CHAPITRE XIV

Sommaire. — Transplantation d'un lambeau de périoste complètement détaché. — Des conditions de succès de la transplantation. — Transplantation sous la peau du front d'un lambeau périostique pris sur le tibia, comme opération préliminaire de la rhinoplastie. — Des greffes osseuses. — Réimplantation de la rondelle osseuse enlevée par le trépan au crâne et dans les diverses régions du corps. — Transplantation sur l'homme de fragments d'os pris sur un animal. — Inutilité de ces tentatives. — Greffe par approche.

Nous ne décrivons, sous le nom de greffe, que la transplantation des lambeaux complètement détachés. C'est dans les chapitres suivants qu'il sera question du déplacement des lambeaux tenant encore par une extrémité ou un bord au reste de l'organisme. Nous avons à examiner les greffes périostiques et les greffes osseuses; en d'autres termes, la transplantation d'un lambeau périostique ou d'un fragment d'os. Les réimplantations d'un morceau d'os complètement détaché rentrent dans cette dernière catégorie.

§ I. — Transplantation d'un lambeau de périoste complètement

détaehé.

Nous n'avons fait qu'une opération de ce genre sur l'homme; mais avant d'exposer les détails et le résultat de cette tentative, voyons dans quelles conditions physiologiques il est rationnel de la tenter.

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1° Des conditions de succès de la transplantation.

D'après nos expériences, il faut immédiatement renoncer à transplanter sur l'homme des lambeaux de périoste provenant d'un autre animal. Nous avons vu que la greffe échoue toujours ou presque toujours entre animaux d'espèces différentes, qu'on transplante le périoste d'un animal supérieur à un animal inférieur, ou qu'on procède en sens inverse. On pourrait réussir probablement sur certaines espèces inférieures; mais, dans le cas présent, les mammifères seuls pouvaient nous fournir des termes de comparaison acceptables.

C'est donc à l'homme seulement qu'il faudra emprunter le lambeau de périoste, et mieux encore à une autre région du même individu. Il faudra choisir un sujet jeune, si l'on veut avoir des chances sérieuses d'obtenir du tissu osseux. Le lambeau greffé devra être placé dans des conditions favorables à la réunion immédiate ; la plaie devra être nette et aussi peu saignante que possible; il faudra écarter toutes les causes qui pourraient amener la suppuration.

Si le lambeau se greffe et s'ossifie, on aura encore d'autres dangers à courir, et, en premier lieu, la désossification et l'absorption du lambeau. Les lambeaux autoplastiques, quels qu'ils soient, subissent toujours une certaine atrophie; mais, cette atrophie a une limite, et, quand l'organe nouveau sert à quelque chose, qu'il éprouve le stimulus du fonctionnement physiologique, il a plus de chances de durée qu'un lambeau complètement inutile. Pour les lambeaux périostiques en particulier, nous avons vu qu'ils résistent d'autant plus à l'absorption, qu'ils sont arrivés à un état d'ossification plus parfait. L'observation seule pourra nous éclairer sur ce point ; nous ne pouvons à présent qu'invoquer l'analogie, et espérer des résultats

semblables à ceux que nous avons constatés chez les animaux ; mais ce serait trop s'avancer que de vouloir aller plus loin.

2° Transplantation sous la peau du front d'un lambeau périostique pris sur le tibia chez l'homme, comme opération préliminaire d'une rhinoplastie ; greffe partielle.

Ayant à restaurer le nez d'un jeune homme chez lequel la destruction de la charpente osseuse et cartilagineuse des fosses nasales avait produit une difformité hideuse, nous eûmes l'idée de prendre un lambeau de périoste sur le tibia, et de le transplanter sous la peau du front, pour obtenir dans cette région une arête osseuse. Nous voulions par là faire développer un os hétérotopique, que nous aurions abaissé plus tard avec le lambeau cutané, pour reconstituer l'arête du nez. C'était une opération préliminaire pour la rhinoplastie.

Il nous était impossible de prendre des lambeaux osseux sur les côtés du nez, ou dans les régions environnantes, et le lambeau périostique du front eût été insuffisant à lui seul pour maintenir la forme de l'organe. L'opération fut faite avec toutes les précautions possibles pour éviter des complications qui auraient pu nuire au malade. L'érysipèle ne régnait pas en ce moment. Les conditions générales du sujet étaient bonnes, et il nous demandait instamment de lui refaire son nez. Après beaucoup d'hésitation, nous nous crûmes autorisé à intervenir. L'opération n'eut aucune suite fâcheuse; la fièvre fut modérée; la plaie du tibia se réunit par première intention. Si nous ne réussîmes pas à obtenir un os hétérotopique, nous avons eu du moins la satisfaction de ne pas nuire à notre malade; et c'était là un point important dans les conditions où nous nous trouvions.

Voici les détails de l'opération que nous avons pratiquée le 13 mai 1865 (1) :

(1) Observation déjà publiée dans le Journal de Brown-Séquard, oct. 1863.

Observation L1X. — Transplantation du périoste du tibia sous la peau du front chez l'homme, comme opération préliminaire d'une rhinoplastie. — « Chabert (François}, Agé de vingt et un ans, entre dans la salle des opérés à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 15 mars 1865.

» A l'âge de dix ans, ce sujet ressentit les premiers symptômes de l'affection scrofuleuse qui devait amener plus tard la carie des os des fosses nasales. 11 n'avait jamais eu la syphilis, et aucun renseignement ne nous permet d'affirmer ou de repousser l'existence d'une syphilis héréditaire. 11 y eut d'abord une ophthalmie, puis des ulcérations des ailes du nez. Ces ulcérations s'étendirent peu à peu dans les narines; ozéne, écoulement de mucosités purulentes; expulsion de petits séquestres, et en définitive aplatissement, puis enfoncement du nez. En 1858, traitement antiscrofuleux à l'hospice de l'Antiquaille : guérison momentanée; puis réapparition de l'écoulement purulent, ophthalmie, etc., etc.

» A son entrée à l'Hôtel-Dieu, la région nasale est dans l'état suivant : Le nez est rentré dans les fosses nasales, il ne fait plus de saillie ; on en distingue les vestiges dans un enfoncement qui fait paraître très-saillants le front et la lèvre supérieure. La pointe du nez est à 10 millimètres en arrière d'une ligne droite tirée entre le front et la lèvre inférieure. Sur tout le pourtour de cet enfoncement se voit un tissu cicatriciel; les os propres du nez paraissent totalement détruits* Des ailes du nez il ne reste plus, pour l'aile gauche, que son lobule, qui se trouve adhérent à l'aile opposée; l'aile droite existe encore, mais extrêmement déformée. Elle décrit une S italique et obture presque complètement l'orifice antérieur des fosses nasales. On n'y voit pas en effet d'ouverture; à proprement parler, ce sont plutôt des fentes verticalement dirigées. Le cartilage de la cloison n'existe plus ; en explorant les fosses nasales avec un stylet, on sent les os encore dénudés sur plusieurs points. A gauche, le cornet inférieur est dénudé (un séquestre se détacha quelques jours plus tard). La plupart des dents sont cariées, et les os maxillaires sont tuméfiés dans leur partie alvéolaire et palatine. Le malade fut soumis pendant deux mois à un traitement général et local propre à améliorer sa constitution et à faire cicatriser les ulcères profonds des fosses nasales. Iodure de potassium, injections modificatrices, etc. L'opération fut pratiquée le 13 mai. A cause de la destruction de la charpente osseuse du nez et des cicatrices qui recouvrent les apophyses montantes des maxillaires, on ne songea pas à employer immédiatement le procédé que M. Ollier avait déjà mis en usage en pareil cas, et qui consiste à prendre des lambeaux osseux sur les apophyses montantes pour soutenir immédiatement le nez. On essaya d'obtenir du tissu osseux par la transplantation du périoste sous la peau du front. Ce n'était là qu'une opération préliminaire pour la rhinoplastie.

» 13 mai. — Transplantation. — On fait une incision de 9 centimètres sur la face interne du tibia droit, immédiatement au-dessous du cartilage de con-

jugaison supérieur, s'éloignant ainsi suffisamment du genou pour ne pas y déterminer une arthrite, et se rapprochant le plus possible du cartilage de conjugaison, afin d'avoir la portion de périoste la plus active du tibia. On détache ensuite avec la sonde-rugine un morceau de périoste long de 8 centimètres, large de 2 centimètres, et on le laisse adhérent par un seul point à sa partie supérieure. Faisant ensuite deux incisions transversales de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, l'une à la racine du nez, l'autre à 7 centimètres au-dessus sur la partie moyenne du front, on creuse, avec une pince dont les deux branches sont tenues rapprochées l'une de l'autre, une gaine dans le tissu cellulaire sous-cutané. On sépare alors le morceau de périoste de ses dernières attaches, et on le transporte dans cette gaine. En faisant l'incision inférieure, on est obligé de placer une ligature momentanée pour une petite artériole. Points de suture métallique pour la plaie du tibia; deux points pour l'incision inférieure à la racine du nez ; trois points pour l'incision supérieure.

» Pansement simple. — On imbibe la charpie d'une solution très- faible de sulfate de fer. Potion calmante pour la nuit.

>) lu mai. — Le malade a dormi toute la nuit; il n'a souffert qu'un peu de la plaie du tibia. Léger gonflement inflammatoire au niveau du lambeau transplanté et de la paupière inférieure gauche. Pouls à 90. . » 15. — Le malade ne souffre pas ; pouls à 80. Jl demaude à manger.

» 16. — Rougeur très-vive au niveau de l'ouverture inférieure de la loge périostique ; cuisson à ce niveau, peau chaude; pouls à 100. On enlève les points de suture correspondants.

» 17. — La rougeur ne disparaît pas. On aperçoit une goutte de pus au niveau de l'ouverture supérieure de la loge; on enlève les fils, et par la pression on fait sortir un peu de pus. A partir de ce moment, la greffe parut compromise ; mais comme la tuméfaction n'avait pas augmenté au niveau de la partie moyenne du lambeau, et qu'il n'y avait pas de douleur ni de fluctuation, on espérait encore. Du côté de la jambe, tout allait pour le mieux. La plaie paraissait complètement réunie ; la tuméfaction avait presque complètement disparu; pas de pus.

» 18. — La rougeur du front ne diminue pas, léger engorgement d'un ganglion préauriculaire. Pas de fièvre, état général bon; le malade a appétit. La plaie de la jambe va toujours bien ; plus de douleur à ce niveau. Le malade s'est levé contre les ordres du chef de service pour aller à la selle.

» 20. — On fait sortir du pus par l'ouverture supérieure de la loge frontale. Plus de douleur à ce niveau. Pouls à 70. Un seul point de suture de la jambe a lâché, mais le fond de la plaie est réuni; l'os est complètement recouvert par la peau, qui lui adhère fortement.

>» 21. — Le lambeau périostique fait un peu saillie par l'ouverture inférieure et présente l'aspect d'un bourbillon.

» 22. — Le lambeau paraît avoir descendu; son extrémité fait plus de saillie

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par l'ouverture inférieure ; on croit inutile de laisser séjourner un lambeau qui paraît mortifié et qui joue le rôle de corps étranger. On le saisit avec des pinces et on l'arrache brusquement; le malade pousse un cri, et l'on s'aperroit que le lambeau tenait encore par trois points qui avaient contracté des adhérences vasculaires. L'aspect de ces points encore vivants tranchait sur la couleur jaunâtre du reste du lambeau. Il n'y avait pas de doute à avoir : d'ailleurs le cri du malade et le sang qui s'écoulait indiquaient qu'on avait déchiré des adhérences vasculaires. Les trois points vivants avaient chacun en moyenne 10 millimètres de long sur 3 ou l\ de large.

» 25 mai. — La plaie frontale est cicatrisée; celle de la jambe l'est aussi sur toute sa longueur. »

Bien que l'opération ait échoué au point de vue de la production de l'os, elle nous présente des particularités intéressantes pour la greffe animale. Le lambeau s'était greffé en partie, et nous avons regretté de l'avoir extrait si rapidement. Il avait pris par trois points, et il est possible que si nous l'eussions laissé un temps suffisant, pour que la partie mortifiée se séparât, il se fût produit consécutivement trois petits noyaux osseux. Dans nos expériences, nous avons vu quelquefois une partie du lambeau périostique se mortifier et devenir le centre d'un abcès, tandis que le reste contractait des adhérences vasculaires et s'ossifiait. La même chose eût pu arriver ici.

Toujours est-il qu'il y a eu là une greffe partielle, et qu'on peut en conclure que le périoste, complètement détaché et transplanté à distance, est susceptible de se greffer chez l'homme.

On a observé souvent le recollement de tissus ou d'organes (bout de nez, bout des doigts) complètement séparés et remis à leur place naturelle, mais nous ne croyons pas qu'on ait déjà signalé chez l'homme la greffe d'une partie quelconque, transplantée dans des régions autres que celles où elle avait primitivement vécu et de structure différente. Ce n'est que d'après des observations recueillies en dehors de toute critique scientifique, dans l'Inde, par exemple, qu'on aurait obtenu sur l'homme des greffes de ce genre. Et encore s'agissait-il de

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lambeaux de peau mis par leurs bords en contact avec des tissus analogues.

Sans se faire illusion sur les chances de succès, il ne faut pas désespérer de mieux réussir que nous ne l'avons fait. En transplantant des lambeaux plus petits, en choisissant un sujet plus sain, placé dans un milieu plus salubre qu'une salle d'hôpital, on se mettra dans de meilleures conditions. La rapidité de la cicatrisation de la plaie de la jambe et le peu de gravité de l'opération en elle-même nous paraissent autoriser une nouvelle tentative.

Nous ne nous sommes pas trouvé dans d'autres circonstances où la transplantation à distance d'un lambeau périostique eût pu être réellement utile à nos malades ; c'est par des déplacements de lambeaux pris sur les os voisins qu'il vaut mieux réparer les pertes de substance du squelette : le cas rentre alors dans ceux que nous étudierons au chapitre suivant.

§ II. — Greffes osseuses.

Les greffes osseuses ont été déjà plusieurs fois essayées sur l'homme pour l'occlusion des pertes de substance faites par le trépan; mais cette méthode n'a pas grand avenir, ce nous semble: elle est le plus souvent inutile et toujours dangereuse; son utilité, du moins, n'est pas suffisante pour faire oublier ses dangers.

1° Réimplantation des rondelles osseuses après la trépanation du crâne.

Au nom de l'expérimentation, nous rejetons cette opération. Il nous suffira de rappeler la méningo-encéphalite que nous avons observée chez le chien (lre partie, chap. XIV) . La rondelle s'était parfaitement greffée, mais des adhérences s'étaient

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formées à ce niveau entre les méninges et le cerveau. La substance grise était ramollie, et le chien avait éprouvé les symptômes d'un vrai ramollissement cérébral : hébétude, démarche mal assurée, indolence, sensations obtuses, etc. L'homme serait tout aussi bien exposé à cet accident, plus même, en raison de la facilité avec laquelle les plaies suppurent. Or, pourquoi lui faire courir un pareil danger? Il n'est certainement pas indifférent d'avoir au crâne une cicatrice fibreuse ou une cicatrice osseuse; mais l'occlusion de l'ouverture du trépan par une membrane souple n'a pas par elle-même de dangers sérieux; on peut remédier aux accidents, s'il en existe, en protégeant la cicatrice. Et puis, en conservant le péricrâne et la dure-mère, on peut obtenir une réparation osseuse chez les jeunes sujets. Nous considérons donc toute tentative analogue comme injustifiable.

Walther, Watmann, Wedemeyer (1) , ont réussi cependant sur l'homme. Le fait est très-intéressant, au point de vue physiologique, parce qu'il nous prouve, même à propos des greffes, combien est grande l'analogie entre les tissus de l'homme et ceux des mammifères supérieurs; mais il ne nous fait pas modifier notre opinion sur la valeur chirurgicale de cette opération. Velpeau la condamnait, il y a longtemps déjà, par crainte des accidents dont l'expérimentation nous a démontré la réalité chez les animaux; nous n'avons aujourd'hui que plus de motifs pour émettre la même opinion.

2° De la réimplantation des fragments d'os dans d'autres régions

du corps.

Au crâne, c'est le voisinage du cerveau qui nous a empêché d'approuver la réimplantation des rondelles osseuses; pour les

(1) Wiesmann, De coalitu partium disjunct., 1823, et Wolf, loc. cit.

Ulxï GREFFES PÉRIOSTIQUES ET OSSEUSES SUR L'HOMME.

autres os, c'est l'inutilité de la tentative qui nous fait considérer cette opération comme peu rationnelle. Les pertes de substance produites par le trépan se répareront par le périoste conservé à ce niveau, et, à son défaut, par la moelle et les granulations venant des canaux de Havers. D'ailleurs, dans le cas où elles ne se répareraient pas par du tissu osseux, il n'y aurait pas, en général, grand inconvénient. Si l'on veut boucher l'ouverture, il faut non pas replacer la rondelle, mais détacher un morceau d'os qu'on laissera adhérer par un pont de périoste ou par des parties molles plus épaisses ; mais ce n'est plus alors une greffe proprement dite.

Quant à la transplantation des fragments osseux dans des régions éloignées, nous ne pouvons la juger que d'après nos expériences sur les animaux. Or, on aurait pu, dans le cas où nous avons transplanté un lambeau de périoste, prendre un morceau d'os et le placer sous la peau du front ; mais cette greffe osseuse serait plus difficile encore que la greffe périostique. On n'aurait pas à craindre la résorption du lambeau ; elle pourrait cependant se produire par médullisation après la greffe, mais elle serait moins probable et plus longue à s'effectuer.

3° De la transplantation sur l'homme des fragments d'os pris sur un animal.

Si nos expériences nous ont fait rejeter les greffes hétéropériostiques, c'est-à-dire la transplantation sur l'homme d'un lambeau de périoste pris sur un animal , à plus forte raison nous font-elles désapprouver les greffes osseuses faites dans ces conditions. Rien n'autorise donc à renouveler la tentative de Percy, qui essaya de réparer les pertes du tibia chez l'homme avec des tronçons d'os pris sur le tibia du bœuf. Voici, du reste, la description de cette tentative unique dans l'histoire de l'art.

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Observation LX. — Transplantation d'un morceau d'os de bœuf entre les fragments d'une fracture avec perte de substance du tibia, par Pcrcy. — «Je termine par une expérience dont la singularité trouvera son excuse dans le but d'utilité que j'avais cru y apercevoir. Toutes les fois que, dans les fractures comminulives des os longs, avec complication de plaie d'armes à l'eu, j'ai pu, avec la scie, et surtout après avoir extrait les esquilles isolées, retrancher les sommets âpres et inégaux des fragments, pour y établir des surfaces planes, semblables à celles qu'offrent ces sommets dans l'espèce de fracture qu'on appelle en navet, j'ai obtenu une guérison presque aussi prompte qu'elle l'est ordinairement, dans ces dernières fractures, sauf le raccourcissement du membre, qui est inséparable de la nécessité, en général un peu exagérée par les observateurs, de mettre en contact les extrémités osseuses fracturées. J'avais voulu aller plus loin encore, et l'idée de remplacer le déficit ou la perte de substance de l'os, en y substituant une portion moindre ou égale du cylindre d'un os à peu près de la même forme et du môme volume, enlevée à un animal vivant, s'était présentée à ma pensée. Ayant donc associé à ce projet M. le docteur Laroche, l'un de nos plus affectionnés collaborateurs aux armées, ainsi que plusieurs autres chirurgiens-majors, nous avons deux fois fait cet essai avec des bouts d'os d'avant-bras pris sur un bœuf au moment où il venait d'être abattu. Ces bouts avaient été sciés avec soin ; ils étaient encore recouverts d'une partie de leur périoste, et nous les avions interposés entre les fragments de la fracture arrangés pour les recevoir. Mais notre entreprise, ainsi que nous devions bien nous y attendre, a échoué ; et loin que nos pièces d'os de bœuf, après avoir été en place, une fois quinze jours, et une autre vingt, eussent présenté le moindre vestige d'adhérence et de cicatrisation, nous pûmes remarquer, en les retirant, qu'elles avaient manifestement nui au développement vasculaire des surfaces sur lesquelles elles avaient porté, et que leur séjour trop prolongé avait fait avorter l'œuvre du cal ou de la consolidation. L'unique avantage qu'elles eussent produit, c'était que leur présence avait contre-balancé l'action rétractrice des muscles, laquelle tend toujours à rapprocher l'un de l'autre les fragments d'une fracture et à raccourcir par là le membre de tout l'intervalle qui les séparait, ce qui, pendant les premiers jours des fractures avec déperdition de substance, peut ne pas être inutile ; car pour que les fragments se coagglutinent entre eux, il n'est pas rigoureusement nécessaire qu'ils se touchent. Une distance de quelques lignes que le gonflement expansif de leurs sommets a bientôt franchie de part et d'autre, ne retarde aucunement la formation du cal, et c'est toujours autant de gagné sur le raccourcissement. Or, l'interposition de notre bout d'os, ne servant alors que d'arc-boutant, et n'ayant, au commencement de la fracture, qu'une courte durée, peut accoutumer pour la suite les os à cet écartement, et forcer les muscles à le favoriser par leur inaction. Et il faut convenir que si les choses devaient se passer ainsi, ce moyen, dans plus d'un cas, mériterait la préférence sur les machines

extensives et contre-extensives, toujours si douloureuses pour le malade et si embarrassantes pour le chirurgien. » ( Dictionnaire en 60 volumes , article Ente.)

Percy, comme on le voit, cherche à s'excuser sur sa tentative, et à lui trouver au moins une raison d'être clans l'insuffisance et la difficulté d'application des moyens coaptateurs habituellement usités. Nous ne pensons pas que personne soit tenté de renouveler cet essai dans un cas pareil ; si l'on pouvait se permettre quelque espoir à l'époque où vivait Percy, il n'est guère possible d'avoir la même confiance aujourd'hui. La difficulté des greffes osseuses d'un animal à un autre d'une espèce différente doit nous enlever toute illusion, ou au moins nous faire sérieusement réfléchir avant de lancer notre imagination dans ces rêves séduisants. Pour un résultat que les expérimentations sur les animaux nous font regarder comme à peu près impossible, on ne s'exposera pas aux dangers qu'entraînerait dans un foyer de fracture un corps étranger, qui serait nonseulement une cause d'inflammation, mais encore une source d'infection putride. Si, dans des cas de ce genre, on voulait revenir à l'ostéoplastie, il faudrait prendre ailleurs la pièce destinée à réparer la perte de substance. Ce n'est pas avec un os de bœuf qu'on pourrait obtenir une greffe osseuse ; c'est avec un os d'homme, entouré de son périoste, que cette espérance aurait seulement quelque chance de se réaliser : et il y a lieu de s'étonner que Percy, abondamment pourvu de matière autoplastique par les amputations journalières qu'il était en mesure de pratiquer, ait eu recours à un os de ruminant. S'il avait eu le temps d'expérimenter, il aurait probablement renoncé à cette tentative périlleuse, ou bien il aurait mieux choisi sa matière à transplantation. Nous ne voyons pas les motifs qui auraient pu l'empêcher de mettre à profit un fragment d'un des moignons qu'il amputait. On ne craint pas d'injecter dans les veines d'un

malade le sang d'un autre individu, nous ne voyons pas pourquoi on n'eût pas fait profiter un blessé d'un morceau d'os qu'un amputé eût volontiers abandonné.

Ces tentatives de Percy ne sont pas les seules que l'histoire de la science ait eu à enregistrer. 11 y a d'abord le fait qui est relaté par Job à Meckrem, et qui remonte à 1670. Nous n'hésitons pas à le traiter de fable ; nous le rapportons cependant à titre de renseignement curieux, car il démontre au moins l'ancienneté de l'idée.

« Un ecclésiastique, nommé Krauwinkel, racontait, du temps de Job à Meckrem (Obs.medico-chirurg.,i). 7), qu'étant en Russie, un ingénieur de cette nation reçut d'un Tartare un coup de sabre à la tête, lequel lui enleva une assez grande étendue du cuir chevelu et la portion osseuse correspondante, qui restèrent perdues sur le champ de bataille. Le chirurgien, pour boucher l'ouverture du crâne, détacha de celui d'un chien, tué à cet effet, une pièce d'os de mêmes forme et dimension que celle qui manquait, et l'arrangea si bien, que le blessé fut parfaitement guéri. Mais notre gentilhomme, dans l'excès de sa joie, raconta de quelle manière il avait obtenu sa guérison, et bientôt les foudres de l'Église furent lancées contre lui. Il fallut, pour rentrer dans la communion des fidèles, qu'il se fît retrancher l'immonde dépouille du chien, quoique solidement consolidée, et qu'il se soumît à un traitement plus conforme au caractère de chrétien (1). »

Rappelons, en terminant, les conditions que l'expérimentation nous fait juger essentielles à la greffe :

Il faut que les lambeaux osseux soient pris sur le même sujet ou sur un sujet de même espèce. L'âge de l'animal n'est pas d'une importance capitale, mais les greffes osseuses réussissent mieux sur les sujets jeunes. Pour les sujets âgés, il vaut mieux transplanter un lambeau venant d'un sujet plus jeune. Plus le tissu osseux est jeune, plus il contient d'éléments mous, périoste et moelle ; plus, par conséquent, il est apte à se greffer.

Un fragment osseux, dépouillé de son périoste, ne se greffe

(1) Dictionnaire en 60 vol., t. XII, p. 355.

pas ou ne se greffe que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. Les conditions les plus favorables se rencontrent sur un fragment d'os sous-cutané revêtu de son périoste et de la peau correspondante. Les exemples de nez, de bouts de doigts recollés avec succès le démontrent chez l'homme. Plus il y a dans le lambeau de substance conjonctive molle et souple, comme le périoste, le tissu sous-cutané et la peau, plus il aura de moyens de contracter des adhérences vasculaires. La présence des autres tissus, muscles, glandes (et de tous les tissus composés), rend les conditions plus défavorables.

11 faut que la partie à greffer soit d'un petit volume. Plus le lambeau est petit, plus vite il sera pénétré par les nouveaux vaisseaux.

§ III. — Greffe par approche.

La greffe par approche consiste dans la mise en contact de parties normalement éloignées, mais restées l'une et l'autre en rapport avec un centre circulatoire. On peut ainsi mettre en rapport deux individus différents, par une surface saignante, comme Bert (1) l'a fait dans ses expériences sur les rats blancs; ou bien une partie du même individu avec une autre partie éloignée (peau du bras et de l'avant-bras pour la restauration du nez par la méthode de Tagliacozzi).

Par ce moyen, on pourrait faire les opérations plastiques les plus variées. Nous croyons qu'il ne faut pas absolument proscrire cette méthode en chirurgie, malgré les inconvénients qui l'ont fait abandonner, et qui tiennent à la position pénible dans laquelle doit être placé l'opéré.

L'union momentanée de deux individus par une plaie saignante est pleine de difficultés. Nous avons été, dans une cir-

(1) De la greffe animale (thèse inaugur.). Paris, 1863.

constance, fortement sollicité d'y avoir recours pour la restauration d'un nez, qu'une autre personne désirait voir réussir plus que le malade lui-môme. Malgré la certitude d'avoir affaire à un sujet patient et courageux, nous ne crûmes pas devoir intervenir, parce que la difformité était telle, que toute opération plastique eût été impuissante à la pallier d'une manière satisfaisante.