RÉSECTIONS SOUS-PÉUIOSTÉES DES ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR

Sommaire. — Résection de l'articulation coxo-fémorale. — Procédé opératoire pour ménager toutes les insertions tendineuses des grand et petit trochanters. — Résection du genou. — Procédé opératoire. — Des conditions nouvelles que crée à cette résection la conservation de toutes les attaches musculaires. — Y a t -il lieu de rechercher dans certains cas la mobilité de l'articulation? — Résection tibio-t;irsienne. — Procédé opératoire. — Faits cliniques. — Des cas dans lesquels il faut enlever l'astragale en même temps que les extrémités du tibia et du péroné. — Utilité de cette résection dans beaucoup de cas où l'amputation est encore considérée comme nécessaire. — De sa valeur dans les cas traumaliques. — Blessures par armes à feu. — Faits de Lansenbeck.

Nous n'avons guère que des vues théoriques à exposer pour les résections de la hanche et du genou ; mais pour les résections tibio-tarsiennes, nous citerons des faits cliniques déjà trèsdémonstratifs, au point de vue de la régénération osseuse. Les préceptes classiques, relativement à l'indication des amputations du pied et de la jambe, nous paraissent devoir être revisés; c'est là que la nouvelle méthode de résection peut étendre considérablement le domaine de la chirurgie conservatrice. Nous avons été très -sobre de ces opérations jusqu'ici pour le membre inférieur, à cause des dangers qu'entraînait, pour nos malades, le séjour dans un milieu nosocomial ; mais, malgré ces inconvénients, nous croyons que, même dans un hôpital, on pourra

bES ARTICULATIONS DIT MEMBRE INFÉRIEUR. 383

dorénavant restreindre avee succès le nombre des amputations. Dans la chirurgie d'armée, les résections de la hanche et du genou n'ont encore donné que des résultats peu satisfaisants, mais la résection tibio-tarsienne par la méthode sous-périostée a fourni à Langenbeck une série de magnifiques succès.

§ I. — Résection de In hanche.

Nous n'avons pas encore pratiqué sur l'homme la résection de la hanche, à cause de la gravité de cette opération chez les adultes et dans les grands hôpitaux.

Nous n'avons pas, cependant, toujours eu à nous louer de nous être abstenu. Plusieurs de nos tentatives conservatrices, qui paraissaient d'abord avoir été couronnées de succès, ont eu un funeste résultat, et nous regrettons de ne pas avoir fait la résection en temps opportun. C'est, du reste, dans la détermination de l'opportunité que réside la difficulté du problème. Au moment où la résection aurait le plus de chance de réussir, on est encore fondé à espérer la guérison du malade par l'immobilité et un traitement général reconstituant ; on hésite alors d'autant plus, qu'on pratique dans un milieu où la menace constante, soit d'un érysipèle, soit d'une infection purulente, augmente la responsabilité du chirurgien.

C'est chez l'enfant que cette opération donne de bons résultats; mais elle est suivie d'un arrêt d'accroissement inévitable, si l'on a fait porter la section au-dessous du cartilage de conjugaison. Quand on ne tait que réséquer la tête et le col, c'està-dire les portions intra-articulaires du fémur, on n'a pas à se préoccuper de la régénération, qui ne peut avoir lieu, à cause de l'absence de périoste sur la plus grande partie de la portion réséquée. Mais, si l'on était obligé d'exciser au-dessous des tro-

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chanters, il serait important de conserver la totalité de la gaine périostique.

Cette articulation, comme nous l'avons vu dans la partie expérimentale, est de celles qui se rétablissent le mieux après l'ablation de toutes les parties qui la constituent. Le fémur, tiré en haut par les muscles, rencontre le bassin et s'y fixe plus ou moins solidement. Mais les résultats sont bien plus satisfaisants quand on conserve la totalité du canal périostéo-capsulaire ; le fémur est plus solide et s'éloigne moins de la cavité cotyloïde, avec laquelle il continue à s'articuler plus ou moins directement. La conservation de la capsule a toujours pour effet de régulariser le rétablissement de l'articulation. On a en outre l'avantage de manœuvrer dans la loge périostique, et de limiter par là le traumatisme dans une région profonde, où il est toujours dangereux de s'engager.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1er temps. Incision cutanée et intermusculaire. — Le sujet étant couché sur le côté opposé à la résection, et la cuisse légèrement fléchie sur le bassin (135 degrés), on fait une incision partant de quatre travers de doigt au-dessous de la crête iliaque, et à égale distance en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette incision se dirige en bas et un peu en avant, dans la direction des fibres du moyen fessier, jusqu'à la partie saillante du grand trochanter. L'incision doit changer alors de direction et se continuer en avant et en bas, dans l'axe de la diaphyse du fémur. On fait la première partie de l'incision plus ou moins antérieure, selon qu'on veut plus ou moins ménager l'attache trochantérienne des fibres supérieures du grand fessier. Plus l'incision sera postérieure, plus l'écoulement du pus sera facile; mais comme la seconde partie de l'incision sera favorable pour cet écoulement, on ne devra pas trop s'en préoccuper.

2e TEMrs. Dénudation du trochanter et du col du fémur. — La lèvre postérieure de la plaie contenant le grand fessier est écartée avec de larges crochets mousses; on repousse avec la rugine le tendon du grand fessier en arrière, et le moyen fessier est à découvert. 11 faut traverser ce muscle par une incision longitudinale, qui écarte les fibres en les dissociant, sans les couper. Cette incision permet de rejeter de chaque côté la moitié

du moyen fessier, et de conserver ses attaches au périoste trochantérien. On incise de la même manière le petit fessier, qu'on pourrait éviter de diviser cependant, en le reportant en avant avec des crochets mousses; la gaîne périostéo-capsulaire est alors incisée depuis le bourrelet cotyloïdien jusqu'à la cavité digitale du grand trochanter, en suivant le bord supérieur du col fémoral. On continue alors la dénudation de la cavité digitale et du col du fémur, en détachant toutes les insertions tendineuses. Quand la gaîne est largement ouverte, on fait saillir la tète du fémur en arrière, on coupe le ligament rond; on luxe la tète de plus en plus, et l'on dénude de haut en bas la face inférieure du col, le petit trochanter, etc. La division longitudinale des moyen et petit fessiers n'expose pas à la formation d'une boutonnière contractile empêchant la formation du pus, parce que la gaîne périostique reste ouverte à sa partie déclive.

3e temps. Section de l'os. — L'os faisant saillie, on le coupe commodément avec une scie à chaîne ou à manche fixe, sur le plan où s'est arrêtée la dissection du périoste.

Cette opération est peut-être un peu longue sur le cadavre d'un homme sain, mais en y mettant le temps nécessaire, on retire l'extrémité supérieure du fémur aussi nette que si elle avait été

Fig. Û3.

Direction de Vincision pour la résection sous-périostée de la hanche.

a, angle de l'incision correspondant à l'extrémité supérieure du grand trochanter. — 6, partie supérieure de l'incision. — c, partie inférieure. La rencontre de ces deux parties forme un angle de 140 degrés; environ.

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préparée par une macération prolongée. On n'a, du reste, qu'à la répéter, quand on en trouve l'occasion, sur un cadavre de coxalgique, et l'on voit que les difficultés sont bien moindres sur un os enflammé, et par conséquent dans les cas où l'on aura à intervenir sur le vivant.

On peut même dire que c'est une des résections les plus faciles à exécuter par une seule incision, quand la tête baigne dans le pus. Dès que le bistouri a ouvert une boutonnière assez large, on fait saillir la tête, qu'on résèque à la hauteur voulue.

En pareil cas, les attaches de la plupart des muscles pelvitrochantériens peuvent être détruites ou compromises par la maladie elle-même; mais cette destruction partielle n'est qu'une raison de plus pour ménager le reste. Pour le fonctionnement ultérieur du membre, on doit se préoccuper surtout de conserver les attaches du grand fessier, qu'on coupe plus ou moins dans la plupart des procédés proposés jusqu'ici; bien que la partie inférieure de ses attaches ne soit pas atteinte dans les procédés à incision semi-lunaire postérieure et supéro-postérieure (Velpeau, Guériti), les fibres coupées se rétractent et perdent, par cela même, une partie de leur puissance.

Il n'a pas été publié de résection de la hanche dans laquelle on ait cherché à conserver méthodiquement le périoste et les attaches des muscles pelvi-trochantériens. Lefort (1), dans son important mémoire, ne s'en préoccupe nullement. Eulenburg (î) ne signale pas non plus de tentatives dans ce sens. Lucke et Hueter, relatant les diverses opérations de Langenbeck dans les mémoires que nous avons déjà cités, ne disent rien à

(1) Mémoires de l'Académie impériale de médecine de Paris, 1861.

(2) Archiv fiir klinische Chirurgie. — Beitriige zur Statistik und Wurdigung der Huftgelenksresection bei Caries, 186Zu

ce sujet. Tout récemment Laroyerme, à Lyon, a exécuté cette opération d'après les principes essentiels de la méthode; mais la malade ayant succombé peu de jours après, il n'a pas été possible de se rendre compte du résultat physiologique.

§ II. — Résection du genou.

Dans les résections du genou, nous n'avons jamais cherché la régénération de l'os; nous avons placé bout à bout et même suturé le fémur et le tibia pour les maintenir en contact. On peut cependant toujours conserver le périoste, qui sert à souder les deux os à leur périphérie en accumulant autour de leurs bouts les tissus ossifiables. Dans ce but, nous le disséquons en manchette et nous l'étalons sur l'os opposé.

L'ankylose a été toujours considérée comme la seule terminaison désirable ; tous les chirurgiens la recherchent pour leurs opérés, et nous avons fait comme eux jusqu'ici, malgré la perfection du ginglyme nouveau que nous avons observé chez les chiens après l'ablation de la totalité du genou. Les usages du membre ne sont pas comparables dans les deux cas : le chien ne se servant de la patte opérée que pour harmoniser sa marche; l'homme ayant besoin d'une jambe solide pour faire le moindre pas.

Nous avons dû nous demander, cependant, si la conservation de la gaine périostéo-capsulaire ne pouvait pas faire rechercher une autre terminaison. La solidité latérale du ginglyme cubital, obtenu après nos résections du coude, doit faire espérer des résultats analogues pour le genou; et, d'autre part, la conservation intégrale des muscles promet des agents actifs pour la fixation des surfaces contiguës. Avec la conservation de la gaîne périostéo-capsulaire, les conditions changent : autre

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chose est d'avoir deux tronçons osseux flottants et sans soutien; autre chose d'obtenir deux surfaces osseuses rapprochées par une ceinture musculaire périphérique. C'est là encore une question qu'il ne faut pas espérer résoudre avec les faits anciens. Jusqu'ici personne ne s'est proposé de faire reconstituer un genou.

Comme les résultats cliniques, les faits expérimentaux devaient faire admettre la nécessité de l'ankylose après la résection totale du genou, et l'on ne pouvait pas avoir l'idée de faire reconstituer sur l'homme une articulation que les expérimentateurs déclaraient incapable de se rétablir chez les animaux.

La mobilité d'une articulation nouvelle, imparfaite dans sa forme, il est vrai, mais entourée de forts ligaments et de muscles vigoureux, n'aurait pas les mêmes inconvénients que la mobilité de deux tronçons osseux qui ont perdu leurs rapports réguliers avec les muscles. Nos cloutes sur la nécessité de l'ankylose ont augmenté encore, quand nous avons appris que Langenbeck (1) avait obtenu son plus beau succès, au point de vue de la marche, après la résection du genou, sur un de ses opérés qui avait conservé une articulation mobile.

C'est chez les enfants surtout qu'on pourrait espérer d'obtenir un ginglyme régulier et assez solide pour permettre la marche (2); mais comme la résection du genou a le grave inconvénient de supprimer les extrémités osseuses les plus utiles à l'accroissement du membre inférieur (voy. lre partie, chap. XII), on aurait, en pareil cas, une fois la croissance achevée, un membre notablement raccourci. Or, ce raccour-

(1) Deutsche Klinik, 1863, loc. cit.

(2) Au bout de vingt-cinq à trente jours, un jeune chien sur lequel nous avions réséqué le genou s'appuyait sur la patte, avec une articulation déjà formée. Au bout de dix semaines, il pouvait se servir de ses quatre membres pour la marche, la course et le saut. Il y avait une véritable articulation ginglymoïdale ; le membre était cependant sensiblement raccourci.

cissement, s'ajoutant à F imperfection de L'articulation, n'augmenterait-il pas la failjlesse du membre dans l'avenir?

D'autre part, chez les adultes, la diminution des propriétés ostéogéniques du périoste nous exposerait à avoir une articulation trop faible, inégalement solide, et, par cela môme, trèsmauvaise au point de vue fonctionnel. Ce serait donc sur les sujets de treize à vingt ans que la conservation de la gaine périostéo-capsulaire aurait le plus de chances de donner un membre réellement utile, malgré sa mobilité.

Nous posons ces questions sans avoir eu l'occasion de les résoudre, depuis, du moins, que nous nous sentons disposé à nous écarter des règles habituelles. Nous ne sommes partisan de la résection du genou, pratiquée dans les grands hôpitaux analogues aux nôtres, que dans d'étroites limites. Nous y avons eu recours trois fois, et trois fois nos malades sont morts. L'un, opéré pour carie, a succombé au bout de dix mois; l'autre est mort de pyohémie, après une résection pour cause traumatique; le troisième, opéré dans de très-mauvaises conditions, au lendemain d'un érysipèle, et dans des circonstances exceptionnelles, est mort cinq jours après, épuisé par la fièvre et la suppuration. Les deux premiers seuls se trouvaient dans d'excellentes conditions, au point de vue de l'opération, et nous ne doutons pas que, dans un autre milieu, ils n'eussent surmonté ses dangers.

Aussi croyons-nous que, dans un milieu moins ravagé par l' érysipèle et la pyohémie, la résection du genou doit être pratiquée plus souvent, en partant de ce fait, cependant, que l'immense majorité des arthrites chroniques du genou guérissent spontanément, chez les jeunes sujets, à l'aide des moyens non sanglants de la thérapeutique articulaire. Les malades se rétablissent quand ils ne sont pas phthisiques; et il faut d'autant moins se presser de réséquer, que, contrairement à ce qui a lieu pour

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le coude, la résection n'a pu leur donner jusqu'ici un membre plus utile qu'un membre naturellement ankylosé (1).

Dans les cas traumatiques, nous pensons avec Esmarch, Billroth, Verneuil, etc., qu'on doit y avoir recours, pour les plaies par armes de guerre, par exemple, quand le blessé peut être soigné sur place et dans un milieu convenable.

Il est des cas nombreux où la rotule cariée ne pourra pas être conservée, mais ce ne serait pas là une difficulté. Il faudrait détacher son revêtement périostique antérieur, et l'on ménagerait de cette manière l'action du triceps, qui continuerait à s'insérer sur le tibia.

Mais, nous le répétons, nous émettons ces propositions avec réserve ; il faut attendre les faits cliniques pour se prononcer. Il n'y a qu'un point qui nous paraisse incontestable et acceptable dès à présent : c'est l'utilité de conserver les attaches tendineuses et musculaires, même autour des articulations qu'on veut faire ankyloser, à la condition toutefois qu'on les conserve toutes, afin qu'elles se fassent équilibre. Sans cette circonstance, les muscles conservés pourraient être tout autant de causes de déplacement des os.

C'est par une incision unique au côté externe du genou,

(1) Nous répéterons, du reste, à propos de la résection du genou, ce que nous avons dit déjà au sujet de la thérapeutique générale des lésions articulaires suppurées. Chez les jeunes enfants, l'immobilisation prolongée, les grandes ouvertures, les injections modificatrices, la cautérisation intra-articulaire, le drainage, dispenseront de la résection, et laisseront un membre bien plus utile, malgré l'ankylose, qu'un membre réséqué. Ce sont des traitements longs, ennuyeux, difficiles à suivre avec persévérance dans certaines conditions sociales : mais nous devons faire ressortir leur efficacité en présence d'une mutilation qui amène, il est vrai, une guérison plus rapide, mais qui est toujours grave au point de vue de l'accroissement et du fonctionnement ultérieurs du membre. Nous pratiquons dans un milieu très-riche en maladies articulaires, et nous nous trouvons de moins en moins porté à imiter les chirurgiens anglais pour la facilité avec laquelle ils pratiquent cette opération chez les jeunes enfants.

que nous pratiquons la résection de l'articulation fémoro-tibiale. Chassaignac et Larghi attaquent l'articulation par ce côté, mais l'analogie entre ces procédés et le nôtre ne va pas plus loin. Langenbeck (1) fait une incision antéro-interne, commençant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule et un peu en dedans de la ligne médiane, descendant en bas, en suivant la rotule et le ligament rotulien. Nous suivons la voie externe, parce que dans les cas où l'on serait obligé de remonter plus haut sur le fémur, on trouverait moins de tendons à détacher et de muscles à écarter; d'ailleurs l'incision est plus en arrière et plus favorable à l'écoulement du pus. Dans le cas où le condyle interne est très-saillant, il faut faire plus en avant la partie supérieure de l'incision. On facilite par là le déjettement de la rotule en dedans. La présence de la tète du péroné n'est pas un obstacle à l'excision externe.

Voici comment nous procédons :

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1er temps. Incision de la peau sur le côté externe de l'articulation, à direction sinueuse. — La jambe étant un peu fléchie sur la cuisse, on fait sur la face externe de cette dernière, à trois travers de doigt au-dessus de la rotule, une incision commençant au niveau de la bandelette tendineuse du fascia lata, et se dirigeant dans le sens des fibres de la portion externe du triceps, vers l'angle supérieur de la rotule. Elle côtoie ensuite le bord externe de l'os, et vient rejoindre le ligament rotulien, dont elle longe le bord externe. Il est important qu'elle dépasse en bas l'implantation de ce ligament pour faciliter la luxation de la rotule en dedans.

En faisant partir l'incision d'un point plus antérieur, on facilitera l'opération dans son second temps; mais en commençant plus en arrière, on aura l'avantage de donner plus de déclivité à l'ouverture et de favoriser l'écoulement du pus. Quelle que soit la variété de l'incision adoptée, on peut pénétrer du même coup dans la capsule.

2e temps. Dénudation de Vos; luxation de la rotule en dedans. — Avec la rugine on dénude d'abord le condyle externe du fémur, en détachant l'inser-

(1) Liicke, Archiv fur klinische Chirurgie, 1862, et Hueter, même recueil, 1863.

RESECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

tion du ligament latéral externe, puis l'insertion du jumeau externe. On reprend ensuite la lèvre antérieure de la plaie capsulo-périostique et l'on dénude la partie antérieure du fémur. Puis, on fait bâiller l'articulation ; on sectionne les ligaments croisés, et on luxe la rotule en dedans avec de forts crochets mousses. Sur certains sujets, la saillie du condyle interne rend cette luxation difficile; aussi, quand le condyle interne est volumineux et trop saillant en avant, faisons-nous l'incision intermusculaire, non pas en dehors, mais en avant, à 15 millimètres de la ligne médiane, entre la partie externe du triceps et le tendon de la portion moyenne ; nous y joignons alors une petite incision perpendiculaire de dégagement en dehors. Le fémur luxé et la jambe repliée en arrière et en dedans, on dégage les insertions ligamenteuses et capsulaires en repoussant en haut la gaine capsulo-périostique.

3e temps. Section du fémur; dénudation du tibia, section du tibia. — On se conduit ici d'après les règles générales : rien de spécial.

Ici, malgré la conservation de la gaine périostéo-capsulaire, il faudrait toujours rapprocher les surfaces de section. Ce n'est que chez les très-jeunes enfants qu'on devrait être moins absolu.

Fig. 44.

Direction de l'incision pour la résection sous-périostée du genou.

a, rotule. — 6, ligament rolulien. — c, relief du tendon du biceps. — d, relief de la bandelette du fascia lala. — e, ligne ponctuée indiquant la direction de la partie supérieure de l'incision, dans les cas où le condyle interne est très-saillant. Celte ligne correspond au bord externe du tendon rotulien.

On pourrait espérer à cet âge d'obtenir de nouveaux renflements condyliens, suffisants pour la solidité de l'articulation ; mais chez les adolescents et les adultes, il faudrait toujours mettre les fragments eu rapport immédiat. L'ankylose est un résultat imparfait, sans cloute, au point de vue physiologique, mais elle doit être encore le but du chirurgien, clans l'incertitude où l'on est d'obtenir une nouvelle articulation.

Comme conclusion, nous dirons que la résection sous-périostée change les conditions du problème. Si l'ankylose doit encore être recherchée, clans la généralité des cas, au moins, le défaut de réunion n'apparaît plus avec les mêmes conséquences fâcheuses. La conservation des attaches tendineuses et ligamenteuses n'empêchera pas l'ankylose ; et clans les cas où l'on croira pouvoir rechercher la mobilité, la présence de la gaîne périostéo-capsulaire sera le seul moyen de faire reconstituer une articulation solide.

§ III. — Résection de l'articulation tihîo-tarsicnne.

Après avoir été tour à tour approuvée et rejetée, la résection tibio-tarsienne semble reprendre faveur aujourd'hui. Langenbeck a publié cinq succès remarquables, il y a dix-huit mois, et ces succès nous intéressent d'autant plus, qu'ils ont été obtenus par la méthode sous-périostée. Les parties enlevées se sont régénérées d'une manière nettement appréciable, et le fonctionnement du membre a été très-satisfaisant.

Les premiers faits de Moreau, le véritable inventeur de cette résection, en taut qu'opération réglée et appliquée aux arthrites chroniques, avaient été, du reste, très-remarquables ; et l'on ne comprend l'abandon de cette opération que parce qu'elle était passée de la chirurgie de campagne dans la chirurgie

ii. — 50

394 RESECTIONS SOUS-PERIOSTE ES

d'hôpital. La résection a en effet moins de chance de réussir dans cette dernière condition, à cause de la nécessité de laisser longtemps le malade au lit, en butte à toutes les complications qu'entraîne le séjour clans une atmosphère nosocomiale. Nous l'avons cependant trois fois pratiquée à l'Hôtel -Dieu, mais nous avons eu soin d'évacuer nos opérés au dehors, dès que la chose nous a été possible. Aucun de nos malades n'a succombé. Chez l'un, nous avons constaté la reproduction de 7 centimètres du tibia au bout de cinquante-cinq jours. Chez deux autres, le travail de réparation a été plus tardif, et ne peut pas encore être définitivement indiqué.

1° Procédés opératoires.

Dès les premières résections qu'on a pratiquées, on s'est occupé de ménager tous les tendons qui entourent l'articulation, afin de conserver les mouvements du pied et un appareil de contention active autour de l'articulation. On peut, du reste, se servir, pour les résections sous-périostées, des incisions primitivement conseillées, faites longitudinalement sur chaque os, de chaque côté de la jointure, avec une petite incision perpendiculaire à leur extrémité inférieure (Moreau), ou un prolongement en crochet (Velpeau). Les os sont superficiels et facilement attaquables ; le difficile seulement est de scier, quand on ne veut en enlever qu'une petite hauteur. Moreau commençait par couper le péroné, et la section du tibia se trouvait facilitée par cela même.

Voici le procédé que nous employons :

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

let temps. Incision de la peau et de la gaine périostique sur l'un ou l'autre côté ou les deux côtés à la fois, suivant qu'on veut retrancher un os seul ou les deux os. — L'incision commenceà 7 ou 8 centimètres au-dessus de la malléole

et se termine à un centimètre au-dessous de la pointe. Petite incision perpendiculaire de dégagement en haut et en bas. Avec la ruginc ou le détachetendon, on décolle le périoste et l'on dénude la malléole, de manière à détacher tout le tissu ligamenteux qui s'y insère. Pour détacher le périoste aussi loin que possible sur les faces interne et externe du tibia, il faut que l'incision de dégagement porte en haut sur cette membrane.

2e temps. Passage de la sonde-rugine et section du tibia. — Le périoste décollé, on passe la sonde-rugine courbe autour du tibia, et dans la sonde-rugine la scie à chaîne, avec laquelle on sectionnera l'os (voy. fig. 33, page 239). On saisit ensuite le bout du tibia avec un fort davier, on dénude sa face postérieure et la partie de la face externe qui n'avait pas été complètement accessible à l'instrument. On achève de le luxer et on l'extrait. Pour le péroné, on se comporte de la même manière.

Pour que ce procédé soit exécutable, il faut avoir à emporter une longueur de h à 5 centimètres de tibia, à compter de la pointe de la malléole; alors l'espace interosseux existe au niveau du point où doit passer la scie à chaîne. Si l'articulation est superficiellement atteinte et qu'on ne veuille enlever qu'une petite hauteur de l'os, il faut d'abord couper la malléole péronière avec un ciseau (Moreau), après l'avoir dépouillée de son enveloppe périostéo-ligamenteuse, ou bien la sectionner avec une des scies de Heine, Martin, etc. Puis on luxe le tibia en dedans, en renversant le pied en dehors, et avec une scie pointue, on retranche l'extrémité articulaire du tibia à la hauteur voulue.

2° Faits cliniques.

La reproduction de l'extrémité inférieure s'effectue d'une manière remarquable par l'abondance et la rapidité de formation de l'ossification nouvelle. Langenbeck a fait aussi la même remarque ; il croit cette extrémité spécialement favorisée sous ce rapport. Nous ne pensons pas qu'il y ait rien de spécial; elle se reproduit comme toutes les autres parties du squelette,

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en raison directe de son épaisseur et de l'abondance du périoste qui la recouvre.

' Observation LI. — Résection sous-périostée de l'extrémité inférieure (7 centimètres) du tibia, pratiquée après une tentative infructueuse d'évidement. — Reproduction de la portion du tibia enlevée. Persistance de quelques fistules dues à la continuation de la maladie dans l'astragale seulement abrasé. — André Dervieux, âgé de vingt-cinq ans, de Saint-Pierre-de-Bœuf (Loire), entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 10 avril 186li, salle Saint-Louis, pour une ostéite de l'extrémité inférieure du tibia, avec gonflement considérable et fistules multiples ossifluentes.

Il y a douze ans, ce malade se fit à l'articulation tibio-tarsienne gauche une entorse qui fut mal soignée. A la suite de cet accident survinrent un gonflement et des douleurs qui empêchaient non-seulement la marche, mais encore tout mouvement du pied. Ces symptômes s'amendaient sous l'influence d'un traitement approprié, et la guérison semblait proche, quand Dervieux fit une nouvelle chute, six mois après la première entorse; la douleur perçue fut tellement vive, que le malade en eut une syncope.

Réapparition de la douleur et de la tuméfaction, et enfin suppuration qui se fit jour au dehors en plusieurs points. Ces abcès devinrent l'origine de fistules qui ne se tarirent qu'après l'élimination d'un petit séquestre. Le malade reprit alors son travail. Il arriva ainsi, jusqu'à l'année dernière, sans voir l'affection se réveiller; mais, à la suite d'une marche forcée, les symptômes inflammatoires reparurent avec intensité et les trajets fistuleux se rétablirent.

Au moment de son entrée, les fistules suppuraient abondamment; le gonflement de l'extrémité inférieure du tibia était énorme; le cou-de-pied était aussi gros que le genou ; l'atrophie générale du membre faisait encore ressortir cette tuméfaction.

Le membre gauche, d'ailleurs, est de k centimètres plus court que le membre droit.

Le péroné du côté droit mesure 0m,365

— gauche 0m,340

Le fémur droit 0m,û30

— gauche 0m,415

La mensuration du tibia avec un fil est impraticable, en raison de la tuméfaction énorme de son extrémité inférieure. Le stylet, introduit par les fistules, pénètre jusqu'à l'os et s'enfonce dans son tissu; on peut même le faire pénétrer de part en part dans le sens transversal. État général assez bon ; chloro-anémie ; pas de signes de tubercules pulmonaires. Comme le malade ne souffrait pas et n'avait point de fièvre, on attendit jusqu'au 19 juillet avant d'intervenir; un traitement général antiscrofuleux fut seulement prescrit.

Évidement du tibia le 19 juillet. — Réunissant par une incision deux des fistules qui se trouvent au niveau de la malléole interne, on pénètre avec la gouge dans l'articulation et l'on évide l'extrémité inférieure du tibia, ramollie et friable. On retire, par cette manœuvre, un tissu spongieux, raréfié, mêlé de sanie et de fongosités violacées ; le péroné ne paraît pas atteint ; l'astragale, malade, est abrasé dans sa face supérieure : par cette dernière manœuvre, on détache des débris encore persistants des cartilages articulaires ulcérés. Au milieu des fongosités tibiales se trouvent quelques petits séquestres encore vasculaires. Après avoir évidé l'extrémité inférieure du tibia et y avoir creusé une cavité de 2 centimètres de diamètre au moins, on en modifie les parois avec le cautère actuel. Après cette opération, le malade eut une réaction assez modérée. Pansements d'abord à l'eau froide, puis avec un mélange à parties égales de poudres de charbon et de quinquina. Mais le gonflement ne disparut [pas, et la suppuration ainsi que les fistules persistèrent. Trois nouveaux abcès se formèrent en septembre, en octobre, en décembre. On essaye en vain de divers médicaments topiques excitants, de la compression avec des bandelettes de diachylon. L'état général se maintient assez bien : on attend ainsi jusqu'au 12 janvier. Comme, à cette époque, la portion tuméfiée du membre malade ne revenait pas sur ellemême, que la cavité évidée ne se remplissait pas de tissu osseux, nous nous décidons à intervenir de nouveau, et à pratiquer une résection sous-périostée de l'extrémité inférieure du tibia. L'opération est pratiquée le 1U janvier.

État local au moment de l'opération. — Tuméfaction considérable du tibia au niveau des malléoles ; le diamètre bimalléolaire est double de celui du côté sain. Quatre fistules persistent et permettent de conduire le stylet dans la cavité creusée par l'évidement.

Opération. — Incision verticale de 10 à 11 centimètres, commençant à un centimètre au-dessous de la malléole interne et remontant le long du tibia; du premier coup on arrive à l'os. On se sert alors de la sonde-rugine pour décoller les deux lèvres de l'incision périostique ; le périoste est très-épaissi. A chaque extrémité de l'incision verticale et perpendiculairement à son axe, on pratique deux petites incisions de dégagement qui n'intéressent que la peau. Les deux lèvres de la plaie cutanée sont alors réclinées et maintenues avec des crochets mousses. On détache le périoste tout autour du tibia en se servant de sondes-rugines de courbures variées. Au niveau de la malléole interne, les ligaments articulaires sont détachés avec le périoste, sur lequel ils s'implantent. Ce fut le temps le plus laborieux de l'opération. Le tibia étant bien dénudé, on conduit une scie à chaîne au moyen d'une sonderugine à forte courbure passée sous l'os. Elle est placée à 7 centimètres à partir de la pointe de la malléole : l'instrument retiré, on soulève avec un fort davier la portion d'os excisé, et l'on n'a qu'à détacher de minimes adhérences laissées en quelques points. On reconnaît alors, la pièce en main, que l'os a été complètement dépouillé de son périoste. Cela fait, on évide

ou plutôt on abrase l'astragale carié en certains points ; une couche de près d'un centimètre de cet os est ainsi enlevée.

Le péroné n'a pas été touché. On termine en cautérisant la face évidée de l'astragale. Trois points de suture, qui, à la partie supérieure, n'intéressent pas la gaine périostique, diminuent l'étendue de la plaie, et l'on place le membre entre deux attelles réunies par des bandelettes de diachylon. Irrigations intermittentes à l'eau froide. (L'état des parties enlevées a été décrit dans l'observation IV, page 21.)

15 janvier. — Pouls à 120, douleurs assez vives.

17. — Pouls à 128, les douleurs ont cessé depuis la veille; on change l'appareil. ■

19. — Pouls à 116. Quelques spasmes musculaires dans la jambe ont interrompu le sommeil. Amélioration : le malade demande à manger.

27. — Pouls cà 108. Injections alcoolisées. Quelques parcelles d'os nécrosé, venant de l'astragale, sont éliminées. Le pouls tombe; le malade ne souffre plus, et l'appétit augmente.

1er février. — La cavité de la plaie se rétrécit de plus en plus; des bourgeons charnus roses, de bonne nature, s'élèvent du fond et surtout de la partie supérieure. La moelle du tibia bourgeonne abondamment. État général excellent.

9. — Application d'un appareil amidonné, dans lequel on ménage des fenêtres au niveau de la plaie.

1U. — Menace d'érysipèle : rougeur des lèvres de la plaie, engorgement des ganglions de l'aine, langue sale. Retour à l'état normal par l'administration d'un émétique.

2/u — On lève l'appareil et l'on constate d'une façon évidente un commencement de reproduction. On sent, en introduisant le doigt dans la gaîne périostique, une résistance comme cartilagineuse de la partie supérieure, la gaîne est tout à fait comblée ; à la partie inférieure, les bourgeons charnus continuent à végéter et vont se durcissant. Pas de nécrose au niveau de la section.

1er mars. — Cette ossification devient de plus en plus évidente.

6 mars. — On sent manifestement que la continuité du tibia régénéré est rétablie.

20 avril. — La régénération paraît complète dans un espace de 15 centimètres. Le tibia nouveau est aussi gros que l'ancien. La portion osseuse semble effilée et se termine en pointe au milieu des parties encore fibreuses. A cette époque, le malade perdit l'appétit. Il commençait à s'affaiblir, et la cicatrisation restait stationnaire. Le malade est envoyé à la campagne, et rentre à l'Hôtel-Dieu le 2 juillet.

A sa rentrée, on constate que la portion du tibia enlevée est complètement reproduite, sauf la pointe de la malléole, où la reproduction est douteuse. Il n'y a pas d'erreur possible de la mensuration, puisque celle-ci est pratiquée

comparativement sur le libia et le péroné : ce dernier os, d'ailleurs, ayant servi d'attelle au membre pendant la reproduction, a empêché le tibia de se raccourcir. Cependant le malade a eu, dit-il, un érysipèle et un abcès. Amélioration de l'état général.

Des fistules persistent néanmoins, et le gonflement énorme qui existait avant l'opération n'a pas disparu : il a changé de place et est descendu au niveau de l'astragale; on peut juger par là que la maladie continue dans cet os. — Injections iodées. — Bains sulfureux.

Attribuant la persistance de la suppuration à l'altération de l'astragale, que nous avions seulement abrasé, nous résolûmes d'enlever cet os dans une nouvelle opération. Tous les autres os du tarse étaient sains; les os de la jambe étaient dans un excellent état, et nous pouvions compter que l'ablation complète de l'astragale amènerait une cicatrisation définitive. Malheureusement, notre malade fut pris de dysenterie, et nous ne pûmes mettre ce projet, à exécution.

Nous avons eu des nouvelles de ce malade le 25 août 1866. Il a été visité à cette époque par le docteur Viennois, qui nous a fourni les détails suivants : Le malade marche avec une canne dans la maison et appuie le pied par terre; mais lorsqu'il est obligé de faire une longue course, il se sert d'une béquille. Les fistules du côté interne sont fermées ; mais il s'en est formé de nouvelles sur la malléole externe; ces fistules sont intermittentes, elles se tarissent pour se rouvrir au bout d'un certain temps. Le gonflement persiste au niveau de l'astragale, seulement la portion du tibia régénérée se sent très-distinctement sous la peau ; il n'y a ni tuméfaction ni sensibilité à ce niveau.

Cette opération est intéressante à deux points de vue ; elle nous montre d'abord avec quelle rapidité l'extrémité du tibia peut se régénérer. Au bout de deux mois, en effet, la partie enlevée était remplacée par une substance de consistance osseuse aussi épaisse et presque aussi longue. Mais, au point de vue clinique, cette observation nous montre encore le danger de la carie de l'astragale et l' insuffisance de l'abrasion de cet os. Aujourd'hui, nous regrettons de ne pas avoir fait d'opération plus radicale, et, si nous avions à traiter un cas pareil, nous enlèverions la totalité de cet os. Moreau, Liston et d'autres chirurgiens en ont fait l'ablation dans des cas semblables, et leurs opérés ont guéri. Ce qui nous empêcha de la faire immédiatement, ce fut l'espoir de voir se cicatriser un os qui ne parais-

ZiOO RÉSECTIONS SOUS-PÈRIOSTÉES

sait altéré que superficiellement ; mais la disposition de l'astragale, son isolement sur la plupart de ses faces, le rendent peu propre à éprouver des modifications salutaires, lorsqu'il est une fois envahi par la carie, et surtout atteint d'altération graisseuse.

Aussi, à part les cas où l'altération de l'astragale est trèssuperficielle, croyons-nous qu'il est préférable d'enlever cet os. C'est surtout chez les enfants que la question doit être ainsi résolue; car, chez les adultes, la profondeur de l' altération et la propagation, même à un faible degré, de la carie aux autres os du tarse, plaideront en faveur de l'amputation. C'est à ce dernier parti qu'il faudra se résoudre, du reste, si l'opéré ne tient que médiocrement à conserver son membre, et s'il a besoin, pour l'exercice de sa profession, d'un membre solide et capable de supporter une fatigue quotidienne.

Les deux autres faits qui nous appartiennent sont encore trop récents pour que nous puissions donner le résultat définitif de l'opération; mais nos opérés sont dans d'excellentes conditions, au point de vue de l'état général; la vie n'est plus en question, et tout nous fait espérer un heureux résultat, au point de vue du fonctionnement du membre. Le travail de régénération est en bonne voie, et l'on distingue très-nettement déjà des tissus ostéoïdes et des plaques osseuses à la place des parties enlevées.

Voici ces deux observations, qui, bien qu'incomplètes, nous fourniront des détails intéressants à signaler. L'une, se rapportant à un cas.traumatique pour lequel nous avons pratiqué la résection le lendemain de l'accident, a un intérêt tout particulier, au point de vue de la conservation des membres.

Observation LU. — Arthrite suppurée du cou-de-pied accompagnée de symptômes graves. — Résection tibio-tar sienne sous-périostée. — Opération trop récente pour apprécier son résultat définitif. — Formation de deux masses ostéoïdes au niveau des malléoles. — Claudine Colonget, vingt-sept ans, entre à l'Hôtel- Dieu le 7 juillet 1866, n° 100, salle Saint-Paul.— Bonne santé antérieure; antécédents tuberculeux dans la famille. Il y a cinq mois, douleurs aiguës dans

DES ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR*. ZiOl

les deux articulations tibio-tarsienncs et dans le coude gauche. Persistance des douleurs dans le cou-de-pied droit; fièvre; abcès autour de l'articulation. Depuis lors, suppuration continue par une fistule située sous la malléole ; la malade garde le lit et sa santé dépérit de jour en jour. A son entrée à l'Hôtel-Dieu, on constate que la suppuration vient de l'articulation : le stylet pénètre entre les surfaces articulaires, et s'enfonce à 7 centimètres, jusque sous la malléole péronière.

Opération le 17 juillet. — Résection sous-périostée du tibia et du péroné; les deux os sont sciés, le tibia à 6 centimètres de la pointe de la malléole, le péroné à 5 centimètres. L'astragale, étant superficiellement altéré, est légèrement abrasé et touché au fer rouge. — Bandage amidonné. Les portions d'os enlevées sont atteintes d'ostéite raréfiante, avec dégénérescence graisseuse. Les suites immédiates de cette opération furent assez simples. La fièvre diminue au quatrième jour ; les douleurs avaient disparu immédiatement après l'opération. Mais bientôt érysipèle envahissant simultanément les deux jambes, plus intense à la jambe non opérée qu'à la jambe opérée ; suppuration bleue ; fièvre continue.

Le 25 août, ces accidents s'étant amendés, nous envoyons la malade dans son pays, à Cluny, où elle a été soignée depuis lors par le docteur Symian, chirurgien de l'hôpital de cette ville. La malade a été longtemps à se remettre de la secousse occasionnée par les dernières complications; mais l'état général s'est amélioré peu à peu, et aujourd'hui, 15 octobre, tout fait espérer un heureux résultat. Le pied est dans l'axe de la jambe ; la malade la soulève sans peine ; il y a toujours de la suppuration et du gonflement au niveau du cou-de-pied, mais le pied acquiert chaque jour plus de mouvement et de solidité. On sent deux masses ostéoïdes au niveau des malléoles, une de chaque côté. (Voy. Note additionnelle.)

Nous ferons remarquer que dans cette opération nous n'avons pas scié les os au même niveau, comme le recommandent les préceptes classiques. Avec la possibilité d'obtenir la régénération osseuse, ce précepte doit être changé. Ici, particulièrement, l'abondance du tissu osseux qui se produit à la place de l'extrémité inférieure du tibia permet de conserver le plus de longueur possible du péroné. Chez les sujets avancés en âge, cependant, il faudrait être plus prudent. Mieux vaudrait avoir un membre raccourci qu'un membre dévié.

L'autre observation se rapporte à un cas traumatique. Il s'agissait d'une fracture comminutive de l'extrémité inférieure

il. — 51

402 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

du tibia, avec plaie. L'os était brisé en quinze ou vingt fragments, gros ou petits. C'était un cas d'amputation, d'après les idées classiques. Nous hésitâmes d'abord, parce que le blessé était un homme de cinquante ans, et qu'à cet âge-là nous ne pouvions guère compter sur la reproduction du tiers inférieur du tibia par le périoste sain, c'est-à-dire non préparé par une inflammation préalable. Mais notre hésitation ne fut pas de longue durée ; le blessé nous déclara formellement ne pas vouloir d'amputation. Nous enlevâmes alors l'extrémité inférieure du tibia, en conservant la totalité du périoste et des parties ligamenteuses de l'articulation tibio-tarsienne. Notre opéré est aujourd'hui dans un état parfait sous le rapport de la santé générale; mais nous ne savons jusqu'où ira le travail réparateur, bien que de jour en jour nous constations un durcissement de plus en plus marqué du tissu nouveau.

Observation LUI. — Fracture comminutiw du tiers inférieur du tibia, avec plusieurs fragments articulaires. — Plaie communiquant avec le foyer de la fracture du tibia. > — Fracture sous-cutanée du péroné à la partie moyenne de la jambe. — Résection du tibia sur une longueur de 12 centimètres, y compris toute V extrémité articulaire inférieure. — Cicatrisation complète de la plaie. — Opération encore trop récente pour apprécier le travail de régénération. — Masse ostéo'ide au niveau de la malléole et de la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse ; prolongement en pointe partant de la surface de section et adhérant au fragment supérieur. — Pierre Collet, âgé de cinquante ans, tonnelier, est apporté à la salle des opérés le 18 juillet 1866, avec une fracture de la jambe gauche, produite par le choc d'un tonneau plein de vin. Saillie du bord inférieur par la plaie, légère hémorrhagie. Réduction et appareil provisoire. Nous voyons le malade le lendemain matin, et nous constatons une fracture comminutive de la partie inférieure du tibia. Il y avait plusieurs esquilles de 3 cà 8 centimètres au niveau de la plaie. En débridant la peau, nous reconnaissons que la fracture communique évidemment avec l'articulation ; les traits longitudinaux se prolongent jusqu'à la surface articulaire; la malléole est mobile sur le principal fragment. Le péroné était divisé en trois fragments, mais le foyer ne communiquait pas avec l'air extérieur. — A cause de cette double fracture, de la quantité d'esquilles qu'il fallait enlever et du peu de chance que nous avions d'obtenir une reproduction des parties réséquées, nous parlons au malade de la nécessité d'une amputation; mais il nous

refuse énergiquement. Nous pratiquons alors immédiatement la résection sous- périostée des 12 centimètres inférieurs du tibia. Peu des principaux fragments étaient articulaires. Toutes les esquilles, tous les fragments furent enlevés en laissant le périoste; les insertions ligamenteuses furent complètement détachées. Le fragment supérieur fut réséqué à 3 centimètres de sa pointe, parce qu'il était dénudé de son périoste et que la moelle était broyée. L'opéré fut placé immédiatement dans un bandage amidonné.

20 juillet. — On fend le bandage amidonné, qu'on maintient en place avec une bande roulée. Pouls à 70. Nuit agitée, repos le matin.

2Zj. — Mauvaise nuit, délire; affaissement moral; on enlève le bandage, contre-ouverture en dehors. Pouls à 100.

Comme nous avions en ce moment des érysipôles dans la salle, nous craignîmes cette complication pour notre opéré, et nous le fîmes transporter dans son domicile, en le confiant aux soins éclairés du docteur Viennois, qui a bien voulu se charger de cette tâche difficile. Malgré cette précaution, l'érysipèle se déclare au bout de deux jours. La rougeur monta les jours suivants jusqu'à la cuisse, mais la plaie conserva un bon aspect. — L'état général se maintient assez satisfaisant à certains égards ; le pouls ne dépasse pas 100 pulsations, L'érysipèle est éteint le U août. A ce moment, la cavité de la plaie est tapissée de bourgeons charnus, le doigt pénètre difficilement jusqu'au cartilage de l'astragale. Le bout du tibia est blanc, dénudé de périoste au niveau de la crête, sur une hauteur de 8 à 10 millimètres; la moelle forme un champignon exubérant dont les bourgeons commencent à se réunir à ceux du périoste qui borne la dénudation.

6 août. — La surface osseuse dénudée présente déjà un léger piqueté vasculaire, les bourgeons charnus s'avancent sur elle de tout son pourtour. L'état général s'améliore : le malade nous paraît hors de danger; il commence à manger des aliments solides.

12 août. — La surface dénudée du tibia est complètement recouverte par les bourgeons charnus; il n'y a pas eu le moindre séquestre, malgré l'exposition de cette portion compacte au milieu d'un foyer de suppuration.

29 août. — Nouvel érysipèle qui amène des abcès au niveau de la région antérieure de la jambe; pas de fusées purulentes profondes; pas d'inflammation des gaines musculaires. Notre opéré fut soigné alors par notre collègue et ami le docteur Laroyenne, qui fit l'ouverture de plusieurs abcès souscutanés à plusieurs jours d'intervalle.

8 septembre. — Rétablissement de la santé générale ; fin des complications. Application d'un bandage amidonné ; le membre est maintenu dans une bonne position, le pied dans l'axe de la jambe : il avait déjà de la tendance à se porter en dedans. La jambe est un peu raccourcie, parce qu'on n'avait pas cherché à réduire le chevauchement des fragments du péroné ; on voulait par là diminuer la longueur de l'espace à combler par la régénération osseuse.

àOk RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

1er octobre. — Plaie complètement cicatrisée.

15 octobre. — On défait le bandage, et l'on sent, au niveau de la malléole et de l'extrémité inférieure de la diaphyse, un tissu dur, comme cartilagineux, ayant 2 à 3 centimètres dans les divers diamètres. Entre cette portion ostéoïde et le bout du fragment du tibia ancien, il n'y a qu'un tissu cicatriciel souple. La santé générale est parfaite; le malade mange presque avec voracité. Il soulève énergiquement le pied à 70 centimètres au-dessus du lit, avec le bandage et sans bandage ; mais il ne peut encore marcher.

10 novembre. — On constate une production de consistance osseuse à la partie supérieure : c'est une lame encore mince, mais déjà très-résistante, qui se continue avec le fragment supérieur du tibia. Cette plaque nouvelle, qui a 2 à 3 centimètres de longueur, ne se continue pas encore avec la masse ostéoïde qui est au niveau de la malléole interne; il y a un vide où l'on ne trouve que des tissus manifestement fibreux. (Voy. Note additionnelle.)

Mais si ces dernières observations sont encore incomplètes au point de vue de la régénération, nous devons rappeler en faveur des idées conservatrices le fait de Jambon et Aubert, que nous avons déjà rapporté clans le chapitre IX (page 2ft9) : 10 centimètres du tibia avaient été enlevés, sans toucher au péroné ni à l'astragale, et une reproduction parfaite a permis le retour complet des usages du membre.

La plupart des chirurgiens repoussent aujourd'hui la résection tibio-tarsienne. On n'en pratique plus en France depuis longtemps, si ce n'est à de très-rares intervalles, et cependant on n'a qu'à se reporter à trente ans en arrière pour retrouver des faits de la plus grande importance. Nous citerons entre autres ceux de Josse (d'Amiens) (1), qui sont d'autant plus intéressants, que deux d'entre eux se rapportent à des sujets de soixante-huit et soixante-treize ans.

Chez notre opéré, la longueur du tibia qu'il fallait enlever nous faisait hésiter, parce que nous étions exposé à n'avoir qu'une reproduction insuffisante, et par suite un membre trop

(1) Mélanges de chirurgie pratique, 1835, p. 310 et suiv. Josse pratiqua une fois avec succès, dans la même séance, une double résection tibio-tarsienne sur le même sujet.

faible pour soutenir le poids du corps. Ce n'était pas seulement une articulation à faire reconstituer, mais une grande portion d'os à faire reproduire.

Jusqu'ici l'événement nous a donné raison; nous avons eu moins de choc opératoire qu'après une amputation de jambe faite dans ces conditions; et notre opéré aura toujours un membre assez solide pour pouvoir marcher avec un appareil, si la reproduction reste incomplète.

Il y a déjà un tissu très-dur à la place de la malléole et de la partie juxta-épiphysaire de la diaphyse, et bien que nous ayons fait les plus grandes réserves sur l'ossification du périoste détaché dans ces conditions (page 96), nous ne serions pas étonné d'avoir à modifier plus tard ces propositions peut-être trop prudentes. Ce qui nous le fait espérer, ce sont les résultats obtenus par Langenbeck après des résections portant sur une égale longueur du tibia. Il est vrai que dans les faits du chirurgien de Berlin, il s'agit de résections secondaires, faites un ou plusieurs mois après l'accident.

2° Faits empruntés à d'autres chirurgiens.

Les plus importants et les plus nombreux appartiennent à Langenbeck. Nous les empruntons à une communication qu'il a faite à la Société de médecine de Berlin ('1).

« Depuis l'année 1850, j'ai eu quatre fois occasion de prati-

(1) Ueber Resection des Fussgelenks bei Schuss fractur en desselben, nebst Vorstellung eines Falles von subperiostaler Resection der Diaphyse der Tibia und Fibula (Rerliner klinische Wochenschrift, 23 janvier 1865), traduit littéralement par Poehoy, interne des hôpitaux de Lyon. — Pour l'intelligence de ces observations, nous ferons remarquer que la longueur du pouce allemand est un peu moindre que celle du pouce français. Le pouce usité en Prusse mesure 26 millimètres ; l'ancien pouce français, 27 millimètres ; le pouce métrique, 30 millimètres.

Zi06 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

quer des résections de l' articulation du pied, dans ma pratique privée. Toutes ces opérations ont été pratiquées pour des suppurations traumatiques datant de longtemps. Dans deux cas, il y avait une luxation compliquée du pied ; dans un autre, c'était une luxation avec fracture des deux malléoles. Dans le quatrième cas, il s'agissait d'un officier russe âgé, dont l'articulation du pied avait été, au combat de l'Aima, brisée par une balle Minié. Dans les deux premiers cas, j'ai réséqué un morceau de tibia long de 3 pouces; dans le troisième, les deux malléoles avec les surfaces articulaires de l'astragale ; dans le quatrième, un morceau de tibia, long de k pouces, avec la plus grande partie de l'astragale. Dans tous les cas, le périoste fut complètement conservé; la guérison eut lieu sans raccourcissement, et fut suivie d'une reproduction osseuse très-riche. Dans le deuxième et le quatrième cas, la guérison eut lieu avec ankylose ; dans le premier et le troisième, avec rétablissement d'une articulation mobile. Ces deux opérés, que j'ai vus depuis à plusieurs reprises, ont une marche complètement normale et sont en état de marcher sans fatigue plusieurs heures de suite.

» On peut comprendre qu'après d'aussi beaux résultats, je devais m'efforcer de transporter cette opération sur les derniers champs de bataille du Schleswig, pour les fractures par armes à feu de l'articulation du pied.

» Les cinq résections de l'articulation du pied que j'ai pratiquées depuis mai jusqu'à août 1864 ont été en somme des opérations secondaires. Les fractures des os étaient si étendues, que l'amputation seule de la jambe pouvait être mise en balance avec la résection.

» Deux fois toute l'articulation du pied (les deux malléoles et l'astragale) fut réséquée ; une fois l'extrémité inférieure du tibia et la surface articulaire supérieure de l'astragale; une fois le tibia seul; une fois l'extrémité inférieure du tibia et du

péroné. Ce dernier cas se termina par la mort, compliqué qu'il fut par une gangrène nosocomiale. Les quatre autres étaient, au mois d'octobre, guéris complètement ou très-près de la guérison. Le peu de temps qui m'est accordé me permet seulement de les décrire d'une manière rapide.

» I. Werkmeister, Prusse royale, tambour au régiment des grenadiers du corps n° 8, blessé le 28 mars d'un coup de carabine tiré de très-près : entrée de la balle par la malléole interne , sortie par la malléole externe ; pied gauche. Résection des deux malléoles dans la longueur de 2 pouces et demi, et de la surface articulaire supérieure de l'astragale, le 1er mai, avec le docteur militaire Baum, au lazaret de Rinkenis. — Guérison avec ankylose.

» II. Holcke, fusilier, Prusse royale, blessé le 18 avril, réséqué le 3 mai, dans le lazaret de Rinkenis, avec le chirurgien militaire Weise. Les malléoles réséquées, présentées à l'assemblée, sont divisées en dix-sept fragments, et représentent une longueur de 3 pouces. — Mort par gangrène nosocomiale, le ïlx mai 186Zu

» III. Volontaire danois. Lieutenant Lefh (candidat de théologie) blessé le 29 juin, à Alsen : fracture par arme à feu de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné du côté gauche ; entrée de la balle en avant à travers la crête du tibia, sortie en arrière près du tendon d'Achille. Dislocation considérable du pied. Résection d'un morceau de tibia long de h pouces (1), le 29 juillet, dans le lazaret du château d'Augustenbourg, avec les docteurs Geisler et Vogelsang. L'extrémité inférieure du tibia, présentée à la Société, est divisée en quatorze gros fragments. La malléole externe, fracturée simplement en travers, et la surface articulaire supérieure de l'astragale dépouillée de son cartilage, furent laissées. — Guérison magnifique.

» IV. Volontaire danois, comte de Wedell-Jurlsberg, blessé le 29 juin, à Alsen : fracture par arme à feu de l'articulation du pied droit. Entrée de la balle tirée de très-près, ras au-dessous de la malléole externe, sortie dans le milieu de la malléole interne.

» Résection de l'extrémité inférieure du tibia et de la surface articulaire supérieure de l'astragale, en fout 3 pouces et demi (la malléole externe non lésée fut laissée), le 19 août, au lazaret de Broagger, avec le docteur Hagemann. — En octobre, guérison presque complète avec jolie forme de l'articulation. Les os présentés forment huit fragments. La portion d'astragale réséquée est fracturée suivant des directions diverses, et contient un morceau de la face articulaire antérieure.

(1) Équivalent à 104 millimètres. (Note du traducteur.)

A08 RÉSECTIONS SOLS-PÉRIOSTÉLS

» V. Grœn, de Hadersleben, fusilier au 5e régiment danois, blessé le 29 juin, à Alsen : fracture comminutive complète de l'articulation du pied, avec dislocation considérable du pied. Résection des deux malléoles, extraclion de tout l'astragale, le 15 juillet, avec le docteur Vollmer, au lazaret de "Windmûhle, à Sonderburg. Les os réséqués, présentés à la Société, comprennent les deux malléoles fracturées, dans la longueur d'un pouce et demi, et tout l'astragale divisé en nombreux fragments. — La guérison fut complète en octobre, avec de très-jolies formes du pied.

» Les numéros III et V ne permettent pas de porter un jugement sur la mobilité et l'utilité du membre opéré, parce que, d'après les derniers renseignements qui me sont parvenus au mois de novembre, les blessés n'avaient pas encore essayé de marcher. Je ne puis présenter à la Société que Werkmeister, le premier opéré. Le pied est sans raccourcissement important, ankylosé à angle droit avec la jambe. Les os, enlevés comme vous pouvez le voir, sont remplacés par une production osseuse nouvelle, si abondante, que son volume surpasse notablement celui de l'autre extrémité. L'opéré peut déjà marcher un quart d'heure sans fatigue.

» Toutes les résections de l'articulation furent sovs-périostées ; le périoste, notablement épaissi, fut détaché des os avec le surtout fibreux des malléoles et les ligaments, au moyen de mon pied-de-biche ou de fins élévateurs. La membrane interosseuse fut conservée avec soin partout où elle existait, fait auquel j'attache une grande importance, parce que cette membrane, assurément très-parente du périoste, d'après mon expérience, s'ossifie vraisemblablement toujours, et, se confondant avec l'os de nouvelle formation, explique la production osseuse volumineuse que nous présente le tambour Werkmeister. Jamais je n'ai dénudé ou blessé les tendons, les vaisseaux ou les nerfs ; j'ai scié les os dans tous les cas, au moyen de petites incisions et de ma scie. Je n'ai enlevé jamais que l'os fracturé comminutivement, laissant les autres, même lorsqu'ils étaient fracturés

transversalement. J'ai toujours pratiqué mon incision cutanée à la face interne du tibia ou à la face externe du péroné ; jamais en arrière ou en avant des os. Quand j'avais à enlever les deux malléoles, je pratiquais une incision verticale sur le milieu de chaque os ; après avoir scié et enlevé les deux malléoles, si je trouvais l'astragale fracturé comminutivement, je réséquais la face articulaire supérieure de cet os au moyen d'un trait de scie horizontal par l'incision interne (cas Ier).

» Dans le cinquième cas, où j'avais à enlever tout l'astragale, je joignis à l'incision verticale descendant sur le milieu du tibia deux petites incisions horizontales, de manière à former un x sur la face interne de l'astragale.

» Dans le troisième cas, je me servis des deux ouvertures de la balle, pour les unir au moyen d'une incision transversale sur la face interne du tibia; j'y ajoutai deux incisions courtes, longitudinales, sur la crête et l'angle interne du tibia, tombant au point de terminaison de la première. Par cette forme d'incision se trouvèrent délimités deux lambeaux, qui furent détachés de l'os avec le périoste, et qui, rejetés en haut et en arrière, laissèrent à découvert l'os fracturé.

» Dans aucun cas, l'opération ne présenta de grandes difficultés; dans le cinquième cas, seulement, elle fut longue à cause de l'enlèvement de tout l'astragale. Les incisions opératoires furent unies au moyen de sutures, sauf une petite ouverture laissée, pour l'écoulement du pus. Le membre fut enfermé dans un bandage de plâtre, mais la région fut laissée libre au moyen d'une fenêtre faite immédiatement.

» Après vingt-quatre ou trente-six heures, le bandage de plâtre fut rendu imperméable à l'eau, au moyen d'une dissolution de résine de dammar dans l'éther sulfurique, et les bains locaux furent employés. Dans la plupart des cas, le premier bandage plâtré pouvait rester en place de trois à quatre semaines.

il. — 52

Zi 1 0 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

» Si à ces cas nous ajoutons la résection pratiquée par Neudôrfer, en Schleswig, \86li (l'épiphyse inférieure du tibia et du péroné furent enlevées, la tête de l'astragale sciée avec conservation du pied ; mouvements libres de la nouvelle articulation, seulement raccourcissement d'un pouce), nous avons sept résections de l'articulation tibio-tarsienne pratiquées à la suite de fractures par armes à feu, parmi lesquelles nous n'avons qu'un cas de mort pour trois guérisons complètes et trois guérisons que l'on peut considérer dès à présent comme certaines.

» Comme conclusion à ce discours, Langenbeck présente le cas suivant de résection sous-périostée de la diaphyse du tibia et du péroné.

» Le sous-officier Reisse, régiment d'infanterie du prince Albrecht de Prusse, reçut, le 18 avril 18'6Zi, en pénétrant dans la redoute n° 2, un coup de feu tiré par les soldats qui se précipitaient derrière lui. La balle ayant pénétré dans la jambe gauche, en arrière et en dehors, était sortie par la crête du tibia, à peu près dans le milieu de l'extrémité, et avait occasionné un broiement considérable des deux os. L'hémorrhagie abondante s'arrêta d'elle-même. Pour remédier au déplacement des parties fracturées, le membre fut placé sur l'appareil à fracture de jambe de Heister. Malgré l'emploi de la glace et des autres antiphlogistiques, survint, accompagnée de fièvre et de douleurs intolérables, une infiltration considérable de l'extrémité, qui, malgré les incisions et l'extraction de quelques esquilles, s'étendit bientôt jusqu'au milieu de la cuisse. Les circonstances paraissaient si défavorables à une amputation de la cuisse, que nous la rejetâmes.

» Le 1er mai 1864, je fis la résection avec le docteur Weise et plusieurs collègues. L'incision fut faite suivant la direction de l'ouverture de sortie de la balle. Après avoir mis l'os à nu, aussi loin que s'étendait la fente longitudinale, après avoir détaché avec soin le périoste, scié l'os en haut et en bas, l'avoir élevé en haut, j'arrivai avec le doigt dans une cavité remplie de pus, de parties molles et d'éclats d'os. Ces derniers, déjà isolés ou tenant encore aux parties molles, furent extraits les uns après les autres, après avoir été séparés de leur périoste; en dernier lieu, un morceau du péroné, long d'un pouce et comprenant toute l'épaisseur de i'os, fut enlevé. Les morceaux de tibia présentés à la Société ont ensemble h pouces de long; je n'ai pu présenter que les seize plus gros fragments : les autres, plus petits, ont été égarés.

» Pour favoriser la sortie du pus, on plaça des mèches. L'application du

DES ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR. Zi 1 1

bandage de plâtre présenta quelques difficultés, à cause de la grandeur du déficit osseux et de la mobilité consécutive de l'extrémité.

» On tailla dans le bandage quatre fenêtres correspondant à l'incision opératoire et aux anciennes incisions. Pendant les huit premiers jours après l'opération, la fièvre, auparavant considérable, tomba; l'appétit et le sommeil revinrent, et le patient était presque sans douleur dans son bandage de plâtre. Mais alors la suppuration devint plus abondante et plus séreuse; de nouvelles fusées se formèrent, et le bandage de plâtre dut être enlevé pendant une absence que je fis pour aller à Copenhague. Je vis le blessé le 17 mai. Le membre était placé sur l'appareil de Heisfer; la suppuration, après l'ouverture des fusées, était relativement bonne. Mais il y avait un raccourcissement de la jambe, dont la longueur était auparavant normale, et le patient souffrait dans la blessure, au moindre mouvement.

» Nous résolûmes alors de remettre le bandage de plâtre, mais cela ne parvint pas à diminuer le raccourcissement de l'extrémité. Ce bandage fut renouvelé le 29 mai, et alors on put voir la cicatrisation de la blessure presque complète.

» Tout à coup, le 2 juin, survint, probablement à la suite d'une imprudence, une hémoptysie considérable, dont le patient avait déjà souffert à plusieurs reprises les années précédentes. Le 8 juin, on dut évacuer le patient sur Salzbourg, dans le lazaret.de l'ordre Saint-Jean, et là nous renouvelâmes le bandage. Le 8 juin, la blessure était en grande partie cicatrisée, l'endroit de la résection notablement solide ; à la suite de l'hémoptysie, le patient était devenu très-anémique.

» Cette hémoptysie revint dans le courant de juin, et mit de nouveau le malade au bord de la tombe. Par des soins zélés, les forces revinrent; l'hémoptysie ne reparut pas, et à la fin d'août la cicatrisation était complète.

» En octobre, le nouvel os avait acquis une telle solidité, qu'on put changer le bandage contre une botte avec tuteur, et que le patient pouvait se promener avec des béquilles.

» L'état actuel de la jambe, comme vous le voyez, est le suivant :

» L'extrémité réséquée est raccourcie de 1 pouce 3/h ; le déficit osseux est rempli par une masse osseuse de nouvelle formation, volumineuse, dont l'épaisseur surpasse celle du tibia normal. Dans le milieu de l'espace réséqué, le nouvel os paraît encore avoir une sorte de flexibilité ; cependant cela n'est pas très-évident. Le patient porte une bottine avec une semelle élevée, et marche déjà bien ; quoiqu'il n'ait quitté ses béquilles que depuis quatorze jours, il retourne déjà sans peine à pied à Moabit, son lieu de naissance, éloigné d'un quart d'heure de Berlin. »

Nous regrettons de ne pas trouver dans ces observations l'indication de l'âge des opérés; ce renseignement eût été d'une grande importance au point de vue des déductions pratiques.