DES INDICATIONS GÉNÉRALES

car, au point ilo vue do leurs résultats, de leur utilité, de leur facilité d'exécution, elles préseuteut des différences importantes :

Dans les fractures compliquées ;

Dans les ostéites ou ostéo-arthrites suppurées ;

Dans les lésions organiques des os ;

Dans les ablations d'os sain pour une opération préliminaire destinée à découvrir un organe profond.

1° Fractures conipliquées. — Blessures par armes à feu. — Résections primitives ; résections secondaires. Différence de ces deux catégories de résection au point de vue du détachement du périoste et de la régénération de l'os.

C'est dans les fractures comminutives et dans les cas de saillie de l'os à travers les chairs que la résection des fragments est surtout indiquée; c'est aussi pour ces cas-là que la nouvelle méthode doit être mise en usage. Comme toujours, l'âge du blessé et le milieu dans lequel il doit être placé détermineront la conduite du chirurgien et feront varier le pronostic.

Les fractures avec esquilles multiples, quelle que soit la cause qui les ait produites, et spécialement les fractures par armes à feu, nécessitent une intervention chirurgicale; la résection chez les jeunes sujets et chez les individus qui pourront être soignés convenablement pendant la période de suppuration; l'amputation sur les sujets chez lesquels on ne pourra, à cause de l'âge, espérer une reproduction suffisante, ou qui devront, après l'opération, subir des transports plus ou moins lointains.

Mais, pour les fractures diaphysaires, la résection sera plus rarement indiquée qu'elle ne le paraît au premier abord. Une fois la fracture réduite, on verra les os se consolider au bout d'un temps plus ou moins long, si les parties molles ne sont pas trop délabrées. D'une inii'iière générale, l'expectation est la

DRS RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTKES. 12o

rÔ2;le, même après les coups de feu. Tous les chirurgiens oui observé des guérisons après des fractures de ce genre. On a été d'accord sur ce point dans la discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine après I8/18. Dans les dernières guerres des faits de plus en plus nombreux ont donné raison à cette pratique conservatrice (Salleron, Legouest). C'est le délabrement des parties molles qui force le plus souvent de recourir à l'amputation. Sous ce rapport, les conditions se trouvent changées dans la chirurgie civile depuis quelques années. La multiplication des machines dans toutes les industries rend les cas d'amputation immédiate plus nombreux. Les parties molles, meurtries, broyées, dilacérées, se prêtent mal à toute tentative de conservation.

La manière de se comporter vis-à-vis des esquilles diffère selon les chirurgiens. La plupart des chirurgiens militaires veulent enlever toutes les esquilles, et leur conduite nous paraît trèssage. Quant aux esquilles dites primitives, c'est-à-dire complètement détachées, tout le monde est d'accord pour les enlever. Les esquilles dites secondaires, c'est-à-dire celles qui tiennent encore au périoste, ont seules été l'occasion d'avis opposés.

L'os fracturé, l'état des parties molles périphériques, doivent, ce nous semble, guider les chirurgiens. Aux doigts, aux os de la face, aux divers os spongieux, les fractures comminutives se consolident parfaitement, malgré un grand nombre d'esquilles, à tous les âges et particulièrement chez les jeunes sujets. Quant aux os longs des membres, il en est tout autrement; les fissures, les fractures longitudinales, nécessitent la résection. Il faut alors enlever les esquilles adhérentes, en ayant soin de laisser leur périoste, puis régulariser la plaie osseuse quand les bouts de l'os sont complètement dénudés. Si le périoste est adhérent, l'os continuera à vivre et se consolidera.

Chez les adultes, le périoste des esquilles adhérentes est plus

12/| ni:s indications; (Générales

difficile à détiiclicr, si Ion opère immédiatement; mais si Ton ne

les extrait qu'au bout de quelques jours, le périoste a eu le

temps de se vasculariser, de s'épaissir, et il se trouve alors moins

adhérent.

Ces résections, pour cause traumatique, différeront ainsi selon le temps qui se sera écoulé depuis l'accident. Ou elles seront immédiates, primitives, ou bien consécutives, secomiaires. Dans ce dernier cas, l'état du périoste se rapprochera de celui des os chroniquement enflammés; l'opération sera plus facile et la régénération plus probable chez les individus qui ont déjà dépassé l'âge de croissance. Cette circonstance fait qu'on ne devra pratiquer primitivement que les résections absolument nécessaires. Quand il y aura quelque chance de guérir par l'expectation , on devra d'autant plus la tenter, qu'on préparera par cette expectation même des conditions plus favorables pour la régénération.

Une ([uestion souvent épineuse, c'est celle de savoir s'il faut réduire ou réséquer un fragment osseux qui fait saillie à travers les chairs. Deux cas peuvent se présenter : ou le fragment est revêtu de son périoste, ou il s'en est dépouillé. Dans le premier cas, il faut réduire autant que possible, et, si l'on est obligé de réséquer, on relève le périoste, on scie l'os, on le réduit, en ayant soin de le mettre en contact avec l'autre fragment. Chez les adultes ou chez les vieillards, on ne peut cependant, en pareil cas, espérer la régénération, si une grande longueur d'os (5 à 10 centimètres) a dû être enlevée.

Dans le cas où le fragment fait issue à travers la gaîne périostique, on peut réduire s'il s'agit d'un enfant, et si la saillie est peu considérable; mais il est cependant plus prudent de réséquer. On se décidera d'autant plus facilement à ce dernier parti que l'état du périoste doit faire compter sur la régénération de l'os. On peut aussi employer un procédé mixte.

Df-S Rl':SECTfONS SOI'S-PIÔRIOSTÉKS. d25

réséquer une partie et réduire l'autre. Delore (1) a communiqué récemment à la Société des sciences médicales de Lyon un cas dans lequel il avait réséqué 3 centimètres d'un humérus qui faisait une saillie de 6 centimètres à travers la gaine périostique. La consolidation fut complète ; le rapprochement des fragments ne permit pas de calculer la part de la gaine périostique dans cette consohdation. Il s'agissait d'une petite fille de six ans. ('hez les adultes on risquerait de voir se nécroser la partie de l'os dénudée. Mais, cependant, une dénudation de 3 centimètres pourrait ne pas amener cette terminaison, si la plaie ne s'enflammait pas trop violemment. Le périoste, nous devons le faire encore remarquer, est le tissu qui se réunit le plus facilement à l'os.

Dans les cas de lésion articulaire, de fracture comminutive des extrémités osseuses, on détachera successivement chacun des fragments, de manière à conserver le plus possible le périoste et les parties fibreuses de l'articulation . Nous avons ainsi agi dans une fracture du coude ; l'opération faite le lendemain de l'accident fut longue, mais le périoste et les parties ligamenteuses furent conservés. Notre opéré mourut d'infection purulente, et nous ne pûmes pas apprécier la valeur de la méthode opératoire, au point de vue du rétablissement fonctionnel. Dans des blessures par coup de feu, on poursuivra, selon la règle, les fissures jusqu'à leur terminaison, et l'on réséquera au delà.

Les luxations avec issue de l'extrémité osseuse à travers les chairs nécessiteront aussi la résection pour les grandes articulations. Depuis la découverte de l'anesthésie, ce n'est pas la difficulté de la réduction qui doit faire choisir la résection ; la réduction des luxations comme celle des fractures s'obtient quand la contraction musculaire est annihilée. C'est le danger

(I) Société des sciences médicales de Lyon. (Séance du 27 mars 1866.)

126 DFS INHICATIONS GÉNÉRALES

de faire rentrer une tiMe osseuse dans une articulation qui va suppurer et occasionner par là les plus terribles accidents, qui indiquera la résectioji. Si en pai'eil cas on se décide immédiatement à ce dernier parti, le détachement du périoste et des ligaments sera rendu facile par la saillie de l'os.

2* Ostéites et ostéoarthrites spontanées. — Ostéomyélite aiguë ; abcès souspériostique aigu. — Différence entre les lésions diaphysaires et les lésions articulaires. — Guérison spontanée des unes. — Nécessité de l'intervention dans les autres.

C'est le genre de lésion pour lequel on a le plus souvent à intervenir dans les hôpitaux civils; la plupart de nos observations s'y rapportent, mais nous devons ici les étudier d'une manière générale.

S'il est une lésion à l'égard de laquelle il faille temporiser, c'est l'ostéite, quelle que soit sa forme. Le temps, le repos, les soins hygiéniques, les médications générales, ou les traitements chirurgicaux ordinaires, guérissent le plus grand nombre de ces affections sans intervention opératoire proprement dite. Aussi la première règle est- elle d'attendre malgré la gravité apparente de l'affection ; on ne devra intervenir qu'en cas d'insuffisance bien constatée des moyens ordinaires (larges incisions, drainage, etc.). La rugination, la cautérisation, l'évidement, suffiront dans le plus grand nombre des ostéites diaphysaires. 11 ne peut être question d'enlever une portion d'os malade qu'autant que sa présence entretiendra des accidents graves ou que l'opération sera sans dangers sérieux pour le malade. L'amputation ne peut être mise en cause pour ces cas-là; et discuter cette pratique serait combattre une erreur qui n'est plus commise aujourd'hui par aucun chirurgien. Ce n'est que pour de petits os, phalanges, métacarpiens, métatarsiens, os de la face, que l'ablation ou la résection seront souvent indiquées. Les

I)i:.S RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 127

inconvénients crunc suppuration dans des régions importantes à divers titres peut porter le malade à réclamer instamment d'être débarrassé de la cause de son mal. A la mâchoire inférieure, une ostéite exostosantc peut cjêner des fonctions importantes et exiger la résection de l'os, etc.

C'est surtout quand l'inflammation envahit les articulations correspondantes et gagne les os voisins, que l'ablation de l'os malade est utile et efficace. L'invasion de l'articulation occasionne des dangers graves, non-seulement pour le fonctionnement du membre, mais encore pour la vie du malade. Mais ici encore, on n'interviendia qu'en cas d'insuccès bien constaté des moyens ordinaires. Les progrès de la thérapeutique des maladies articulaires ont diminué le nombre des cas qui réclament les résections. 11 y a quelque chose de préférable à la résection, c'est de se passer d'une opération.

Nous avons eu à traiter un très-grand nombre d'arthrites suppurées avec lésions profondes des os, qui, par leur état local, paraissaient propices à une résection, mais l'élat général contre-indiquait toute intervention. C'est surtout la diathèse tuberculeuse, si fréquente dans nos climats et dans les pays qui alimentent l'Hôtel-Dieu de Lyon, qui nous a empêché d'opérer. De deux choses l'une, ou le malade n'était pas tuberculeux, et alors il finissait par guérir; ou il était tuberculeux, et alors l'opération était contre-indiquée. Ce fait, rapproché du peu de salubrité du milieu dans lequel nous avons opéré, explique pourquoi, dans un service aussi riche en maladies osseuses, nous ne sommes pas intervenu aussi souvent que l'état local semblait le réclamer.

Nous établissons ainsi une grande différence, au point de vue de l'utilité des résections, entre les lésions diaphysaires et les lésions articulaires. Les premières, nous ne saurions trop le répéter, guérissent le plus souvent avec le temps, un traitement

128 DES INDICATIONS C.ÉNÉRALKS

général, ou les moyens chirurgicaux les plus simples. Les secondes, plus graves par elles-mêmes et souvent menaçantes par la rapidité avec laquelle les accidents se déclarent, nécessitent une intervention plus active et surtout plus prompte.

Les moyens employés de toute antiquité contre la carie et la nécrose suffiront dans les lésions diaphysaires. Les larges ouvertures, le drainage, réussiront dans les périostites suppurécs; on verra même la vie se continuer dans des os dénudés qui paraissaient voués à la nécrose.

C'est pour cela que nous n'imiterons pas la conduite de Larglii et de Borelli, qui ont enlevé des diaphyses de l'humérus atteintes d'ostéite chrouifiue , avec quelques points nécrosés. Ce n'est que dans les cas de suppuration excessive, d'affaiblissement consécutif du malade, et d'aggravation progressive des symptômes, qu'il faut se résoudre à intervenir.

Si le malade est placé dans de bonnes conditions hygiéniques, il résistera à ces suppurations diaphysaires; une nécrose pourra s'ensuivre. Mais il sera temps d'intervenir plus tard quand le séquestre sera détaché.

11 est sans doute difficile d'apprécier, dans cette étude générale, toutes les indications que peuvent présenter des lésions aussi variées que les lésions osseuses. Mais ce que nous devons faire ressortir, c'est la nécessité de l'expectation, lorsqu'il n'y a pas d'articulation envahie. Quand on a pu suivre la marche naturelle d'un grand nombre dostéopériostites ou môme d'ostéomyélites aiguës, on est frappé de la cessation graduelle des symptômes les plus graves, et l'on reste convaincu de la curabilité de la plupart de ces lésions. (Voy. pageO.)"

Chez les enfants surtout, des ostéites qui paraissent avoir envahi la presque totalité de l'humérus, du fémur et du tibia, s'amendent peu à peu, et, malgré l'abondance de la suppuration et la multiplicité des fistules, la maladie se termine après l'ex-

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉIUOSTÉES. 129

pulsion (le (lueUiues petits séipiestrcs. On aurait cru se trouver en présence d'une tliapliyse totalement nécrosée, et l'on constate que queliiues points seulement de la surface de l'os ont été mortifiés. Chassaignac a insisté beaucoup (1) sur ces abcès souspériostiques, et montré leur terminaison heureuse dans beaucoup de cas. Rappelons à ce sujet qu'un os largement dénudé, même par la suppuration, n'est pas nécrosé pour cela. Bien qu'il baigne dans le pus et forme une des parois de l'abcès, il peut encore conserver sa vitalité et se cicatriser.

Il est une lésion contre laquelle nous n'avons pas eu souvent à intervenir, mais qui nous semble pouvoir être attaquée rationnellement par des résections, c'est l'ostéomyélite aiguë suppurée avec invasion de l'articulation correspondante. Cette affection si grave, qui se termine le plus souvent par la mort, si l'on n'ampute pas, doit -elle être abandonnée à elle-même, lorsqu'elle est limitée et bornée à une seule articulation'} Telle est la question que nous posons sans pouvoir la résoudre par des faits personnels; mais nous croyons qu'une intervention hardie pourrait, dans certains cas, sauver le malade.

Dans le cas d'une ostéopériostite ou ostéomyélite aiguë de l'extrémité supérieure de l'humérus, par exemple, lorsque l'inflammation se propage à l'articulation, que l'épiphyse se décolle, que des fusées purulentes se font jour, et qu'au milieu de tous ces accidents locaux le malade présente cet ensemble de symptômes généraux qu'on a appelés le typhus des membres, ne pourrait-on pas pratiquer l'ablation de la moitié supérieure de l'humérus, de toute la diaphyse même? On n'aurait pas à enlever l'os entier, parce que le cartilage de conjugaison inférieur protégerait l'épiphyse inférieure et l'articulation du coude. Nous avons eu à traiter plusieurs malades atteints de cette affec-

(l) Traité de la suppuraliuu, t. I, p. kkl et suiv.