II

Zil8 DE QUELQUES ACCIDENTS DES FRACTURES

pouce et à l'index. L'électricité, employée dès le quinzième jour, produisit des sensations que le malade n'avait pas éprouvées avant l'opération. Elle n'amenait pas de contraction sensible, mais le malade éprouvait une tension particulière dans les muscles qu'anime le radial. Le vingtième jour, la main se soulève un peu sous l'influence de la volonté, et de jour en jour les mouvements d'extension devinrent plus appréciables.

Au bout d'un mois, il y eut un temps d'arrêt de trois semaines environ : la sensibilité était partout revenue jusqu'aux extrémités du pouce et de l'index, mais les mouvements semblaient stationnaires.

Ce temps d'arrêt nous paraît explicable par l'hypothèse suivante : Au moment de l'accident, le nerf avait été fortement contus par la pression du fragment inférieur ; cette pression, continuant, avait atrophié et fait disparaître une grande partie des tubes nerveux. Quelques-uns seulement avaient pu échapper à la pression de la pointe osseuse, qui étranglait si étroitement le tronc du nerf. Ceux-ci, n'ayant pas été désorganisés, avaient dû reprendre leur action immédiatement; les autres avaient besoin de se régénérer, et pour cette raison ne pouvaient reprendre leurs fonctions qu'au bout d'un temps plus ou moins long.

Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, qui nous paraît physiologiquement acceptable, ce temps d'arrêt ne dura qu'une vingtaine de jours. L'amélioration reprit son cours ; peu à peu les muscles devinrent sensibles à l'électricité. Le malade souleva sa main d'abord dans une direction parallèle à l'avant-bras, et puis enfin, au moment où il a quitté mon service et où nous l'avons montré à la Société des sciences médicales, le métacarpe pouvait faire avec l'avant-bras un angle de 125 degrés. Nous désirions retenir notre opéré plus longtemps en observation; mais il voulut partir pour aller reprendre son travail dans son pays. (Extrait de la Gazette hebdomadaire, 1865.)

Cette opération, suivie d'un résultat si évident, doit être cependant discutée à plusieurs points de vue.

Et d'abord y avait-il lieu d'intervenir chirurgicalement ? Ne pouvait-on pas attendre du temps seul et des résolutifs usuels la disparition de la cause comprimante? Nous n'hésitons pas à répondre négativement à la seconde question, et par cela même affirmativement à la première.

Il est certain que le cal, une fois formé, a de la tendance à s'égaliser et à disparaître quant à ses parties exubérantes.

Nous avons vu que des cals difformes et volumineux sont repris par l'absorption ; mais ici il n'y avait pas seulement com-

DUS A L'EXUBÉRANCE OU AI' DÉFAUT Ml CAL. VM>

pression par le cal, la paralysie était survenue (1) immédiatement après la fracture, c'est-à-dire avant que le cal fut formé. C'était donc dans les fragments eux-mêmes qu'il fallait chercher la cause comprimante, et rien ne pouvait faire espérer leur résorption à ce niveau. L'atrophie des muscles, croissant chaque jour pendant plusieurs mois, était presque arrivée à produire leur disparition complète. L'électricité, même à dose très-forte, n'avait aucune action sur eux. Le malade avait un membre à peu près inutile; il ne pouvait s'en servir pour son travail journalier.

L'opération n'avait par elle-même aucun danger : le cal était parfaitement solide et bien à même de supporter une perte de substance. Le pire pouvait être un insuccès.

Nous pouvions, il est vrai, nous tromper dans notre diagnostic et trouver le nerf complètement divisé. Nous avons dit pourquoi nous avions refusé cette explication; mais nous avions dû prévoir la possibilité d'une erreur, et alors nous pensions que notre intervention aurait encore chance d'être efficace. Si, contre notre attente, nous avions trouvé le nerf divisé, nous aurions recherché les deux bouts, nous les aurions mis en contact immédiat, en les maintenant par un fil métallique passé à travers le tissu cellulaire voisin, et nous aurions attendu leur soudure et la régénération des tubes divisés.

L'expérimentation et l'observation clinique nous apprennent que les deux bouts d'un nerf maintenus éloignés ne se régénèrent que très-difficilement, et même jamais, lorsqu'un tissu de nature différente leur est interposé. Elles apprennent, au contraire, que la régénération est facile, ou du moins possible, lorsqu'il y a contact. Nous avions donc encore, dans ces circonstances défavorables, une chance de succès ; et comme, d'autre

(1) Selon toute probabilité.

part, plus nous attendions, plus nous devions craindre de voir le nerf subir une atrophie irrémédiable, nous pensâmes devoir intervenir au plus tôt.

Nous avons revu notre opéré le 28 septembre 1864, un an après l'opération : tous les mouvements physiologiques étaient rétablis; le membre avait la même forme qu'avant l'accident; toute trace d'atrophie avait disparu. 11 y avait cependant encore pour les mouvements d'extension forcée un peu de faiblesse dans le petit doigt et l'annulaire.

Nous avons cherché à reproduire expérimentalement une lésion analogue ; nous avons pour cela engagé le nerf radial clans des fissures ou des traits de scie faits à l'humérus, mais le nerf se dégageait toujours. Ce qu'il était difficile de réaliser d'ailleurs, c'était la compression. Une seule fois nous avons rencontré chez les animaux un cas semblable; c'était sur un chat auquel nous avions pratiqué une fracture de l'humérus. Nous le sacrifiâmes au troisième jour pour étudier la formation du cal, et nous trouvâmes le nerf radial engagé dans une fente de l'os et solidement maintenu. Malheureusement nous n'avions pas fait attention à la paralysie qui devait exister.

Dans l'opération que nous avons rapportée, nous avions pris soin, après avoir mis à nu le nerf radial par l'ablation de la couche osseuse qui le recouvrait, de ne pas laisser de périoste à ce niveau; c'était pour éviter, non pas le retour de la compression, qui était impossible, mais la formation d'une languette osseuse, qui aurait empêché le point étranglé de reprendre ses dimensions premières. Michon (1), qui a fait à l'Académie de médecine un rapport très-bienveillant sur cette observation, regarde cette précaution comme inutile. Nous la croyons peu importante, en effet, pour ce qui regarde le retour de la com-

(1) Séance de l'Académie de médecine de Paris, 18 août 1865.

pression ; il ne se serait passé ici que ce qu'on observe sur les animaux, quand les nerfs sont englobés dans le cal : or, nous avons vu que le cal ne comprime pas les tissus qu'il englobe. Mais la substance osseuse qui se serait formée dans la gouttière sculptée dans l'humérus, se serait moulée sur le nerf lui-même, et comme en un point le nerf était étranglé et rétréci, elle aurait pu former là un obstacle passif, mais permanent, à la reconstitution du nerf.

§ II. — Des pseudarthroscs, et des moyens d'accélérer la formation de la substance osseuse dans leurs diverses variétés.

Ce sujet nous intéresse d'autant plus, qu'une pseudarthrose peut être le résultat d'une tentative infructueuse pour obtenir la régénération de l'os. Le cas rentre alors dans celui d'une fracture qui ne se serait pas consolidée à cause de la distance trop grande de ses fragments.

Des causes très-variées pouvant empêcher la consolidation d'une fracture, les moyens d'obtenir ou de favoriser cette consolidation seront tout aussi variés. De là une multitude de procédés qui, en raison de la similitude de leur aclion physiologique, ne diffèrent entre eux que par des points secondaires.

Dans l'appréciation du mode d'action des divers moyens proposés, il faut bien distinguer les cas auxquels on les applique, et ne pas confondre les retards de consolidation avec les pseudarthroses proprement dites. Dans le premier cas, le travail du cal est seulement ralenti; dans le second, il s'est formé entre les fragments des modifications anatomiques qui ne permettent plus de compter sur la consolidation naturelle de la fracture. Il est sans doute difficile d'établir une limite précise entre ces deux états des bouts fracturés, en se basant sur la durée du

travail réparateur. Il faut autant que possible se guider d'après l'état anatomique des parties fracturées.

Quand la consolidation d'une fracture est retardée par un état général mauvais (appauvrissement de l'économie; syphilis), ou par une contention imparfaite des fragments , il suffit de rétablir la santé générale, et d'immobiliser suffisamment le membre; une réunion solide finit par se produire.

Si la réunion ne se produit pas dans ces conditions, il faut alors réveiller la disposition à l'ossification des tissus intermédiaires par une irritation directe, et c'est vers ce but que tendent la plupart des procédés : frottement des fragments, acupuncture, séton , perforations de la substance intermédiaire , injections irritantes, rugination, incisions sous-cutanées du cal fibreux, etc. Bien que ces procédés reposent sur la même idée physiologique, le réveil de l'ossification par l'irritation directe, ils ne sont pas tous également efficaces. Voici celui dont nous nous servons et qui nous a toujours réussi jusqu'ici : c'est uu procédé mixte dont les éléments se retrouvent parmi les procédés que nous venons d'énumérer; nous y ajoutons seulement un temps spécial, le décollement sous-cutané du périoste sur les fragments eux-mêmes, à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la fracture.

1° Traitement des pseudarthroses par les perforations multiples de la substance intermédiaire et le décollement sous-cutané du périoste des fragments.

Nous faisons d'abord des perforations multiples en divers sens, dans la substance intermédiaire, comme le pratique Braillard, en ayant soin de pénétrer jusque dans l'os, ou du moins dans le tissu spongieux, qui existe toujours plus ou moins au niveau de la fracture; la forme des os et la distance des frag-

ments font modifier pour chaque cas la profondeur et le nombre de ces perforations. Nous nous servons pour cela d'un poinçon solide, éprouvé (1); une alêne ordinaire peut suffire. Mais ce n'est que le premier temps de l'opération. Pour surexciter l'ossification de tous les tissus qui entourent la fracture, nous glissons le poinçon sous le périoste; nous décollons cette membrane sur chaque fragment, dans l'étendue de 3 k k centimètres. Il faut pour cela généralement faire une piqûre en deux ou trois endroits différents. On recouvre ensuite les piqûres de collodion, et l'on met le membre dans un bandage amidonné. Nous n'avons jamais eu de suppuration, et, dans quatre cas, nous avons trouvé la fracture consolidée au bout d'un mois.

Observation LV. — Fracture oblique du tiers inférieur du tibia inutilement traitée par l'immobilité pendant quatre mois, et consolidée au bout de trente jours par les perforations du tissu fibreux intermédiaire et le décollement souscutané du périoste. — Ouvrier terrassier, quarante-cinq ans. — Pas d'affection diathésique. Fracture du tiers inférieur de la jambe, en bec de flûte, a\ec saillie en avant du fragment supérieur. — Traitement par la gouttière à l'hôpital de Tarare ; le malade en sort au bout de quarante jours, sans que la fracture soit consolidée. Il avait été indocile pendant le traitement et n'avait pas conservé une immobilité absolue. Après sa sortie, il courut pendant un mois de rebouteur en rebouteur. A son entrée à l'Hôtel-Dieu, nous constatons la mobilité des fragments; le fragment supérieur, taillé en bec de flûte, fait saillie en avant, et sa surface de section paraît éloignée de celle du fragment inférieur de 5 à 6 millimètres; l'espace intermédiaire ne paraît fermé que par un tissu fibreux, souple. Marche impossible ; mouvements passifs douloureux. Comme ce malade avait été irrégulièrement traité jusqu'ici, tantôt par un appareil, tantôt par un autre, nous le soumettons cà l'immobilité dans l'appareil amidonné pendant quarante jours. Au bout de ce temps, les fragments sont toujours aussi mobiles, et le membre, atrophié par le repos, est plus faible qu'auparavant.

Nous pensons alors à stimuler le travail réparateur en irritant directement le tissu fibreux cicatriciel et en décollant le périoste sur chacun des fragments a une certaine distance de la fracture. A cause de la position superfi-

(1) Nous avons cassé une fois la pointe du poinçon dans une pseudarthrose de l'avantbras. 11 n'en est rien résulté de fâcheux; quatre semaines après, le malade était guéri : le fragment d'acier, d'un millimètre environ, avait été parfaitement toléré par les tissus.

cielle du tibia, cette manœuvre s'exécute facilement ; le poinçon est glissé parallèlement entre l'os et le périoste.

Au bout de trente jours nous enlevons l'appareil, et nous trouvons la fracture assez solide pour ne plus fléchir sous l'effort des mains.

Cette manœuvre, qui nous paraît sans danger de suppuration, lorsqu'elle est faite méthodiquement, ajoute un degré de plus à l'efficacité des procédés ordinaires d'irritation, c'est-à-dire à la perforation, à l'incision, à la rugination de la substance intermédiaire et du bout des fragments.

2° Du séton, de son mode d'action. — Influence des corps étrangers sur

la formation des os.

Nous n'avons jamais eu recours au séton, qui peut constituer une opération d'une certaine gravité dans les hôpitaux, mais qui nous paraît devoir être bien simple, lorsqu'elle est pratiquée dans la chirurgie civile et rurale. Nous n'y aurions recours, dans tous les cas, qu'après l'insuccès du procédé précédent; il constitue un degré d'irritation supérieur qui sera souvent plus efficace, mais qui chez les individus faibles, mal disposés à l'ossification, pourra faire dévier le processus, et produire du pus au lieu de la substance osseuse.

Brainard (1) s'est élevé contre la pratique du séton, et il s'est fondé sur un fait expérimental. Il a vu que les corps étrangers, mis en contact avec l'os, produisent l'absorption de la substance osseuse. En entourant le radius d'un chien d'un fil de soie ou de laine, il a vu que l'os s'absorbait à ce niveau. Victorin Ollier (2) a constaté le même fait , mais il a vu que si le

(1) Mémoire sur le traitement des fractures non réunies et des difformités des os. Paris, 185.'i.

(2) Du cal et de ses modifications sous l'influence de l'inflammation (thèse de Montpellier, 1864).

séton produisait l'absorption sur son trajet, il surexcitait la production osseuse dans son voisinage à une certaine distance. 11 a ainsi obtenu, après des fractures sur le lapin, des cals très-volumineux, qui étaient seulement perforés par un canal plus ou moins large pour le passage du séton. On voit dans cette expérience les effets divers de l'irritation selon son degré : là où elle est intense, suppuration; là où elle se communique médiatement, et où elle est par cela même affaiblie, formation d'une masse osseuse plus abondante.

3° De la résection des fragments. — Autoplaslie périostique.

La résection des fragments est une opération indiquée lorsque les fragments sont restés distants l'un de l'autre, et peuvent être facilement rapprochés par une opération : à l'humérus, par exemple. Si le membre a deux os, comme l'avant-bras et la jambe, le procédé n'est pas applicable ; on peut seulement rapprocher les fragments sans leur faire subir de perte de substance appréciable, et puis les suturer ensemble et les fixer de quelque manière par un clou ou une anse métalliques. Nous dirons pour la résection ce que nous avons déjà dit pour le séton : c'est une opération sérieuse à la cuisse, au bras, etc., qui, par cela même, ne doit être faite qu'avec prudence et dans les cas de nécessité bien démontrée, après l'insuccès des autres moyens et lorsque le malade ne peut se servir de son membre.

Jordan (de' Manchester) a proposé, sous le nom d: 'autoplastie périostique, d'ajouter à la résection la dissection de deux manchettes de périoste. La conservation du périoste sur les parties qu'on est obligé de réséquer pour égaliser les surfaces, est encore ici une opération rationnelle, bien qu'il soit essentiel de rapprocher très-exactement les surfaces osseuses sectionnées. Le périoste jouera le même rôle que la manchette circulaire

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après la résection du genou ; il augmentera autour des fragments la masse des tissus ossifîables. Il faudra donc employer ce procédé lorsqu'on réséquera, par exemple, deux ■fragments obliques, pour les faire rencontrer par des faces parallèles ; on aura sur chaque os un petit lambeau de périoste, qu'on rabattra sur le fragment opposé. Nous ne croyons pas qu'il soit utile de suturer la manchette, c'est une complication opératoire : ces sutures profondes ne réussissent guère ; nous les avons vues généralement échouer après les amputations, dans les cas où nous avons rabattu sur la surface de l'os un lambeau périostique. Ce sont les fragments eux-mêmes qu'il est important de suturer.

Nous considérons ce procédé de Jordan comme une résection avec une manchette périostique, mais nous ne voyons rien dans le manuel et dans le but de cette opération qui puisse le faire classer parmi les autoplasties. Dans tous les cas, ce procédé n'a rien de commun avec la méthode d'ostéoplastie que nous avons désignée sous le nom ft ostéoplastie périostique.

U° De l'interposition d'une couche musculaire entre les fragments comme cause de pseudartbrose. — Excision de la couche musculaire intermédiaire et fixation des fragments par des clous ou des sutures métalliques.

Nous avons observé une fois cette complication qui constitue un obstacle insurmontable à la consolidation. Les fragments, séparés par une couche musculaire, n'ont plus la moindre relation entre eux ; ils glissent l'un sur l'autre, et le temps ne fait qu'exagérer leur mobilité. Un petit faisceau musculaire, interposé entre les fragments, mis d'ailleurs en contact par d'autres points, n'empêche pas la consolidation; nous avons quelquefois observé le fait dans nos expériences : le muscle finit par user le

(1) Gazette des hôpitaux, 1856, et De l'autoplastie périostique, Paris, 1860;

cal et se dégage. Mais, lorsqu'il y a interposition d'un muscle large ou d'une couche musculaire qui empoche les fragments de venir en contact, aucun travail ne s'établit. Dans 1(3 cas que nous avons observé sur l'homme, il s'agissait d'une fracture de la partie moyenne du fémur ; le fragment inférieur avait perforé le vaste externe et était séparé par ce muscle du fragment supérieur. Pour mettre ces fragments en rapport, nous fûmes obligé de pratiquer une large fenêtre au muscle, par excision de son tissu. Nous pûmes alors rafraîchir les fragments et les maintenir l'un contre l'autre, en implantant un clou d'argent, que nous introduisîmes dans une perforation faite avec un foret. Le résultat immédiat faisait espérer une réunion des fragments, quand le malade fut pris d'infection purulente très-rapide; il mourut quelques jours après.

Observation LVI. — Fracture compliquée du fémur. — Perforation de la peau, par le fragment inférieur. — Pseudarthrose, les deux fragments étant séparés par le muscle vaste externe. — Excision de ce muscle; coaptation des fragments au moyen d'une pointe métallique. — Infection purulente. — Mort. — Ce malade, âgé de quarante-cinq ans environ, fit une chute d'un arbre trèsélevé. Il y eut fracture du fémur un peu au-dessous de la partie moyenne ; le fragment inférieur sortait de k centimètres. La fracture fut d'abord réduite et pansée par le docteur Gauthier (des Avenières) ; mais le blessé ne voulut plus, au bout de quelques jours, supporter l'appareil qu'on lui avait appliqué, et se confia aux soins d'un rebouteur. Il y eut des accidents très- graves : suppuration intermusculaire, nouvelle issue du fragment inférieur. Le docteur Gauthier fut alors rappelé ; mais comme il ne pouvait, à cause de l'éloignement du malade, lui faire des visites quotidiennes, il l'envoya à l'Hôtel- Dieu de Lyon.

A l'entrée du malade, le fragment faisait saillie de l\ centimètres au moins à travers la peau, à la région externe delà cuisse. Comme il était blanc, sec, privé de vaisseaux, nous ne tentâmes pas la réduction, et nous laissâmes à la nature le soin de l'éliminer.

Ce fragment éliminé, la cicatrisation de la plaie cutanée se fit assez vite, mais les fragments étaient complètement indépendants. Les articulations du genou et de la hanche étaient presque complètement ankylosées et. trèsdouloureuses à la moindre tentative de mouvement. Nous plaçâmes plusieurs bandages amidonnés successifs; nous attendîmes huit mois environ, en fai-

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sant de l'immobilisation méthodique ; mais il n'y avait pas trace de consolidation. Toute trace d'inflammation et d'œdème avait disparu ; les fragments étaient non-seulement mobiles, mais séparés par la portion externe du triceps qu'on sentait se contracter dans les mouvements volontaires.

Ne pouvant penser ici à l'application de la méthode que nous employons habituellement, c'est-à-dire aux perforations et au décollement du périoste, nous résolûmes de mettre les fragments en rapport et de les maintenir par une suture ou une pointe métalliques.

Opération le 15 juin 1862. — Incision de 7 centimètres dont le milieu correspond à la saillie du fragment inférieur. Qn met à nu l'extrémité du fragment, on relève en manchette les tissus fibreux qui le recouvrent, et l'on résèque la pointe et des saillies osseuses irrégulières, de manière à avoir une large surface oblique qu'on mettra en rapport avec le fragment supérieur.

On pratique alors une perte de substance au muscle triceps (vaste externe), de manière à mettre à nu le fragment supérieur qu'on dénude comme le fragment inférieur, en relevant en manchette le périoste épaissi. On égalise la surface osseuse du fragment dans une direction inverse à celle de la section du fragment inférieur, de manière que les deux surfaces puissent se correspondre. On laisse même une encoche pour recevoir l'extrémité interne du premier fragment. Les fragments mis en place, on les perfore avec un petit foret, et l'on fait pénétrer dans l'ouverture un clou d'argent entrant à frottement, et maintenant les deux fragments en rapport.

On applique immédiatement un bandage amidonné. Suites immédiates assez simples pendant deux jours. Au troisième jour, réveil des douleurs anciennes dans le genou et dans la hanche. — Le soir du même jour, frisson violent. — Au cinquième jour, nouveau frisson. — Ictère. — Mort au huitième jour.

A l'autopsie, pus dans le canal médullaire, surtout dans le fragment inférieur, ainsi que dans le genou. Abcès multiples dans le foie. — Bien que nous ayons attendu dix mois, à partir du moment de la fracture, l'inflammation ancienne de l'os et des articulations s'est réveillée sous l'influence de l'opération. Le clou était sur la limite du canal médullaire, et sa présence a occasionné une inflammation rapide de ce tissu. Nous n'avions fait cependant qu'aviver l'os, sans faire de résection sur toute l'épaisseur. Ce fait montre combien peuvent être graves, dans certains cas, les opérations qui intéressent le tissu médullaire.

L'excision de la portion musculaire intermédiaire nous paraît le seul moyen rationnel pour permettre un rapport fixe entre les fragments ; l'incision du muscle dans un sens perpendicu-

laire à la direction de ses fibres pourrait suffire dans certains cas; mais, sur notre malade, elle ne donnait pas assez de jour.

5° Des cas dans lesquels la régénération de l'os a fait défaut après une

résection.

Ces cas, qui arriveront beaucoup moins souvent après la conservation du périoste, doivent être traités comme les pseudarthroses dont les fragments restent distants. 11 faudra réséquer et rapprocher, si le membre est resté sans usage, en prenant toutes les précautions pour obtenir une consolidation. Dans certains cas, on devra suturer les fragments et condamner le membre à une immobilité suffisamment prolongée. L'indication de l'opération et le manuel opératoire varieront avec le segment du membre intéressé.

Nous avons déjà indiqué, à propos du traitement consécutif des résections sous-périostées, le moyen de prévenir ces accidents, et nous devons ajouter ici qu'il ne faut pas trop tôt renoncer à obtenir, sinon une reproduction complète, du moins une consolidation suffisante par les tissus fibreux ou osléotibreux, pour permettre les fonctions du membre à l'aide d'un appareil. Le temps et l'exercice fortifieront le membre, quelque imparfait qu'il soit, dès que toute inflammation et toute douleur auront disparu.

Dans les cas où le défaut de réparation de la partie centrale du tibia empêcherait la marche, même au moyen d'un appareil, on pourrait consécutivement réséquer une partie du péroné pour mettre les fragments eu contact.

Nous nous demanderons, dans le chapitre suivant, s'il ne serait pas possible, dans certains cas, d'utiliser ce fragment du péroné, en l'interposant entre les deux bouts du tibia.

S 1M« — Wi" quelques cas «le fractures intéressants au point de vue «le la formation «lu cal et des accidents auxquels ils peuvent donner lieu.

Nous avons observé quelques fractures intéressantes produites sur des os malades ou sur des os nouveaux; les faits de ce genre étant peu connus, nous croyons utile de les signaler, ainsi qu'un cas exceptionnel de fracture intra-utérine ayant produit un arrêt de développement des os de la jambe.

1° Des fractures survenant sur des os atteints d'ostéite et sur des portions osseuses de nouvelle formation.

Quand ces fractures se produisent sur des os atteints autrefois d'ostéite, ou sur des portions osseuses de nouvelle formation, la réparation se fait comme sur des os normaux, pourvu que la peau ne soit pas divisée et que la fracture reste sous-cutanée.

Nous avons observé une fracture du cubitus, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'os, sur un jeune homme de dix-neuf ans, qui, dans son enfance, avait perdu une grande partie de cet os, à la suite d'une nécrose. Au niveau de la fracture, l'os était irrégulier, couvert d'ostéophytes;' la consolidation se fît en moins de trente jours.

Quant aux fractures sur des os anciennement enflammés, nous en avons aussi constaté quelques-unes, mais sans que la cicatrisation ait présenté rien de particulier ; elle était plutôt accélérée, à cause de l'augmentation d'épaisseur du périoste. Tout doit dépendre, du reste, de l'état anatomique de l'os; moins il sera éburné, c'est-à-dire plus it contiendra d'éléments mous, plus prompte sera la prolifération de ces éléments.

C'est pour la même raison anatomique qu'une fracture d'un cal récent se consolide plus tôt que la première fracture de l'os sain

DUS A L'EXUBÉRANCE OU AU DÉFAUT DU CAL. ',;;i

Nous avons soigné dernièrement un entant do quatre ans pour une fracture du tiers intérieur du fémur, qui, à l'âge de deux à trois ans, avait été atteint d'une ostéite assez intense pour faire craindre la suppuration. La réunion se lit très-bien, et sans accident; en mesurant les deux os, nous trouvâmes, après la consolidation, l'os fracturé un peu plus long. La difficulté ce mesurer un fémur sous la peau fait que nous ne pouvons pas préciser exactement la longueur ; mais, en tenant compte de l'inclinaison du bassin, nous avons trouvé 5 ou G millimètres en moyenne dans plusieurs mensurations. Cet allongement pouvait être produit avant la fracture par le fait de l'ostéite, et nous n'avions pas examiné l'enfant; mais elle pouvait aussi être le résultat de cette hypertrophie produite par l'irritation de l'os dont nous avons donné de nombreux exemples expérimentaux, et que Baizeau a constatée directement sur un enfant, après une fracture du même genre.

Les fractures sur les os malades et actuellement en suppuration nous paraissent très-graves. Les résultats do quelques ruptures d'ankylose ont souvent démontré l'innocuité de certaines fractures survenues pendant l'opération; mais on a vu, d'autre part, des accidents graves quand la suppuration se déclarait. Nous avons observé deux fois l'infection purulente à la suite de ces fractures.

Observation LVIL — Fracture d'un os atteint de nécrose ancienne. — La fracture porte sur la partie de seconde formation. — Infection purulente. — Mort. — Unhomme dequarante ans souffrait depuis son enfance d'uneostéile fémorale qui s'était terminée par une nécrose d'une parlie de l'os. Plusieurs séquestres volumineux avaient été enlevés à diverses époques; nous lui en avions enlevé un dernier quelques jours auparavant, et nous avions placé le membre dans une gouttière Bonnet. Malgré noire défense, il voulut se lever pour marcher avec des béquilles; en remontant dans son lit, il glissa et se fractura le fémur malade. Hémorrhagie assez abondante, veineuse • frisson le lendemain. Nous pensions à l'amputation, quand un nouveau frisson survint. Le malade mourut dix jours après, d'infection purulente*

A l'autopsie, nous constatons une fracture sus-condylienne au point d'où venait le séquestre que nous avions extrait. La portion fracturée était compacte et très-dure, large transversalement, perforée par plusieurs conduits vasculaires, couverte d'ostéophytes comme un os de nouvelle formation, et circonscrivant une espèce de cavité qui n'était que la cavité du séquestre. Nous ne pûmes pas préciser la source de Thémorrhagie ; la veine fémorale n'était pas intéressée.

Nous avons constaté une autre fois cette terminaison fâcheuse sur un sujet présentant comme le premier une ostéite suppurée du fémur depuis son enfance. De petits séquestres sortaient encore de temps en temps. La fracture se produisit dans une chute d'un lieu élevé, et s'accompagna d'une vive inflammation. L'amputation fut faite, mais le malade mourut.

2° Arrêt d'accroissement de la jambe produit par une fracture intra-utérine du tibia et du péroné.

Observation LVIII. — Déformation et arrêt d'accroissement des os de la jambe produits par une fracture intra-utérine avec perforation de la peau et probablement élimination des parties saillantes. — Un enfant nous fut adressé il y a quelque temps pour l'opération du pied bot. Il était atteint d'un pied équin très-prononcé, mais il y avait un raccourcissement de la jambe de 3 centimètres au moins. Le tibia et le péroné étaient brusquement coudés à 3 centimètres au-dessus des malléoles ; ils faisaient là un angle très-saillant au niveau duquel existait une cicatrice cutanée adhérente à l'os. Nous pensâmes alors à une fracture qui se serait produite au moment de l'accouchement, mais les parents nous affirmèrent de la manière la plus nette et la plus formelle que l'enfant était né ainsi conformé, et qu'il n'avait jamais eu de plaie suppurante. Il avait sept mois quand nous l'avons examiné.

Devant les affirmations des parents, qui ont été confirmées, du reste, par d'autres renseignements, il n'y a qu'une explication acceptable.

Durant la vie intra-utérine, une fracture de jambe se sera produite; la peau aura été perforée, et peut-être un fragment osseux éliminé, La mère ne se son vient pas d'avoir reçu de

coup violent sur le ventre; mais c'est une femme livrée aux travaux des champs, très-active, et il se peut fort bien, ditelle, qu'elle ait appuyé sur le ventre des corps pesants, car elle n'avait pas discontinué de travailler pendant sa grossesse.

Mais comment expliquer ce raccourcissement, énorme pour un enfant de cet âge? Il y a deux hypothèses plausibles. Ou bien une portion considérable de Fa diaphyse aura été éliminée, ou bien il y aura eu lésion du cartilage inférieur de l'os.

Il ne peut pas être question d'une disjonction épiphysaire proprement dite, puisqu'il n'y a pas d'épiphyse formée à cet âge. On conçoit cependant qu'il aurait pu se produire une fracture, ou plutôt une disjonction de l'extrémité inférieure de la diaphyse ossifiée, au niveau de la portion cartilagineuse. Cette portion cartilagineuse représente, dans son ensemble, un grand cartilage diaphysaire. La prolifération de ses éléments aurait été troublée par le voisinage de la fracture, et serait restée en retard sur celle du cartilage correspondant du côté opposé. Plus tard, par l'accroissement que prendra le fragment inférieur, on pourra mieux décider la question. Si, en effet, cette portion inférieure s'accroît proportionnellement à l'autre, il ne sera guère admissible que ce soit une lésion du cartilage qui ait amené le raccourcissement.

Ce qui nous fait croire dès à présent que l'arrêt d'accroissement a été produit par une perte de substance de la diaphyse, dont une portion se serait éliminée après avoir fait saillie à travers la peau, c'est que l'angle saillant et la cicatrice cutanée adhérente sont très-élevés relativement au siège du cartilage de conjugaison.