CHAPITRE XIII

DE QUELQUES ACCIDENTS DES FRACTURES DUS A L'EXUBÉRANCE OU AU DÉFAUT DU CAL.

Sommaire. — Des paralysies à la suite des fractures. — De la présence des nerfs dans le tissu du cal. — De la compression des nerfs par les fragments au milieu du cal, et de leur dégagement par une opération chirurgicale. — Des pseudarthroses et des moyens d'accélérer la formation du cal dans leurs variétés. — Traitement des pseudarthroses par les perforations multiples de la substance intermédiaire et le décollement souscutané du périoste des fragments. — Du séton et de son mode d'action. — De la résection des fragments ; autoplastie périostique. — De l'interposition d'une couche musculaire entre les fragments comme cause de pseudarthrose. — Excision de la couche musculaire intermédiaire et fixation artificielle des fragments. — Des cas dans lesquels la régénération de l'os fait défaut après une résection. — De quelques cas de fracture intéressants au point de vue de la formation du cal et des accidents auxquels ils peuvent donner lieu. — Des fractures survenant sur des os atteints d'ostéite et sur des portions osseuses de nouvelle formation. — Arrêt d'accroissement de la jambe produit par une fracture intra-utérine du tibia et du péroné.

Parmi les accidents des fractures, il en est qui sont dus à l'exubérance ou au défaut de la production osseuse cicatricielle. Les cals vicieux, les pseudarthroses par défaut de cal, ont de tout temps attiré l'attention des chirurgiens et fait surgir une foule de moyens thérapeutiques. 11 n'entre pas dans, notre plan de les étudier d'une manière complète ; nous voulons seulement présenter quelques faits nouveaux se rattachant à la théorie générale que nous avons exposée. Parmi ces faits, l'un nous a fourni l'occasion de pratiquer une opération nouvelle en chirurgie : le dégagement d'un nerf comprimé par les fragments dans le tissu du cal (voy. planche IX).

§ I. — Des paralysies à la suite des fractures.

On a observé des paralysies à la suite des fractures, soit parce que le nerf avait été sectionné en même temps que l'os,

soit parce qu'il avait été simplement contus (1); mais on n'a pas décrit les paralysies dues à la compression des nerfs englobés dans le tissu du cal. Malgaigne etGurlt, dans leurs traités, n'en parlent pas ; nous n'avons pu recueillir nulle part de fait semblable à celui que nous avons observé, et qui se rapporte à une fracture de l'humérus, suivie d'une paralysie complète des muscles animés par le nerf radial. (Voy. Note additionnelle.)

1° De la présence des nerfs dans le tissu du cal.

En disséquant chez les animaux des membres sur lesquels nous avions cherché à faire développer un cal volumineux en produisant de grands délabrements au moment de la fracture, nous avons trouvé quelquefois les vaisseaux et les nerfs englobés dans l'ossification nouvelle. Nous avons môme trouvé chez le pigeon (expérience XXX) un nerf traversant l'os nouveau après une résection du cubitus. Jamais nous n'avons observé de paralysie dans ces cas-là. Si le membre était moins mobile, c'était dû à l'agglutination des muscles entre eux et non à un défaut de l'innervation ; les mouvements reparaissaient dès que le cal s'était résorbé. Il se forme, dans le tissu conjonctif environnant le foyer de la fracture, une masse cartilagineuse ou même osseuse, mais cette masse ne se resserre pas sur ellemême; quoique traversée par des vaisseaux et des nerfs, elle ne comprime pas ces organes; elle les englobe comme une substance inerte, sans les gêner dans leurs fonctions.

(1) Ces lésions des nerfs par cause directe ont été constatées dans un grand nombre de fractures, à la suite des plaies d'armes de guerre, par exemple. On en a même décrit à la suite de fractures par contraction musculaire. Hergott (Observations de fractures de l'extrémité supérieure du péroné par contraction musculaire) signale la douleur et la paralysie du nerf poplité externe par froissement et tiraillement du tissu nerveux, à la suite des fractures du col du péroné (in Revue médico-chirurgicale de Malgaigne, 185/i).

hïk DE QUELQUES ACCIDENTS DES FRACTURES

2° De la compression des nerfs par les fragments, et de leur dégagement par une opération chirurgicale.

En présence d'une paralysie des muscles animés par le nerf radial, survenue à la suite d'une fracture de l'humérus, nous avons eu l'idée d'aller dégager le nerf que nous regardions comme comprimé par le tissu osseux. Nous avons dû pour cela sculpter, avec le ciseau et le maillet, une gouttière dans le cal et les fragments. Nous avons été assez heureux pour découvrir la cause de la paralysie : nous avons trouvé le nerf étranglé par une pointe osseuse, et renflé comme un ganglion au-dessus du siège de la compression (voy. planche IX, fig. 1). Nous l'avons dégagé, et il a pu reprendre ses fonctions.

Observation LIV. — Nerf radial comprimé dans un canal osseux accidentel, à la suite d'une fracture de l'humérus. — Dégagement du nerf par une opération chirurgicale. — Guérisonde la paralysie. — Aug. Lombard, âgé de vingt-deux ans, né à Plau-de-Baix (Drôme). — Le 10 mars 1863, il fut pris sous un écoulement; il se fit une fracture de l'humérus droit. L'os fut brisé au niveau de la gouttière radiale, à la réunion des deux cinquièmes inférieurs avec les trois cinquièmes supérieurs. Il y avait eu issue des fragments, ou du moins du fragment inférieur à travers la peau : la fracture fut réduite le soir même.

Le bras, placé dans un appareil amidonné, est maintenu ainsi pendant quarante jours. Dans les premiers jours, le malade éprouvait des douleurs vives, lancinantes au niveau de la fracture. Ces douleurs cessèrent complètement une fois la consolidation opérée. A la levée de l'appareil, ou s'aperçut que la main, qui était tombée en pronation depuis l'accident, ne pouvait plus se relever : il y avait une paralysie complète des muscles extenseurs.

Quatre mois après l'accident, ce malade nous fut adressé par le docteur A. Favre, médecin du chemin de fer, et nous constatons l'état suivant : Le siège de la fracture est parfaitement indiqué par une augmentation légère du volume de l'os à ce niveau. En arrière surtout, il y a des inégalités facilement perceptibles au toucher. Le cal est parfaitement solide. A. ce niveau, on voit une cicatrice cutanée résultant de la perforation de la peau par les fragments.

L'avant-bras est considérablement atrophié: en circonférence, il a 6 centimètres de moins que celui du côté opposé au niveau de sa partie la plus

renflée. La main est pendante, en pronalion. Paralysie eomplète des extenseurs et de tous les muscles auxquels se distribue le radial. L'électricité, quel que soit le couranl, n'a pas plus d'action sur ces muscles que la volonté. Diminution Irés-notable de la sensibilité au niveau du pouce et de l'index.

Il y avait là évidemment une paralysie du nerf radial survenue à la suite de la fracture de l'humérus. Mais quelle était la lésion du nerf. Y avait-il eu rupture complète ou incomplète?

Une distension pure et simple, à moins qu'elle n'ait été portée à des limites extrêmes, ne pourrait pas par elle-même produire cet accident. Les nerfs peuvent subir des distensions brusques, être allongés de plusieurs centimètres même, sans subir de déchirures appréciables. Lorsqu'on les isole dans certaines opérations, pour la résection du coude par exemple, on a pu les distendre et les allonger sans détruire leur texture intérieure et sans leur faire perdre leurs fonctions.

La contusion a été suivie quelquefois d'une paralysie complète ; mais alors il y a eu écrasement, dilacéralion et destruction des tubes nerveux, ce qui n'est en réalité qu'une rupture sous-névrilématique ; ou bien encore il s'est produit une inflammation secondaire avec épaississement de la partie fibreuse de l'organe et atrophie consécutive des tubes nerveux.

Les phénomènes qu'on observait chez notre malade étaient surtout phénomènes de la paralysie et de la compression. Il y avait interruption d'action, complète pour les tubes nerveux moteurs, incomplète, selon toute apparence, pour les tubes sensitifs. Il y avait, en outre, interruption de la sensibilité propre du nerf dans la gouttière radiale, ou, pour parler plus exactement, au niveau de la saillie produite par la fracture. Si on le comprimait au-dessus du cal, on éveillait une sensibilité très-vive en un point situé en arrière, dans la direction de la gouttière numérale; puis, si l'on continuait la compression au niveau du cal, toujours dans la même direction, on ne produisait aucune sensation. Le nerf était là évidemment recouvert par un plan osseux résistant, car, en comprimant sur le pourtour du cal, on ne trouvait pas de point sensible. Au-dessous du cal et en dehors, au point où le nerf radial quitte la gouttière de torsion de l'humérus pour s'engager entre le brachial antérieur et le long supinateur, il semblait qu'on retrouvât ce nerL Nous disons il semblait, car le malade répondait d'une manière assez confuse aux questions qu'on lui adressait. On éveillait une sensation désagréable sur le point pressé, et le malade indiquait quelques vagues fourmillements, spécialement le long de la partie postérieure de l'avantbras, jusqu'au-dessous du poignet. Nous pensons que ces sensations, en raison surtout de leur siège à la partie postérieure de l'avant-bras, étaient dues à la pression exercée sur le nerf radial. Mais on devait se demander si elles ne pouvaient pas être produites tout aussi bien par la compression d'un nerf sous-cutané (branche radiale externe du musculo-cutané ou même rameau cutané externe du radial), d'autant plus que la sensation ne s'éten-

dait pas jusqu'à l'extrémité des doigts. Après des examens répétés, nous avons cependant considéré ce signe comme indiquant la persistance d'un certain degré de la sensibilité du nerf au-dessous du cal; c'était en pressant contre l'os, au niveau de la cloison intermusculaire externe, que ces sensations se produisaient. Avec cette explication, il n'y avait que deux lésions admissibles : ou bien le nerf se trouvait comprimé, ou bien il était partiellement rompu.

A quel niveau siégeait cette lésion ? Ce qui nous faisait diagnostiquer qu'elle siégeait dans le canal osseux et non au-dessus, c'était l'intégrité des fonctions de la longue portion du triceps. On sait que les filets destinés à ce muscle se dégagent généralement du radial au moment où il entre dans la gouttière numérale.

Nous devions encore nous demander quelle était la cause immédiate de la compression. Était-elle due aux fragments osseux dans l'intervalle desquels le nerf se serait placé ? Était-elle due à l'exubérance ducal? Les vives douleurs que le malade avait éprouvées au moment de l'accident, et qui n'avaient cessé que peu à peu pendant que le membre était immobile dans l'appareil, nous portaient à penser que la compression avait été exercée par les fragments eux-mêmes. Le cal avait certainement pu y contribuer par son développement excessif; dans tous les cas, il devait constituer le principal obstacle pour aller à la recherche de la cause comprimante.

Nous diagnostiquons donc une compression du nerf radial dans le trajet qu'il parcourait dans le cal, et nous songeons à la possibilité de lever cet obstacle.

Mais avant de nous arrêter à cette idée, nous employâmes tous les fondants possibles pour faire diminuer le cal. Nous fîmes aussi électriser le malade pour rappeler la contraction musculaire.

Après deux mois de l'insuccès le plus complet, voyant que l'atrophie augmentait encore, nous nous décidons à intervenir.

L'opération fut pratiquée le samedi 10 septembre, et, nous le répétons, après avoir essayé pendant deux mois tous les moyens que nous avions crus rationnels.

Nous finies une incision deOœ,08 dans la direction présumée du nerf. Elle commençait en haut et en arrière au niveau de la saillie osseuse que nous avons signalée, et se dirigeait en bas dans la direction de la cloison intermusculaire externe. Nous avions pour but de tomber sur le nerf radial au moment où il se dégage de sa gouttière; mais, en raison d'un léger déplacement selon sa circonférence qu'avait subi le fragment inférieur, nous rencontrons le rameau du vaste interne entouré d'un tissu fibro-celluleux cicatriciel, et que nous prîmes tout d'abord pour le tronc du nerf radial atrophié. Mais nous reconnûmes bientôt que ce n'était qu'une branche collatérale dont nous nous servîmes pour aller ci la recherche du tronc lui-même. Nous la vîmes, après l'avoir suivie dans un espace de 2 centimètres, s'enfoncer

DLUKK.

Kg.. 2

Imp .Xemercier et> C*

Fiq-.l. Nerf radial comprimé, a7aru un cal eâ afyayé par une- opération c&zrurçicaZe Fiç; . 2 . Mzno/?lasde> périosùlyuc.—k M&x. t&fruzôpar un Izjpzs. B J?esalâzt ,/e l'opémûa I>Aoéoyrajt?Aie-ay.'ajorè<r un- /noule e/i plîfre •-.

dans le cal. Alors nous n'eûmes plus que des points de repère approximatifs; mais, mesurant la direction probable du nerf, nous enfonçâmes avec précaution le ciseau dans le tissu du cal, et nous en fîmes éclater un fragment.

Nous fûmes heureux de voir que ce fragment était lisse par sa face profonde et creusé en forme de gouttière. Un stylet nous fit en outre distinguer une substance molle au fond de la dépression que nous venions de mettre à découvert.

Nous avions dès lors la confirmation de notre; diagnostic; il s'agissait de sculpter dans l'os une large gouttière pour mettre le nerf à nu et le dégager. C'est ce que nous fîmes avec le ciseau et le maillet, et nous découvrîmes bientôt un cordon volumineux ayant l'apparence d'un nerf hypertrophié. Nous sculptâmes ainsi l'humérus dans une étendue de 5 centimètres environ, et nous eûmes le nerf complètement à nu.

Nous vîmes alors que le nerf, renflé comme un ganglion dans la moitié supérieure de la gouttière que nous avions creusée, était étranglé par une pointe osseuse obliquement située et paraissant provenir du fragment inférieur. Cette pointe se continuait ainsi par sa base avec le fragment inférieur, qui se confondait lui-même avec le cal périphérique, comme cela arrive toujours dans les fractures anciennes. A ce niveau, le nerf était serré comme par une ligature; il avait 3 millimètres d'épaisseur, tandis que la partie renflée et située au-dessus avait un centimètre. Au-dessous de l'étranglement il y avait cà peine un léger renflement, et le nerf reprenait son volume , normal en restant encore emprisonné au milieu du cal, dans une étendue de 15 à 20 millimètres.

Nous fîmes sauter la pointe osseuse, reste du pont osseux qui étranglait le nerf; nous passâmes un stylet derrière cet organe pour l'isoler complètement. Nous le suivîmes jusqu'à un centimètre au-dessus et un centimètre au-dessous du canal osseux, et nous reconnûmes qu'il était complètement libre.

Nous convertîmes ainsi un canal étroit et irrégulier en une large gouttière où le nerf devait être à l'abri de toute compression, et, pour éviter la reproduction osseuse, nous enlevâmes le périoste tout autour. Nous ne sortîmes pas le nerf de la gouttière pour ne pas le tirailler ni le tordre. L'opération était ainsi terminée. Nous rapprochâmes les bords de la plaie sans faire de point de suture. Nous mîmes quelques bandelettes de diachylon, et nous enveloppâmes le membre de coton. Nous immobilisâmes ensuite par deux attelles de carton.

Ce pansement par occlusion fut très-bien supporlé. Les suites furent trèssimples : il y eut un peu de fièvre le second et le troisième jour ; un abcès sous-cutané se forma au niveau de la partie inférieure de la plaie, et au quinzième jour la cicatrisation était complète.

Dès le sixième jour, le malade éprouva des fourmillements dans les régions postérieure et externe de l'avant-bras. La sensibilité devint plus évidente au