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98 DES HKSi:CT10NS SOLS-PÉUIOSTÉES EN GLNÉUAL.

3° Influence de certaines conditions pathologiques.

L'état pathologique (iiii a le plus souvent, clans nos observations faites à riIotel-Dieu de Lyon, empoché une ossification régulière de s'effectuer, c'est l'érysipèle. Cette complication s'est présentée sur un certain nombre de nos opérés, et quelquefois avec une ténacité désespérante. Nous avons eu dans ces dernières années, à traverser plusieurs épidémies de ce genre; des malades qui ont dû séjourner plusieurs mois dans nos salles ont éprouvé à cinq ou six reprises les atteintes de cette affection.

Nous le signalerons dans les observations particulières. Sous cette influence nous avons vu les membres réséqués rester longtemps sans pouvoir se cicatriser et se consolider; dans certains cas heureusement l'ossification a pu se compléter plus tard.

Des fièvres éruptives, la variole entre autres, et la fièvre typhoïde ont agi de la même manière.

Dans d'autres cas, la mauvaise santé générale, une diathèse scrofuleuse très-avancée, ont longtemps contrarié le travail réparateur.

lx° Résorption des productions ostéoïdcs et rétrocession du travail réparateur sous l'influence des mêmes états morbides.

De môme que nous avons vu la formation du cal s'arrêter, et reculer môme, sous certaines influences morbides, de même nous avons observé, après les résections, la rétrocession du travail réparateur sous ces mêmes influences. Il n'y a heureusement qu'une ossification encore inachevée qui recule ainsi; les productions ostéoïdcs nous paraissent surtout susceptibles d'être résorbées. Quand l'os est complètement formé,

CONniTIONS m- I.A régénération chez L'IlOAIMi:. 99

ou plutôt quaud le tissu osseux est constitue'', il résiste à ces influences. La résorption ne nous paraît pas plus à craindre en pareil cas que pour les parties normales du squelette. Mais comme l'os nouveau met souvent un temps très-long à se constituer, il peut n'acquérir que tardivement une complète stabilité.

Après une ablation sous-périostée du premier métatarsien, la gaîne périostique était dure, de consistance cartilagineuse ; un noyau avait môme la résistance du tissu osseux, quand un érysipèle grave survint qui fit tout disparaître. (Chap. IX.)

Après une ablation du maxillaire supérieur une masse osseuse s'était reformée , entourée de masses fibreuses qui paraissaient éprouver le processus de l'ossification. Une fièvre typhoïde légère se déclara, et au dixième jour los paraissait réduit de volume ; les tissus qui l'entouraient avaient maigri et s'étaient résorbés; de sorte que le volume de la masse cicatricielle avait notablement diminué. (Chap. YI.)

Un enfant de quatorze ans, auquel nous avions réséqué le coude, soulevait déjà son bras, le sortait seul de la gouttière et commençait à fléchir favant-bras ; une fièvre typhoïde survint, et au dix-huitième jour le coude était vacillant, les os mobiles les uns sur les autres; l'articulation n'avait plus de fixité. (Chap. XI.)

C'est absolument ce que nous avons décrit pour le cal ; la formation de la matière osseuse se trouve soumise aux mômes lois.

Nous avons vu deux fois, aux phalanges des doigts, le ramollissement des plaques de consistance ostéoïde, formées autour de l'os ancien. En enlevant la phalange nous trouvions le périoste périphérique très-dur; il y avait comme une capsule osseuse de nouvelle formation ; puis, cinq ou six jours après l'opération, nous constations que ce tissu perdait ses sels calcaires, devenait souple et mou. C'était le résultat de l'excès d'irritation amené par l'opération.

100 T)KS RKSrCTIONS SOIS-PKMIOSTKKS KN GKNÉHAI..

Mais bientôt la suppuration «Jiniinuait, et à ce ramollissement momentané du tissu succédait une n'ossification plus énergique.

5" Des moyens d'augmciilor la masse osseuse reproduite. — Attelles intérieures placées dans la gaine périostique.

Le rétablissement de la santé générale, de bonnes conditions hygiéniques, un bon régime, le jeune âge, sont les meilleures conditions pour voir la reproduction s'effectuer rapidement et complètement ; mais comme ces conditions ne se rencontrent que rarement rt'unies, nous avons dil rechercher s'il n'y aurait pas des moyens artificiels d'augmenter la production de la substance osseuse.

Notre théorie de la régénération nous les a fait chercher dans les excitants directs. Nous avons essayé d'irriter modérément et méthodiquement les tissus ossifiables. Bien que nous n'ayons pas eu souvent l'occasion d'y avoir recours, nous pensons que les mômes moyens qui nous ont réussi sur les animaux seront d'un bon effet sur l'homme. Il faudra cependant toujours avoir à l'esprit cette proposition de notre cinquième chapitre , à savoir que la nature des processus varie avec l'intensité de l'irritation et l'état général du sujet.

Ne pouvant pas, par cela même, maîtriser absolument le degré de cette irritation, nous devons être d'une prudence excessive dans notre intervention. Nous sommes disposé cependant à y avoir recours plus souvent que par le passé.

Lors(pie l'ossification nouvelle est interrompue par une bande fibreuse, ou qu'elle se réduit à deux renflements osseux, continuant l'os ancien, et séparés par un intervalle fibreux, on pouira augmenter la quantité de substance osseuse par des piqûres répétées, le décollement du périoste au niveau des parties déjà ossifiées, des perforations avec un poinçon.

Comme la présence d'un corps étranger dans la gaine périos-

CONDITIONS DE LA RÉGÉNÉRATlOiN CHEZ L'HOMME. 101

tique a eu sur les animaux l'avantage d'augmenter l'ossification, nous avons essayé chez l'homme de maintenir dans le foyer de la résection des corps étrangers (moules de cire, guttapercha, de la forme de la portion osseuse enlevée) ou bien de recourir à des pansements tortement irritants. Mais pour employer ces excitants, il faut que la gaine périostique soit déjà épaissie, qu'elle soit le siège d'un premier travail réparateur. Si l'on employait ces moyens au début, lorsque la gaine n'est pas encore modifiée par finflammation plastique, on risquerait de provoquer une suppuration qui détruirait le périoste ou du moins qui anéantirait sa couche ostéogène (1).

Ici encore, c'est dans le degré de l'irritation et dans la période où elle est pratiquée, qu'il Itiut chercher l'explication de la différence des effets obtenus.

Dans certaines circonstances, c'est la trop grande mobilité du membre qui empêche l'organisation du tissu osseux nouveau; c'est alors qu'on peut observer une pseudarthrose entre la masse osseuse nouvelle et l'ancienne (obs. VI). L'immobilité est le seul moyen dans ce cas de favoriser l'ossification.

Nous donnons habituellement du phosphate de chaux ou des hypophosphites solubles à nos malades ; mais comme nous l'avons déjà dit à propos des expériences sur la formation du cal, nous n'avons pu rien démêler de positif dans faction de ces substances, les autres moyens reconstituants étant employés simultanément.

6° Du temps nécessaire à la reconstilution de l'os.

L'analyse que nous venons de faire de toutes les influences favorables ou contraires doit nous faire penser, à priori, que

(1) Scultet avait eu déjà l'idée de placer une chandelle de cire dans le vide laissé par l'extraction du tibia nécrosé. — Ai\sf.xal de chirurgie, traduction française. Lyon, MDCcvii, 2^ partie, p. 105.

102 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTKES EX GÉNÉRAL.

le t«.Mîips nécessaire à la régénération est très-variable. C'est chez rhoDinie surtout ([ue nous avons reconnu qu'il ne fallait pas le restreindre à des limites trop étroites à cause du grand nombre d'influences morbides qui peuvent le faire varier.

C'est, en général, de trois à huit mois, que demande une portion osseuse un peu considérable, pour être reconstituée.

Nous avons vu un métacarpien reconstitué au bout de quarante jours. D'autre part, la moitié supérieure de l'humérus a demandé plus de cinq mois pour être solide (obs. YI). L'extrémité inférieure du tibia était, dans un cas, solide après cinquante jours, et dans un autre, au bout de six mois, il n'y avait qu'un tissu presque complètement fibreux à la place de la diaphyse du même os (voyez les observations particuhères) .

Le calcanéum de la jeune Anna C... gagnait encore en épaisseur au bout de treize mois ; le talon devenait plus rond et plus solide. La marche, la pression sur le sol, semblaient entretenir une irritation efficace au point de vue de l'ossification.

Comme chez les animaux, plus la reproduction commence tôt, plus on peut espérer qu'elle sera complète; mais une fois le travail d'ossification commencé, il faut ne pas se presser de le déclarer terminé, surtout s'il s'est formé, dès les premiers temps, une masse fibreuse épaisse.

Il ne faut pas croire cependant que l'ossification augmente indéfiniment. Comme chez les animaux, quand les fonctions du membre se sont plus ou moins rétablies, quand le tissu cicatriciel est lâche et souple, que toute inflammation a disparu, il ne faut plus compter sur une reproduction. Quelques noyaux osseux pourront se produire dans le tissu cicatriciel ou les organes voisins, mais ce sera l'exception.

MODK DK RÉPARATION DES I>I,A1ES. 103

g V . — Mode de réparation des plaies après les ablations souspcriostées. — Modilîeations de la gaine pcriostique et des bouts d'os dénudés. — X€»yaHx ostéoïdes disséminés. — Probabilités de la régénération d'après l'état du périoste.

A mesure que nous décrirons les cas particuliers, nous verrons que la réparation s'effectue chez l'homme absolument comme chez les mammifères qui ont servi à nos expériences.

Dans les cas rares où l'on obtient la réunion par première intention, on sent la gaîne périostique se durcir sous la peau, s'épaissir et présenter une résistance de plus en plus grande. Le gonflement des tissus extérieurs par rap])ort au périoste empêche, du reste, d'avoir une idée bien exacte de l'ossification, c'est à la résistance du tissu qu'on en juge.

1° Modifications de la gaîne périostique.

Lorsque la plaie suppure, on peut suivre avec l'œil et le doigt les modifications de la gaîne périostique, surtout quand l'os enlevé est superficiel et que la cavité de la plaie reste béante. La surface interne du périoste se couvre de bourgeons charnus, comme la surface de toutes les plaies pratiquées dans les parties molles. Mais ce bourgeonnement est très-rapide, surtout chez les jeunes sujets, et l'on trouve bientôt la cavité tapissée d'une couche épaisse et réguhère de granulations.

Si l'on a laissé adhérer à la gaîne périostique de petites parcelles osseuses, deux choses peuvent arriver : ou ces fragments osseux se nécrosent et se détachent au bout de quelques jours ; ou bien ils continuent de vivre et se couvrent de bourgeons charnus. Souvent, malgré leur petitesse, ces fragments osseux s'exfolient ; la couche superficielle se détache ; la couche profonde reste adhérente au périoste, et devient un centre d'ossilication.

loi ni:S UKSKCTIONS SOrS-Pl'RIOSTIŒS EN (iKM'IlAI,.

Si lu giiîiie périoslit]UL' contient déjà au moment de l'opération des noyaux, des plaques d'ossification nouvelle, sa réossification n'en sera ([ue plus rapide. Les productions osseuses déjà formées ne pourraient se nécroser qu'au cas où on les aurait malencontreusement isolées du tissu du périoste , et surtout lorsqu'une inflammation intense se développerait.

Nous avons déjà dit qu'au moment de l'opération il ne fallait jamais enlever les écailles, les débris osseux qui restent adhérents au périoste, quelque compromis qu'ils paraissent, tout ce qui ne pourra pas vivre s'éliminera plus tard par la suppuration.

Une fois la gaîne périostique recouverte de bourgeons charnus, elle ressemble à toute surface suppurante ; mais si l'on explore sa consistance chaque jour avec le doigt, on la sent durcir peu à peu, par îlots généralement; car, comme dans nos expériences (chap. XII, 1" part.), le processus ossifîque commence le plus souvent par points multiples.

On sent très-bien ces modifications après l'ablation du calcanéum ou de la clavicule, par exemple. Le lambeau cutanéopériostique du calcanéuin qui comprend toute la peau du talon, doublée de la gaîne périostique, présente pendant tout le temps de la cicatrisation de la plaie une très-grande résistance à cause de l'épaisseur et de la densité de la peau. Si l'on explore alors sa face interne avec le doigt, on sent la gaîne périostique se durcir, s'épaissir et former un plan interne résistant et bien distinct des tissus sous-cutanés.

Aussi dans le cas où la reproduction osseuse ne s'effectuera pas, aura-t-on toujours des lambeaux plus durs, plus solides, mieux nourris.

Il s'élimine quelquefois de petits débris, des tissus propres de la gaîne capsulo-périostique (ligaments, insertions tendineuses). Mais la quantité en est généralement insignifiante.

MODl' DK 1U':PAUAT10N DIÏS PLAIES. 105

et malgré le }3eu de vaisseaux que contiennent ces tissus à l'état normal, ils se recouvrent bientôt de bourgeons charnus, et souvent en proportion exubérante. L'insertion calcanéennc du tendon d'Achille est remarquable sous ce rapport.

A la clavicule, nous avons vu les noyaux ostéoïdes formés dans la gaîne périostique s'élargir de plus en plus et se confondre au bout de cinq ou six semaines, de manière à former une masse compacte et très-résistante.

La transformation en tissu osseux de la gaîne périostique épaissie est souvent très-longue à s'accomplir; c'est ici qu'il faut tenir conq^te des influences diverses, physiologiques ou pathologiques, (jue nous avons déjà signalées. Malgré l'apparition précoce de quelques plaques de consistance ostéoïde, il faudra quelquefois un an pour que le travail de réossification soit terminé. Plus le périoste est épais et vascularisé au moment de l'opération, plus il est préparé à subir rapidement le processus ossifique.

L'aspect fongueux de la gaîne périostique, coïncidant avec une ostéite raréfiante et une disposition à la tuberculisation, sera au contraire une condition défavorable. On pourra espérer cependant, qu'à la longue il se formera quelques produits osseux, si par des modificateurs locaux on change la vitalité du périoste et si l'on parvient à rétablir promptement la santé générale. Dans quelques cas, on réussira seulement par ces moyens à faire cicatriser la plaie, sans conduire le processus réparateur jusqu'à l'ossification.

En opposition à ces cas, on pourra en rencontrer d'autres dans lesquels l'ossification est si abondante qu'elle dépasse les limites du périoste et envahit les tendons et les muscles voisins. C'est alors que l'ankylose peut devenir menaçante pour certaines articulations; mais cet excès est très-rare, et ses inconvénients peuvent être prévenus par l'écartement des surfaces

106 Di:s ul;si:ctio.ns sous-i'ériostéks ln générai..

réséquées. Ce n'est que dans des fractures compliquées, après l'extraction de quelques esiiuilles, que nous avons pu le constater, mais jamais après des réseclions proprement dites, portant sur la totalité de l'épaisseur d'un os.

2** Modilîcalions des bouts de l'os réséqué et des surfaces carlilagincuscs.

La moelle est le premier tissu qui commence a bourgeonner ; puis les couches sous-périostiques, si une petite zone a été dénudée à la périphérie de l'os. Dans les os longs, la moelle paraît comme un large champignon ; dans les os spongieux c'est par une foule de petites masses bourgeonnantes qu'elle fait saillie à l'extérieur.

Si la section a porté sur la diaphyse du tibia, après une fracture de jambe, par exemple, le bout de l'os reste blanc pendant dix ou quinze jours ; le périoste bourgeonne tout autour et diminue la lars:eur de la zone dénudée. La surface de section de la substance compacte est plus lente à se modifier. C'est alors qu'on peut redouter une nécrose annulaire du bout de l'os ; mais si l'inflammation est modérée, si l'on protège la portion dénudée avec une couche épaisse d'une substance émolliente (cérat), on voit bientôt la surface blanche se recouvrir d'un piqueté vasculaire correspondant aux canalicules de Havers. De ces points rouges sortent peu à peu de petits bourgeons charnus qui s'étalent à l'extérieur, se réunissent et recouvrent complètement le bout de l'os.

Ces bourgeons charnus se confondent alors avec ceux qui proviennent des autres parties de la gaîne périostique,' et l'ossification, si elle doit s'effectuer, marche comme nous l'avons dit plus haut.

11 faut cependant noter (ju'elle est plus rapide et plus abondante au voisinage du bout de l'os, lîi où se fait le mélange des