II. — - .'|ô

35/i RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

ces mouvements, mais assez cependant pour que le radius tourne visiblement autour de lui.

Voici quelques détails à ce sujet :

L'humérus étant fixé solidement et l'avant-bras étant dans l'extension complète, les mouvements de pronation et de supination s'exécutent trèsbien. Le crochet olécrânien ne fixe pas le cubitus d'une manière absolue; on sent une sorte de crépitation au niveau de l'olécrâne, mais cependant la rotation du cubitus est bien moins sensible que celle du radius, qui tourne sur lui. Dans la flexion de l'avant-bras sur le bras, le cubitus est mieux fixé par le crochet olécrânien, mais les mouvements de pronation et de supination ne sont pas plus étendus. Dans l'extension, on sent le triceps se contracter. Quand on ordonne à la malade de lever le bras en l'air, et de fléchir l'avant-bras de manière que la main se place derrière le cou, on se rend compte également de l'action du triceps, en faisant lever et étendre l'avantbras. Dans ce mouvement d'extension, qui est très-énergique, l'avant-bras se porte un peu en dehors, à cause de la saillie épitrochléenne de nouvelle formation, qui est beaucoup plus développée que l'épicondyle.

Voici les dimensions des différents os du membre.

/ De l'apophyse styloïde à la partie non contournée

Cubitus \ ^e l'olécrâne 219 millîm.

du côté opéré, j j)e l'apophyse styloïde au sommet olécrânien, en

\ contournant le crochet de nouvelle formation. . 2^/t —

dlPTTITS (

, ,. , . < De l'apophyse styloïde au sommet de l'olécrâne. . 243 — du cole sain. r r J J

Humérus du côté opéré.

De l'angle postérieur de l'acromion jusqu'à la pointe saillante de l'épitrochlée, le bras étant rapproché du tronc 288 —

Du même point au point le plus inférieur du

condyle 288 —

/ De l'angle postérieur de l'acromion au point le

Humérus ) Pais saillant de l'épitrochlée 295 —

du côté sain. J pu raême point au point le plus inférieur du

V condyle 308 —

En cherchant à écarter les os de l'avant-bras de ceux du bras, on peut introduire le bout du doigt entre les os contigus, au niveau de l'interligne articulaire. On ne dirait pas qu'on ait enlevé l'extrémité inférieure de l'humérus, l'épitrochlée surtout est très-saillante. L'olécrâne est remplacé par une masse osseuse, ou du moins ostéo-fibreuse, de 25 millimètres de long sur 12 de large, unissant le triceps au cubitus, mais mobile sur ce dernier. L'imperfection du détachement du triceps peut expliquer en partie cette indépendance. L'articulation est peu solide transversalement, elle n'a pas du moins la solidité que nous avons rencontrée dans nos autres observations. L'opérée

se sort de son bras pour tous les usages de la vie, sans gêne et sans souffrance ; il est moins fort que l'autre seulement. L'état général est, du reste, peu satisfaisant, à cause de l'ostéite vertébrale cl du fond scrofulcux du tempérament.

Deux faits intéressants, au poinl de vue de la régénération, mais sont fournis par cette observation.

H y a d'abord l'inégalité de' reproduction entre i'épitrochlée et l'épicondyle. La première tubérosité est parfaitement développée et aussi saillante qu'à l'état normal ; la seconde est rudimentaire. Nous étions indécis sur la cause de cette inégalité, nous ne savions s'il fallait l'attribuer à un accident pathologique, c'est-à-dire à une destruction plus grande du périoste épicondylien par le fait de la maladie ; mais, en examinant les pièces de la résection que nous avons eu soin de conserver, nous avons vu que l'imperfection de notre manuel opératoire était la seule cause à invoquer.

Nous n'avions pas, à cette époque, l'expérience que nous avons aujourd'hui, et nous avions laissé adhérer à l'épicondyle la presque totalité du périoste et des insertions des muscles épiconclyliens ; I'épitrochlée, au contraire, avait été parfaitement dénudée.

Ce fait clinique est aussi concluant que nos faits expérimentaux les plus démonstratifs : là où nous avons laissé le périoste, il y a eu régénération; là où nous l'avons presque complètement enlevé, la régénération a été insensible.

Nous ferons remarquer encore la masse osseuse qui a remplacé l'olécrâne. Cette masse, un peu mobile sur le cubitus, avec lequel elle se continue en formant un angle droit, est ici plus utile que si elle était soudée à ce dernier os. Nous avions maintenu, après l'opération, le membre fléchi à angle droit; et si l'ossification nouvelle se fût continuée avec le cubitus, elle eût formé un crochet rigide qui aurait, par sa trop grande cour-

35fi RESECTIONS SOUS-PERIOSTEES

bure, fait obstacle à l'extension, comme nous le constaterons dans l'observation XL VI.

Au point de vue de la mobilité et de l'utilité du membre, nous ferons remarquer l'activité de l'extension par le triceps, la possibilité de soulever énergiquement l' avant-bras quand la main est portée derrière la tête, et l'étendue des mouvements de pronation et de supination. Ces derniers mouvements ne s'exécutent pas seulement dans l'extension et par une rotation de la totalité du membre, bras et avant-bras, comme dans les cas ordinaires ; ils s'exécutent dans la flexion.

Observation XLV. — Résection sous-périostée du coude pour une ostéoarthrite chronique suppurée, avec séquestre de l'olécrâne et hypertrophie considérable de cette apophyse. — Reproduction des tubérosités humérales et d'une petite pointe olécrânienne. — Rétablissement des mouvements ; solidité remarquable de l'articulation dans le sens latéral. — Inflammation et suppuration consécutive de la nouvelle articulation sous l'influence d'un travail forcé deux ans après l'opération. — Guérison. — Ursule Castiglione, âgée de vingt-neuf ans, entre, le 17 juin 1864, au n° 102, salle Saint-Paul de l' Hôtel-Dieu de Lyon. Il y a une quinzaine d'années environ, cette femme a eu une arthrite aiguë du coude droit, pour laquelle elle a été traitée pendant six mois, soità l'Hôtel-Dieu, soit à la Charité. Les mouvements s'étaient en partie rétablis après la guérison, sauf les mouvements d'extension qui s'exécutaient très-imparfaitement. Elle se servait cependant assez bien de son bras, quand, il y a six mois, sans cause connue, le coude a enflé considérablement, est devenu douloureux et les mouvements impossibles. Actuellement, l'avant-bras est dans la flexion à angle droit et en pronation. Les mouvements sont très-douloureux, et le coude a acquis un volume énorme. En arrière, orifice d'un trajet fistuleux, qui conduit dans l'article à travers l'olécrâne. Suppuration abondante, sensibilité vive, surtout en dedans et en arrière. Atrophie considérable du bras et de l'avant-bras, ce qui fait paraître encore l'articulation plus volumineuse. Règles supprimées depuis deux mois. Pas de signes de tuberculisation pulmonaire. — La malade est soumise à un traitement général ; un abcès s'ouvre, le 12 juillet, au devant du coude, et cette nouvelle voie conduit également dans l'article. Le membre est immobilisé dans une gouttière de fil de fer.

15 juillet. — Nouvel abcès en avant. Suppuration abondante, perte de sommeil. L'opération est décidée pour le lendemain.

Opération le 16. — Incision verticale de 7 à 8 centimètres, pratiquée à la face postérieure du coude, sur la ligne médiane, mais un peu en dedans, au niveau de l'ouverture de l'abcès ; deuxième incision de k à 5 centimètres,

DES ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIE1 Et. 257

parlant du milieu de la première, au niveau de la pointe de l'olécr&ne, et se dirigeant en dehors. On dénude alors la lubérosité externe de l'humérus, on poursuit la dénudation du périoste on avant et en arrière avec la sonde-rugine; on détache également sur l'olécrAnc les attaches du triceps et leur périoste d'implantation. On écarte avec un crochet mousse le tendon du triceps, qui n'avait pas été très-régulièrement détaché, à cause des ostéophytes, et, portant alors le bras et l'avant-bras en sens inverse, on luxe l'humérus à travers la plaie. Cet os étant bien dénudé de son périoste dans l'étendue de la partie malade, on en retranche 5 centimètres. Les os de l'avant-bras étant malade, on les dénude, et l'on retranche 13 millimètres du radius ; sur le cubitus, en tenant compte de la hauteur de l'olécrâne, on enlève 6 centimètres, lin rapprochant tous ces fragments et en les plaçant dans leurs rapports naturels, on voit que 7 centimètres en hauteur ont été enlevés.

Deux ou trois points de suture à la partie supérieure de la plaie pour en diminuer l'étendue. Pansement à la charpie mouillée. Le membre est immobilisé dans une gouttière de fil de fer coudée. Le lendemain, pas de fièvre, pas de douleurs. La sensibilité du petit doigt est conservée. Suites immédiates très-simples. Suppuration rapidement établie.

Examen des parties retranchées. — Destruction complète des cartilages articulaires. Aspect rugueux des os ; ostéophytes au point où le périoste était adhérent, surtout autour de l'olécrâne; quelques points dénudés en suppuration entre ces ostéophytes. L'olécrâne est énorme, il mesure l\ centimètres en largeur; au centre du même os se trouve un petit séquestre qui remplit presque complètement un trajet fistuleux, allant de l'extérieur au centre de l'articulation.

Suites de l'opération. — La convalescence fut traversée par quelques complications. La malade eut à subir deux érysipèles; et l'apparition de quelques plaques de pourriture d'hôpital dut être combattue par les moyens appropriés. Pendant toute cette période de temps, le membre fut maintenu immobilisé, suivant les exigences créées par les complications, soit dans une gouttière coudée de fil de fer, soit dans un bandage amidonné fenêtre. La position adoptée était la flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras : l'avant-bras placé dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination.

Au 1er janvier 1865, toutes les fistules sont fermées : la malade se sert de son bras pour tricoter, et balayer la salle. Plus de douleurs; la fatigue seule fait reparaître quelques sensations douloureuses, dont l'immobilité triomphe aussitôt. Les mouvements de flexion sont parfaits. Lorsque la malade laisse pencher naturellement le membre supérieur le long du corps, on voit que l'avant-bras fait, avec le bras, un angle à sinus ouvert en avant et dedans, mesurant 170 degrés environ. L'avant-bras est en demi-pronation. Le mouvement d'extension complet est impossible, et ne peut dépasser les 170 degrés signalés plus haut; le mouvement de flexion est à peu près par-

358 RESECTIONS SOUS-PERIOSTEES

fait et complètement dans la direction normale. Les mouvements d'extension sont actifs, rapides ou lentement gradués, au gré de la malade. La nouvelle articulation est très-solide latéralement.

A la fin de décembre la malade est revue, et l'on constate que les mouvements se sont perfectionnés : l'extension est complète et active; il n'y a plus de douleurs. La pronation se fait complètement, l'humérus étant fixé de manière à l'empêcher de tourner. La supination est incomplète. La malade avait repris son travail de femme de ménage, lavant le linge, et exposée par cela même à de fréquents refroidissements. Au printemps 1866, elle commença à souffrir dans sa nouvelle articulation ; une véritable arthrite se forma, et un petit abcès s'ouvrit à la face postérieure de l'articulation. Il en sortit du pus séreux ; aucun séquestre ne fut expulsé. Le stylet pénétrait à une profondeur de 3 centimètres, sans rencontrer d'os dénudé. Cataplasmes, repos ; puis bandage amidonné, continué pendant deux mois. Quand nous sortons le bandage, toute douleur a disparu, mais le membre est amaigri, les muscles atrophiés, et l'on ne sent plus les contractions du triceps; l'extension n'est plus manifestement active.

Nous avons envoyé la malade aux eaux d'Aix en Savoie, d'où elle est revenue au bout d'un mois dans un état très-satisfaisant (1er septembre 1866). Les douleurs ont disparu et les mouvements se sont rétablis. L'extension et la flexion sont cependant moins étendues qu'avant l'abcès ; le membre est encore beaucoup moins fort qu'au premier janvier dernier; à la fin de la journée, il est quelquefois le siège d'un peu de douleur sourde, quand le travail a été pénible.

Voici l'état du membre au 1er octobre :

En examinant les cicatrices, on ne se rend pas un compte exact du procédé employé. L'incision longitudinale paraît avoir été faite en dedans de l'olécrâne; elle a été tracée cependant à la partie postérieure de cette apophyse, et le triceps a été rejeté en dedans: c'est cà la fois à la rétraction cicatricielle et à la déformation des parties par l'épaisseur de l'olécrâne que peut être dû ce changement. L'articulation présente une grande solidité dans le sens latéral ; elle n'est mobile que dans le sens antéro-postérieur : c'est un vrai ginglyme qui s'est reconstitué. Les portions osseuses enlevées, placées dans leur situation normale, c'est-à-dire la trochlée humérale embrassée par le crochet olécrânien, mesurent 7 centimètres (66 millimètres). Le cubitus seul, mesuré séparément, a 55 millimètres, depuis la pointe de l'olécrâne jusqu'au trait de scie. Malgré cette ablation de 7 centimètres, le membre n'est raccourci que de 25 millimètres, 30 millimètres au plus.

Voici du reste les mensurations :

Le bras étant rapproché du tronc, on trouve de l'angle postérieur de l'acromion à l'apophyse styloïde :

En faisant passer le fil mensurateur au niveau du condyle humerai :

Côté sain : 526 millim. Côté opéré : 502 millim.

DES ARTICULATIONS l>l MEMBRE SUPERIEUR. 359

En Cuisant passer le fil mensurulcur au niveau de l'olécrâne : Côté sain : 555 millini. Côté oiién': : 516 Dlillim,

Cette différence s'explique par la saillie de l'olécrâne du côté sain. De l'angle postérieur de l'acromion au point le plus inférieur de la saillie condylienne:

Côté sain : 302 niilliin. Côté opéré : 288 millhn.

De la pointe de l'olécrâne a l'apophyse sfyloïde :

Côté sain : 2/iô millini. Côté opéré : 202 niillim.

On voit, par ces diverses mensurations, que l'humérus, sur 5 centimètres, en a regagné 3 au moins. Quant au cubitus, sur 55 millimètres enlevés, il n'en a regagné que 15 ou 17 au plus. Les mouvements de pronation et de supination sont bien moins complets qu'avant la dernière maladie de l'articulation nouvelle ; ils sont cependant nets, plus marqués lorsqu'ils sont communiqués que volontairement exécutés; cette diminution nous paraît, par cela même, due à la faiblesse des muscles et à l'immobilité que la malade a dû garder pendant deux mois dans l'appareil amidonné, lorsqu'il a fallu combattre sa nouvelle arthrite.

Ce qu'il y a à faire remarquer dans cette observation, c'est la grande solidité latérale de l'articulation, coïncidant cependant avec une mobilité antéro-postérieure très-étendue. L'extension, longtemps gênée, avait fini par devenir peu à peu aussi complète qu'à l'état sain.

L'inflammation secondaire de la nouvelle articulation et l'issue du pus séreux sont deux accidents intéressants à signaler. Ce n'est pas la première fois, du reste, qu'on a noté des altérations semblables dans l'articulation nouvelle. Cock(l) retira une demi-pinte de sérosité légèrement trouble d'un coude qu'il avait réséqué quelques années auparavant. Ad. Richard (2) a vu, sur un de ses opérés, survenir à la partie postérieure de l'articulation plusieurs tumeurs fluctuantes molles, qui se sont ouvertes spontanément pour laisser écouler un liquide séreux.

(1) The Lancet, 1854j et Painetvin^ loc. cit., p. 27,

(2) Painetvin loc; cit.

360 RESECTIONS SOUS-PER10STEES.

Observation XL VI. — Arthrite fongueuse suppurée. — Ostéite raréfiante sans nécrobiose graisseuse. — Résection totale du coude. — Formation d'un nouvel olécrâne osseux et très-solide, sous la forme d'un crochet fortement recourbé, embrassant l'humérus et limitant l'extension. — Fracture accidentelle de l'extrémité inférieure de l'humérus, portant sur l'os nouveau. — Inflammation vive et suppuration de la nouvelle articulation. — Guérison. — Baptiste Bain, quinze ans, entre, le 20 juin 1865, salle Saint-Louis, 85. Arthrite du coude, survenue depuis six mois sans cause appréciable. Premier abcès ouvert au niveau de l'épicondyle ; depuis lors de nombreux abcès se sont formés autour de l'articulation. Ils sont restés fistuleux; plusieurs se sont réunis de manière à former de larges plaies de mauvais aspect, couvertes de fongosités et entourées de décollements sous-cutanés. Le pus qui s'écoulait de ces abcès était grumeleux, mal lié. Pas d'antécédents tuberculeux dans la famille; poumons sains; habitus général faisant craindre des tubercules cependant. Avant-bras presque complètement immobile, fléchi à 120 degrés, en demi-pronation. Le coude malade a un diamètre double au moins de celui du coude sain. On pénètre directement dans l'articulation par les larges plaies fongueuses qui se trouvent en arrière.

Opération. — Procédé décrit plus haut. Périoste très-peu adhérent; opération terminée en quinze minutes. — Cautérisation au fer rouge des parties fongueuses de la plaie. Gouttière de fil de fer.

Examen des pièces anatomiques. — Le tissu osseux est friable ; il est atteint d'ostéite raréfiante, sans altération graisseuse ; la moelle qui est contenue dans les vacuoles du tissu spongieux est rouge ; les surfaces articulaires sont en grande partie dépouillées de cartilage. Sur les points où le cartilage existe, on l'enlève avec des pinces, sans le moindre effort; il a perdu toute adhérence à l'os et les extrémités baignent dans la suppuration. Sur la coupe de l'humérus, qui a eu lieu à 55 millimètres au-dessus de la trochlée, on voit que le tissu osseux est composé par des lamelles concentriques assez friables ; la couche extérieure n'est pas plus épaisse que les autres; il n'y a pas de tissu compacte proprement dit ; l'os a une structure feuilletée. Le cubitus est à peine raréfié et présente la même structure feuilletée. On a enlevé en tout une longueur de 75 millimètres, les os ayant été mesurés dans la situation où ils se trouvent dans l'extension complète, c'est-à-dire la trochlée emboîtée par la surface articulaire du cubitus. La portion du cubitus, mesurée à partir de la pointe de l'olécrâne, représente 5 centimètres; l'humérus seul a été réséqué sur une longueur de 55 millimètres.

Suites assez simples au point de vue de l'état général ; l'état fongueux de la plaie fut seulement très-long à être modifié. Au bout de dix-huit jours, l'opéré quitte l'Hôtel-Dieu, et revient s'y faire panser tous les soirs. On lui mit (commencement d'août) un bandage amidonné avec une large fenêtre postérieure, après quoi il partit pour la campagne, où il resta

plus longtemps que nous ne l'aurions désiré, car il demeura près de trois mois sans faire de mouvemenls méthodiques.

A son retour, la cicatrisation était presque complète, il n'y avait plus de douleurs. Ou le soumit immédiatement à nue mobilisation méthodique (douches et bains sulfureux). A ce moment, la reproduction osseuse était très-avancée. En mesurant avec soin l'humérus, on ne trouvait qu'un centimètre et demi de raccourcissement au plus; il y avait deux tubérosités très-épaisses, derrière lesquelles on sentait un olécrâne recourbé en crochet et aussi épais que l'olécrâne normal. C'est la rencontre de ce crochet qui arrêtait l'extension. Pas de mobilité "latérale.

L'opéré commençait déjà à se servir efficacement de son bras, quand il fit une chute qui faillit avoir les plus graves conséquences. Il descendait en courant un escalier rapide; le pied glissa, et tout le poids du corps porta sur la main et puis sur le coude malade. Il en résulta une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, portant sur l'os nouveau. On sentait manifestement un fragment mobile de 15 millimètres de hauteur au niveau de l'épitrochlée. On immobilisa immédiatement l'articulation. Il y eut une suppuration abondante pendant une quinzaine de jours, puis tout rentra dans l'ordre ; mais il en résulta une roideur plus grande, et deux mois après, tin avril, quand le malade quitta THôtel-Dieu, il n'avait qu'un mouvement de flexion de 10 degrés environ. Il a sensiblement grandi depuis dix mois, et cependant nous ne constatons que des différences très-minimes, soit entre les deux humérus, soit entre les os de l'avant-bras.

,r . j Côté opéré : 280 millim. 55 millim. retranchés.

Humérus. ........ { r*., l . onc.

( Cote sain : 295 —

Cubitus. ( Côté opéré : 240 millim. 50 millim. retranchés.

Delapointedel'olécrâne <

à l'apophyse styloïde. ( Côté sain : 251 — -

Nous revoyons notre opéré le 21 octobre 1866, et nous constatons les mensurations suivantes :

, $ De l'angle postérieur de l'acromion au

Humérus sain. . . j point ]e plus inférieur du condyle. . . 302 millim.

( De l'angle postérieur de l'acromion au Humérus opéré. . ] point le plus inférieur du nouveau

( condyle 287 —

t De 1

, De l'apophyse styloïde à la pointe de Cubitus sain. . . ; ,.ol/cr^. . . /. 247 -

, w . . (De l'apophvse styloïde à la pointe du Cubitus opère . . j cr0Jhet olécrânien 257 -

Une chose est frappante quand on compare ces mesures à celles que nous avons prises huit mois auparavant. Les os ont grandi depuis lors, mais ils sont toujours dans les mômes rapports, c'est-à-dire qu'il y a, à 2 ou 3 milh>

ii* — 46

362 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

mètres, près la même différence entre le côté malade et le côté opéré. La théorie devait, du reste, le faire prévoir, car les extrémités cubitales des os du membre supérieur prennent une faible part à l'accroissement du membre.

Ce fait est le plus remarquable, au point de vue de la régénération, que nous ayons observé après la résection du coude. Les tubérosités humérales se sont aussi bien reproduites que chez les chiens dont nous avons décrit les pièces dans notre première partie. On y trouve la même défectuosité dans la forme de certaines parties, c'est-à-dire la courbure du crochet olécrânien qui gêne l'extension. Bien qu'il soit probable que le jeu de l'articulation puisse plus tard émousser cette saillie, ce n'en est pas moins un inconvénient à signaler, afin qu'on puisse le prévenir dans les cas semblables. C'est chez les enfants et les adolescents que ce danger se présentera, aussi faudra-t-il redoubler de soins pour le traitement consécutif, et tenir les os méthodiquement écartés. C'est depuis cette époque que nous avons à peu près renoncé à la flexion à angle droit, et que nous éloignons les surfaces osseuses autant que possible. Cette surabondance de l'ossification nous paraît, du reste, exceptionnelle : c'est un excès qu'on a rarement à combattre ; mais, quelque tendance qu'aient les tissus conjonctifs à s'ossifier, nous pensons que, par une mobilisation méthodique, on préviendra l'ankylose. Si, dans le cas précédent, les mouvements sont bornés, c'est que le malade est resté trop longtemps dans l'appareil inamovible, après la fracture de l'humérus. Quoique bornés, du reste, les mouvements de flexion et d'extension sont très-énergiques. (Yoy. Note additionnelle.)

A mesure que nos faits se multiplient, nous voyons mieux les imperfections de nos premiers procédés, et nous tâchons de leur en substituer de meilleurs. On peut avoir à lutter, dans le cours du traitement, contre certains déplacements des os de l'avantbras. Quelquefois c'est l'humérus qui tend à glisser en avant;

Di:s ARTICI LATIOKS Dl MEMBRE si PÉRIEUR. : G3

d'autres fois L'humérus tend à faire saillie en dehors, et les os de J'avant-bras en dedans. Nous attribuons ce dernier déplacement à l'action du triceps, dont le chef interne et le chef médian agissent seuls, le chef externe ayant été privé en partie de ses attaches inférieures et latérales.

On remédie à ces inconvénients par des pressions dans la gouttière, ou une bonne position fixe dans un bandage inamovible. Pour le coude, comme, du reste, pour toutes les articulations qu'on veut faire reconstituer selon leur type physiologique, il faut des soins constants et une surveillance pendant plusieurs mois.

Le traitement consécutif est toujours de la plus haute importance. Des déviations imprévues peuvent survenir, à cause de la rupture de l'équilibre, soit dans la puissance des muscles, soit dans la résistance du canal périostéo-capsulaire. Il faut même se méfier des déviations qui peuvent se produire sous les appareils inamovibles ; refaire souvent ces appareils, et, lorsqu'on se sert de la gouttière, exercer des pressions douces clans un sens ou clans l'autre, pour effacer les saillies anormales.

Observation XLVII. — Arthrite suppurée du coude. — Ostéite raréfiante des extrémités osseuses. — Résection sous-périostée. — Bons résultats immédiats malgré une fièvre typhoïde intercurrente. — Formation de renflements volumineux au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus. — Mort accidentelle huit mois après l'opération. — An. J. Lassard, treize ans, entre à l'HùIcl- Dieu, salle Saint-Louis, S.0 octobre 1865. — A l'entrée du malade, on constate : Arthrite suppurée du coude, ayant débuté il y a dix mois. Nouvel abcès ouvert depuis huit jours. Bras étendu, ne pouvant être fléchi volontairement. Le slylet pénètre dans l'articulation.

Opération le 12 décembre. — L'opération est pratiquée très-régulièrement, avec toutes les précautions que nous avons indiquées dans la description générale. Nous retranchons h centimètres et demi de l'humérus, 12 millimètres du radius ; cubitus coupé au même niveau (mesurant 38 millimètres à partir de la pointe de l'olécrâne). L'olécrâne et l'extrémité de l'humérus sont surtout altérés; il reste encore des débris de cartilage ramolli, qu'on peut détacher avec les doigts; tissu osseux raréfié et très-friable sur tous les

364 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

points enlevés. Épipbyses non soudées ; cartilage non ossifié, malgré le voisinage de l'inflammation. — Les suites de l'opération furent d'abord assez simples, le malade ne souffrit plus : le membre avait été placé dans une gouttière demi-fléchie. Malgré l'absence de souffrances, réaction générale vive pendant les dix premiers jours. La convalescence fut retardée par un érysipèle. A la fin de janvier survint une fièvre typhoïde. Au moment de l'invasion de cette maladie, la plaie allait parfaitement; le malade commençait déjà à fléchir l'avant-bras par la contraction du biceps; l'articulation se consolidait de jour en jour. A la fin de la fièvre typhoïde, vingt-quatre jours après environ, les tissus étaient devenus flasques et sans consistance, l'articulation était sans solidité. On eût dit que le travail réparateur avait complètement, rétrocédé. A la faveur de cette flaccidité des tissus, les os ont de la tendance à se déplacer, l'humérus en dehors, le radius et le cubitus en dedans. On comprime sur l'humérus, toujours retenu clans la gouttière, afin de le repousser en dedans. Six semaines après, la santé générale étant rétablie et l'état local s'étant amélioré, nous envoyons le malade à la campagne ; il n'y avait pas encore de reproduction appréciable. — Il vient nous voir un mois après, dans un état très-satisfaisant. L'articulation a repris sa solidité ; l'avant-bras se fléchit volontairement ; la cicatrisation n'est pas complète cependant, mais on sent l'extrémité de l'humérus terminée par deux renflements latéraux très-marqués. — L'état local s'améliorait de jour en jour, quand notre opéré mourut presque subitement, à la suite d'une maladie de quarante-huit heures, sur laquelle nous n'avons pu être bien renseigné, mais qui paraît avoir été une fièvre scarlatine.

Nous rapporterons une cinquième observation, qui nous paraît surtout intéressante en ce qu'elle nous a permis de suivre le processus réparateur; nous avons constaté la formation d'un renflement très-large au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus, et d'une masse ostéoïde à la place de l'olécrâne, trois mois après l'opération. Quant à la forme du coude et à la perfection de la mobilité, nous avons tout lieu d'espérer que le résultat sera plus complet encore que dans les faits précédents.

Observation XLVIIL — Ostéo-arthrite suppurée du coude, sans fongosités. — Accidents aigus. — Résection totale de V articulation. — Guérison. — Reconstitution de l'articulation sur le type des ginghjmes. — Au bout de trois mois, mouvements de flexion et d'extension déjà très-ëtendus. — Grande solidité latérale de la nouvelle articulation. — Opération trop récente encore pour apprécier le résultat définitif au point de vue de la régénération osseuse. —Françoise Marnu, vingt-huit ans, entrée à l'Hôtel-Dieu le 7 juin 1866, souffre depuis

DES ARTIfTLATIOXS DU MEMBRE SUPÉRIEUR. 3G5

trois ans dans l'articulalion du coude; abcès, probablement périarticulaire, au début, car la malade, tout en souffrant de temps à autre, avait pu reprendre son travail. Huit jours avant l'entrée à l'Hôtel-Dieu, ouverture spontanée d'un nouvel abcès qui avait élé précédé de douleurs intenses. Gonflement de la région du coude, s'étendanl jusqu'au milieu de l'avant-bras; douleur s'exagéranl au moindre mouvement et privant la malade de sommeil depuis plusieurs jours; pouls à 120. Le mal faisant des progrès, on décidé l'opération.

Opération le i3juin. — Nous la pratiquons comme la précédente, d'après toutes les règles que nous avons exposées. Les portions excisées mesurent 7 centimètres quand elles sont placées dans leur situation normale.

Examen des pièces enlevées. — Ostéite superficielle, sans ramollissement des os. Du côté de l'humérus, destruction presque complète du condyle, érosion du cartilage de la (rochlée. Du côté du cubitus, pas d'augmentation de consistance de l'os, comme pour l'humérus; érosion du cartilage, qui a disparu sur une partie de la surface articulaire.

Suites immédiates très-simples. Après l'opération, les douleurs disparaissent; la fièvre tombe au huitième jour. Le bras a été constamment mainenu dans une gouttière coudée à angle obtus.

Le 1er septembre, on commence à imprimer chaque jour des mouvements passifs à l'articulation. Ils s'exécutent sans douleurs. On sent déjà à la place de l'olécrâne un tissu ostéoïde, constituant une masse de 2 centimètres, mobile sur le cubitus. Renflement de même consistance à la place des tubérosités humérales enlevées.

Le 15 octobre, la malade exécute déjà des mouvements actifs de flexion; le coude a une forme à peu près normale. Pas de dépression au niveau de l'articulation. Les pansements ayant été bien dirigés, il n'y a pas eu de tendance à la subluxation de l'humérus en dehors. L'extrémité inférieure de l'humérus semble seulement un peu portée en avant, mais elle n'empêche pas les mouvements passifs de flexion, qui se font d'une manière complète. L'olécrâne de nouvelle formation est formé par un tissu qui durcit de jour en jour ; il est encore mobile, mais vaguement, sur le reste du cubitus. L'articulation est très-solide latéralement; les os de l'avant-bras ne ballottent pas sur l'humérus. Les mouvements volontaires de flexion s'exécutent selon un angle de à0 degrés. Il y a déjà des mouvements passifs et actifs de pronation et de supination. Au point de vue de la forme du coude, de la mobilité antéropostérieure et de la solidité latérale, nous croyons pouvoir espérer un résultat plus complet encore que dans les cas précédents. L'opération avait été faite rigoureusement d'après le procédé exposé plus haut, et les soins consécutifs ont été très-rationnellement dirigés. Entre la pointe de l'olécrâne et l'apophyse styloïde du côté opéré, il n'y a qu'une différence de 7 à 8 millimètres en moins, relativement à la distance qui sépare les mêmes points du côté sain. (Voy. Note additionnelle.)

366 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Nous ne rapportons pas en détail l'observation de la malade que nous avons opérée pour une ankylose ; les résultats immédiats sont on ne peut plus satisfaisants, la santé générale est parfaite ; mais l'opération est trop récente pour que nous puissions apprécier le résultat définitif, au point de vue de la reconstitution de l'articulation. La mobilité volontaire se perfectionne de jour en jour. Nous avons, dans ce cas, intentionnellement sacrifié une partie du périoste.

5° Résections partielles du coude. — Gravité relative des résections partielles et des résections totales des diverses articulations.

Nous n'avons pratiqué qu'une seule fois la résection souspériostée du coude pour un traumatisme récent. Nous fîmes une résection incomplète; nous n'enlevâmes que l'extrémité inférieure de l'humérus, brisée en trois fragments principaux. La peau était perforée et l'articulation communiquait avec l'air extérieur. Nous fîmes la résection le lendemain de l'accident ; la séparation du périoste et des ligaments sur les fragments fut laborieuse, mais l'opération se fit régulièrement, et toutes les parties fibreuses furent conservées. C'était sur un sujet de quinze ans ; les suites immédiates furent très- simples, et tout nous promettait un excellent résultat, quand, au quinzième jour, survint un frisson violent, début d'une infection purulente qui emporta le malade.

Le peu d'ébranlement qu'occasionna cette opération, la simplicité des suites immédiates, nous font penser qu'on devrait toujours se conduire de la même manière en pareil cas. Bien que l'infection purulente soit survenue, nous croyons que cette complication aurait eu encore plus de chances de se produire, si nous n'avions pas réséqué. D'un autre côté, en réséquant, nous nous mettions clans de meilleures conditions pour éviter

Hi:s ARTICULATIONS I)L" MEMBRE SUPÉRIEUR. 367

l'ankylose et obtenir une articulation à la fois solide et mobile. Nous avons toujours eu à nous repentir de l'expectation dans les plaies contuses articulaires que nous avons eu à traiter dans notre service d'hôpital.

Mais ici se présente la question de la gravité relative des résections partielles et des résections totales articulaires, que nous n'avons pas encore abordée explicitement, et sur laquelle nous devons nous expliquer, car elle pourrait être soulevée à propos de plusieurs des observations que nous avons déjà citées ou citerons plus loin.

C'est là une question difficile à résoudre au moment actuel. L'incertitude sur la véritable cause de la gravité des plaies articulaires ne permet pas d'être trop absolu sur ce point. On a souvent admis, pour les résections en général, que l'opération est d'autant moins grave, qu'on enlève une plus grande étendue des surfaces articulaires (1).

Nous croyons cette proposition beaucoup trop absolue. A l'épaule, par exemple, la résection de la tête numérale seule est moins grave que la résection totale de l'articulation, c'està-dire de la tête et de la cavité glénoïde. Il en est de même à la hanche.

D'après les faits que nous avons observés, nous admettons les propositions suivantes :

La résection partielle d'une des surfaces articulaires est plus grave que la résection de la totalité de l'extrémité osseuse. En ne réséquant qu'une partie de la surface, on a tous les dangers d'une plaie articulaire. Le pus s'accumule dans le reste de l'articulation ; il s'écoule difficilement et reste emprisonné dans les culs-de-sac ou les replis synoviaux.

(1) «Le danger est d'autant moindre, qu'on enlève une plus grande étendue » des surfaces recouvertes par la membrane synoviale. » (A. Guérin, Éléments de chirurgie opératoire, page 199.)

3G8 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Lorsqu'on a enlevé la totalité d'une des surfaces articulaires, les conditions sont changées. On a une surface cartilagineuse en présence de la surface de section de l'os, mais le pus s'écoule librement, l'articulation se trouvant largement ouverte.

Ainsi, au coude, la résection de la trochlée numérale seule nous paraît plus grave que l'ablation de toute l'extrémité inférieure de l'humérus.

Quant à l'ablation de la totalité d'une seule des surfaces articulaires, elle nous paraît moins grave que l'ablation des deux surfaces articulaires opposées ; ceci est hors de toute contestation à la hanche ou à l'épaule. Mais, pour des articulations anfractueuses, comme les ginglyines du coude et du genou, nous serions moins absolu. Dans les cas traumatiques, l'ablation d'une seule des surfaces articulaires dans sa totalité nous paraît moins grave, comme pour l'épaule ou la hanche; mais, pour peu que la surface restante soit altérée, nous croyons qu'il vaut mieux faire une résection totale.

6° Reproduction des extrémités articulaires. — Tubérosités numérales. — Crochet olécrânien. — Comparaison des deux extrémités de l'humérus, extrémité scapulaire et extrémité cubitale, au point de vue de la reproduction.

11 ressort des faits que nous avons déjà exposés, que la reproduction des tubérosités numérales et de l'olécrâne s'effectue d'une manière incontestable; quant à celle de l'extrémité du radius, elle est plus douteuse. Il faudrait un examen plus approfondi, c'est-à-dire une dissection, pour en préciser le degré ; mais les conditions topographiques de la portion articulaire du radius nous font pressentir qu'il ne faut pas trop compter sur une reproduction régulière. La portion intra-articulaire de cette extrémité est relativement considérable, et nous savons que les portions revêtues de cartilage ne peuvent pas se reproduire.

DES ARTICULATIONS I)lT MEMBRE SUPÉRIEUR. .'tf'J

La reproduction do l'olécrâne s'opère par le périoste détaché de l'os ancien ; la longueur de cette nouvelle apophyse peut être encore augmentée par le prolongement de l'ossification dans le tendon du triceps. Nous pensons môme que la prolongation de l'ossification, dans la substance du tendon, est le fait habituel. Ici, en effet, comme pour le tendon d'Achille à la jambe, on rencontre, chez les animaux en expérience, des ossifications en noyaux isolés, en pointe ou en chapelet, se prolongeant dans le tissu tendineux. Ces circonstances nous expliquent pourquoi nous avons eu si peu de raccourcissement du cubitus après nos diverses opérations, malgré la résection d'une longueur considérable.

Dans les cas où les procédés ordinaires ont été employés, on a, ou une articulation lâche avec tissu fibreux intermédiaire, ou bien un raccourcissement égal à la portion d'os enlevée. Avec la méthode sous-périostée, nous avons chez les jeunes sujets un raccourcissement presque insensible, et de plus une articulation solide latéralement. Au point de vue des fonctions du membre, nous constatons, en outre, un résultat plus complet que chez le chien. Nous invoquons, du reste, toujours la même raison en faveur de l'homme, c'est-à-dire la tolérance pour les appareils et la meilleure direction du traitement consécutif.

La reproduction des extrémités osseuses qui constituent le coude, remarquable surtout dans l'observation XLVI, pourrait paraître en désaccord avec une de nos propositions expérimentales. Nous avons dit, en effet (page 267, lre partie), que des deux extrémités d'un os long, c'est celle qui prend la plus grande part à l'accroissement en longueur, qui se reproduit le mieux. Mais cette proposition, nous le répétons, n'est applicable qu'aux ablations complètes d'un os long. Quand on enlève la totalité de l'humérus, la substance osseuse nouvelle est plus abondante à l'extrémité supérieure qu'cà l'extrémité inférieure ;

h. — hl

370 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

mais quand on enlève une seule des extrémités osseuses, cette différence n'existe pas d'une manière aussi marquée ; elle n'est pas du moins appréciable.

On n'a qu'à se reporter à la planche VI, où nous avons représenté les pièces provenant d'une résection du coude chez le chien. Nous avons obtenu des résultats semblables chez le chat.

7° De l'accroissement du membre après les résections du coude.

Nous avons déjà fait remarquer, dans notre première partie, la différence qu'il y a entre le coude et l'épaule, au point de vue de l'accroissement ultérieur du membre, après la résection de ces deux articulations. Si la résection de l'épaule expose le membre à un arrêt d'accroissement considérable, la résection du coude n'a pas cet inconvénient. On laisse, en effet, dans cette dernière résection, aux os du bras et de l'avant-bras, l'extrémité par laquelle ils prennent la plus grande partie de leur accroissement en longueur.

Tous les faits sont d'accord sur ce point : nos expériences sur les animaux; l'induction que Broca a tirée de ses recherches sur le rachitisme; les observations cliniques sur les ankyloses ou les arthrites suppurées; et enfin les observations que nous avons déjà pu faire sur les résections du coude.

Si nous avions à mettre en présence des résections du coude et de l'épaule pratiquées sur de très-jeunes enfants, nous aurions des différences frappantes ; mais nous avons, dans les faits précédents, des moyens de démonstration suffisants.

Que l'on compare, en effet, l'observation de Louise Gaillard (obs. VI) avec celle de Baptiste Bain (obs. XLVI), et l'on verra combien les résultats diffèrent, au point de vue de l'accroissement du membre. Chez Louise Gaillard, après la résec-

tion de l'épaule, le membre ne grandit plus, ou bien ne grandit que d'une manière insensible ; il reste stationnaire pendant que le membre du côté opposé gagne près de 5 centimètres. Chez Baptiste Bain, au contraire, après la résection totale du coude et l'ablation de toutes les épiphyses correspondantes, les deux membres croissent également. En dix mois, le jeune homme grandit d'une manière sensible; son membre supérieur sain s'accroît de 2 centimètres (17 millimètres), et le membre opéré s'accroît de la même longueur pendant ce laps de temps.

La loi d'accroissement des os des membres reçoit donc ici une nouvelle confirmation, et nous n'avons trouvé aucun fait soit clinique, soit expérimental, qui vienne l'infirmer.

Si le membre reste plus court après une résection du coude, ce sera surtout par l'arrêt de développement dû à l'inaction de l'organe, ou bien par le défaut de reproduction des parties enlevées. Quelquefois l'arrêt de développement se sera produit par l'inaction due à la maladie primitive elle-même. Mais, dans aucun cas, cet arrêt de développement ne sera comparable à celui qui suit l'ablation de l'extrémité supérieure de l'humérus.

8° Du résultat définitif des résections du coude. — Autopsie de sujets morts plusieurs années après la résection.

Il n'y a rien de si difficile que de comparer entre eux les cas de résection qui sont groupés dans les statistiques. Ces cas ne se ressemblent pas; ils diffèrent non-seulement par la nature de la lésion, par l'étendue des parties retranchées, par le temps au bout duquel a été annoncé le résultat définitif, mais encore par l'optimisme des opérateurs. Les uns annonceront un résultat excellent là où d'autres trouveront à peine de quoi être satisfaits.

La résection du coude est celle, cependant, qui a jusqu'ici

372 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIÛSTÉES

fourni les meilleurs résultats, parce que le membre devient d'une utilité très-grande dès qu'il jouit d'un seul mouvement, la flexion. Pour que ce mouvement s'exécute, il suffit que le biceps et le long supinateur soient conservés; or les insertions de ces muscles ont été généralement ménagées avec le plus grand soin par tous les opérateurs. Mais, au point de vue de la mobilité du bras sur l'avant-bras, au point de vue de la forme, de l'aspect extérieur du coude, et de la longueur du membre, il y a des différences importantes à signaler, et c'est ici qu'il faut chercher dans une bonne méthode opératoire le moyen de perfectionner les résultats.

Comme pour toutes les articulations, les résections d'une petite longueur d'os, les décapitations des extrémités articulaires, les opérations réduites à l'ablation de quelques esquilles épiphysaires, pourront laisser peu de difformité, et donner de très-bons résultats, au point de vue fonctionnel, quel que soit le procédé employé, pourvu que le traitement consécutif ait été méthodiquement ordonné; mais les ablations de grandes longueurs d'os auront des résultats très-variables.

Le raccourcissement est souvent énorme. Dans les observations qu'a recueillies Painetvin, nous trouvons signalés des raccourcissements très-considérables (9 centimètres dans un cas de Desormeaux, 8 centimètres dans un cas de A. Richard, etc.).

La distance entre l'humérus et les os de l'avant-bras est toujours plus ou moins considérable ; l'avant-bras est flottant, séparé de l'humérus par une cicatrice déprimée ; l'intervalle est comblé par des tissus fibreux, etc.

Quant à l'extension active du membre, nous la croyons impossible dans ces cas-là, et ce n'est qu'après les opérations où l'on a enlevé de petites longueurs d'os, que la cicatrice peut lier efficacement le tendon du triceps au cubitus, et permettre l'extension par la contraction du muscle.

Ce qui explique le succès des résections du coude par les procédés anciens, c'est la hauteur de l'insertion du long supinateur. On avait beau remonter jusqu'à 8 ou 9 centimètres de l'articulation, il restait encore une partie des attaches de ce muscle. Nous pouvons évaluer à 11 ou 12 centimètres la limite extérieure de l'insertion supérieure. Or, pourvu qu'on laisse une portion de cette insertion , cette portion intacte sert de lien et de guide à la portion sectionnée, et dirige sa cicatrisation et sa soudure ultérieure; mais il est facile de concevoir que si l'on ménage l'insertion de toutes ses fibres sur la gaine périoslique, les fonctions du muscle s'exécuteront encore avec plus de régularité et d'énergie.

Diverses autopsies de résections anciennes du coude ont été publiées par Syme, Roux, Thore, Heyfelder, Textor(l), etc. Les points qui peuvent nous intéresser et qui ont été suffisamment spécifiés sont : la forme des extrémités osseuses , la texture de l'articulation et l'implantation des muscles. Or, le plus souvent nous trouvons l'extrémité de l'humérus arrondie (Syme, Thore), plus ou moins renflée (Syme), et unie par des tractus fibreux irréguliers aux os de F avant-bras.

Le renflement de l'humérus s'observe sans qu'on ait conservé le périoste, à cause de la périostite qui se développe au niveau de la surface de section, et qui produit, jusqu'à une distance de quelques millimètres, quelquefois plus loin, des couches sous-périostales nouvelles ; mais les os ne se sont pas allongés ; ils n'ont rien gagné dans ce sens pour combler le déficit osseux et diminuer le raccourcissement du membre.

Textor a observé une fois l'extrémité de l'humérus en forme de poulie, ressemblant par cela même à la partie enlevée. Nous avons vu (lre partie, planche IV) avec quelle perfection

(1) Voyez Wagner, loc. cit., trad. de Broca, et Supplément de Holmes,

37/» RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

et quelle régularité se forme une rainure intercondylienne, quand le périoste clés deux tubérosités a été conservé avec soin. Textor a aussi signalé la présence d'une masse osseuse nouvelle d'un quart de pouce, continuant l'olécrâne : c'est le seul auteur, du reste, qui soit afûrmatif sur la régénération.

Relativement aux muscles, Textor a trouvé le triceps uni fermement à la cicatrice de la peau, sans rapport avec le cubitus. Dans un cas de Syme, ce muscle était médiatement uni au cubitus, au moyen de la masse des tissus fibreux formés à la partie postérieure de l'articulation.

Nous croyons intéressant de reproduire l'observation détaillée d'une autopsie que Syme a faite en 1855, sur un de ses opérés, dont tous les mouvements s'étaient parfaitement rétablis. C'est la plus remarquable que nous ayons pu découvrir.

Observation XL1X. — Résection du coude. — Parfait usage du membre. — Autopsie neuf ans après l'opération par Syme (1). — «Le malade est un homme âgé de trente-huit ans, qui avait été opéré neuf ans auparavant par M. Syme, pour des affections multiples du coude, qui avait eu une convalescence rapide, et depuis avait élé employé comme garde sur le chemin de fer d'Edimbourg à Glasgow. Lorsqu'on le questionnait sur l'utilité de son bras, il répondait toujours de même, c'est-à-dire qu'il ne voyait aucune différence entre l'un et l'autre membre, qu'il pouvait lever un poids égal avec chacun d'eux, et que, en se lançant d'un wagon à un autre quand le train était en mouvement, ainsi que dans plusieurs manœuvres aussi dangereuses, il était aussi sûr d'un membre que de l'autre. En comparant avec soin les mouvements des deux articulations, on pouvait observer que l'étendue des mouvements n'était pas si grande du côté où la résection avait été faite que de l'autre ; mais la flexion, l'extension, la pronation et la supination étaient aussi parfaites qu'on pouvait le désirer, pour tous les usages possibles. L'aspect extérieur de l'articulation était merveilleusement naturel; ce qu'on y constatait de plus saillant était l'absence de l'olécrâne. Le membre n'était pas tout à fait aussi bien musclé que celui du côté opposé. Ce malade mourut des suites d'un accident. Les extrémités des os qui entraient dans la composition de l'articulation du coude furent enlevées après

(1) Holmes, loc. cit., et the Lancet, 1855, 3 mars. — Lectures of clinical Surgery. — Dans cet article, Syme considère l'incision en H de Moreau comme la meilleure de celles qui ont été proposées.

la mort, et l'on en a vu dans the Lancel un dessin, comme il a été dit plus haut. Voici la description de M. Symc, avec les changements de mots rendus nécessaires par ses rapports avec la ligure qui l'accompagnait. Le coude avait une apparence trés-remarquahic : les extrémités osseuses qui en faisaient partie, bien que d'une forme tout à fait différente de l'état normal, étaient assez bien nouées entre elles pour former une articulation ginglymoïdale solide. Le cubitus est dépourvu d'olôcrâne et d'apophyse coronoïde, et au lieu d'embrasser l'extrémité de l'humérus, est reçu avec le radius dans l'extrémité fourchue de l'humérus. La forme de ce dernier os semble avoir été produite par deux apophyses, une de chaque côté de l'extrémité réséquée de l'humérus, qui se sont accrues en bas et paraissent être des productions entièrement nouvelles. Le cubitus est séparé de l'humérus par une courte distance : cet intervalle est occupé par un tissu légèrement lâche et vasculairc. Mais le radius forme avec l'humérus une véritable articulation lubrifiée par une synoviale; la surface du radius, vers la pointe où elle touche l'humérus, "est arrondie, la partie concave de cet os qui lui correspond se modelant très-exactement sur elle ; ces surfaces sont en partie recouvertes de fibro -cartilage et en partie dénudées, et d'une sécheresse qui rappelle la porcelaine. Mais il est intéressant d'observer que la surface dénudée d'un os est toujours en rapport avec un coussin de fibro-cartilage fixé sur l'autre. Le radius et le cnbilus s'articulent aussi entre eux ; la tubérosité du radius sur laquelle s'insère le tendon du biceps est reçue dans une concavité du cubitus formée en partie par l'accroissement de ce dernier os en haut, sous la forme d'une apophyse qui se recourbe sur la tête arrondie du radius, et donne attache à la fois en avant et en arrière à un ligament orbiculaire fort et distinct, qui n'est que lâchement uni au radius et permet à cet os des mouvements de rotation. Pour compenser la perte de la tête du radius, qui a été enlevée dans l'opération, une lèvre proéminente s'est produite autour du bord supérieur de l'os à sa partie externe, et donne ainsi attache au ligament orbiculaire comme la tête naturelle. Entre le radius et le cubitus, il y a en partie une union ligamenteuse lâche, et en partie une véritable articulation lubrifiée par une membrane synoviale. L'expansion d'insertion du tendon du biceps sert à couvrir la partie articulaire du radius pendant que la dépression du cubitus est encroûtée par le tissu cartilagineux le plus parfait qu'on trouve dans ce coude. A l'œil nu, il a tout à fait l'aspect du cartilage, et sous le microscope, il n'en diffère qu'en ce que la structure est d'une nature obscurément fibreuse ; deux forts ligaments latéraux unissent les extrémités des apophyses de l'humérus au ligament orbiculaire d'un côté, et de l'autre côté au cubitus. Une pièce osseuse séparée (sésamoïde) est enchâssée dans l'épaisseur du ligament latéral interne, à son union avec le cubitus. L'extrémité qui prolonge le cubitus en haut est aussi une pièce séparée, unie au reste par des ligaments. Le ligament antérieur de l'articulation a été enlevé; il était extrêmement fort, comme pour compenser

376 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTEES

l'absence d'olécrâne, en bridant en arrière les mouvements de l'avant-bras en deçà de la limite de la complète extension ; il s'attachait en haut à la surface antérieure de l'humérus, et en bas au bord du ligament orbiculaire et à la face interne du cubitus. Il y avait aussi un fort ligament postérieur. »

Bien qu'il n'y ait pas eu régénération osseuse des extrémités du radius et du cubitus, et qu'au lieu d'embrasser l'humérus clans sa concavité, le cubitus soit reçu clans une échancrure de ce dernier, le fait est extrêmement remarquable. Il démontre qu'on peut, dans certains cas, obtenir une véritable articulation par les anciens procédés. Mais quels sont ces cas, et dans quelles conditions les anciens procédés produiront -ils ce résultat ? Nous avons déjà dit que, dans certaiues altérations osseuses, on conservait le périoste sans le savoir et sans le vouloir, et que les articulations pouvaient se rétablir d'une manière satisfaisante lorsqu'on n'avait fait que décapiter les extrémités articulaires. Nous ne voyons clans l'observation, ni quelles longueurs d'os ont été enlevées, ni quel a été le raccourcissement du membre après la guérison. Ce sont là des éléments indispensables pour l'appréciation du fait ; mais il y a eu cependant formation de tubérosités humérales nouvelles. Cette reproduction est d'autant plus facilement explicable, que Syme est un des chirurgiens qui ont toujours considéré le périoste comme l'organe de la reproduction des os.

§ Il f. — Résection de l'articulation radio-carplenne.

Nous n'avons pas pratiqué cette opération sur le vivant; les méthodes cle traitement plus simples ont suffi pour nous rendre maître des arthrites chroniques suppurées cle celte articulation que nous avons eues à traiter. Mais, bien que nous n'y ayons pas eu recours, nous la croyons parfaitement indiquée dans certains cas. Cette résection a été surtout pratiquée en Angleterre et en

Irlande, dans ces derniers temps, par Erichsen, Fergusson, Butcher, etc.

La multiplicité des os du carpe et la présence d'une synoviale commune donnent des inconvénients spéciaux à cette opération. Les deux rangées sont généralement altérées, et l'on voit souvent la maladie atteindre les métacarpiens eux-mêmes. Mais alors on peut, comme l'ont déjà fait plusieurs chirurgiens, enlever la totalité du carpe et abraser l'extrémité supérieure des métacarpiens.

Nous ne pouvons ici que donner le procédé que nous mettons en usage sur le cadavre, et qui diffère des procédés proposés jusqu'à ce jour, non-seulement en ce qu'il ne sacrifie aucun tendon, mais en ce qu'il conserve tous les rapports des muscles et des tendons avec la gaine périostéo-capsulaire. On s'est exercé beaucoup pour éviter la section des tendons dans cette opération, mais on en a sacrifié toujours un certain nombre. Bonnet ne voulait conserver que les extenseurs et les fléchisseurs des doigts, par la raison que l'ankylose devant survenir, les mouvements du poignet seraient abolis et les muscles propres deviendraient inutiles.

L'expérience n'a pas justifié cette vue théorique ; et, bien que les faits soient encore peu nombreux, on ne peut pas admettre que l'ankylose soit nécessairement la suite de cette opération. Nous espérons môme que, dans certains cas, on pourra obtenir une articulation très-suffisante, comme force et comme mobilité, en suivant les règles de la méthode sous-périostée.

Les auteurs de médecine opératoire signalent une foule d'incisions proposées pour découvrir cette articulation ; ici, comme pour les autres résections, nous nous servons de l'incision longitudinale, en suivant le bord radial du membre, et nous y ajoutons au besoin une incision interne pour extraire le cubitus.

On a attaqué le plus souvent cette articulation par la face dorsale du carpe. Dans plusieurs procédés, on sacrifie les ten-

ii. — 48

378 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

dons extenseurs. Velpeau fait un lambeau dorsal, mais éloigne les tendons après avoir disséqué la peau. Maisonneuve (1) incise sur le milieu de la face dorsale.

Butcher s'est attaché surtout à respecter les tendons du pouce, désirant seulement conserver le mouvement d'opposition avec les autres doigts (2).

Pétrequin a proposé, dans les cas de nécrose de l'extrémité inférieure, d'aborder l'os latéralement, en repoussant en arrière les tendons des court extenseur et long abducteur du pouce (3).

En France, cette résection a été si rarement pratiquée, qu'on a proposé en réalité plus de procédés qu'on n'a fait d'opérations.

Bœckel, qui a récemment pratiqué deux fois cette résection avec succès, s'est servi de l'incision unique le long du radius, préconisée déjà par Danzel (4), Chassaignac, Larghi. Il regarde comme impossible de conserver la totalité des tendons, et cite spécialement celui du supinateur, comme devant être nécessairement coupé. Il a sacrifié aussi le court extenseur du pouce, craignant que la dénudation et l'écartement de ce tendon ne compromissent ses fonctions dans l'avenir.

Nous croyons qu'on peut faire mieux encore, et dans le pro-

(1) Clinique chirurgicale, t. I, p. 606.

(2) Essays and Reports on operative and conservative Surgery. Dublin, 1865.

(3) Traité d'anatomie topographique, 18/iZi, p. 605.

(h) Danzel {Archiv fur klinische Chirurgie, 1860) ménage tous les muscles et tendons ; il conserve même celui du long supinateur, mais il ne s'occupe ni de la gaîne périostique, ni de la capsule articulaire. Voici comme il s'exprime au sujet du long supinateur : « Si on laisse son tendon autant que possible intact, adhérent à un petit morceau de périoste, il pourra peut-être regagner une insertion fixe, et la vis medicatrix naluraî, si féconde en ressources, pourra peut-être lui procurer les conditions nécessaires pour qu'il puisse, après la résection du radius, montrer encore sa force de flexion. » Le but est excellent, et nous croyons que le meilleur moyen de l'atteindre, c'est de détacher la totalité de la gaîne périostéo-capsulaire avec les ligaments et les tendons qui la renforcent.

DES ARTICULATIONS Dr MEMBRE SUPÉRIEUR. 379

cédé que nous pratiquons sur le cadavre, le tendon du long supinateur n'est pas coupé. Ce tendon reste adhérent à la gaîne périostique ; par cela même, il ne se retirera pas et conservera son action. Quant au court extenseur et au long abducteur, nous les écartons.

DESCRIPTlOiN DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE.

1er temps. Incision de la peau et de la gaîne périostéo-capsulaire. — Incision longitudinale commençant à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, et se dirigeant en haut dans la direction du bord externe de l'os, un peu en avant toutefois. Cette incision doit être seulement cutanée, afin de ménager la branche dorsale du nerf radial, qui se trouve dans cette direction ; on l'éloignera avec des crochets mousses si on la rencontre sur le trajet de l'incision. L'aponévrose incisée, on a sous les yeux les tendons des court extenseur et long abducteur du pouce, qu'on rejette sur la face dorsale. Ces tendons constituent un point de repère facile à trouver. Ils sont superficiels et contenus dans une coulisse spéciale. On n'a qu'à exciser la gaîne et à écarter les tendons pour apercevoir l'attache du long supinateur. On incise alors le périoste du radius sur la longueur voulue, en dehors du tendon du long supinateur et parallèlement à ce tendon.

2e temps. Dénudât ion de l'os. — Au moyen d'une rugine droite et tranchante, on détache le tendon du long supinateur avec le périoste du radius, de manière que le tendon se continue toujours avec la gaîne périostique. On dénude ainsi l'extrémité inférieure du radius en écartant périoste et capsule. L'articulation étant ouverte, on fléchit la main sur le côté cubital. A mesure que l'articulation s'ouvre par ce mouvement, on détache toutes les parties fibreuses qui résistent. On peut alors (et dans les cas pathologiques ce sera plus facile encore), sans autre incision, dénuder le cubitus en renversant la main sur le côté cubital. La dénudation s'opère de bas en haut, en repoussant les parties molles en haut. Si cette luxation est rendue difficile par des adhérences imprévues ou un obstacle quelconque, on fait une seconde incision le long du cubitus, et l'on dénude cet os séparément. Cette incision n'offre rien de particulier, l'os étant superficiel et n'étant pas contourné par des tendons, comme le radius.

3e temps. Section des os de Vavant-bras et extraction successive des os du carpe. — Dans le cas où l'on ne veut réséquer que le radius, on sectionne cet os à la hauteur voulue; on le saisit avec le davier pour le renverser de haut en bas ; on désarticule ensuite. Mais, si l'on procède comme nous avons indiqué plus haut, c'est-à-dire par le renversement forcé

330 RÉSECTIONS SOUS-PÈRIOSTÉES

de la main, on scie à découvert les parlies dénudées du radius et du cubitus. Pour enlever le carpe, on exagère ce retournement de la main, de manière à faire saillir la première rangée en dehors des chairs, et l'on enlève successivement chaque os avec une gouge ou un davier. Sur le cadavre, on peut dénuder les deux rangées en masse, et alors les enlever en faisant la désarticulation carpo-métacarpienne.

§ IV» — Résections métacarpo-plmlangicnncs ci phalangicnnea.

Nous n'insisterons pas sur ce point ; nous renverrons à ce que nous avons déjà dit à propos de la résection des métacarpiens et des phalanges. C'est au pouce surtout qu'il vaudra la peine de conserver l'articulation, et voici une observation qui montre ce qu'on peut obtenir en pareil cas, même sur un homme qui a dépassé l'âge physiologique de la reproduction osseuse.

Observation L. — Résection de l'articulation phalangienne du pouce pour une arthrite chronique supputée, d'origine traumatique. — 'Ablation du tiers inférieur de la première phalange et du reste de la deuxième phalange qui avait été presque complètement détruite par l'ostéite. — Raccourcissement du doigt d'un centimètre — Pierre Petit, cinquante-huit ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 15 septembre 1865. — Il y a un mois, chute sur le pouce du côté droit; inflammation consécutive intense, abcès, fistules, issue de deux ou trois petits fragments d'os. Le stylet pénètre dans l'articulation et fait sentir les os dénudés et ramollis. Gonflement considérable des parties molles.

Opération le 20 septembre. — Sur le bord externe de la face dorsale, incision depuis le milieu de la première phalange jusqu'tà la pointe du doigt; on ouvre du premier coup l'articulation, on détache toutes les parties fibreuses et l'on fait saillir la première phalange en renversant en dedans la phalange unguéale. Section avec les cisailles. La seconde phalange étant réduite à quelques débris osseux ramollis, très-friables, mais encore vasculaires, on nettoie avec la rugine la cavité périostique, de manière à enlever tout ce qui restait d'os. — Appareil à petites attelles antérieure et postérieure. La cicatrisation marche rapidement. On met tantôt les attelles dans le sens latéral, tantôt dans le sens antéro-postérieur. — Au bout de quinze jours, la deuxième phalange peut supporter pendant une heure le doigt de caoutchouc destiné à empêcher le raccourcissement du doigt. Peu à peu l'appareil est supporté plus longtemps.

15 novembre. — On continue l'emploi du doigt de caoutchouc. Le pouce,

comparé avec celui du côté opposé, est raccourci de 8 millimètres. La deuxième phalange acquiert une dureté de plus en plus grande ; elle contient un noyau ostéo-fibreux, mobile sur la première. Celle-ci, tuméfiée dans sa partie supérieure, qui n'a pas été touchée, commence à durcir très-sensiblement dans sa partie inférieure.

23 novembre. — Le doigt se fortifiant de jour en jour et le malade pouvant écrire lisiblement, demande à sortir. La flexion de la deuxième phalange est encore très-obscure et tout à fait passive ; elle devient de plus en plus sensible. Ce malade a été revu le 1er octobre 1866, un an après l'opération. Nous constatons alors que le pouce opéré s'est un peu raccourci; il a un centimètre de moins que celui du côté opposé. Le raccourcissement paraît porter à la fois sur les deux phalanges, mais spécialement sur la première, celle qui a été réséquée et qui est toujours très-grosse. Elle a au moins une épaisseur double de celle du côté sain. Le doigt n'est nullement douloureux. La deuxième phalange est un peu mobile sur la première, mais cette mobilité est à peu près complètement passive. Le tendon du long fléchisseur n'a qu'une action très-obscure sur la deuxième phalange. Celle-ci a une charpente ostéo-fibreuse très-dure, manifestement osseuse à sa base. Un ongle régulier de forme la recouvre en arrière.

Nous avons fait aussi la résection de l'articulation métacarpophalangienne du pouce, en retranchant la moitié du métacarpien et 8 millimètres de la phalange ; mais le malade a quitté trop tôt l'Hôtel-Dieu, pour que nous puissions en indiquer le résultat définitif : nous ne l'avons plus revu.

Quant à l'observation précédente, elle nous montre que la régénération des phalanges peut s'opérer d'une manière trèsappréciable, malgré l'âge avancé du malade. Il n'y avait pas, sans doute, de phalanges aussi complètes que dans les observations XXIV. et XXV; mais il s'était reformé deux masses osseuses, solides, indépendantes, suffisantes pour allonger le pouce et faciliter ses mouvements d'opposition. C'est la limite d'âge la plus avancée que nous trouvions dans nos propres observations. Les propriétés ostéogéniques du périoste s'étaient ranimées sous l'influence d'une irritation d'origine traumatique ; il n'y avait pas d'affection diathésique qui contre-balançât l'heureux effet de cette irritation.

3S2 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTËES

Du reste, nous le répétons, c'est par l'expérience ultérieure qu'on déterminera des limites plus exactes pour la période où les os sont susceptibles d'être reproduits. Nous devons attendre les faits et non les devancer, avant d'émettre des propositions plus précises.