PRINCIPES PHYSIOLOGIQUES ET RÈGLES GÉNÉRALES

Sommaire. — Des opérations auxquelles le nom à' ostéoplastie est applicable. — Origine et principe physiologique de l'ostéoplastie. — Premières applications chirurgicales. — Différentes espèces d'ostéoplasties : ostéoplastie directe ou osseuse ; ostéoplastie indirecte ou périostique; ostéoplastie combinée. — De l'ostéoplastie directe en général : faits physiologiques fondamentaux; règles opératoires générales. — De l'ostéoplastie périostique en général: faits physiologiques fondamentaux ; règles opératoires générales.

— De la combinaison de l'ostéoplastie périostique avec l'ostéoplastie osseuse ; lambeaux carlilagineux. — De la rhinoplastie périostique. — Des diverses lésions du nez auxquelles elle est applicable. — Régions sur lesquelles on peut tailler des lambeaux périostiques ou osseux. — Procédés pour mettre à profit tout ce qui reste de l'ancien nez. — Importance du support médian. — Traitement consécutif. — Modifications consécutives qu'éprouvent les lambeaux périostiques. — De l'uranoplastie périostique.

— Résultats de Langenbeck.

L'ostéoplastie est l'opération qui a pour but la restauration de la forme des organes au moyen du tissu osseux. C'est une opération autopîastique qui diffère des autoplasties ordinaires en ce qu'on se sert de lambeaux déjà ossifiés, ou destinés à s'ossifier plus tard. Cette dernière circonstance nous a fait distinguer deux espèces d'ostéoplasties. L'ostéoplastie directe ou osseuse (ostéoplastie proprement dite), qui se pratique avec des

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lambeaux osseux; et l'ostéoplastie indirecte ou périostique, dans laquelle on se sert de lambeaux de périoste qui ne deviendront osseux que secondairement.

Ce qui caractérise les opérations ostéoplastiques en général, c'est la restauration d'un organe congénitalement ou accidentellement déformé. C'est là le but qu'on se propose d'atteindre dans toute autoplastie, et, si l'on veut donner au mot autoplastie un sens logique, il ne faut pas sortir de cette -définition. Aussi considérons-nous comme inexacte l'application de ce terme à des opérations constituées par des sections osseuses suivies de la réunion des parties. On a, par exemple, appelé ostéoplastie, les opérations préliminaires pour l'extirpation des polypes nasopharyngiens, qui consistent dans la section simple des os de la face, l'écartement des parties sectionnées, et leur réintégration à leur place primitive, après l'extirpation du polype. Mais, si Ton veut voir là une opération autoplastique, il faut étendre démesurément la signification de ce mot.

Quand on fend la lèvre et la joue pour aller à la recherche d'une tumeur profonde, et qu'on réunit ensuite par la suture les parties sectionnées, on fait une opération qu'on devrait ranger, d'après le même principe de nomenclature, dans les opérations plastiques. Il en serait de même quand, pour extraire un corps étranger, une balle ou une esquille, on pratique des incisions diverses à la peau, qu'on réunit ensuite. La restauration immédiate des parties que le chirurgien divise ne peut pas être regardée comme une autoplastie. Ce n'est là, il est vrai, qu'une question de nomenclature, secondaire, par conséquent; mais il nous paraît logique de renvoyer à un chapitre spécial ce que nous avons à dire sur ces opérations, qui se rattachent, sans cloute, aux greffes osseuses, comme la réunion des plaies se rattache à la greffe animale, mais qui doivent former une classe distincte de l'ostéoplastie proprement dite, destinée, nous le

répétons, à réparer les difformités permanentes, congénitales on acquises du squelette.

Un exemple type d'ostéoplastie, c'est la reconstitution du nez par des lambeaux osseux ou périostiques, empruntés aux os voisins, et déplacés pour former la charpente du nez .nouveau; c'est encore la reconstitution de la voûte palatine par des lambeaux mucoso-périostiques. Icion rétablit une forme altérée au moyen de lambeaux osseux ou périostiques.

§ I. — Origine et principe physiologique de l'ostéoplastie.

En 1858, quand nous eûmes démontré que le périoste déplacé et séparé de l'os emporte avec lui ses propriétés ostéogéniques, qu'il continue à s'ossifier au milieu des tissus étrangers sur lesquels il est susceptible d'être greffé, nous pensâmes que la chirurgie plastique trouverait bientôt, dans le déplacement des lambeaux périostiques, une précieuse ressource. Nous proposâmes de doubler de périoste les lambeaux cutanés et muqueux, dans le but de faire développer des plans osseux nouveaux, et d'avoir une charpente solide pour les organes qui avaient besoin de soutien. « Nous croyons que la puissance de l'autoplastie, disions-nous alors (Gaz. hebdom., 31 déc. 1858), s'élève d'un degré, et qu'il sera possible de faire développer du tissu osseux là où l'on en manque et où l'on a dû s'en passer jusqu'ici. » La restauration du nez nous parut l'opération qui devait gagner le plus à l'emploi de lambeaux doublés de périoste : c'est dans cette réparation qu'un support osseux pouvait rendre les plus utiles services; car, si l'on voulait avoir une charpente solide, il fallait non-seulement un tissu fibreux dur, mais un tissu qui eût la consistance du tissu osseux.

Quant à l'ostéoplastie directe, elle avait son principe physio-

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logique dans une foule de faits déjà enregistrés dans la science; les cas d' ' aposképarnismos et de recollement des fragments osseux au crâne, à la cheville, démontraient que des pièces osseuses, complètement séparées du squelette , mais tenant par un pont cutané, pouvaient se réunir. Déjà même Dieffenbach, Wutzer et autres chirurgiens avaient fait quelques tentatives chirurgicales dans ce sens. L'opération pour la restauration de la voûte palatine, de Gensoul, qui consiste à refouler en arrière le tubercule incisif dans le bec-de-lièvre compliqué, était aussi une opération ostéoplastique. L'opération de Pirogoff, pour la soudure de la partie postérieure du calcanéum au tibia, pouvait être rangée dans la même catégorie.

Mais ces faits étaient restés isolés ; on n'avait pas pensé à en faire une méthode autoplastique générale, applicable aux diverses restaurations du squelette. Ce fut lorsque nos expériences sur les animaux eurent démontré la facilité et le mécanisme des greffes osseuses, que nous proposâmes de tailler des lambeaux osseux, de les déplacer comme des lambeaux cutanés, en ayant bien soin de leur conserver le périoste qui les entoure, et de les fixer ensuite dans une situation déterminée. C'était là la généralisation de l'idée de Dieffenbach, et nous donnâmes à cette méthode le nom &' ostéoplastie directe ou osseuse, parce qu'on fait une charpente osseuse directement, avec de l'os emprunté ailleurs.

Quant à l'opération qui consiste à produire un plan ou une charpente osseuse avec des lambeaux de peau ou de muqueuse doublés de périoste, nous l'appelâmes ostéoplastie indirecte ou périostique , parce que c'est par le périoste qu'on obtiendra de l'os plus tard, et que, par cela même, la présence de Fos dans le lambeau ne se réalisera que d'une manière indirecte ou secondaire.

Au moment où nous avons, pour la première fois, proposé

d'appliquer l'ostéoplastie à la réparation des difformités de la

face, nous n'avions pas de service d'hôpital; nous étions dans la phase purement expérimentale de nos recherches. Nous dûmes nous contenter d'en indiquer les applications générales. En France, malgré la bienveillance avec laquelle le public médical accueillit nos expériences, on ne se pressa pas d'entrer clans la voie que nous indiquions. Nous ne trouvons à signaler en 1859 qu'une opération de rhinoplastie avec lambeaux périostiques par Nélaton, opération qui ne fut, du reste, publiée que plus tard (1862) (1). Mais, à l'étranger, il n'en fut pas de môme : le 3 novembre 1859, Langenbeck, à Berlin, faisait une résection ostéoplastique de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, en conservant un pont périostique pour assurer la vitalité du lambeau; et le 18 du même mois il pratiquait une véritable ostéoplastie périostique, en taillant un lambeau cutané doublé de périoste pour la restauration du nez (2). Peu de temps après, il appliquait l'ostéoplastie périostique à l'uranoplastie, et commençait cette série de brillantes opérations qui ont démontré la curabilité d'une difformité jusqu'ici réputée incurable, c'est-à-dire de la division complète de la voûte et du voile du palais.

Ce ne fut qu'en juillet 1861 que nous eûmes l'occasion de faire notre première opération d'ostéoplastie sur l'homme. 11 s'agissait d'une rhinoplastie complexe dans laquelle nous combinâmes, pour la première fois, les deux méthodes d'ostéoplastie: l'ostéoplastie indirecte ou périostique, et l'ostéoplastie

(1) Bulletin de la Société de chirurgie pour 1862, p. 108, 112 et 114.

(2) Ces observations, publiées d'abord à Berlin (Deutsche Klinik, n° U8, 1859), furent reproduites dans divers journaux de l'époque (1860), français et étrangers (Gazette hebdomadaire, Écho médical suisse, American Journal monthly, etc.), avec l'exposé de nos expériences que Langenbeck a\ait fait à sa clinique pour appuyer sa tentative opératoire.

directe osseuse, ou au moyen de lambeaux empruntés au maxillaire supérieur.

§ II. — De l'ostéoplastie directe ou osseuse»

1° Faits physiologiques fondamentaux.

Parmi les faits les plus importants que nous avons constatés clans l'étude des greffes et des plaies osseuses, nous rappellerons les suivants :

Pour qu'un os ou un fragment d'os, complètement détachés ou tenant encore à l'organisme par un pédicule de parties molles, puissent être greffés dans une autre région et sur des tissus étrangers, il faut qu'ils restent entourés de leur périoste.

Le périoste est l'agent immédiat de la greffe; il assure la vitalité de l'os. Dans le cas où l'os se nécrosera, le périoste pourra continuer de vivre, et produire des couches nouvelles à la surface de l'os ancien. Après l'élimination de la portion ancienne nécrosée, les productions sous-périostales nouvelles pourront, jusqu'à un certain point, la remplacer.

La continuité d'un os avec le tissu médullaire peut suffire à assurer la vitalité de cet os; mais le tissu médullaire n'est pas maniable comme le périoste ; il est d'une texture trop délicate ; il ne peut pas être directement utilisé pour les opérations autoplastiques.

Plus un lambeau d'os restera entouré de parties molles, plus il aura de chances de contracter des adhérences vasculaires et de continuer de vivre.

Des lambeaux osseux minces et larges, tenant au reste du corps par un large pédicule cutané, seront les plus favorables.

Le tissu osseux des jeunes sujets se greffe plus facilement et plus complètement que celui des adultes.

2° Règles opératoires générales applicables aux diverses opérations.

C'est avec la scie, le ciseau et les cisailles qu'on peut tailler des lambeaux osseux. Toutes les fois que la scie peut être commodément maniée, elle est préférable, parce qu'elle ne fait pas d'éclats. Avec une scie fine d'horloger, on peut tailler des lambeaux osseux de moins d'un millimètre d'épaisseur. On se sert d'instruments différents pour les sections parallèles et les sections perpendiculaires à l'os.

Section parallèle. — On peut, avec la scie, raser les os parallèlement à leur surface. Sur la tubérosité malaire, sur le front, sur toutes les parties saillantes, il serait possible de tailler des lambeaux ostéo-cutanés, comprenant seulement la table externe de l'os. Sur les bords du lambeau, la couche osseuse a l'épaisseur d'une feuille de papier. Il faut des scies extrêmement minces pour ne pas produire de perte de substance.

Section perpendiculaire. — On se sert alors, selon la disposition des parties, de l'un ou de l'autre des instruments indiqués. Avec le ciseau, nous avons détaché un des os propres du nez pour le luxer et l'abaisser avec le lambeau cutané. Avec des cisailles, on peut couper une étroite bande osseuse sur l'apophyse montante, etc.

Ces lambeaux osseux ne devront pas être laissés exposés à l'air; il faudra, autant que possible, les laisser recouverts, ou les recouvrir d'une couche cutanée ou muqueuse, sur l'une de leurs faces au moins. Pour les maintenir en place, il faudra les fixer par des points de suture métalliques, qui seront tolérés jusqu'à ce que l'adhésion se soit effectuée. La tolérance des tissus pour les substances métalliques permet de laisser les fils en place un temps presque indéfini. La réunion des os s'effectue

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assez rapidement au moins par des adhérences molles ; mais il faut cependant les maintenir longtemps fixés par des sutures ou des supports, afin que les adhérences soient suffisantes pour prévenir les déplacements consécutifs. Les lambeaux osseux ne se rétractent pas comme les tissus mous, mais ils s'affaissent avec les tissus qui les recouvrent. 11 est donc indispensable de bien les fixer eux-mêmes, afin qu'ils puissent servir à leur tour de supports solides aux parties molles cutanées et muqueuses : c'est là leur principale utilité.

La consolidation définitive par du tissu osseux nous paraît très-lente à s'effectuer. Tout dépend de la nature du tissu avec lequel le lambeau osseux est mis en contact. Nous n'avons pas, du reste, pu vérifier, par la dissection, les connexions de ces lambeaux avec les tissus voisins.

11 importe de ne faire ces autoplasties qu'avec des os parfaitement sains. Si ces os ont déjà subi l'influence de la scrofule, de la syphilis ; s'ils ont été déjà en partie rongés par un lupus profond, on a à craindre de voir l'affection diathésique les envahir de nouveau après la transplantation, et le bénéfice de l'opération serait perdu. ïl faudra donc ne pratiquer ces opérations que lorsque la maladie est éteinte; et encore, par précaution, est-il indiqué de prolonger le traitement antiscrofuleux et antisyphilitique pendant plusieurs mois après l'opération , si l'on a quelque crainte de voir la complication reparaître.

§ III. — De l'ostéoplastie indirecte ou périostique.

1° Faits physiologiques fondamentaux.

Nous avons vu, dans notre première partie, que ce n'est pas seulement le périoste des lapins ou des poulets, qui s'ossifie après avoir été séparé de l'os et placé au milieu des tissus étran-

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gers à l'ossification normale. Le périoste du chien et celui du chat jouissent de la même propriété. Chez le chat, nous avons obtenu une très-belle ossification avec des lambeaux de périoste frontal retournés sous la peau du sinciput (planche 1); et, chez le chien, le périoste du tibia a produit un anneau circulaire très-épais. Pour que le périoste ainsi déplacé s'ossifie, il faut d'abord que la loge dans laquelle il est placé ne suppure pas. C'est parce que cet accident se produit souvent chez le chien, qu'il est plus difficile de faire réussir cette expérience chez cet animal que chez le lapin. Il faut en outre que le sujet soit jeune, dans la période de croissance du squelette, c'est-à-dire dans la période où le périoste est physiologiquement actif.

Chez les animaux adultes ou vieux, on n'obtient pas d'ossification, ou du moins on en obtient très-peu.

Le périoste des animaux de cet âge reprend une partie de ses propriétés ostéogéniques par l'irritation de son tissu, mais seulement lorsqu'il reste en contact avec l'os. Quand il en a été séparé, l'irritation ne produit pas cet effet; elle diminue, au contraire, les propriétés ostéogéniques en rendant la greffe plus difficile. Une fois la greffe obtenue et les adhérences complétées, l'irritation pourrait peut-être reprendre une action favorable; mais nous ne l'avons pas constaté directement. Ici, plus que partout ailleurs, il est difficile de régler le processus et de maîtriser le degré de l'irritation.

Le périoste de tous les os ne s'ossifie pas également bien après avoir été transplanté ou seulement déplacé. La proportion des propriétés ostéogéniques n'est pas la même chez tous les animaux, entre les divers périostes. On ne peut pas la prévoir à priori ; c'est par la constatation directe qu'il faut s'en assurer. Le périoste frontal est infiniment plus propre à s'ossifier chez les chats que chez les lapins. (Voy. lre partie, chap. Pr.)

Voilà pourquoi, chez l'homme, on ne peut pas déterminer

d'avance la disposition de tel ou tel périoste à l'ossification.

La stabilité des éminencës ou des cercles osseux obtenus par le déplacement des lambeaux de périoste laissés adhérents à l'os par l'une de leurs extrémités doit faire espérer la persistance indéfinie des ossifications qu'on pourra obtenir chez l'homme de la même manière.

Pour que le périoste produise des éléments osseux abondants, il faut qu'il soit placé au milieu des chairs, c'est-à-dire entouré de toutes parts de tissus vasculaires. L'exposition à l'air de sa face profonde (formant, par exemple, la paroi d'une cavité constamment parcourue par l'air) retarde la production du tissu osseux, en diminue la quantité, mais ne l'annihile pas absolument. Nous avons vu (Te partie, chap. VIII) que le périoste palatin, tendu entre les cavités nasale et buccale, peut s'ossifier encore après l'ablation de la voûte palatine, malgré son exposition permanente à l'air.

Il s'ossifie alors secondairement; sa couche superficielle bourgeonne d'abord comme toute plaie des parties molles, et c'est sous cette couche de granulations que l'ossification s'effectue.

La couche d'os dénudée par la dissection du lambeau de périoste ne se nécrose que très-exceptionnellement.

2° Règles opératoires générales.

Bien que le périoste détaché de l'os, et séparé par sa face externe des parties molles extérieures, produise facilement du tissu osseux chez les animaux, il ne doit pas être ainsi isolé clans les opérations d'ostéoplastie périostique. Nous ne savons jusqu'à quel degré il conserverait ses propriétés ostéogéniques après cette double dénudation ; mais il les conservera beaucoup mieux, et risquera moins de les perdre complètement, si on le

laisse adhérer par sa face externe aux tissus qui l'entourent normalement et qui lui fournissent ses vaisseaux. Il faudra donc avoir des lambeaux cutanés ou muqueux doublés de périoste, et ne se servir de lambeaux exclusivement périostiques que lorsqu'on ne pourra faire autrement. Un lambeau de périoste isolé sur ses deux faces se déforme, ne conserve pas de situation fixe; il est surtout menacé de gangrène sur les sujets qui, comme l'homme, suppurent abondamment.

Le lambeau cutanéo-périostique ou mucoso-périostique doit, autant que possible, être appliqué contre une surface saignante avec laquelle il puisse se réunir. Ce qu'on doit rechercher de préférence, c'est de l'appliquer contre une autre surface périostique. Les procédés à doubles lambeaux périostiques superposés sont ceux qui favoriseront le plus la formation d'une lame osseuse nouvelle par la réunion de deux couches ossifiables. Il faut éviter, autant que possible, de laisser exposée à l'air la face qui était normalement en rapport avec l'os. Ainsi dénudée, cette face suppure, et l'ossification ne peut l'envahir que tardivement; elle se recouvre de bourgeons charnus qui forment une sorte de membrane muqueuse, au-dessous de laquelle l'ossification se produit. Elle tend en outre, comme tous les autres tissus en suppuration, à se rétrécir, à se rétracter; et elle diminue peu à peu, si elle n'est pas solidement soutenue. Il faut donc, autant que possible, un double plan de lambeaux, au nez surtout, non-seulement au point de vue de l'ossification, mais au point de vue de la résistance des parties molles extérieures.

Quand on détache le périoste de l'os, il faut procéder comme nous l'avons recommandé pour les résections sous-périostées, c'est-à-dire enlever la plus grande épaisseur de périoste possible avec sa couche ostéogène, mordre même avec la rugine dans la couche la plus superficielle de l'os. Les parcelles osseuses qu'on

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peut détacher en même temps tomberont d'elles-mêmes, et l'on aura conservé la totalité des éléments régénérateurs. Il faut donc ne jamais disséquer le périoste avec le tranchant d'un bistouri, mais le décoller avec un instrument demi-tranchant, en appuyant fortement sur l'os.

Le périoste détaché éprouve immédiatement une rétraction considérable. On sait que les lambeaux cutanés, dès qu'ils ont été isolés, se réduisent à une surface beaucoup moindre ; cette rétraction est plus sensible encore pour le périoste. Elle ne s'aperçoit pas clans les lambeaux où le périoste est solidement fixé à la muqueuse et se confond avec elle, à la voûte palatine, par exemple; mais au front, quand on a disséqué un lambeau ostéo-cutané, si la peau se rétracte comme 1, le périoste se rétracte comme 2. Cette circonstance devra le faire comprendre, pour certains cas, dans les points de suture.

Bien que nous ayons déjà constaté, dans un grand nombre d'observations ou expériences, avec quelle facilité les surfaces osseuses supportent la privation de leur périoste, il ne faudrait pas exagérer la dimension des lambeaux périostiques. A la face, surtout, lorsqu'on opère clans les hôpitaux et dans des lieux où règne l'érysipèle, il faut combiner les lambeaux de manière que les plaies soient rapidement cicatrisées; car, pendant tout le temps que la plaie suppure, le danger de l'érysipèle existe plus ou moins. Mais, au point de vue de la nécrose, nous devons être de plus en plus affirmatif sur le peu de danger de cet accident, après ce que nous avons observé après nos diverses opérations sur l'homme.

Pour prévenir la nécrose, nous recouvrons la surface osseuse dénudée de pansements gras et émollients; nous mettons, à chaque pansement, une épaisse couche de cérat pour protéger l'os contre les influences irritantes extérieures. C'est après l'inflammation de la plaie, produite par l'air ou les applications

irritantes, que la couche superficielle de l'os serait exposée à la nécrose.

Certainement, si l'on découvrait de trop larges surfaces, il faudrait craindre cet accident, sur les personnes âgées surtout, mais, dans les conditions où l'on a le plus souvent à intervenir pour la rhinoplastie , l'accident est moins à craindre qu'on n'aurait pu le supposera priori. Du reste, une exfoliation légère se produirait-elle, que la cicatrisation s'opérerait par granulations et ne serait en définitive guère plus apparente.

A la voûte palatine, on n'a pas de précautions spéciales à prendre : l'os dénudé est nourri par son périoste nasal, par le reste de périoste palatin, et par son bord alvéolaire, qui est très-vasculaire et qui n'a pas été dépouillé; aussi sa vitalité n'est-elle guère compromise par la dénudation qu'on pratique à sa face inférieure.

Le périoste transplanté avec la peau ou la muqueuse qui le doublent normalement ne peut guère se mortifier, mais il ne peut s'ossifier que dans certaines conditions. Nous retrouvons ici les diverses influences que nous avons vues retarder ou empêcher l'ossification après les résections sous-périostées, et nous pouvons, par cela même, prévoir que l'ossification fera souvent défaut. Mais dans tous les cas, on aura un tissu fibreux, dur, épais, résistant, qui jouera un rôle efficace, et qu'on n'aurait pas eu si l'on n'eût pas conservé le périoste. Ce tissu fibreux sera suffisant à la voûte palatine et très-utile au nez; aussi la conservation du périoste dans les lambeaux n'eût-elle pour résultat que de fournir un tissu plus épais, que nous la recommanderions toujours pour les opérations qui se pratiquent dans ces régions.

ZiGO DE L'OSTÉOPLASTIE EN GÉNÉRAL.

§ IV. — Combinaison de l'ostéoplastie osseuse avec l'ostéoplastie périostique. — Lambeaux cartilagineux.

L'ostéoplastie osseuse nous fournit une charpente immédiate, qui soutient momentanément les lambeaux; mais, dans beaucoup de cas, cette charpente ne sera pas assez solide pour résister à la rétraction consécutive des tissus. Il faut donc lui venir en aide par l'ostéoplastie périostique, en soutenant ou plutôt en cimentant les lambeaux osseux par des lambeaux de périoste, qui se durciront peu à peu et s'ossifieront à leur tour. Cette combinaison de deux ostéoplasties nous paraît être la méthode vraiment efficace pour certaines restaurations, pour la rhinoplastie, par exemple. On fait ainsi appel à tous les éléments susceptibles de former une charpente solide ; on se met en garde contre la rétraction ultérieure qui, quoi qu'on fasse, déjouera encore bien des combinaisons. Et c'est parce qu'on ne saurait trop se prémunir contre un accident si fréquent et si fâcheux, qu'il faut mettre en œuvre tous les moyens qui peuvent donner de la solidité à la nouvelle charpente.

C'est dans ce but que nous avons employé des lambeaux cartilagineux, empruntés spécialement à la cloison, pour faire au nez un support antéro-postérieur. Cette chondroplastie est un complément indispensable de l'ostéoplastie dans cette opération. Le cartilage ainsi détaché se ressoude par un cal fibreux, comme nous l'avons constaté sur le chien et le cheval. Revêtu de sa muqueuse sur ses faces, il est assuré contre la nécrose; et, bien que sa soudure soit plus lente que celle du tissu osseux, elle s'obtient à la faveur du périchondre muqueux d'abord, puis tardivement par une adhérence faible, mais directe, des surfaces de section. Malheureusement, dans la plupart des cas, ce cartilage est détruit, et l'on ne peut tailler que des lambeaux insuffisants pour soutenir le nez, qui s'affaissera toujours plus ou moins.

APPLICATION A LA RHINOPLÂSTIE. ',01

§ \ . — Application de l'ostéoplastie a la restauration du nez.

C'est surtout à la restauration de la face que l'ostéoplastie est applicable. C'est là que la forme est de la plus haute importance, non-seulement pour la beauté plastique, mais encore pour le jeu régulier des organes'.

Les difformités contre lesquelles on peut avoir recours à la mobilisation de lambeaux périostiques et osseux sont très-nombreuses, et leur étude nous obligerait à dépasser les bornes que nous nous sommes imposées pour cet ouvrage.

La question serait plus vaste encore, si nous voulions y faire rentrer les opérations destinées à réparer la forme vicieuse des os des membres, et les procédés d'amputation dits ostéoplastiques (1), Mais tel n'est pas notre but dans cet ouvrage. Nous réservons pour une autre publication l'exposé détaillé de nos études sur cette question, et nous nous bornerons ici à quelques considérations sur la rhinoplastie et l'uranoplastie. Nous ne voulons qu'exposer les principes physiologiques de ces opérations, et c'est à propos de la restauration du nez ou de la voûte palatine que nous pourrons le mieux démontrer les applications générales de l'ostéoplastie. Nous nous limitons d'autant plus volontiers aujourd'hui, que nous n'aurions sur certains sujets que des idées théoriques à exposer. Les faits cliniques nous manquent, ou sont trop incomplets pour nous autoriser à conclure.

Après avoir joui d'une certaine vogue il y a trente ans, la rhinoplastie a été peu à peu délaissée par la plupart des chirur-

(1) A l'opération de Pirogoff pour le calcanéum, il faudrait ajouter celle de Gritti pour la rotule, de Szymauowski pour l'olécrâne, etc. (Voyez Wolf, Die osteoplaslik in ihren Beziehungen zur Chirurgie und Physiologie, in Archiv fur klinische Chirurgie, 1863.)

Zi62 DE L'OSTÉOPLASTIE EN GÉNÉRAL.

giens. La constatation des résultats définitifs des opérations pratiquées d'après les procédés de Delpech, Grœfe, Blandin, Dieffenbach, etc., n'avait pas encouragé à renouveler ces tentatives. On continuait seulement de réparer le nez lorsqu'il s'agissait de petites pertes de substance des parties molles de l'organe, mais on y renonçait de plus en plus dans les cas où le squelette ostéocartilagineux se trouvait absent ou profondément endommagé. Les nez refaits avec la peau du front ou des joues se rétractent, s'atrophient et finissent par devenir un organe informe et repoussant. Tout lambeau autoplastique, quel qu'il soit, transporté loin de ses connexions naturelles, s'atrophie plus ou moins; à plus forte raison, lorsqu'il est comme suspendu au devant d'une cavité. Rien ne le soutient alors; et, si on ne lui trouve pas un support osseux, il est nécessairement aspiré vers le centre de l'excavation. La rétraction du tissu modulaire qui se forme à sa face profonde s'ajoute à l'effet de l'atrophie produite par l'insuffisance de la nutrition. Il faut donc absolument trouver un obstacle à cette rétraction ; pour cela, il est nécessaire de tendre le lambeau entre des points osseux fixes et résistants.

i° Des conditions nécessaires à la solidité des nez restaurés.

Ce qu'il y a de plus important clans la charpente du nez pour conserver sa saillie, c'est un soutien antéro-postérieur; or, c'est là justement ce qu'il est le plus difficile de trouver. On a beau avoir des soutiens osseux latéraux, le nez s'enfoncera toujours, tant qu'il ne rencontrera pas une résistance dans son axe antéropostérieur. Aussi la cloison est-elle le point le plus important du squelette du nez : c'est la clef de voûte de l'édifice.

On peut, il est vrai, arc-bouter les soutiens latéraux en les appuyant de chaque côté sur l'apophyse montante, mais ces supports sont dans un état d'équilibre instable ; ils tendent à