DES INDICATIONS GÉNÉRALES DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

AU POINT DE VUE DE LA CHIRURGIE HOSPITALIÈRE, DE LA CHIRURGIE CIVILE ET DE LA CHIRURGIE D'ARMÉE.

Sommaire. — Différences générales entre la chirurgie hospitalière, la chirurgie civile et la chirurgie d'armée. — Gravité comparée des résections et des amputations. — Des résections sous-périostées au point de vue spécial de la chirurgie d'armée. — Circonstances dans lesquelles les résections sous-périostées devront être pratiquées sur les blessés par armes de guerre.

Des résections sous-périostées dans les fractures compliquées en général et dans les plaies d'armes à feu. — Résections primitives; résections secondaires; état du périoste dans l'un et l'autre cas. — Des résections sous-péiiostées dans les cas d'ostéites et d'arthrites suppurces. — Abcès sous-périostiques et ostéo-myélites aiguës. — Différence entre les lésions diaphysaires et les lésions articulaires; guérison spontanée des lésions diaphysaires en apparence les plus graves ; nécessité de l'intervention dans les lésions articulaires. — Danger des résections sous-périostées dans les lésions organiques ou néoplasmes des os. — Des résections sous-périostées sur un os sain enlevé pour une opération préhminaire.

L'intervention du chirurgien est nécessairement subordonnée au milieu dans lequel il exerce. Devant une même lésion, on devra tenir une conduite différente, selon qu'on se trouvera dans un hôpital, dans une ferme salubre, ou dans un camp. On

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devra iioii-seuleiiiciit tenir compte de la nature de la lésion et des conditions hygiéniques dans lesquelles le blessé est actuellement placé, mais encore des soins qu'il pourra recevoir pendant un temps plus ou moins long, et de la possibilité de le transporter dans un milieu plus salubre.

§ 1. — Différences générales entre la chirurgie iiospitaliére) la chirurgie civile et la chirurgie d'armée»

Les conditions hygiéniques qui sont une des grandes préoccupations de la chirurgie actuelle, au point de vue de la vie des blessés et de la responsabilité morale de l'opérateur, n'ont pas été envisagées, ce nous semble, dans leurs rapports avec la théorie et la pratique dominantes. C'est cependant là qu'on peut trouver la cause de l'abandon de plusieurs opérations utiles, qui avaient réussi dans certains milieux et échoué dans d'autres. La pratique générale s'est toujours inspirée de la chirurgie d'hôpital, à raison le plus souvent, mais à tort quelquefois. Découragés par leurs insuccès, les chirurgiens des grands hôpitaux ont proscrit ou discrédité des opérations qui eussent parfaitement réussi dans les campagnes. Ils propageaient ces idées par leur enseignement, et les répandaient ainsi parmi les praticiens, qui n'osaient pas aller contre l'autorité des maîtres.

L'histoire des résections en France nous en offre «n exemple. Après avoir fourni une série de brillants résultats aux Moreau , elles furent acceptées par les chirurgiens militaires de la République et de l'Empire, et bientôt par (juelques chirurgiens des grands hôpitaux. Larrey, Percy, obtinrent sur les champs de bataille de nombreux succès pour les résections de l'épaule et du coude. Dupuytren et Delpech en pratiquèrent quelques-unes à Paris et à Montpellier. Ce fut Pioux cependant qui en fut le plus constant défenseur ; mais, malgré ce haut patronage, les

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résections redevinrent bientôt une opération exceptionnelle. On les décrivait dans tous les livres, mais on ne les pratiquait pas, à part cependant celles de l'épaule et du coude, qui ont trouvé toujours des partisans (4).

La conséquence de l'insuccès des chirurgiens dans les grands hôpitaux de France fut que dans toute la province on négligea les résections. On amputait : c'était plus facile et plus simple, et puis c'est ce qui se faisait partout. Les faits des Moreau, de Champion, etc., malgré l'importance que leur donnait Yelpeau, dans son Traité de médecine opératoire, étaient de jour en jour oubliés; et, cependant, c'est \k que les chirurgiens, en dehors des services hospitaliers, auraient dû chercher des exemples. C'est de la pratique des chirurgiens lorrains qu'ils auraient dû s'inspirer.

Il y a un autre fait en faveur de l'idée que nous exposons. Qu'on parcoure les traités généraux de chirurgie, ceux de Velpeau, de Lisfranc, etc., et l'on verra que les plus beaux faits de résection traumatique appartiennent à des chirurgiens de province. Nous accordons que toutes ces observations ne sont

(1) Les résections étaient si peu répandues dans la pratique générale, qu'à l'Hôtel-Dieu de Lyon on n'en pratiquait plus il y a six ans. Bonnet avait été malheureux dans quelques tentatives qu'il fit de 1835 à 18/iO, et depuis lors il proscrivit les résections articulaires ; aussi pendant vingt ans ne fit-on pas une seule résection du coude à l'Hôtel-Dieu de Lyon; nous n'en connaissons, du moins, aucun exemple. Il en était de même dans les autres grands hôpitaux de province, à part celui de Strasbourg, où Sédillot s'est montré toujours favorable à cette opération.

Bonnet, dans toutes les occasions, repoussait les résections. En perfectionnant les méthodes de traitement des maladies articulaires, il avait diminué considérablement les cas dans lesquels ces opérations étaient applicables, et ça été là le côté fécond de ses travaux. On ne saurait trop y applaudir, car il vaut mieux éviter la nécessité d'une résection que de la pratiquer avec succès. Mais il est un certain nombre de cas dans lesquels les traitements généraux ou orthopédiques sont insuffisants, et c'est alors que la résection apparaît avec tous ses avantages.

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pas très-rigoureuses, que plusieurs paraissent un peu embellies; mais il n'en est pas moins vrai que c'est en dépouillant ces faits qu'on trouve les exemples les plus remarquables, nonseulement lie chirurgie conservatrice, mais môme de régénération osseuse.

Les conditions sont aussi variables pour la chirurgie militaire. En Crimée, oii les conditions hygiéniques étaient mauvaises, les troupes affaiblies, les transports difficiles, les résections ont donné de mauvais résultats. Mais faut-il en conclure qu'elles doivent jouer un rôle secondaire dans la chirurgie d'armée? Loin de là, les campagnes d'Afrique et d(î nombreux faits des guerres européennes viennent surabondamment prouver le contraire. Dans les guerres du Schleswig-Holstein (18û8), les résections ont fourni de brillants résultats entre les mains de Stromeyer, Esmarch, Langenbeck, etc. La guerre d'Italie a été moins défavorable que celle de Crimée ; et plus récemment les chirurgiens américains ont pratiqué un grand nombre de résections et obtenu une belle proportion de guérisons. La dernière campagne du Schleswig-Holstein (I86/1) a fourni des résultats plus encourageants encore et plus intéressants, à notre point de vue, puisqu'on y a pratiqué, avec le plus grand succès, de véritables résections sous-périostées.

Toutes les fois ([ue le soldat blessé peut être traité dans un milieu salubre, la chirurgie d'armée devient l'analogue de la chirurgie civile ou de la chirurgie rurale; il faut tenir compte seulement des désordres spéciaux qu'entraînent les blessures par les armes à feu, et qui peuvent être des contre-indications formelles pour toute tentative conservatrice.

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1» Gravité comparative des résections et des amputalions.

La gravité de ces différentes opérations varie suivant les conditions que nous venons d'exposer. Les amputations sont graves surtout par leurs suites immédiates. Les résections, graves par leurs suites immédiates, le sont encore par leurs suites éloignées. Elles sont cependant, d'une manière générale, moins graves que les amputations qu'on peut leur comparer; aussi doit-on en principe leur donner la préférence. Mais dans les hôpitaux, comme elles entraînent des suppurations longues, qu'elles condamnent les malades pendant un temps plus long au lit, elles perdent une partie de leurs avantages. Elles exposent, pendant tout le temps de la cicatrisation, le malade aux accidents des plaies. Voilà pourquoi la résection du genou nous paraît plus grave encore dans les grands hôpitaux que l'amputation de la cuisse. Nous ne la tentons plus quand nous ne pouvons espérer d'évacuer, au bout d'un certain temps, nos opérés dans un milieu plus salubre. Cet inconvénient n'existe pas pour les résections du membre supérieur. Les malades se lèvent, vont dans les cours respirer un air meilleur; aussi l'amputation du membre supérieur, pour des tumeurs blanches ou des lésions chroniques des os et des articulations, n'est-elle admissible que dans des cas tout à fait exceptionnels.

On peut nous objecter que si les résections sont moins graves dans la chirurgie rurale, les amputations sont moins dangereuses aussi. Nous ne le nions pas; c'est de toute évidence pour qui a pu comparer un certain nombre de faits. Mais, de ce que des désordres réputés incurables dans les hôpitaux guérissent très-bien sans amputation à la campagne, il ne faut pas conclure que les résections doivent être abandonnées. Dès que les résections faciliteront la guérison du blessé, non-seulement sans

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le priver île son membre, mais en lui donnant dans certains cas un meml)re plus utile , il faudra y recourir plus souvent (1).

Ce qui doit surtout nous décider, lorsqu'une intervention chirurgicale paraît nécessaire, c'est la plus ou moins grande utilité du membre, suivant telle ou telle opération. Or, à ce point de vue, il n'y a pas de comparaison à établir pour le membre supérieur entre une résection et une amputation; l'avantage de conserver une main, même la plus imparfaite, doit faire donner la préférence à la première opération. Au pied, c'est dilférent, tout doit être sacrifié à la solidité.

Si les traumatismes des grandes articulations ou des gros os des membres peuvent guérir sans anipulation dans la pratique civile et rurale, il n'en est pas moins vrai qu'ils laissent souvent après eux des difformités graves. Au coude, par exemple, on observe presque toujours, à la suite des suppurations de l'article, des ankyloses et des déformations très-gônantes. Une résection faite à propos eût pu les prévenir; et, au sujet de cette articulation, nous nous empressons de dire que Fankylose, même à angle droit, ne doit plus être l'idéal du chirurgien. La résection sous-périostée laisse un membre bien plus utile, et l'on devra d'autant plus y avoir recours, que la soustraction

(l) Sur Ipb animaux, les résections sont tantôt plus, tantôt moins graves que les amputations. Les animaux qui tolèrent mal les appareils, comme les lapins, supportent beaucoup Tnieux les amputations que les résections, pour certaines régions du moins. La plupart des résections des articulations du membre inférieur ont amené la mort cbez ces animaux, et dans un laps de temps très-court, tandis que les amputations des jambes ont presque toujours réussi. Les chiens, au contraire, supportent très-bien les résections du membre inférieur. Cette différence s'explique par l'immobilité plus ou moins exacte du membre, la progression ne s'exerçant pas de la môme manière cbez le lapin et chez le chien. Cbez l'homme, l'immobilité pouvant être toujours réalisée, et mieux que chez les animaux, nous pensons que Tavanfage doit appartenir, d'une manière générale, aux résections.

DES RÉSKCTIONS SOIS-PÉHIOSTÉRS. \\1

des extrémitrs osseuses dans une articulation en suppuration diminuera les dangers auxquels est exposé le blessé.

2° Des résections sous-pcriostées au point de vue spécial de la chirurgie

d'armée.

L'expérience clinique manque encore sur ce point; il n'y a pas eu de grande guerre (1) depuis que les résections souspériostées sont à Tordre du jour, et nous n'avons eu à traiter qu'un petit nombre de plaies d'armes à feu accidentelles. La deuxième guerre du Scbleswig-Holstein a permis cependant de faire quelques essais pleins de promesses et d'obtenir des résultats qui démontrent déjà l'utilité des principes que nous cherchons à faire prévaloir.

En France, quelques chirurgiens militaires se sont montrés peu disposés en faveur des résections sous-périostées. Legouest (2) croit que la conservation du périoste sera difficilement praticable et peu applicable au genre de blessures qui nécessitent les résections.

Nous espérons que les chirurgiens d'armée, si c'est là l'opinion de la majorité d'entre eux, ne tarderont pas à revenir à d'autres sentiments. Nous ne nous dissimulons pas les inconvénients qu'il peut y avoir pour eux d'entreprendre des opérations longues et qui nécessiteront plus tard des soins minutieux et prolongés; mais il est des circonstances où ces inconvénients disparaissent. Sur un champ de bataille, au jour ou au lendemain d'un combat, il est des circonstances qui exigent qu'on recoure au moyen le plus simple et le plus prompt. On devra sacrifier beaucoup de membres qu'on eût pu conserver ailleurs ;

(1) A part la guerre d'Amérique; mais nous ne savons pas encore exactement dans quelles conditions ont été pratiquées les diverses résections.

(2) Traité de chirurgie d'armée, p. 662.