et le périoste et recourbé en anse, sert à décoller facilement la membrane fibreuse en haut et en bas, et à effectuer le passage de la scie à chaîne.

» Toute la partie malade étant isolée, on sépare la diaphyse inférieurement par une coupe oblique en bas et en arrière, supérieurement par une coupe oblique en sens inverse. On respecte la tubérosité antérieure et l'insertion du tendon rotulien. Aucune hémorrhagie. La plaie est entièrement tapissée par le périoste. Les épiphyses sont saines; le tissu osseux est normal au niveau des sections.

» Quelques sutures réunissent les incisions transversales, et deux points sont placés vers le milieu de la grande incision longitudinale. On place le membre dans une gouttière de Seutin. Pansement simple. Potion antispasmodique; diète, repos absolu.

» Examen de la pièce. — La diaphyse a perdu sa forme prismatique normale, elle est devenue cylindrique ; sa partie moyenne a subi une augmentation de volume très-considérable. On observe onze ouvertures à sa surface, six grandes et cinq petites, qui communiquent toutes avec le canal médullaire et sont remplies de tissu fongueux; çà et là les trous vasculaires sont trèsnombreux et très -dilatés ; ailleurs l'os ressemble à de l'ivoire. Toute la surface est rugueuse et couverte de sillons.

» La portion réséquée mesure 19 centimètres en devant, 16 en arrière, à cause de l'obliquité des coupes, La circonférence, mesurée en trois

points, donne 8 centimètres en haut, 7 centimètres en bas, 10 au milieu (1).

» Le reste de l'observation renferme les suites de l'opération. J'en vais donner l'analyse : Le premier jour se passe suffisamment bien. Le lendemain, la fièvre traumalique s'allume assez intense. Le troisième jour, les sutures sont enlevées; la suppuration est très-abondante, mais les douleurs sont minimes, et la plaie présente un bel aspect. Les incisions transversales sont réunies. La fièvre tombe et l'appétit renaît; à partir du cinquième jour la suppuration diminue. Le 18 juin (huitième jour), on remplace la gouttière par des coussins et des attelles. Iodure-de fer, alimentation assez abondante.

» Le 20, la jambe présente une certaine résistance, et un examen attentif démontre que le travail de régénération commence. L'état général est excellent. On reconnaît, le 25, à la partie supérieure de la plaie, un petit séquestre qu'on extrait le 29. La plaie se rétrécit et la suppuration diminue. Quelques bourgeons charnus sont réprimés avec le nitrate d'argent.

» Le 7 juillet, on explore la solidité de la jambe, et l'on constate les progrès de l'ossification. Le 15, on perçoit le nouveau tibia, qui offre déjà partout une consistance cartilagineuse, et en quelques points une véritable dureté osseuse. La cicatrisation de l'incision est très-avancée, elle est presque complète à la partie moyenne du membre. Il reste aux extrémités deux plaies, l'une en haut, d'un centimètre et demi, l'autre en bas, de 3 centimètres. On les touche de temps en temps avec le nitrate d'argent.

» Le 23, un petit abcès s'ouvre spontanément à la partie supérieure et externe. Il répond à une ancienne fistule au niveau de laquelle le périoste était détruit. Vers la fin du mois, pour maintenir la solidité du membre et lutter contre la rétraction des muscles du mollet, on met la jambe dans une gouttière de fil de fer. Cet appareil détermine peut-être une pression trop forte, toujours est-il que la jambe est enflammée et que la consistance de l'os nouveau diminue ; on supprime donc la gouttière et l'on fomente avec l'eau blanche. L'accident n'a pas de suites. Le 11 août, on remet l'appareil : le tibia a repris sa consistance et pourrait soutenir le poids du corps.

» Le 2 septembre, la plaie inférieure est complètement cicatrisée, et, dans ce point, la fusion de l'os ancien avec le nouveau est définitivement obtenue. Il n'en est pas de même à la partie supérieure : la plaie reste fongueuse; on enlève, le 18, un petit séquestre venant de l'os ancien. Une affection catarrhale intercurrente survint au commencement d'octobre, et l'on constate comme résultat une diminution manifeste de la consistance de l'os nouveau. Il n'y paraît plus le 25 ; on remplace la gouttière. La jambe est droite, le mollet grossit ; les mouvements du cou-de-pied se rétablissent.

(1) Une fort belle planche de grandeur naturelle représente la jambe après l'opération et la pièce osseuse réséquée. D'après le dessin et les détails donnés plus haut, on voit qu'il s'agit d'une ostéite, et non d'une nécrose, comme on l'a dit. Pour parler plus exactement, c'est un cas d'hyperostose diaphysaire consécutive sans doute à une ostéomyélite suppurée. {Note de Verneuïl.)

Le malade marche avec une béquille le 5 novembre. Du 6 au 10 décembre, petit abcès à la plante du pied. A la fin de l'année, l'état général est excellent. Toute la jambe va bien ; mais la plaie supérieure n'est pas fermée, et le stylet dénote une carie de la partie supérieure de l'os ancien.

» (Ici se termine l'observation dans l'Essai sur les résections sous-périostiques; mais l'auteur a pris soin de nous faire parvenir le complément de ce fait, car la guérison ne fut complète qu'au mois de mars 1863. La cure fut traversée par divers accidents sans grande gravité du reste.) Voici en résumé cet appendice.

» Janvier 1862. — Le malade appuie en marchant toute la plante du pied sur le sol. Un petit abcès se forme au niveau de l'extrémité inférieure du nouvel os. Son ouverture donne issue à quelques gouttes de pus sanguinolent.

» Février. — L'abcès de la partie supérieure de la jambe se rouvre; tout le membre devient douloureux.

» Mars. — Deux fistules persistent au niveau du bord interne du tibia; la jambe se couvre d'une éruption eczémateuse.

» Avril. — Les trajets fistuleux ne se ferment pas, et l'union entre l'os nouveau et l'os ancien ne paraissant pas assez solide, on se décide à mettre à nu les parties malades. Au moyen de trois incisions perpendiculaires entre elles, on taille un lambeau qui comprend le périoste; on le dissèque, on le relève, et l'on découvre ainsi les extrémités osseuses contiguës : l'os nouveau a une dureté cartilagineuse; l'os ancien sa consistance normale, mais il est revêtu d'une couche de cartilage. Les deux surfaces représentent assez exactement ce qu'on observait au bout des moignons des membres amputés.

» On ne peut expliquer la persistance des deux fistules que par l'existence sur l'os ancien d'un point raréfié et carié qu'on enlève avec la gouge et le marteau. Le lambeau est réappliqué et fixé par la suture, les agglutinatifs et la compression. Les jours suivants, une partie de ce lambeau se sphacèle et se détache ; mais l'os sous-jacent toutefois n'est pas dénudé. La plaie se recouvre de bourgeons charnus de bonne nature. La cicatrisation marche, quoique avec lenleur; à la partie inférieure et interne persiste un petit trajet au fond duquel existe une esquille.

» Mai. — Quelques fongosités sont réprimées avec le nitrate d'argent; eczéma impétigineux de la face interne de la jambe.

» Juin. — Tuméfaction douloureuse du membre qui disparaît assez promptement. L'opéré marche à l'aide d'une canne; deux points ne sont pas encore cicatrisés, mais ils ne communiquent point avec la profondeur. L'os est ferme, et l'état général satisfaisant.

» Juillet. — Cicatrisation complète, grande solidité de Los nouveau. Bains de mer en août et septembre. Le malade revient en très -bonne santé.

» Octobre. — Ulcération au point qui répond à l'opération du mois d'avril; le stylet arrive jusqu'à l'os. On applique le fer rouge; l'eschare tombée, la plaie présente une belle coloration.

» Novembre. — On trouve au fond de la plaie quelques petits séquestres mobiles qu'on ne peut extraire. La jambe présente encore de la tuméfaction et de la rougeur qui cèdent aux moyens appropriés.

» Décembre. — Le stylet rencontrant toujours une esquille mobile, on dilate la fistule et l'on extrait la pièce osseuse.

» Janvier. — La plaie diminue rapidement; cependant elle n'est cicatrisée qu'en mars. Une nouvelle affection catarrhale survenue en février relarde la cure.

» En avril et dans les mois suivants, la guérison se confirme. Au mois de juillet, l'état général et local est aussi satisfaisant que possible. Il existe, à la vérité, un peu de claudication ; mais elle n'empêche pas l'opéré de se livrer aux travaux pénibles de sa profession. Elle dépend du relâchement des ligaments latéraux du genou et de l'exagération du mouvement de rotation de la jambe sur la cuisse. »

Nous avons cru devoir reproduire ces observations, parce qu'elles nous paraissent très-démonstratives au point de vue de la régénération par le périoste. Nous ne pouvions du reste invoquer notre propre expérience pour cette catégorie de faits. Les résections latérales, la trépanation et l'évidement nous ont toujours suffi pour les cas, très-nombreux d'ailleurs, que nous avons été à même d'observer.

8° Résection et ablation complète du péroné.

Nous avons, dans trois circonstances, enlevé une portion notable de l'extrémité supérieure du péroné, 11 , 8 et 6 centimètres. Dans un cas, le malade, auquel nous avions pratiqué dans la même séance l'évidement (non articulaire) de l'extrémité supérieure du tibia, succomba au quarante-cinquième jour de l'opération, à une pourriture d'hôpital compliquée d'héniorrhagie. Voici les détails de l'autopsie.

Observation XXXV. — Résection de 11 centimètres de l'extrémité supérieure du péroné sans pénétrer dans l'articulation péronéo-tibiale supérieure. — Évidement simultané de l'épiphrjse du tibia. — Bon résultat immédiat. — Pourriture d'hôpital; hémorrhagie abondante survenue pendant le sommeil du malade, — Mort d'épuisement cinq jours après. — Autopsie. — Salle Saint -Louis, 46;

264 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

dix-huit ans ; teint pâle, anémique; traces d'affections osseuses anciennes. Fistules ossifluentes sus-orbitaires; fistules multiples autour de l'articulation du genou à droite.

Par ces dernières fistules le stylet pénètre sur la tête du péroné et dans les condyles du tibia. Le genou est sain. On essaye d'abord de refaire la constitution du malade par un traitement tonique et antiscrofuleux ; puis l'état local ne s'améliorarit pas, on se décide à réséquer la portion du péroné altérée.

Opération. — Elle fut pratiquée le 6 juin 1862. Incision de 12 centimètres le long du péroné, mais un peu en arrière de l'os. On sépare les péroniers du jumeau externe; on isole le nerf avec des crochets mousses. La gaine périostique incisée, on l'isole tout autour de l'os. La tête du péroné était surtout altérée; elle était dénudée sur une grande partie de sa face externe et ramollie dans sa plus grande étendue. L'altération était surtout marquée au-dessous de sa partie renflée; vers l'articulation l'os était moins malade. L'articulation péronéo-tibiale paraissait saine.

Avec une gouge bien tranchante, nous sectionnons la tète de manière à laisser en place la surface articulaire. L'articulation se trouve ainsi protégée comme par un couvercle de tissu osseux, un peu raréfié seulement. Nous soulevons alors le péroné en saisissant la tête avec un davier, et nous séparons les adhérences de son bord interne. Nous sectionnons l'os avec la scie à chaîne à 11 centimètres au-dessous.

Nous élargissons ensuite les fistules qui conduisent dans les condyles du tibia, et nous évidons la tête de cet os de manière à creuser une cavité qui pouvait loger une petite noix.

Cette opération eut les suites immédiates les plus simples ; trois jours après le malade avait repris le régime qu'il suivait avant l'opération; appétit excellent. Pansement avec des boulettes de charpie. Trois semaines après, la plaie prit un mauvais aspect au niveau de la partie supérieure de la gaine périostique, au point correspondant à la tête du péroné, ainsi qu'au niveau de la plaie du tibia. Pansement avec le glycérolc iodo-tannique. La plaie ne s'améliora pas; couche pultacée aux points envahis. Cautérisation au fer rouge. Légère amélioration. Une nuit le malade fut pris d'une hémorrhagie abondante dont on ne s'aperçut que le matin. A partir de ce moment, affaiblissement continu, pouls rapide, diarrhée ; mort cinq jours après.

La pièce fut montrée à la Société des sciences médicales. Il n'y avait pas encore de tissu osseux, mais la gaîne périostique était très-épaissie. En certains points elle avait une dureté cartilagineuse. Il y avait en dedans, le long de l'insertion du ligament interosseux, une couche longitudinale très-consistante. La petite portion d'os qui forme le couvercle de l'articulation péronéotibiale ne s'est pas nécrosée. La cavité de l'évidement du tibia contenait quelques bourgeons charnus; mais comme nous l'avions cautérisée quelques

jours auparavant, parce que la pourriture d'hôpital l'avait envahie, nous ne pûmes pas apprécier le travail réparateur, l/hémorrhagic qui s'était déclarée venait, selon toute apparence, de l'artère articulaire inférieure, au niveau de la léte du péroné; c'est en ce point que la pourriture d'hôpital avait occasionné le plus de désordres. Les trois quarts inférieurs de la gaine périostique n'avaient pas été cautérisés au fer rouge, la pourriture d'hôpital ne les ayant que superficiellement envahis; c'est là aussi que nous avons constaté un commencement de réparation, malgré les mauvaises conditions générales du sujet.

Dans cette opération, l'articulation périnéô-tibiale supérieure n'a pas été ouverte. Comme elle n'était pas malade, bien que l'altération du tissu osseux s'étendît sur la presque totalité de la tête du péroné, nous n'avons pas fait de désarticulation; nous avons laissé un petit couvercle osseux de 3 ou /i millimètres d'épaisseur, qui a suffi pour protéger la cavité articulaire.

9° Dangers résultant de la communication de l'articulation péronéo-tibiale avec l'articulation tibio-fémorale ; conservation d'un couvercle osseux protecteur dans les cas où l'articulation n'est pas envahie par la suppuration. — Moyen de prévenir dans tous les cas la section du nerf sciatique poplité externe.

La fréquence de la communication de l'articulation péronéotibiale avec celle du genou rend dangereuse l!extirpation de l'extrémité supérieure du péroné. On ne peut pas prévoir d'une manière certaine la communication de ces deux articulations.

Si, dans les cas où l'articulation périnéo-libiale est ouverte et en suppuration, il n'y a aucun retentissement du côté du genou, on peut conclure à l'indépendance des deux cavités; et après l'ablation de la tête du péroné, le genou ne pourra être envahi que par la propagation d'une inflammation diffuse.

Mais lorsque, comme dans notre observation, l'articulation n'est pas ouverte, on ne pourra pas savoir si la communication existe; aussi croyons-nous préférable de ne pas désarticuler,

malgré le peu d'épaisseur de tissu sain qui limite l'articulation.

ii. — 3à

266 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

La surface articulaire est très-petite, et le couvercle protecteur, dont l'épaisseur sera clu reste déterminée par la profondeur de l'altération, continuera de vivre, malgré sa séparation du reste du péroné.

Cette indication, se rencontrant dans les cas d'ostéite suppurée et surtout de carie de la tête du péroné, c'est-à-dire dans les cas où le tissu osseux a perdu sa consistance, on exécutera ce temps d'opération avec une simple gouge.

Le ménagement de cette couche osseuse protectrice nous paraît d'autant plus utile, que nous avons une fois été obligé de pratiquer secondairement l'amputation de la cuisse à la suite d'une résection de l'extrémité articulaire du péroné. Rien ne nous avait annoncé la communication des deux articulations; le genou ne présentait aucun signe d'arthrite. Au quatrième jour, une inflammation violente s'y propagea; nous amputâmes la cuisse, et le malade mourut d'infection purulentes. Nous avions retranché 8 centimètres du péroné pour une ostéoarthrite ancienne, avec fistules, décollements iutermusculaires, rétraction du biceps, etc.

Un autre danger de la résection de l'extrémité supérieure du péroné provient de la présence du nerf poplité externe. La lésion de ce nerf est considérée comme à peu près inévitable par les auteurs de médecine opératoire (Malgaigne, A. Guérin). On la signale explicitement dans quelques observations, et l'on ne décrit pas de procédé pour l'éviter.

Une incision longitudinale le long du bord ou de la face externes de l'os intéresse nécessairement le nerf, parce que cet organe contourne le col et lui est accolé. Il est cependant facile de l'éviter; mais, pour cela, il faut procéder d'une certaine manière. Il faut d'abord s'assurer de la situation du nerf dans le premier temps de l'opération.

Dans le cas où l'articulation est ouverte et où l'on doit enlever

une portion do la diapbysc, on peut, sans prendre toutes ces précautions, découvrir l'os au-dessous de la tète, le scier, relever le fragment, le dépouiller de bas en haut, et désarticuler ensuite par torsion. Ce procédé est suffisant pour les cas où le périoste est déjà décollé autour d'un os plus ou moins nécrosé ; mais, d'une manière générale, il vaut mieux découvrir la tète de l'os et reconnaître le nerf.