PROCÉDÉ POUR LA RÉSECTION DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU PÉRONÉ

1er temps. Incision de la peau et mise à découvert du nerf poplité externe. — On fait l'incision le long du tendon du biceps, qui fait toujours un relief sensible sous la peau. On la commence 2 ou 3 centimètres au-dessus de la tète; on la dirige ensuite le long de l'os, mais un peu en arrière, de manière à Tomber dans l'interstice qui sépare le jumeau externe ou plutôt le soléaire du faisceau des péroniers.

On n'intéresse que la peau et l'aponévrose; le nerf s'aperçoit au niveau du col; il s'agit de le mettre à l'abri.

2e temps. Isolement du nerf et incision intermusculaire. — On protège le nerf avec deux crochets mousses placés à 2 ou 3 centimètres l'un de l'autre. C'est le point important de l'opération. Ainsi protégé par les crochets, il est dégagé du tissu cellulaire qui le retient contre l'os, puis tiré en avant afin de permettre l'incision de la gaine périostique. L'incision faite sur le bord postérieur du péroné, et continuée dans sa direction, sépare le soléaire des péroniers, et permet de découvrir l'os dans la longueur voulue, en suivant l'interstice musculaire.

3e temps. Dénudation de l'os; détachement du tendon du biceps. — L'os ayant été découvert par l'incision précédente, on le dénude selon les règles habituelles; on détache le tendon du biceps qui se continue avec la gaine périostique; on scie l'os, on le renverse en haut, et l'on achève la dénudation en dedans.

Le nerf poplité externe peut s'épanouir et se diviser en plusieurs branches au moment même où il contourne le col. Si alors on se contentait de s'assurer de la première branche qu'on aperçoit, on pourrait couper les autres, et produire une paralysie partielle des muscles des régions antérieure et externe.

C'est ce qui nous est arrivé dans un cas; nous avions cru

268 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOÏJS-PÉRIOSTÉES

mettre le nerf à l'abri, et nous nous aperçûmes, quelques jours après l'opération, que le pied se déviait en dedans. La division d'une des branches nous paraît l'explication la plus plausible de cet accident. Y avait-il eu distension trop forte du nerf que nous avions voulu protéger? Nous ne le pensons pas, car on n'exerça pas de tiraillement excessif. Aussi, instruit par cet exemple, ne saurions-nous trop recommander de s'assurer avec le plus grand soin du nerf, avant de faire toute incision profonde. C'est depuis lors que nous avons conçu le procédé que nous venons de décrire, et qui nous paraît offrir toute la sécurité désirable.

Dans ce dernier cas (le troisième de ceux que nous avons signalés en commençant cet article), le malade guérit; la suppuration se tarit, quoique lentement, à cause d'une diathèse scrofuleuse très-caracté risée. Mais nous n'avons pu suivre notre opéré assez longtemps pour nous assurer du degré de régénération de l'os. Il ne nous a pas été possible de le retrouver, malgré les perquisitions les plus actives.

L'incision que nous avons décrite pour la résection de l'extrémité supérieure ne peut servir pour l'ablation totale de l'os. En la prolongeant jusqu'à la malléole, on couperait le faisceau des péroniers. Il faut alors, après avoir dénudé la moitié supérieure, scier l'os et découvrir la moitié inférieure par une seconde incision, suivant la face superficielle de l'os en bas, et se prolongeant jusqu'au milieu de la jambe, entre les péroniers et l'extenseur commun.

Le péroné a été extirpé dans son entier ou clans sa plus grande étendue par plusieurs chirurgiens (Percy, Béclard, Seutin). Robert (de Prague) a publié une observation intéressante au point de vue de la régénération (1). Ce chirurgien

(1) Wiener Wochenschrift, 1855, p. 513, et Holmes, Addition au Traité de Wagner.

enleva la totalité du péroné pour une ostéite aiguë, avec points nécrosés au centre. Le malade guérit très-bien. Au quarantième jour, il y avait déjà, à l'angle inférieur de la plaie, une masse dure, épaisse, se terminant en une pointe dirigée en haut. A la huitième semaine, cette masse s'étendait jusqu'au tiers de la hauteur de l'os. Au bout d'un an, il y avait une masse osseuse représentant la moitié de la longueur du tibia. La tète du péroné s'était reproduite sous la forme d'une masse arrondie en forme de balle, unie par une traînée fibreuse à la portion de la diaphyse régénérée.

§ III. — Résection et ablation complète des divers os du pied.

Les résections partielles du pied occasionnent encore les plus grandes dissidences parmi les chirurgiens. Les uns les condamnent en bloc, préférant en venir immédiatement à l'amputation, qui produit une mutilation, il est vrai, mais qui, à l'aide d'un appareil prothétique, permet à l'opéré de marcher solidement et de vaquer à ses affaires. Les autres, s'appuyant sur certains faits cliniques incontestables, ont fait appel de cette condamnation trop sommaire, et se montrent de plus en plus disposés à tenter la conservation de l'organe. Nous ne pouvons aborder ici tous les points de cette discussion, qui nous paraît destinée encore à se renouveler bien souvent, tant les résultats varient d'un cas à l'autre après une même opération ; nous allons seulement apporter quelques faits, pour démontrer l'utilité de certaines opérations conservatrices qui nous paraissent trop rarement usitées.

On a souvent à enlever de petits os du tarse, nécrosés ou cariés (cunéiformes, cuboïde) ; mais ces opérations, bonnes en elles-mêmes, et exécutées sans procédé opératoire spécial, ne

270 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

peuvent être généralement plus démonstratives pour la régénération que l'ablation des os du carpe, auxquels nous n'avons pas consacré de description spéciale. Nous ne nous y arrêterons donc pas, renvoyant d'ailleurs à ce que nous avons dit sur la cautérisation et l'évidement de ces os (chap. II, p. 36 et 38).

1° Calcanéum.

Nous avons fait deux fois l'extirpation complète du calcanéum ; nous pouvons même dire trois fois, car, dans le troisième cas, les deux tiers postérieurs ayant été enlevés d'un seul morceau, nous avons extrait avec la gouge la majeure partie du tiers antérieur. Une quatrième fois nous avons enlevé les deux cinquièmes postérieurs par une section oblique en avant, et évidé à un centimètre de profondeur la portion restante.

C'est là une opération qui donne d'excellents résultats et que nous ne saurions trop recommander. Vanzetti (1) a communiqué à la Société de chirurgie un beau résultat obtenu après l'ablation complète de l'os sur un garçon de quatorze ans. Rigaud (de Strasbourg) a fait plusieurs fois cette opération (2); mais, malgré ces faits, l'opération n'est pas acceptée par la généralité des chirurgiens français, qui redoutent d'avoir un membre inutile et gênant. A l'étranger, cette opération a été, au contraire, souvent pratiquée, et nous aurons à citer plusieurs cas d'ablation sous - périostée , observés en Allemagne et en Angleterre dans ces derniers temps.

L'évidement avec la gouge et le trépan, la cautérisation, donneront d'excellents résultats, toutes les fois que la lésion sera bornée à la portion postérieure saillante, et que les articulations ne seront pas envahies. C'est même par ces opéra-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie pour l'année 1862.

(2) Bseckel, Traduction d'Heyfelder.

tions qu'il faudra commencer dans la généralité des cas; mais si ces tentatives ne réussissent pas, on devra avoir recours à l'ablation sous-périostée de l'os.

Nous avons vu, dans la partie expérimentale, que le calcanéum se reproduit d'une manière très-remarquable pour l'accomplissement des fonctions du pied chez le chien et chez le lapin; chez l'homme, on aura des résultats aussi satisfaisants.

Le sujet de notre XXXVIe observation a recouvré l'intégrité des fonctions de son pied, dont elle souffrait depuis huit ans. Il y a incontestablement une masse osseuse nouvelle, sur laquelle porte le poids du corps (fig. 36). Le tissu nouveau ne cède pas, quelque pression qu'on lui fasse subir, et le tendon d'Achille s'y implante directement.

2° Procédé pour l'ablation et la résection sous-périostées du calcanéum.

Le calcanéum paraît au premier abord très-difficile à extraire. Il donne insertion au tendon d'Achille, à des ligaments trèssolides, et il est entouré de tendons qui glissent à sa surface. On peut cependant l'enlever complètement sans sacrifier aucun tendon et sans couper d'autres ligaments que les ligaments interosseux et calcanéo-scaphoïdiens. Une seule incision suffit pour cette opération , et le tendon d'Achille conserve tous ses rapports avec la gaine périostique, et par là avec l' avant-pied, qu'il continuera à mouvoir, au cas où l'os ne se régénérera pas.

Cette opération, pratiquée d'après les règles générales que nous avons exposées, donne d'excellents résultats, immédiats et définitifs. Il faut seulement bien.se rappeler certaines notions anatomiques, afin de procéder avec méthode.

Les temps principaux sont : une incision coudée sur le côté externe du pied, le déjettement en dedans du tendon d'Achille et de tous les tissus qui le recouvrent ; puis enfin, la section

272 RI- SECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PERIOSTÉES

du ligament interosseux, qu'on ne peut pas détacher comme les ligaments périphériques.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1er temps. Incision des parties molles jusqu'à l'os. — Cette incision a une forme coudée : elle comprend une portion verticale et une portion horizontale ; la portion verticale suit le bord externe du tendon d'Achille, la portion horizontale le bord externe du pied. On la commence le long du bord externe du tendon d'Achille à 2 centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas jusqu'au-dessous de la tubérosité externe du calcanéum : le bistouri change alors de direction, et suit le bord externe du pied jusque sur la face supérieure de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien. Cette partie de l'incision se dirige un peu en haut, afin de correspondre au bord supérieur de l'abducteur du petit orteil. L'incision cutanée étant tracée, et les limites du tendon d'Achille et de la masse musculaire plantaire étant reconnues par la vue et le toucher, on incise jusqu'à l'os, en allant avec prudence en avant, pour ne pas couper les tendons des péroniers.

2e temps. Dénudation de l'os. — On prend alors une rugine, et Ton dépouille d'abord la moitié postérieure de la face externe du calcanéum ; puis avec le détache-tendon on sépare à petits coups toute l'implantation du tendon d'Achille. Une fois ce tendon détaché, on le déjetle en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de l'os, le tiers postérieur de sa face interne, et l'on reprend la dénudation en avant. Les tendons des péroniers étant écartés par des crochets mousses pour être confiés à un aide spécial, et l'insertion du ligament péronéo-calcanéen étant détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum; on ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l'entourent. Le ligament calcanéo-cuboïdien interne ne peut être atteint que plus tard.

3e temps. Section du ligament interosseux calcanéo-astragalien. — Complément de la dénudation. — Rupture ou section des ligaments calcanéo-scapho'idiens. — Jusque-là l'os n'a pu être mobilisé, il tient solidement aux autres os du tarse; on n'a fait que le dépouiller de la plus grande partie de son périoste. On introduit alors un bistouri à lame étroite dans l'articulation astragalocalcanéenne; on lui fait parcourir à deux ou trois reprises les deux facettes afin d'être bien sûr d'avoir coupé tout le ligament interosseux. C'est la même manœuvre que dans la désarticulation sous-astragalienne.

Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur sa face interne et par les ligaments calcanéo-scapho'idiens, ainsi que par le ligament calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme

il a acquis une certaine mobilité après la section du ligament calcanéo-astragalien, on le saisit avec un fort davier à plusieurs rangées de dents; on l'abaisse et l'on fait bâiller l'articulation calcanéo-aslragalienne, afin d'aller couper avec le détache-tendon les ligaments calcanéo-scapboïdiens. On écarte en outre le plus possible en dedans, avec des crochets mousses, la peau du talon; on achève la dénudation de la face interne; et, lorsqu'on sent qu'il ne reste que quelques adhérences qu'on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement combiné de torsion et de traction.

Ce qui rend, dans certains cas, cette opération laborieuse, c'est la friabilité de l'os; on ne peut pas alors le saisir assez solidement avec un davier pour écarter les surfaces articulaires. Il faut dans ce cas aller plus doucement, compléter avec la rugine la dénudation des faces superficielles, bien détacher les ligaments calcanéo-cuboïdiens inférieurs et les adhérences de la face interne.

On n'a pas besoin de se presser, car il n'y a pas de gros vaisseaux endommagés. On n'a même généralement pas de ligatures à faire.

Une fois l'os extirpé, la gaîne périostique reste béante ; elle ne se ramasse pas sur elle-même, à cause de la résistance des tissus cutanés ou sous-cutanés qui la doublent; elle ne s'efface pas comme dans l'extraction de la diaphyse des os longs. On place une mèche de charpie, après avoir fait quelques points de suture à chaque extrémité de la plaie pour diminuer sa longueur.

L'adhérence du tendon d'Achille k la gaîne périostique permet au malade d'abaisser la pointe du pied dès les premiers jours qui suivent l'opération. Si la reproduction osseuse ne s'effectue pas, cette gaîne agit comme un tendon prolongé, et, comme ,il se forme toujours au moins des masses fibreuses résistantes, l'action du triceps sural est utilement conservée.

Dans la manœuvre, malgré la dissection du périoste, il est presque impossible de ne pas ouvrir quelques gaines (péro-

ii. — 35

274 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÈRIOSTÉES

niers, fléchisseur propre du gros orteil, etc.) ; mais si l'on essaye d'enlever le calcanéum par les méthodes ordinaires, on voit qu'on fait incomparablement plus de désordres. On ouvre alors toutes les gaines ; on est exposé à couper les tendons, à blesser l'artère tibiale postérieure, etc. Ici, comme partout, du reste, la conservation du périoste a l'incontestable avantage de rendre l'opération plus sûre, plus méthodique, et c'est au calcanéum que nous pourrions appliquer avec le plus de justesse ce que nous avons dit à propos des os en général, quand nous avons insisté sur les avantages des résections sous-périostées comme procédé opératoire, dans les cas où la régénération osseuse ne peut pas être espérée.

La résection du tiers ou de la moitié postérieure du calcanéum est beaucoup plus rapide; on dénude la partie qu'on veut retrancher; on la scie, soit directement, soit en perforant d'abord l'os dans la partie saine, et en coupant ensuite du centre vers la circonférence, au moyen d'une scie à chaîne ou d'une scie d'horloger.

3° Faits cliniques. — Régénération de l'os. — Conservation de la saillie du talon. — Inconvénient des procédés à incisions multiples.

Indépendamment de l'utilité du membre, deux points importants sont à considérer dans cette opération ; le degré de la régénération osseuse et la forme du talon. Pour en donner une idée aussi exacte que possible, nous joindrons à nos descriptions des dessins représentant la forme du pied opéré.

Observation XXXVI. — Résection des deux tiers postérieurs du calcanéum, exécutée après diverses opérations (cautérisation et avidement) portant sur les os du tarse. — Reproduction d'un calcanéum plus court que le calcanéum normal, mais assez saillant pour le rétablissement complet des fonctions du pied. — Anna Cat, âgée de quinze ans, née à Chambéry, entre pour la première fois à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans notre service, le k avril 186/u

La jeune malade, qui est des plus intelligentes, raconte qu'elle n'a jamais

eu de maladies graves; elle mentionne seulement des douleurs ayant affecté ;\ plusieurs reprises diverses articulations. Les articulations tarso-mélatarsiennes sont le plus particulièrement le siège de ces douleurs, attribuées par la malade à la fatigue que lui causait l'étude de l'harmonium. Elle demande à être guérie par un autre moyen que l'amputation d'une affection chronique du pied sur laquelle elle fournit les renseignements suivants :

Il y a onze ans qu'elle commença à souffrir; les douleurs, d'abord intermittentes, la forçaient à suspendre complètement la marche pendant leurs périodes d'accès. Le gonflement du pied en masse se manifestait ensuite; dès le début, il fut plus marqué sous la malléole interne que sous celle du côté opposé. La première fistule eut lieu à l'Age de sept ans, à la suite d'un mouvement fébrile; cette fistule fournit un écoulement de pus abondant, puis une série d'abcès se formèrent à partir de ce moment jusque aujourd'hui ; la malade évalue leur nombre à cinquante environ. La marche était devenue impossible, et c'est à peine si la malade pouvait de temps à autre appuyer le pied sur le sol. Lors de son entrée à l'hôpital, elle affirme qu'elle n'a plus marché sans béquille depuis l'Age de sept ans. L'état général s'était ressenti de la lésion locale; perte de forces, amaigrissement très-notable; teint pâle, perte d'appétit, digestions pénibles; l'auscultation, pratiquée avec le plus grand soin, ne fait découvrir aucune lésion pulmonaire.

A son entrée, le pied est volumineux, très-gonflé; les téguments sont tendus, blafards ; la peau est percée çà et là de fistules multiples fournissant du pus; en d'autres points se trouvent des cicatrices fistuleuses. Le stylet pénètre dans les articulations tarso-métatarsiennes, aussi bien que dans l'articulation calcanéo-astragalienne.

La malade est soumise, sans succès pour l'état local, à un traitement tonique général pendant deux mois. Au bout de ce délai, nous nous décidons à intervenir.

lre opération. — Agrandissement et réunion des trajets fistuleux au moyen d'incisions appropriées pour pénétrer dans les articulations. Évidement et cautérisation des surfaces articulaires et des points cariés. Avec la gouge, on enlève toutes les portions ramollies et fongueuses, et le pied est traversé de part en part dans son sens transversal par le cautère actuel. Quelques points cariés du calcanéum sont soumis au même traitement.

Le cautère actuel avait créé dans les os du pied une espèce de tunnel où le doigt entier pouvait s'engager, allant de l'articulation cuboïdo-métatarsienne à l'articulation cunéo-scaphoïdienne.

Après cette opération, réaction vive, douleurs intenses dans le pied, sans aggravation de l'état général.

Enfin, la plaie se déterge, et au bout d'un mois et demi, le tunnel, qui permettait de voir le jour à travers le pied, se comble et se cicatrise définitivement. La malade retire un bénéfice réel de cette opération ; les douleurs disparaissent; l'état général s'améliore, mais la malade ne peut utiliser son

RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

membre pour la marche. L'arrière-pied reste gonflé, tendu, et des fistules persistent au niveau du calcanéum. Cet état persista jusqu'au 1er janvier 1865, où nous crûmes devoir intervenir à cause des lésions localisées dans le calcanéum qui restaient toujours stationnaires.

2e opération. — On pratique à la face externe du talon une incision curviligne remontant le long du côté externe du tendon d'Achille. On y joint deux petites incisions perpendiculaires au niveau des trajets fistuleux. Le tendon d'Achille est déjeté en arrière avec la peau qui le recouvre. L'incision périostique est pratiquée sur la face externe du calcanéum qu'on dénude avec la sonde-rugine. On enlève les deux tiers postérieurs du calcanéum sans avoir besoin d'employer la scie; l'os se brise sous l'effort du davier, à la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs. On continue ensuite l'opération avec la gouge, et l'on évide l'articulation calcanéo-astragalienne ainsi que le tiers antérieur du calcanéum. Cette portion osseuse fut ainsi réduite de plus de moitié, il ne resta d'intact que la portion interne, petite apophyse du calcanéum.

Les suites de l'opération furent très - simples ; il n'y eut que peu de réaction ; quelques douleurs se réveillèrent dans les points qui avaient été le siège de la première opération; un petit séquestre fut éliminé par une des fistules existant autrefois au niveau du cuboïde.

Une mèche placée dans la plaie, pour empêcher la cicatrisation cutanée, et des pansements ordinaires, constituèrent tout le traitement consécutif. La cavité alla de jour en jour se comblant par un tissu dur.

Le 22 novembre, la malade est complètement guérie. Le pied opéré est

Fie 34.

Cette figure représente le pied, un an après l'ablation du calcanéum. Elle a été faite d'après une photographie. La saillie du talon est moins prononcée qu'à l'état sain, mais le poids du corps repose sur une tubérosité osseuse de nouvelle formation. On ne se rend pas bien compte de la direction des incisions à cause de la rétraction cicatricielle. L'incision transversale avait servi pour l'évidement pratiqué en premier lieu. Le moule du pied indique qu'il y a un vide de 8 millimètres entre la voûte plantaire et le sol, près du bord interne.

plus court de 18 millimètres que le pied du côté sain; il est plut, mais il n'y a pas d'excavation au niveau du talon. Il n'y a que peu de saillie du calcanéum en arrière, la face postérieure du nouveau talon se continue piesque avec le plan général de la jambe.

Toutes les fistules sont fermées depuis longtemps. La marche est possible et facile, sans béquille ni bâton ; les mouvements d'extension sont libres, les mouvements de flexion plus gênés. Le tendon d'Achille est implanté sur le nouveau calcanéum. Le talon reconstitué sert parfaitement pour la marche. Toute la face plantaire touche le sol; le pied est plat, nous l'avons dit, mais nous devons faire remarquer que c'est là une conformation naturelle, puisque celui du côté sain présente cette disposition à un degré très-prononcé.

La malade, présentée ce jour-là à la Société de médecine, avait fait sans soutien aucun une promenade de h kilomètres.

La figure 34 nous montre quelle était la saillie réelle du talon. Quoique le pied semble appuyer sur le sol par toute sa face plantaire, c'est réellement la saillie inférieure du talon nouveau qui supporte le poids du corps. La voûte plantaire n'est pas certainement accusée comme sur un pied bien fait ; mais ce serait se montrer trop difficile que d'exiger cette perfection pour un pied qui était criblé de fistules et hors d'état de fonctionner depuis huit ans.

La lésion était tellement avancée que nous hésitions à tenter la conservation du membre; mais nous fûmes encouragé par la résolution de la jeune fille, qui se déclarait prête à se soumettre à toute tentative qui aurait quelque chance de lui conserver le pied, et nous nous décidâmes à l'opération complexe que nous avons décrite.

Nous avons revu la malade récemment, en avril 1866. Les fonctions du pied se sont encore améliorées. La forme est ce qu'elle était six mois auparavant; mais la saillie osseuse du talon est plus distincte, plus large, et c'est sur elle que porte évidemment le poids du corps dans la station. Il nous semble rationnel d'admettre que le frottement du talon et le fonctionnement du membre ont entretenu, dans le tissu nouveau, une irritation efficace. Nous avons déjà fait remarquer que,

chez les animaux, le calcanéum reproduit pouvait acquérir une épaisseur double et triple de l'état normal, à la suite de l'irritation entretenue par le frottement et les pressions du membre contre le sol.

C'est le même fait qui se produit dans le développement des exostoses des orteils ou des métatarsiens, sous l'influence de la pression des chaussures, chez les gens qui font de grandes marches.

Quant à la solidité du pied, elle a aussi progressé avec sa mobilité. Il y a eu cependant un instant, tendance à la déviation en dehors, mais il a suffi d'un brodequin un peu solide, pour empêcher un déplacement en ce sens.

Malgré la brièveté du nouveau calcanéum, le tendon d'Achille agit énergiquement sur lui. Notre opérée peut se tenir sur la pointe du pied et courir. Il n'y a point de claudication.

Dans un autre cas, nous avons réséqué la moitié postérieure du calcanéum sur un malade à qui nous avions enlevé, un an auparavant, la totalité du premier métatarsien. L'observation et le dessin du talon se trouvent à la page 290. L'opération est trop récente pour que nous puissions apprécier le degré réel de la régénération ; mais la forme du talon est conservée. Il y a un relief sur lequel s'appuie le malade , et malgré l'ablation de deux des points du trépied plantaire, la voûte ne touche pas le sol ; le pied n'est pas plat.

Nous avons pratiqué deux fois l'ablation complète du calcanéum. Dans un cas, nous avions pratiqué d'abord l'évidement de l'os; mais la maladie continuant, nous fîmes une extirpation complète. C'était pour une carie fongueuse de l'os. Dans le second cas, il s'agissait d'une ancienne fracture du calcanéum avec ulcération de la peau du talon et dénudation de la face inférieure de l'os. Nous fîmes une incision médiane postéroinférieure.

Observation XXXVII. — Carie du calcanêum; fistules multiples. — Évidement.

— Résultat nul. — Extirpation totale du calcanêum. — Bon résultat immédiat.

— Opération trop récente pour apprécier le travail de régénération. — Conservation de la saillie du talon et de la voûte plantaire. — A. Vieux, Irentc-six ans, entre le 20 mars 1866; ostéite suppurée du calcanêum, fistules à la face externe. Le stylet pénètre dans l'intérieur de l'os; pas de séquestre mobile. Symptômes inquiétants du côté de la poitrine, non caractérisés cependant; expiration prolongée à droite. Évidement partiel du calcanêum le 20 mai.

L'évidement n'ayant pas modifié l'état de la partie malade, et de nouvelles fistules s'étant ouvertes, nous pratiquons, le 29 juillet 1866, l'ablation complète par le procédé que nous avons décrit.

Examen de la pièce pathologique. — Le calcanêum est très-friable ; il est atteint d'ostéite raréfiante; il est gras dans certains points, fongueux dans d'autres. La cavité résultant de l'évidement n'est pas comblée par du tissu nouveau; elle est remplie de fongosités, sans couches osseuses de nouvelle formation. Elle a de 15 à 22 millimètres dans ses différents diamètres. A sa paroi interne existe une portion nécrosée, prête à se détacher, de 6 à 8 millimètres de large et de 15 de long. Le cartilage des facettes articulaires est peu altéré; il est cependant coloré en rouge par imbibition. Le tissu osseux immédiatement sous-jacent est raréfié, et ses vacuoles remplies d'une moelle violacée.

15 octobre : le vide laissé par l'ablation de l'os est presque complètement comblé ; le talon est dur et résistant, sans qu'on puisse encore affirmer cependant qu'il y ait du tissu osseux. La plaie est remplacée par une cicatrice fortement déprimée, au centre de laquelle est une dépression plus profonde suppurant encore. C'est le reste de la cavité laissée par l'ablation de l'os qui peut recevoir à peine le bout du petit doigt.

Fig. 35.

Forme du talon trois mois après l'ablation complète du calcanénm. — Le talon est très-résistant j on ne peut pas le déprimer avec la main, bien qu'on presse très-fortement.

Mais le résultat est remarquable par la conservation de la forme du talon. Sa saillie postérieure est diminuée, mais sa saillie inférieure est conservée à un degré suffisant pour empêcher que le pied ne touche le sol par toute sa face plantaire ; la voussure normale persiste, et, bien qu'on puisse s'attendre à une légère diminution de cette saillie, une fois la cicatrisation complète, il y a tout lieu d'espérer un excellent résultat définitif, si la lésion thoracique n'y met pas obstacle. Quand on presse sur le talon, on reconnaît qu'il forme une saillie très-résistante, qui ne s'affaisse pas. En faisant reposer le pied par terre on peut introduire le doigt sous la convexité de la voûte plantaire. (Voy. Note additionnelle.)

Bien que cette observation soit encore incomplète, elle nous a montré les avantages de notre procédé opératoire. Le talon est peu déformé, à peine raccourci. Le revêtement périostéocutané est toujours resté épais, dur, ferme, et, avant même que la cavité ne fut comblée, il offrait une assez grande résistance à la pression. Le tendon d'Achille, qui lui est intimement uni, permet les mouvements d'élévation du talon et d'abaissement de l' avant-pied.

C'est dans la résection du calcanéum qu'on voit bien les inconvénients des procédés à incisions multiples. Quand on ne fait qu'une seule incision sans tailler de lambeaux, on constate que les tissus conservent mieux leur forme et sont plus résistants. Ils s'atrophient moins dans la suite, quel que soit le travail d'organisation qui s'opère dans la gaîne périostique. Lorsqu'on fait plusieurs incisions qui délimitent des lambeaux multiples, ces lambeaux se réunissent sans doute, mais en s'atrophiant dans une certaine mesure. Plus les incisions ont coupé de vaisseaux, plus la nutrition du lambeau est diminuée; les bords se rétractent, les angles s'émoussent, et il en résulte une cicatrice déprimée.

Dans les cas où la déformation pathologique de l'os obligerait de faire des incisions multiples, il faudrait toujours détacher des lambeaux cutanéo-périostiques , pour conserver les adhérences du tendon d'Achille à la peau et au reste de la gaîne

périostique. De cette manière le tendon ne se rétracte pas. et, si l'on peut obtenir la réunion immédiate des lambeaux à la partie postérieure, l'action du triceps sur l'avant-pied se rétablit bientôt.

Observation XXXVIII. — Fracture ancienne du calcanéum accompagnée d'une fracture de la colonne vertébrale; paraplégie. Retour de la sensibilité et de la motilité. Marche impossible par suite de la carie du calcanéum. — Ablation de l'os. — Diarrhée consécutive, incoercible. — Fusées purulentes; arthrite tibio-tar sienne. — Mort deux mois après l'opération ; formation de petites masses osseuses multiples au niveau du tendon d'Achille et dans sa substance; épaississement de la gaine périostique. — Antoine Jacquier, trente-liuit ans. Il y a trois ans, chute de vingt pieds de hauteur; fracture par écrasement du calcanéum et fracture de la colonne vertébrale. Paralysie consécutive qui disparaît peu à peu. Depuis le mois d'avril de cette année, tuméfaction de la région calcanéenne; abcès, fistules, qui rendent la marche tout à fait impossible. Issue de petits séquestres peu de temps après. Au moment de son entrée, la partie inférieure de la saillie postérieure de l'os est à nu ; le stylet s'enfonce dans l'os ramolli; la peau est largement ulcérée à ce niveau.

Nous pratiquâmes l'ablation complète du calcanéum par une incision médiane inférieure passant par le centre de l'ulcération, et nous trouvâmes à la coupe de l'os les traces de l'ancienne fracture; les portions compactes qui s'étaient enfoncées dans le tissu spongieux se reconnaissaient encore.

Les suites immédiates de l'opération furent simples : pendant vingt jours, il n'y eut aucune complication; la gaîne périostique était tapissée de bourgeons charnus de bonne nature, abondants surtout au niveau de l'insertion du tendon d'Achille.

Une diarrhée incoercible se déclara, puis des fusées purulentes se formèrent; l'articulation tibio-tarsienne fut envahie; des frissons se déclarèrent et le malade mourut près de deux mois après l'opération sans qu'on eût pu trouver un moment favorable pour faire l'amputation.

A l'autopsie, on constate dans la gaîne périostique une masse osseuse de près de 2 centimètres de long, qui avait été laissée au moment de l'opération ; le périoste est épaissi tout autour et présente des points durs, mais non ossifiés. L'extrémité du tendon d'Achille est épaissie et contient un grand nombre de petits noyaux osseux; quelques-uns formés de substance compacte à la périphérie et de moelle au centre. Cette circonstance nous fait penser qu'ils étaient antérieurs à l'opération; le mauvais état général du sujet n'ayant pas été, d'ailleurs, depuis lors favorable au processus ossifique* Nous étions fondé à espérer un résultat favorable au point de vue de la régénération si lô malade eût vécu assez longtemps, car au moment

ii. — 36

de l'opération le périoste était épaissi. Il n'y avait pas en outre d'affection diathésique.

Les gaines tendineuses qui se trouvent à la face interne du calcanéum étaient intactes. Celles des péroniers étaient envahies par la suppuration.

Malgré la mauvaise issue de cette opération, nous croyons que l'ablation du calcanéum est moins dangereuse que l'amputation de la jambe. Les suites immédiates avaient été trèsbénignes, et tout nous faisait espérer une terminaison heureuse, quand survint cette diarrhée que rien ne put arrêter et qui fut le début des complications les plus graves. Dans le cas où les articulations voisines sont envahies consécutivement à l'opération, l'amputation de la jambe est la seule ressource qui puisse sauver le malade.

U° Faits empruntés à divers chirurgiens. — Forme du talon dans un cas où l'on avait opéré par la méthode ordinaire.

Les cas d'extirpation du calcanéum sont déjà assez nombreux dans la science pour qu'on puisse se convaincre de l'utilité de cette opération (1). On comprend que la crainte de priver le membre inférieur de son point d'appui le plus important ait empêché la vulgarisation de cette opération; mais toutes les objections théoriques doivent céder devant les faits (2). Les procédés pour l'ablation du calcanéum sont très - nombreux quant aux incisions extérieures, et nous ne pouvons les exa-

(1) Heyfelder (loc. cit.) compte vingt-quatre cas d'ablation complète du calcanéum, sans compter quatre cas appartenant à Rigaud, de Strasbourg, indiqués dans la traduction de Bœckel. Heyfelder attribue la première extirpation du calcanéum à Robert, de Prague (1837), mais avant 181Zt Monteggia avait fait cette opération. (Voy. Vaquez, thèse de Paris, 1859. Mémoire sur l'amputation de Malgaigne. Quelques mots sur l'extirpation du calcanéum, et Monteggia, Instituzioni chirurgiche, 1814.)

(2) Verneuil, De l'extirpation complète du calcanéum. (Gaz. hebdom. 1857.)

minor ici, car ils ne réunissent pas les conditions que nous cherchons pour les résections sous-périostées.

Parmi les faits observés récemment, et dans lesquels les opérateurs ont intentionnellement conservé le périoste, nous en trouvons signalés plusieurs dans le compte rendu chirurgical de Gurlt pour 1862 (1). Deux appartiennent à Langenbeck (2), deux à Hilton (3) et un à Holmes et Johnson (l\). Les observations de Langenbeck et de Hilton indiquent très-nettement la régénération de l'os. Quant à celle de Holmes et Johnson, elle dit qu'il n'y eut pas de travail de reproduction appréciable. Tous les opérés étaient des enfants de quatre à quatorze ans; c'est ce qui explique les heureux résultats au point de vue de la régénération. Plus récemment (5) Langenbeck, Neudôrfer, ont pratiqué l'extirpation sous-périostée du calcanéum pour des plaies par armes à feu, et ont constaté la formation d'une masse osseuse nouvelle.

Nous n'avons jamais eu l'occasion de voir des sujets opérés par la méthode ordinaire; mais, à part les cas de périostite suppurée avec dénudation de la plus grande étendue de l'os dans lesquels on conserve le périoste sans avoir à s'en préoccuper, nous croyons que le résultat doit être très-imparfait, nonseulement au point de vue de la reproduction, mais encore au point de vue de la solidité du membre et de la régularité de l'allure. Si l'on pratique ces deux opérations comparativement chez les animaux, en conservant le périoste dans un cas, et en l'enlevant dans un autre, on a des résultats tout différents.

Bonsfield Page a fait représenter le talon de son opéré, et

(1) Archiv fiir klinische Chirurgie, 1864. Jahresbericht fur 1862.

(2) Hillenkamp, Dissert, inaug. de resect. sub-periost. tarsi. Berolini, 1862.

(3) The Lancei, 1862.

(ti) Med. Times and Gaz., 1862. Le calcanéum n'avait été que partiellement réséqué ; sur quatre résections une seule est dite sous-périostée. (5) Heine, Schussverletzungen der unteren Eœtremit.(Arch. fiir Min . Chir. ,1866.)

284 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

nous reproduisons ici cette figure (1) qu'on pourra mettre en parallèle avec celles que nous avons fait graver plus haut.

On voit que sur cet opéré non-seulement il n'y a pas de saillie du talon, mais que la moitié de la voûte plantaire est plus basse que la partie postérieure du pied.

Malgré cette imperfection de la forme, la marche et la course étaient possibles; il n'y avait, dit l'auteur, qu'une sorte de claudication dans l'allure.

Ce résultat est très-remarquable, il prouve la compatibilité des fonctions du pied avec une déformation considérable de l'organe ; mais on ne pourrait pas se flatter d'être toujours aussi heureux; ce serait, croyons-nous, s'exposera des déceptions.

Quand on aura affaire à des enfants atteints d'ostéopériostite suppuréé, de nécrose commençante, c'est-à-dire quand on conservera le périoste sans avoir besoin cle s'en préoccuper, les résultats, comme nous l'avons dit plus haut, pourront être excellents quel que soit le procédé employé. Pour les adultes, la question est toute différente. Le périoste sera plus difficile à détacher; il aura plus ou moins perdu ses propriétés ostéogéniques; mais ce n'est pas une raison pour le sacrifier; c'est au contraire une raison de plus pour le conserver avec soin.

FlG. 86.

Forme du pied de l'opéré de Bonsfield.

(1) Nous l'empruntons à la thèse de Vaquez.

5° Astragale.

L'astragale est entouré de périoste sur une si petite surface que son ablation ne mérite guère le nom de sous-périostée. Mais, quoique ce périoste existe à peine, ce n'est pas une raison pour le sacrifier ; il servira toujours à combler le vide laissé par l'ablation de l'os.

L'ablation de l'astragale a été faite souvent dans les cas de luxation de cet os. Il est aussi indiqué de la faire dans les résections tibio-tarsiennes, quand cet os est trop altéré (voy. Résection tibio-tarsienne, chap. XII). Mais, dans ces deux cas, il n'y a rien de particulier, au point de vue du manuel opératoire.

On pourrait avoir à pratiquer cette ablation pour des caries spécialement bornées à cet os, ou pour des fractures comminutives.

Il faut alors trouver un procédé opératoire qui réunisse le mieux possible les conditions que nous cherchons dans toutes les résections. C'est l'os le plus difficile à extraire, à Fétat sain, parmi ceux dont l'ablation peut être mise en question.

Voici le procédé que nous employons sur le cadavre.

On fait une incision courbe, en fer à cheval, sur le dos du pied. Elle commence en dedans, à la hauteur de l'articulation tibio - astragalienne au niveau du tendon du jambier antérieur; on la dirige ensuite en bas, en avant et en dehors, en décrivant une ligne courbe à convexité antérieure jusqu'au milieu du scaphoïde. On la fait ensuite remonter en arrière et en dehors de manière à contourner la malléole externe. On l'arrête à un centimètre au-dessous de la pointe de la malléole. Avant d'aller plus loin, il faut assurer la protection des tendons et confier à des aides spéciaux ceux des péroniers, d'une part, ceux des extenseurs, de l'autre. Le muscle pédieux peut à la rigueur être conservé, mais comme il est d'une faible importance relativement aux avantages que donne sa section, on doit le couper en travers, si l'on veut abréger l'opération; ou bien on sépare l'insertion supé-

286 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

rieure de ce muscle qu'on déjette en bas et en dedans. Pour faciliter le déjettement des tendons extenseurs en dehors, il faut les isoler de leur gaîne. On dénude alors le col de l'astragale et sa face externe non articulaire; on le dégage de ses adhérences capsulaires ou ligamenteuses au scaphoïde et au tibia. On entre dans l'articulation calcanéo-astragalienne pour couper le ligament interosseux. On renverse alors le pied en dedans, et avec le détache-tendon on détache l'insertion des forts ligaments tibioastragaliens internes. On saisit ensuite l'os avec un davier, et l'on détruit le reste de ses adhérences par un mouvement de torsion et d'arrachement.

Les résultats de l'ablation de l'astragale luxé montrent que la cavité se comble par du tissu fibreux et s'efface par le rapprochement des os contigus qui se déforment réciproquement. Il est probable qu'en conservant, comme nous venons de l'indiquer, toutes les parties fibreuses et ligamenteuses, on aurait un tissu de cicatrice plus épais et plus abondant. Nous ne pouvons, du reste, que raisonner ici d'après des vues théoriques.

6° Os du métatarse ; phalanges. — Considérations générales.

C'est pour les os du métatarse et des orteils que la chirurgie conservatrice peut commettre de véritables écarts, si elle est poussée à l'extrême. Il ne faut pas, en effet, déclarer le malade guéri, si on lui a conservé l'organe lésé et fait cicatriser la plaie ; il faut lui rendre un pied solide dans la station et propre à la marche. Aussi doit-on envisager non-seulement le résultat immédiat, mais encore et surtout le résultat définitif de l'opération. On peut certainement pratiquer, et avec succès, la résection des phalanges et des articulations métatarso-phalangiennes, mais l'amputation est le plus souvent préférable. Elle ne produit pas de mutilation apparente; elle termine rapidement la maladie et produit en général de bons résultats définitifs.

Les résections exigent un traitement long, incertain, exposent à des déviations consécutives, laissent des déformations

DES OS Dl MEMBRE INFÉRIEUR 287

gênantes qui réclament plus tard l'amputation. Aussi vaut-il mieux recourir de suite à ce dernier moyen, quand on n'a pas les plus grandes chances de rétablir l'intégrité de l'organe, ou du moins son parfait fonctionnement.

Ce qui a contribué à entretenir l'incertitude sur la valeur de plusieurs de ces résections, c'est la désignation, sous le nom de succès, de certains résultats qui étaient tout au plus des succès opératoires et nullement des succès physiologiques. Or, nous le répétons, c'est sur un pareil sujet que le résultat éloigné doit être nettement indiqué, si l'on veut que l'observation ait une valeur réelle.

Voici quelques règles générales qui nous paraissent applicables à ces diverses opérations.

Si l'orteil n'est pas parfaitement sain, s'il est déjà dévié, et surtout s'il est profondément altéré dans ses parties molles ou sa charpente, il est contre-indiqué de faire réséquer le métatarsien correspondant. Il vaut mieux tout enlever, orteil et métatarsien.

Si le malade ne peut pas être soumis à un traitement consécutif suffisamment prolongé , il vaut mieux également pratiquer l'amputation. La résection pourra sans doute donner consécutivement un meilleur résultat, mais ce ne sera qu'après un temps plus long et des soins plus minutieux.

Si, au niveau du métatarsien, les parties molles sont profondément altérées ; si elles ont subi l'altération fongueuse, de manière à laisser peu d'espoir pour une régénération, l'amputation est généralement préférable, surtout lorsqu'il s'agit d'un adulte et d'un vieillard, ou d'un homme exerçant une profession pénible.

7° Résection et ablation complète du premier métatarsien.

Le premier métatarsien est le plus important de tous les os de cette rangée du tarse, à cause de son rôle dans la station et dans

288 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

la marche. Il est un des trois points sur lesquels porte le poids du corps; on l'a appelé, avec raison, le talon antérieur. Quand il a été enlevé, le pied porte sur le premier cunéiforme et la tubérosité postérieure du second métatarsien ; la peau qui lui est sous-jacente n'appuie pas sur le sol. Il importe donc de se mettre dans les conditions voulues pour avoir au moins la reproduction d'une masse ostéo-fîbreuse à la place de l'os enlevé.

La résection de son tiers ou même de ses deux tiers antérieurs est bien préférable à son ablation complète. Elle est beaucoup plus simple dans ses suites immédiates et plus efficace au point de vue de la reproduction ; car nous savons, par une foule d'exemples expérimentaux et cliniques, que, toutes choses égales d'ailleurs, la reproduction est proportionnellement plus complète après une résection qu'après une ablation totale. Aussi ne faut-il sacrifier le dernier tiers de l'os qu'en cas de nécessité absolue.

Extirpation complète. — Nous avons fait six fois l'extirpation complète du premier métatarsien; tous les malades ont guéri ; mais tous n'ont pas retiré le même avantage de l'opération. Nos deux premiers opérés ont eu consécutivement l'orteil relevé en haut par le tendon extenseur. Nous n'avions ni fait la ténotomie préliminaire, ni continué l'extension consécutive pendant assez longtemps.

Chez l'un, cette difformité n'était pas gênante; mais une fistule se rouvrit quelques mois après l'opération, et le malade mourut phthisique.

Chez le second, la rétraction arriva au point de gêner la marche; le gros orteil dépassait les autres d'un centimètre. La malade vint nous revoir quatorze mois après l'opération, et nous lui proposâmes l'amputation.

Un troisième opéré n'a pas été suivi assez longtemps pour que nous indiquions le résultat définitif.

Un quatrième a retiré un bon résultat de l'ablation de l'os. Le périoste était déjà transformé en une eoque ostéoïde au moment de l'opération; ce n'avait pas été d'ailleurs une ablation tout à fait eomplète. Une masse osseuse épaisse se reforma à la place de l'os enlevé. Il s'agissait d'un adolescent de quinze ans.

Le cinquième a parfaitement guéri, malgré des tubercules pulmonaires; mais il n'y a pas eu de régénération osseuse ou du moins il n'y a eu qu'une reproduction très-incomplète. Il s'agissait d'un homme de quarante-trois ans, à constitution appauvrie, et qui a souffert toutes sortes de privations pendant sa convalescence. Voici son observation.

Observation XXXIX. — Ostéite supputée du premier métatarsien; fistules pénétrant dans V articulation cunèo-métatarsienne. — Intégrité des phalanges. — Tubercules pulmonaires au premier degré. — Amaigrissement très -prononcé. — Ablation sous-périostée de la totalité du premier métatarsien. — Rétablissement de la santé générale. — Régénération osseuse rudimenlaire. — Fonctions du pied rétablies; marche facile. — Claude Salibon, trente-cinq ans, employé au chemin de fer de la Méditerranée, entre à l'Hôtel-Dieu le 30 avril 1864. Il y a trois ans, ce malade fit une chute dans laquelle il se contusionna fortement le pied; il put cependant continuer son service; mais, depuis ce moment, il souffrit plus ou moins dans le pied. Exacerbations fréquentes des douleurs. Huit mois avant son entrée à l'Hôtel-Dieu, aggravation brusque des symptômes ; abcès au niveau du premier métatarsien. La suppuration a toujours continué depuis lors; dans ces derniers temps il en est sorti quelques petits fragments osseux. Pied tuméfié; marche impossible; gros orteil raccourci; sa pointe est retirée en arrière d'un centimètre; direction normale.

Symptômes inquiétants du côté du poumon; légère hémoptysie; expiration prolongée.

Opération le 18 juin. — Ablation complète du premier métatarsien; l'articulation phalangienne n'était pas ouverte par la suppuration; nous enlevâmes cependant l'extrémité antérieure parce que le tissu osseux était altéré jusque sur les limites du cartilage. L'articulation postérieure est remplie de fongosités. Tissu osseux friable, ramolli, gras. Dans le centre de

il. — 37

290 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

l'os sont plusieurs petites cavités pleines de fongosités, dans lesquelles pénétrait le stylet. Au niveau du corps de l'os le périoste fut régulièrement détaché; en arrière, il se continuait avec les fongosités et ne pouvait pas en être distingué. Après l'ablation de l'os, cautérisation au fer rouge des fongosités. Pansements simples, puis excitants; le malade quitta l'Hôtel-Dieu le 29 juillet sans être guéri, et dans d'assez mauvaises conditions générales. L'orteil ne s'était pas raccourci; il avait été soumis à l'extension à l'aide des doigts de caoutchouc.

Grâce aux soins que donna à ce malade le docteur Rieux, médecin du chemin de fer, la santé générale s'est rétablie et la plaie s'est cicatrisée, sauf une petite fistule, mais l'os ne s'est que très-imparfaitement régénéré ; il n'y a qu'une bande fibreuse en avant et une plaque osseuse en arrière.

Nous venons d'apprendre par le malade lui-même (septembre 1866) que la guérison est assez complète pour qu'il puisse faire son travail de machiniste et marcher sans fatigue; il fait 3 kilomètres facilement. La santé générale est satisfaisante; il n'y a pas eu de nouvelle hémoptysie. Le malade, en un mot, se considère comme guéri.

Le sixième opéré nous a fourni le résultat qu'indique la figure 37. Il y a eu formation d'une masse fibreuse, contenant seulement quelques noyaux osseux ou ostéoïdes. Mais ce que nous devons faire surtout remarquer c'est la forme de la région.

Observation XL. — Ablation sous-périostée complète du premier métatarsien et résection de la moitié postérieure du calcanéum. — Formation d'une masse fibreuse contenant des noyaux de consistance osseuse à la- place du métatarsien. — Conservation de la saillie du talon. — Joseph Chapelle, vingt-huit ans, scrofuleux; lésions osseuses anciennes; menace de tuberculisaiion pulmonaire. A son entrée à l'Hôtel-Dieu, fistules multiples autour du pied droit, en dedans au niveau du premier métatarsien, en dehors au niveau de la région calcanéenne externe.

En juillet 1865, ablation sous-périostée du premier métatarsien par l'incision latérale interne, et évidement du calcanéum.

Au bout de trois mois, cicatrisation de la plaie métatarsienne; persistance des fistules calcanéennes. Rétablissement de la santé générale.

Le malade rentre à l'Hôtel-Dieu le 20 avril 1866. On le soumet à un traitement général. Huile de foie de morue; bains sulfureux.

Le 17 juillet, résection delà partie postérieure du calcanéum représentant les deux cinquièmes au moins de la masse de l'os. Incision cutanée externe par le procédé que nous avons décrit; puis incision de dégagement en

dedans. (Cette incision transversale qui transforme notre première incision en incision en Y n'est pas nécessaire. Nous croyons qu'on pourra et qu'on devra même toujours s'en passer, môme dans le cas où le calcanéum est augmenté de volume. On n'a alors qu'à porter un peu plus en arrière l'incision externe.) La section de l'os a été faite obliquement en avant sans pénétrer dans l'articulation calcanéo-astragalienne. Les deux cinquièmes postérieurs de l'os ont été enlevés. Le trait de scie partant de la face supérieure en arrière de l'articulation aslragalienne, se dirige en bas et en avant do manière à retrancher toute la partie malade du talon. Comme au delà l'os est encore malade, on achève de le réséquer avec la gouge et des cisailles.

Examen de la pièce. — On voit les deux cavités creusées par l'évidement; elles ne sont pas encore réparées par du tissu osseux; elles sont remplies en grande partie de granulations très-molles; il n'y a qu'un peu de tissu médullaire ossifié avec quelques aiguilles osseuses, flexibles et très-déliées. Les parois de la cavité ont bourgeonné; mais cependant les parois opposées n'arrivent pas au contact, de sorte qu'il existe un vide dans la cavité.

Au 1er octobre, le malade est dans l'état que représente la figure 37.

Le talon a conservé sa saillie, malgré la dépression qui existe au niveau des cicatrices. On ne peut encore apprécier exactement la nature du tissu reproduit; mais il est dur et ne s'affaisse pas quand le malade pose le pied par terre. Comme le membre est faible et la marche douloureuse, il se sert encore de béquilles.

La région métatarsienne forme une convexité moins prononcée qu'à l'état normal; elle touche le sol sans appuyer dans la station, mais dans la marche le poids du corps porte sur ce point, moins cependant que sur l'extrémité antérieure du deuxième métatarsien. Le gros orteil est raccourci, un

Fig. 37.

Celte figure, dessinée d'après une photographie, montre le résultat d'une double opération faite sur le<5 os du pied ; le premier métatarsien tout entier et la moitié postérieure du calcanéum ont été enlevés.

292 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

peu relevé, mais parfaitement mobile et nullement gênant. La flexion est surtout énergique.

Le métatarsien enlevé est remplacé par une masse qui a paru longtemps uniquement fibreuse; mais aujourd'hui on sent des nodosités de consistance ostéoïde au niveau de la partie moyenne de l'os, qui nous paraissent devoir encore s'épaissir et durcir quand le malade, guéri de sa plaie calcanéenne, pourra faire fonctionner son membre. (Voyez Note additionnelle.)

A propos de cette observation, nous devons faire remarquer l'épaisseur du bord interne du pied, au niveau du métatarsien enlevé. L'opération date d'un an, et la masse de tissu nouveau, quoique presque exclusivement fibreuse, prend une consistance de plus en plus dure.

Comme conclusion des différents faits que nous avons observés, nous ne préconiserons que dans une certaine mesure l'ablation complète du premier métatarsien avec conservation de l'orteil correspondant.

On peut, sans cloute, obtenir presque toujours des résultats préférables à l'amputation du métatarsien avec l'orteil qu'il supporte, mais c'est après un traitement long, ennuyeux pour le malade. L'extension à l'aide des doigts de caoutchouc et la section préalable de l'extenseur empêcheront le relèvement de l'orteil ; mais il faudra continuer longtemps le premier appareil, et, dans le cas où le tendon extenseur aura été coupé, on ne sait au juste ce que deviendra l'orteil sous l'influence des tendons fléchisseurs.

Chez les adultes, et en particulier chez ceux qui sont exposés à un travail pénible et qui désirent une guérison rapide, l'amputation est préférable, surtout quand on fait subir au procédé ordinaire les modifications que nous allons indiquer, dans le but de donner de l'épaisseur au coussinet du moignon.

Chez les enfants et les hommes jeunes, dans tous les cas où l'on pourra espérer la reconstitution d'une masse ostéo-fibreuse, nous préférerons l'ablation sous-périostée de l'os avec conser-

vation de l'orteil, surtout si l'on peut conserver le tiers postérieur de l'os.

Nous représentons ici l'appareil qui nous sert à faire l'extension continue dans les cas d'ablation ou de résection des métatarsiens. Il empêche le raccourcissement et la déviation de l'orteil (fig. 38).

8° Amputation du premier métatarsien et de l'orteil correspondant avec conservation du périoste métatarsien pour obtenir un moignon plus épais.

Dans les cas où l'amputation du premier métatarsien paraît préférable à l'ablation sous-périostée de cet os, on a tout avantage à faire une amputation sous-périostée. En laissant le périoste de l'os adhérent aux parties molles, on aura un moignon plus épais; de petites masses ostéo -fibreuses pourront se former à ce niveau, et il en résultera un coussinet épais, solide, pouvant servir d'une manière utile aux fonctions du pied.

On ne devra jamais s'attendre, en pareil cas, même chez les

FlG. 38.

Appareil pour l'extension de la gaine périostique après l'ablation des métatarsiens. AA. Doigts do caoutchouc enveloppant l'orteil et fixés par un cordon B à une tige D qui est adaptée à une semelle de bois. — C. Courroie pour fixer ]a semelle. — a. Plaie résultant de la résection du quatrième métatarsien.

29/i RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

enfants, à avoir une reconstitution de l'os. Des expériences sur les animaux nous ont montré que, dans une amputation, l'ablation sous-périostée de l'os du moignon n'est suivie que d'une régénération très-incomplète. Les chairs se rétractent et s'atrophient comme dans tous les moignons et, malgré la conservation d'un tube périostique complet, on n'a qu'une production osseuse informe, irrégulière et peu abondante.

Mais pourvu que dans l'amputation du métatarsien il se forme une masse ostéo-fîbreuse ou même une masse fibreuse épaisse, on aura tout avantage à procéder comme nous l'indiquons. Nous avons mis en pratique deux fois ce procédé; une fois pour l'amputation dans la continuité, et une autre fois pour la désarticulation, et nous avons eu un moignon très-épais. Nous n'avons pas suivi assez longtemps nos opérés pour apprécier la constitution définitive du moignon. Mais le résultat nous a paru supérieur à ce que nous avons observé après les amputations de ce genre par les procédés ordinaires.

9° Résection et ablation des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens.

Ces os sont moins importants que le premier, et leur régénération peut faire défaut sans gêner beaucoup les fonctions du pied. Nous les avons enlevés pour des ostéites suppurées avec altération fongueuse des articulations tarso-métatarsiennes correspondantes. Chez les enfants et les jeunes sujets, la cautérisation de ces articulations avec le nitrate d'argent, le chlorure de zinc ou le fer rouge, nous a donné de bons résultats, et nous a dispensé ainsi de toute résection proprement dite.

10° Résection et ablation du cinquième métatarsien.

Quoique moins utile que le premier, le cinquième métatarsien joue un rôle important dans la statique du pied. Nous

l'avons réséqué plusieurs fois et enlevé à peu près complètement deux fois; dans un cas, il s'agissait d'une lésion traumatique.

Observation XLT. — Plaie du bord externe du pied avec contusion et fracture incomplète du cinquième métatarsien. — Phlegmon; ostéite; suppuration abondante entretenue par la lésion de l'os. — Résection sous-périostée pratiquée six semaines après l'accident. — Reproduction de la partie enlevée. — Joseph Robbe, quarante-deux ans, entre dans la salle des opérés, le 5 août 1863, pour une plaie contuse occasionnée par la chute d'une traverse de 150 kilogrammes. Les parties molles sont broyées; l'os écorné, fissuré, mais non transversalement fracturé. On soumet le malade à l'irrigation continue. Résultat immédiat trés-favorable. Mais au bout de six semaines la suppuration est toujours abondante; de nouveaux abcès se forment autour du cinquième métatarsien; le bord externe de l'os est dénudé; quelques points sont superficiellement nécrosés.

Nous en faisons la résection sous-périostée le 17 septembre. Nous en réséquons 3 centimètres, sans pénétrer dans les articulations terminales. Le périoste épaissi et facile à décoller est conservé parfaitement sur les deux tiers de la périphérie de l'os.

La plaie se cicatrise rapidement; le 18 octobre, le malade quittait le service. On sentait à la place de l'os enlevé une traînée très-dure, mais non encore osseuse.

Nous revîmes ce malade dans le courant de l'année suivante. Une fistule s'était rouverte et il en sortit une petite esquille : mais ce que nous constatâmes ce fut l'ossification du périoste conservé. Le nouveau métatarsien paraissait plus gros à la partie moyenne que l'os enlevé; il était plus court. Le petit doigt s'était retiré en arrière d'un centimètre ; nous n'avions pu employer pendant un temps suffisant les tractions continues.

L'ablation de l'os a été faite quarante-trois jours après l'accident, c'est-à-dire secondairement ; le périoste était épaissi et vascularisé ; aussi malgré l'âge du malade, a-t-il pu reproduire une masse osseuse suffisante.

Dans le second cas, où l'os a été enlevé dans ses deux tiers antérieurs, nous n'avons pas eu trace de régénération; c'était sur un homme de cinquante ans, d'une mauvaise constitution. La lésion était survenue spontanément. Les chairs étaient fongueuses.