MODE DE RÉPARATION DES PLAIES

bourgeons charnus qui proviennent du champignon médullain^ et du périoste. 11 y a en outre X action de présence exercée par le tissu de l'os. Rappelons encore que, toutes choses égales d'ailleurs, la formation de substance osseuse nouvelle est, proportionnellement à l'étendue de la gaine périostique, plus abondante après une résection qu'après une ablation complète.

Si après l'ablation de la moitié d'un os long, par exemple, la portion reproduite doit égaler par sa masse les deux tiers de la partie enlevée, elle n'en sera que le tiers après l'extirpation complète de l'os.

Dans certains cas, quand la section a porté sur une portion spongieuse ramollie, on voit cette portion se médulliser jusqu'à une certaine profondeur. La substance osseuse se résorbe et est remplacée par un tissu mou. Mais bientôt à cette méduUisation temporaire succède une réossification qui peut aller jusqu'à la formation d'un tissu très-compacte.

Pendant tout le temps que s'accomplissent ces divers processus, il peut se former de petits abcès au niveau de la résection, si le foyer n'a pas été maintenu béant. Il s'écoule du pus qui entraîne un petit séquestre; mais généralement la cicatrisation de ces abcès secondaires est rapide, à moins qu'il ne reste dans le fond du foyer une parcelle osseuse incomplètement nécrosée. Ce point malade entretiendra un trajet fistuleux jusqu'à sa séparation.

Quant aux changements qui se passent sur la surface cartilagineuse des extrémités articulaires, ils sont plus lents que ceux de la surface osseuse. Le cartilage brunit pendant les premiers jours; il se nécrose dans les couches superficielles, tandis que les éléments de sa couche profonde se transforment en tissu conjonctif proprement dit. Bient(M la couche superficielle se détache et met à nu une couche de granulations qui recouvrent la surface de l'os. Cette séparation de la couche car-

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tilagiiieuse iK'crosée se fait inégalement sur les divers points de sa surface. De petits fragments se détachent, ou bien il se produit de simples fentes à travers les([uelles les bourgeons charnus s'épanouissent. (Voy. Impart., ch. X.)

Une fois la couche cartilagineuse séparée de l'os, les granulations tapissent toute la cavité et rien ne s'oppose à leur fusion. Chez les jeunes sujets surtout, le cartilage peut se transformer directement en tissu conjonclif; les petites portions qui se détachent de la couche superficielle peuvent être absorbées par les granulations.

s VI. — Des inconvénients des résections sons-périostées pratiquées d'après la niétiiodc précédente.

Le manuel opératoire que nous venons d'exposer a quelques inconvénients au milieu de tous les avantages que nous avons signalés.

La direction de la plaie extérieure étant déterminée par un interstice musculaire, et étant combinée de manière à découvrir l'os le plus aisément possible, ne se trouve pas toujours dans une position favorable à l'écoulement de la suppuration. Elle est plus haute que le fond de la plaie, et le pus s'accumule dans la gaîne périostéo-capsulaire.

Rien de plus facile en général que de remédier à cet inconvénient. 11 suffit de pratiquer un débridement perpendiculaire à l'incision première, si l'on peut le faire sans couper des muscles ou des tendons; dans d'autres cas, on pratique une contreouverture au point le plus déclive; on passe un drain à demeure, si l'écoulement du pus continue à être difficile.

Un autre inconvénient résulte de la boutonnière formée par le plan musculo-tendineux. Ce plan incisé longitudinalement, tend à se fermer, et mettrait obstacle à l'écoulement du pus.

INCONVÉNIENTS DES RÉSECTIONS SOITS-PÉRIOSTÉES. 109

si l'on n'y prenait garde. Mais il suffit do maintenir la plaie béante par dos mèches et d'empôchcr la réunion immédiate, pour éviter tout accident.

Quant aux inconvénients pouvant résulter de la présence des débris de la synoviale ou de la capsule altérées, nous les discuterons spécialement en nous occupant des résections articulaires. (Chap. X.)

Nous avons insisté plus haut sur l'impossibilité de léser les nerfs et les gros vaisseaux. Il n'y a donc pas à compter l'hémorrhagie artérielle parmi les inconvénients de l'opération. Mais il en est autrement de l'hémorrhagie en nappe, de l'hémorrhagie fournie par les tissus fongueux au milieu desquels on est obligé de manœuvrer dans une résection articulaire.

Cette complication que nous avons rencontrée quelquefois n'a jamais été assez embarrassante pour nous faire renoncer à notre plan opératoire. Des éponges légèrement imbibées d'eau glacée, ou bien d'eau de Pagliari très-froide, doivent être employées en pareil cas. On les tient appliquées sur la partie saignante de la plaie, en ne laissant à découvert que l'espace où doit manœuvrer la rugi ne.

Au cas où l'hémorrhagie serait abondante et où l'on aurait afïiiire à un sujet primitivement affaibli, il faudrait sacrifier les temps les moins importants de l'opération, et se mettre en mesure de terminer rapidement. Ce sont là heureusement les cas dans lesquels on peut aller le plus vite, car le périoste et les ligaments sont si peu adhérents qu'on les détache avec la plus grande promptitude, quand on est exercé à ce genre d'opération.

Mais nous le répétons , en pareil cas , il faut aller au plus pressé, surtout lorsqu'on se trouve en présence de ces tissus d'où la moindre piqûre fait sourdre du sang en abondance. Verneuil a rencontré récemment un cas semblable dans une résection du coude.

ItO DES RÉSECTIONS SOLS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

Les idées fondamentales contenues dans ce chapitre ont été exposées à plusieurs reprises depuis 1858, soit devant les sociétés savantes (ù Paris, devant l'Institut, la Société de chirurgie et la Société de biologie ; à Lyon, devant la Société de médecine, la Société des sciences médicales et le Congrès médical de 186Ù), soit dans les divers mémoires que nous avons publiés et qui se trouvent, indépendamment des recueils officiels des sociétés précitées, dans la Gazette hebdomadaire, le Journal de la Physioloyie de Brown-Séquard, la Gazette médicale de Lyon, etc.

Les propriétés ostéogéniques du périoste ont été, depuis la même époque, souvent discutées ou directement attaquées en France, tant dans les assemblées scientifiques que dans des mémoires spéciaux.

L'adversaire le plus persistant et le plus catégorique des résections sous-périostées a été Sédillot. Dans de nombreuses communications à l'Institut et à la Société de médecine de Strasbourg, ce savant et habile chirurgien n'a cessé de repousser la régénération des os par les gaines périostiques isolées. 11 se fondait en principe sur ce que la suppuration annihile les propriétés ostéogéniques du périoste. {De l'évidement des os, 18G0, p. 158, et Traité de médecine opératoire, 3^ édition, 1865, p. A75.) Considérant les faits des chirurgiens étrangers comme impossibles et peu authentiques, il ne croyait pas que le succès des résections sous-périostées chez les animaux fût un motif suffisant pour tenter des opérations semblables chez l'homme. Il est vrai qu'il s'est montré plus favorable à l'induction expérimentale depuis que Marmy a annoncé qu'on obtenait de plus belles reproductions en enlevant le périoste qu'en conservant cette membrane. Notre première partie nous ayant mis à même d'apprécier cette proposition, nous n'y insistons pas ici.

Une importante discussion eut lieu en 1863 à la Société de chirurgie; elle occupa plusieurs séances, mais dut se maintenir dans les généralités, parce que les faits manquaient encore. Elle s'éleva à l'occasion d'un rapport de Forget, sur une ablation, par Rizzoli (de Bologne), du maxillaire supérieur nécrosé. Le principal résultat de cette discussion fut de bien poser la question. Elle mit fin à la confusion qu'avaient fait naître quelques observations récentes, et que nous avions cherché à prévenir dès nos premières recherches sur les fonctions du périoste. Nous retrouverons plus loin les faits de Vérneuil, Demarquay, Giraldès, etc., qui furent produits à cette occasion.

Les dernières sessions du Congrès médical de France, à Lyon, en 186/i, et à Bordeaux, en 1865, furent l'occasion d'une nouvelle discussion. On trouvera, dans le volume consacré à la session de Lyon, les communications d'Aubert, de Marmy, de Desgranges et la nôtre, ainsi qu'un résumé de l'argumentation de Vérneuil. Marmy et Desgranges combattirent les propriétés ostéogéniques du périoste, et nièrent l'utilité de toutes les tentatives chirurgicales qu'avaient suscitées nos expériences. Nous ferons remarquer seulement à ce propos que ces chirurgiens ont fait intervenir dans la question

INDICATIONS (ilvM'llALES DES RÉSECTIONS SOnS-PÉHlOSTÉES. 111

plusieurs de nos propres observations, sur lesquelles ils avaient été Irèsinexactement renseignés.

Ce fut devant ce congrès qn'Anbert présenta le bel exemple de reproduction de l'extrémité inférieure du tibia, que nous relaterons plus loin. (Aubert, Observation de résection sous-périostée du tibia; Marmy, Etudes sur la régénération des os par le périoste ; Desgranges, Quel progrès la chirurgie doit-elle au périoste? Ollier, Du périoste au point de vue physiologique et chirurgical. In Congrès médical de France, deuxième session, Lyon, 1865, p. 272 à 363.) Au congrès de Bordeaux, il y eut une nouvelle discussion sur le même sujet entre Desgranges, d'une part, Broca et Verneuil, de l'autre. On la trouvera probablement dans le volume consacré à ce congrès, et qui n'a pas encore été publié.