RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES DES OS DE LA TÈTE

Sommaire. — Nécessité des résections portant sur une certaine longueur d'os pour démontrer la régénération par le périoste. — Cas dans lesquels les résultats sont à peu près les mêmes, qu'on ait conservé le périoste ou qu'on l'ait enlevé. — Des os du crâne et de la face. — Résection et ablation sous-périostées du maxillaire supérieur. — Cas dans lesquels on peut avoir à la pratiquer. — Ablation comme opération préliminaire pour détruire les polypes naso-pharyngiens. — Procédé pour l'ablation souspériostée. — Résection par l'ouverture buccale. — Nécessité des incisions cutanées pour les résections étendues et à plus forte raison pour les ablations complètes. — y\blation pour cause d'ostéite ou de périostitesuppurées, — Du degré de régénération (ju'on observe après ces diverses opérations.

De l'ablation et de la résection sous-périostées du maxillaire inférieur. — Inconvénients des procédés ordinaires ; dangers de l'hémorrbagie. — Procédé pour l'ablation souspériostée. — De la conservation du périoste de la partie moyenne en vue d'empêcher le renversement de la langue. — Du degré de régénération qu'on observe après la résection sous-périostée ; attelles intérieures pour maintenir tendue la gaîne périostique; déplacement en dedans de la portion conservée après la résection d'une moitié latérale.

Nous avons trouvé, dans les faits anciens, des exemples de régénération osseuse ; nous en trouverions d'aussi remarquables dans les observations publiées plus récemment (1) ; mais nous ne devons pas trop insister sur ce genre d'arguments. Il nous faut, pour la solution des problèmes que nous venons de poser, des faits plus directement démonstratifs. Il ne s'agit pas seulement de la régénération par les gaines périostiques, envisagée d'une manière générale; il s'agit d'établir dans quelle mesure

(1) Si nous rapportions ou si nous analysions tous les cas où il est question de régénération osseuse, nous ferions un travail long et fastidieu.v, sans ajouter une grande valeur à nos arguments aux yeux des adversaires de la régénération des os, qui n'ont tenu jusqu'ici aucun compte des faits antérieurs. La question est, du reste, posée de telle manière aujourd'hui qu'elle ne peut être résolue, en ce qui regarde la régénération après les diverses résections en particulier, que par des faits nouveaux.

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cette résfénération est possible, et par quels moyens elle est chinirgicalement réalisable dans les cas particuliers.

Dans les faits cliniques que nous avons observés nous-même, nous avons tâché de nous prémunir contre les diverses causes d'erreur dont l'expérimentation nous avait démontré la possibilité. Nous avons en outre spécialement examiné les points douteux et contestables, et nous nous sommes efforcé de vérifier les faits qui avaient donné lieu à ces opinions contradictoires, que nous retrouvons constamment en présence, à partir de Duhamel jusqu'à nos jours. Depuis les travaux de cet illustre expérimentateur, le périoste a été, tour à tour, dans tous les pays et dans toutes les écoles scientifiques, revêtu ou dépossédé de la propriété de régénérer les os. Il s'agit aujourd'hui de savoir ce qu'il y a de vrai au fond de ces théories exclusives ; il faut répéter, pour la clinique, ce que nous avons essayé de faire, dans notre première partie, pour la physiologie expérimentale.

Les faits cliniques que nous allons exposer ont été observés à r Hôtel-Dieu de Lyon (1). Nous ne rapporterons pas toutes les opérations dans lesquelles nous avons conservé du périoste. Il en est où cette pratique ne pouvait guère modifier les résultats des procédés ordinaires, et il serait sans intérêt de les relater. La régénération par le périoste était, dans ces cas, secondaire ; les fonctions de l'organe se rétablissaient après l'excision de la partie malade, qu'il y eût réparation osseuse ou simplement formation du tissu fibreux.

(1) Toutes les observations dans lesquelles le nom du chirurgien n'est pas explicitement indiqué, nous appartiennent. Toutes les fois qu'un fait sera emprunté à une autre source, le nom du chirurgien sera indiqué dans le titre de l'observation.

Nous donnerons dans une note additionnelle, à la fin du volume, le résultat ultérieur de quelques opérations, que nous croyons devoir rapporter, dus à présent, bien qu'elles n'aient pas encore acquis toute leur valeur démons- Iralive au moment où nous écrivons.

DI'IS OS Di; 1-A TK'Ii;. 135

La conservât ion du périoste, dans les cas où l'un resèciue 10 ou i20 niillimètres d'un fragment oblique du tibia, par exemple, ou bien dans les cas où l'on extrait quelques esquilles, est assurément très-utile et très-rationnelle ; mais elle ne peut pas fournir un argument suffisant (?n fjiveur des résections sous-périostées. Lorsqu'on a évidé une diaphyse, la conservation du périoste, au niveau de la tranchée qu'on creuse dans l'os, facilite sans doute la réparation, mais n'en est pas l'agent principal. Nous avons perdu de vue, du reste, un certain nombre de nos malades, après des ablations ou des résections partielles portant sur des os d'un petit volume; ces malades ont quitté l'Hôtel-Dieu dès qu'ils étaient remis de la secousse de l'opération et avant qu'on ait pu constater le résultat définitif.

Nous ne rapporterons que les faits qui peuvent avoir une signification précise, au point de vue de la question qui nous occupe, qu'ils aient été suivis ou non de régénération, heureux ou malheureux. La condition indispensable, pour qu'ils puissent nous être utiles, c'est que des portions osseuses, suffisamment étendues, aient été enlevées. C'est dans ce cas-là seulement qu'on peut démêler les sources de la régénération, et apprécier nettement l'importance du périoste.

Nous examinerons successivement les os de la tête et du tronc, et les os des membres supérieur et inférieur. Nous consacrerons des chapitres spéciaux aux résections sous-périostées des grandes articulations, en raison de la nouveauté et de l'importance du sujet.

§ I. — Os de la tète en général. — Trépanation.

La trépanation se pratique si rarement aujourd'hui, que la méthode sous-périostée est d'un intérêt secondaire pour les os du crâne. Comme il n'est pas indifférent^ cependant, d'avoir

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une cicatrice liljreuse ou osseuse, il faut chercher, lorsqu'on a à pratiquer cette opération, à obtenir la régénération d(3 la partie enlevée. Pour cela, il faudra conqjrendre le périoste dans les lambeaux cutanés. Le bistouri doit aller du premier coup jusqu'à l'os; on relève les lambeaux avec la sonde rugine et l'on trépane comme à l'ordinaire (1).

Si les expériences de Heine laissaient peu espérer l'occlusion par une substance osseuse, celles que nous avons rapportées nous autorisent à y compter chez les jeunes sujets. Les observations de Larrey et de beaucoup d'autres chirurgiens, ont fait regarder cette réparation comme à peu près impossiJ)le par les procédés ordinaires. Chez les adultes, du reste, on n'aura probablement qu'une lame fibreuse au centre avec un liséré osseux périphérique.

Parmi les os de la face comme parmi ceux du crâne, il en est plusieurs que leur situation profonde et la rareté de leurs altérations mettent en dehors du domaine des résections souspériostées. La plupart, cependant, peuvent être réséqués; quelques-uns même sont souvent enlevés partiellement ou en totalité : les maxillaires, par exemple.

§ II. — Résection et ablation complète du maxillaire supérieur.

Le maxillaire supérieur est le plus souvent enlevé pour des lésions organiques ou pour des nécroses: dans le premier cas, le périoste ne doit pas être conservé; dans le second, on n'a

(1) Un certain nombre de chirurgiens anciens ont donné le conseil de disséquer le périoste et de le racler avec soin, mais c'était dans un but absolument contraire à celui que nous poursuivons; c'était pour mieux le détruire. Après avoir circonscrit avec un bistouri l'espace qui devait être occupé par la couronne du trépan, ils raclaient le périoste de dehors en dedans, de la circonférence au centre, afin d'éviter la lésion de cette membrane douée, selon eux, d'une sensibilité trés-vive.

nrs os DE LA TETK. 137

pas à s'en prcoccupor, parce que la nature l'a (kVjà séparé de l'os.

1° Cas dans lesquels on doit pratiquer l'ablation sous-périostée du maxillaire supérieur. — Ablation de cet os comme opération préliminaire pour la destruction des polypes naso-pharyngiens.

Les cas dans lesquels on aiu'a à pratiquer une véritable opération sous-périostée sont au nombre de deux; l'ablation de cet os comme opération préliminaire pour aller à la recherche d'un polype naso-pharyngien ; et, en second heu, l'ablation de cet os atteint d'ostéite. Cette dernière afFectioii, produite par des causes diverses, et en particulier par le phosphore, se termine souvent par nécrose; mais nous ne devons pas nous occuper ici de l'extraction simple des séquestres nécrosés.

Nous n'avons pratiqué qu'une fois l'ablation, ou plutôt la résection de la plus grande partie du maxillaire supérieur, comme opération préliminaire. Nous avons conservé le périoste et réduit autant ([ue possible la perte de substance en ménageant les dents incisives du côté de l'extirpation. Nous n'avons eu qu'à nous louer de ce procédé pour la conservation de la forme du visage.

Observation XI. — Résection sous-périostée du maxillaire supérieur comme opération jjréliminaire pour extirper un polype naso-pharijngien. — Formation d'un arc osseux par le périoste externe, — Absence cfossiflcation du périoste palatin sept mois après Vopération. — Antoine Perraud, Agé de seize ans, né à Saint-Étienne (Ain), opéré une première fois, il y a deux ans, d'un polype naso-pharyngien par notre collègue, le docteur Delore, chirurgien en chef désigné de la Charité. Le procédé employé fut l'écrasement linéaire suivi de la cautérisation, sans opération préliminaire.

Au moment de l'entrée du malade dans notre service on constate une masse du volume d'un œuf, repoussant en avant le voile du palais et empêchant complètement le passage de l'air par les fosses nasales. Saillie par la narine gauche antérieure. Comme il s'agissait d'une récidive, nous fîmes choix de la méthode qui nous paraissait devoir favoriser le mieux l'cxtirpalion radicale, et nous pratiquâmes l'ablation sous-périostée du maxillaire supé-

n. — IS

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rieur. Le polype, mis à iiii par celle opération, lut arraché et sa base d'implantalion ruginéo. — Opération faite le 12 septembre 1863.

Le 6 octobre, le malade était rétabli de cette opération, et l'on constatait l'étal suivant dans la cavité laissée par l'ablation du maxillaire:

Le lambeau de muqueuse palatine, laissé flottant après l'opération, a pris une situation transveriale et s'est complètement soudé en arrière avec le voile du palais qui était resté intact. Il n'y pas encore d'ossification à ce niveau. Ona'it au périoste de la face externe du maxillaire, il commence déjà à durcir et offre au niveau de la tubérosité une résistance cartilagineuse. La forme du visage est très-régulière, on ne dirait pas du tout que le malade ait subi l'ablation du maxillaire. Qu'il soit au repos, ou qu'il écarte les lèvres pour parler ou pour rire, les dents incisives maintiennent parfaitement les lèvres.

Deux mois après, on sentait au niveau de la tubérosité maxillaire une résistance osseuse.

Le U avril, c'est-à-dire sept mois après l'opération, ces parties présentent les modifications suivantes :

Le périoste palatin est devenu dur, fibreux, mais il n'est pas encore ossifié, ou trouve cependant à la partie postérieure une consistance très-dure. Quant au périoste qui recouvrait la face externe du maxillaire, il a manifestement donné lieu à une production osseuse, arciforme, se dirigeant en pointe en avant et venant s'unir par un tissu fibreux très-fort à l'épine nasale antérieure. Cette masse épaisse^ indépressible, impénétrable par de fortes épingles, conservant d'une manière fixe une forme arquée, est bien distincte de l'os malaire et ne peut être constituée que par un tissu osseux de nouvelle formation. On s'est rais en garde contre les causes d'erreur sur ce point, et le malade a été présenté à la Société des sciences médicales pour faire constater le résultat.

Quelque temps après survint une fièvre typhoïde qui nous fit craindre la rétrocession de ce travail encore incomplet. Il n'en fut pas heureusement ainsi, et, bien que, sous l'influence de l'altération de nutrition qui survînt, la masse de formation nouvelle ait subi un certain degré d'atrophie, elle conserve assez de résistance pour qu'on puisse constater la présence du tissu osseux. La diminution des tissus fibro-celluleux périphériques fit même mieux apprécier la dureté de la masse osseuse centrale.

Le malade quitta l'HAtel-Dieu sept mois et cinq jours après son opération.

Voici le prorédc (juc nous avons mis en usage pour cette opération, et qui nous paraît applicable clans tles cas semblables. 11 n'est pas nécessaire d'enlever la totalité de l'os ; on a soin de laisser la portion incisive et l'apophyse montante.

2" Procédés pour l'altLilion snus-périosléo ou la résecfion do la plus grando parlic du maxillaire supérieur. — Hésectiou par 1 ouverlure buccale.

Tous les procédés employés ou préconisés pour l'ablation du maxillaire supérieur peuvent être à la rigueur transformés en résections sous-périostées ; on n'a ici qu'à modifier le mode de dissection des lambeaux, c'est-à-dire conserver le périoste. La multiplicité des muscles de la lèvre et de la joue ne permet pas de réaliser un des temps si importants dans la résection des membres, c'est-à-dire l'incision dans l'interstice des muscles; il faut nécessairement en intéresser un certain nombre. Ce qui nous paraît le plus important, c'est de ménager les nerfs et de faire les incisions à la peau de manière qu'il reste le moins de traces possible de cette opération. On devrait, si la chose était réalisable, se passer des incisions cutanées et extraire le maxillaire par la bouche. Ce serait le meilleur moyen de satisfaire aux deux desiderata, c'est-à-dire d'éviter les cicatrices cutanées et la section des muscles. Mais ce procédé ne nous paraît applicable sur le vivant que pour des résections partielles et trèsliuiitées.

L'ablation de la plus grande partie de l'os s'opère sur le cadavre sans incision cutanée, mais elle est très-laborieuse et réellement difficile. Sur le vivant, l'abondance du sang gênerait la manœuvre, masquerait les surfaces à dénuder, et exposerait à des embarras des voies respiratoires. Ce serait en outre extrêmement douloureux. Bien qu'on anesthésie le malade avant de commencer l'opération, on ne peut annihiler assez longtemps la sensibilité pour exécuter des manœuvres aussi laborieuses. Une fois l'opération commencée, on ne peut guère continuer l'anesthésie qui aurait, du reste, des inconvénients à cause de l'abondance du sang qui coule dans la bouche. Nous croyons donc qu'il est préférable de s'en tenir, pour le premier temps de

lAO llÉSECTIOiNS KT ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

l'opération, aux anciens procédés ; il faut seulement se créer une voie à aussi peu de frais (|ue possible. Tout dépend du reste de l'étendue de l'os à réséquer; le plus souvent l'incision se dirigeant de la commissure vers l'os malaire (Velpeau, Syme, Blandin) suffira; on y ajoutera, si besoin est, une incision antél'ieure, soit en suivant la ligne médiane sur la lèvre et le nez, soit eu suivant le contour de l'aile du nez et remontant ensuite vers l'angle de Tceil (Lisfranc, DiefTenbach, Malgaigne) (1).

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1*"^ TEMPS. — Incision de la joue à partir de la commissure jusqu'au milieu de l'os malaire. Pour ne pas compromettre la régularité de la commissure, il vaut mieux la faire partir de la lèvre supérieure à 7 ou 8 millimètres en dedans. On peut y joindre, si l'étendue de la lésion l'exige, une incision antérieure commençant à un centimètre au-dessus de l'aile du nez, descendant directement en bas, puis contournant l'aile du nez et redevenant verticale au niveau du bord saillant de la fossette médiane de la lèvre.

S'' TEMPS. — Incision de la muqueuse périostique qui recouvre le maxillaire sur la face externe ou vestibulaire de l'os. Cette incision commence sur la face externe, au niveau de l'intervalle qui sépare la canine de la deuxième incisive, se dirige en arrière en se tenant à 1 millimètre du collet des dents, contourne la dernière molaire, et, en suivant la face palatine, revient au niveau de la deuxième incisive. Cette incision ne vient pas plus en avant parce qu'on se propose de conserver la portion de l'os qui supporte les deux incisives. De l'extrémité antérieure de l'incision externe, on en fait partir une autre qui, divisant également la muqueuse et le périoste, se dirige obliquement en haut et en dedans, vers l'ouverture antérieure des fosses nasales, à 6 ou 7 millimètres en dehors de l'épine nasale antérieure. Quant à l'incision palatine, on la complète par une autre petite incision partant de la deuxième incisive, et se dirigeant en arrière vers la ligne médiane, de manière à laisser en avant la portion incisive de l'os.

3" TEMPS. — C'est le temps du décollement du périoste. On '■prend une rugine droite ou légèrement courbe, et l'on détache d'abord le périoste de la

(1) Langcnbeck a enlève le maxillaire au moyen d'une incision courbe, à convexité inférieure, parlant du grand angle de l'œil, descendant jusqu'au niveau de l'aile du nez et remontant vers l'os malaire, mais sans toucher le bord rouge de la lùvie. (Hejfelder, frad. Bsekel.)

DES OS m LA TÈTE. l/jl

laco externe de l'os, eu remontant jusqu'au rebord oibitaire, et en coupant avec un bistouri le nerf sous-orbitairc quand le décollement du périoste arrive à son niveau. Sur les jeunes sujets, les adhérences sont très-faciles à surmonter. On poursuit le décollement vers le bord postérieur de l'os, de manière à dénuder la tubérositô. — On revient ensuite au bord orbitaire qu'on dépouille, puis on détache le périoste, qui revêt la face orbitaire de l'os, et qui est à ce niveau plus mince que sur la face externe. Le périoste entraîne avec lui le conduit fibro-muqueux qui tapisse le canal nasal, qu'on peut ménager si l'on n'a pas besoin d'emporter la totalité de l'apophyse montante.

Les faces externe et supérieure de l'os étant dénudées, on procède au décollement du périoste palatin; on le détache de dehors en dedans, jusqu'à la ligne médiane.

L'os ainsi dépouillé de son périoste sur toutes ses parties accessibles, on se met en mesure de le réséquer ou de l'extirper complètement.

/i" TEMPS. — On enlève la dent canine afin de laisser un passage au ciseau qui doit bientôt servir à isoler la portion incisive que l'on tient à conserver. On coupe avec des cisailles ou un ciseau bien tranchant l'apophyse moulante; on sectionne ensuite, avec la scie à chaîne ou le ciseau, l'apophyse malaire. En se servant du ciseau , on fait plus facilement la section dans une direction déterminée (1). Jusque-là il n'y a rien de spécial dans ce temps de l'opération; c'est dans la section de la voûte palatine que notre procédé diffère des procédés ordinaires.

On détache l'os maxillaire de la portion incisive avec un ciseau introduit au niveau de la brèche laissée par Textraction de la canine. On pousse le ciseau doucement, de manière à ne pas dépasser la suture bimaxillaire. Arrivé à ce point, on change de direction, et, avec l'angle du ciseau, on ébranle la suture et on sépare les deux os.

L'opération se termine alors comme dans les cas ordinaires, en faisant basculer l'os. Nous le saisissons avec un davier et nous terminons par un mouvement de traction et de torsion combinées la rupture des adhérences qui peuvent persister encore.

Dans cette opération, le revêtement fibreux des faces externe, orbitaire et palatine est seul conservé ; la muqueuse qui tapisse la face nasale et la cavité du sinus est nécessairement sacrifiée.

(1) Le ciseau ne nous paraît pas avoir tous les inconvénients qu'on lui a reprochés. S'il occasionne plus d'ébranlement, il ménage mieux les parties molles. Quand les os ont déjà perdu un peu de leur consistance, ils sont sectionnés sans éclats.

162 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOI S-PÉRIOSTÉES

Siii' le cadavre, on peut cependant conserver une partie du revêtement de l'os du coté des fosses nasales; mais dans une opéi'ation comme celle que nous avons rapportée, ce serait un inconvénient, puiscjue la muqueuse conservée formerait un voile qui enqîêcherait de voir et de matiœuvrer dans la région nasopharyngienne.

Une fois l'os extrait, on peut le reconstituer ou du moins reconstituer la forme de la région par la suture du périoste externe et du périoste palatin, comme l'a proposé et exécuté Larghi. En réunissant ainsi le plan horizontal palatin au plan vertical externe, on rétablit la séparation des cavités buccale et nasale, ce qui est très-important au point de vue du fonctionnement des organes de la phonation et de la déglutition (1). Dans l'observation que nous avons rapportée, nous n'avons pas mis ce procédé en usage parce que nous voulions nous conserver une ouverture pour surveiller l'implantation du polype, nous nous proposions de faire cette restauration plus tard, mais nous n'avons pas revu le malade. N'ayant enlevé depuis lors la totalité du maxillaire que pour des lésions organiques, nous n'avons pas eu occasion de faire la suture des lambeaux mucoso-périostiques; mais Langenbeck (2), Billroth (3), l'ont faite avec succès.

Larghi a enlevé, sur le cadavre, non -seulement un maxillaire supérieur, mais les deux maxillaires, sans incision cutanée. Il les

(1) Operazîoni sottoperiostée esotlocassulari. — 1855, p. 173. Larghi mit ce procédé en usage en 1851 dans un cas défavorable. Il s'agissait d'un cancer du sinus maxillaire qui récidiva peu de temps après. Nous avions longtemps considéré ce procédé comme nous appartenant, avant d'avoir lu in extenso l'ouvrage de Larghi, mais le procédé et l'idée lui appartiennent complètement.

(2) De l'uranoplaslie par décollement du périoste {Archives générales de médecine, 18G2).

(3) Clinique chir. de Zurich; explication de<! photographies, 1865.

DES OS UE LA TÊTE. IZio

iuil passer [);ir rouverturc buccale qu'il dilate avec des crochets uiousses; toutes les parties molles du visage sont relevées en haut de manière à d«3C0uvrir les deux maxillaires. Il fait remarquer avec raison que l'ablation des deux os est moins difficile que celle d'un seul. Mais nous ne voyons là qu'un procédé d'amphithéâtre; sur le vivant, nous nous aiderions toujours des incisions cutanées, à moins qu'il ne s'agît d'une ostéite chronique ou d'une nécrose, dans quels cas on n'a qu'à extraire des séquestres ou à fragmenter des os déjà profondément ramollis.

Quand nous avons présenté l'observation précédente (obs.XI) à la Société de chirurgie, Richet nous a objecté la difficulté d'une opération longue et douloureuse, qui ne donnerait, du reste, que les résultats qu'on pouvait observer après les procédés ordinaires. Nous lui répondîmes alors que le résultat immédiat était à peu près le môme, en effet, mais qu'au bout de quelques mois il y avait des différences (1). Les os qui limitent la cavité laissée vide par l'ablalion du maxillaire, n'étant plus soutenus, tendent à se rapprocher, à s'infléchir vers le centre de la cavité; par ce mouvement de retrait, les saillies extérieures s'effacent et s'abaissent. Si l'on a conservé l'os malaire et le rebord orbitaire, le squelette de la face est soutenu, mais l'os maxillaire du côté opposé tend encore à se dévier du côté de l'os enlevé. Les parties molles qui constituent la joue sont en outre aspirées vers la cavité buccale et s'enfoncent plus ou moins. Or, dès qu'on a un arc osseux ou ostéo-fîbreux pour les soutenir, cet enfoncement est arrêté ou au moins notablement diminué.

Nous n'avons jamais pratiqué la résection isolée de la voûte palatine, pour aller à la recherche des polypes naso-pharyngiens, par le procédé de Nélaton ; c'est par une autre voie que nous

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, I86Z1.

1/iù RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOl^S-PÉRIOSTÉES

préférons aller ù la recherche de ces tumeurs, pour lesquelles nous ne pratiquons plus, du reste, l'ablation du maxillaire. Mais Nélalon nous a dit avoir constaté plusieurs fois l'ossification ultérieure du périoste détaché de l'os dans des opérations de ce genre.

3" Ablation sous-pcriostée du maxillaire supérieur clans le cas d'ostéite

suppurée.

On peut avoir à enlever le maxillaire pour des ostéites ou périostites suppurées. Des abcès d'origine dentaire, développés sous l'influence du froid, de la scrofule, ou des vapeurs phosphorées dénudent cet os. Il en résulte souvent une nécrose ; mais dans d'autres cas, en raison de sa grande vascularité, le tissu osseux ne meurt pas, il continue à vivre, sans se cicatriser toutefois; la muqueuse détachée ne peut se recoller, et il se produit des suppurations interminables. Des portions osseuses se détachent cependant de temps en temps, sous la forme de séquestres friables, mais cette séparation naturelle serait trop longue, et l'art doit intervenir.

Dans plusieurs cas, nous avons enlevé la totalité du rebord alvéolaire, une partie de la face externe et de la voûte palatine. L'ouverture de communication entre la fosse nasale et la bouche s'est fermée naturellement ; il s'est produit un tissu cicatriciel dur, mais il était impossible d'apprécier le degré réel d'organisation de ce tissu. Dans ces cas-là, du reste, on conserve le périoste sans s'en préoccuper. Pour le sacrifier, il faudrait vouloir sacrifier la muqueuse avec laquelle il est intimement uni. Or la conservation de cette membrane est élémentaire en pareil cas ; tous les chirurgiens qui ont enlevé des maxillaires atteints d'ostéite ou de nécrose phosphorées ont nécessairement conservé le périoste. S'ils n'ont pas eu de reproduction, c'est

DKS OS Di: LA Tf/FE. lZi5

que l'âge du malade ou l'altération du périoste avaient détruit les propriétés osiéogéniques de eette membrane.

Voici une observation dans laquelle nous avons enlevé la presque totalité de l'os pour une périostite suppurée, survenue à la suite d'une couche, chez une jeune femme de dix-neuf ans.

Observation XII. — Ostéite suppurée du maxillaire supérieur survenue à la suite d'une couche. — Fistides inidtiples, petits séquestres vasculaires, suppuration abondante. — Ablation de la presque totalité de Vos. — Furination d'une masse nouvelle ostéo-fîbreuse. — Catlierine ***, de Mâcon, dix-neuf ans, entre à l'Ilôlel- Dieu de Lyon en décembre 1860. — A la suite d'une couche, une périostite générale du maxillaire supérieur gauche s'est déclarée d'une manière aiguë. Abcès ouvert dans la bouche et le nez, et, en dehors, au niveau et au-dessous de l'os malaire ; chute de plusieurs dents et de quelques portions du rebord alvéolaire. Au moment de son entrée à l'Hôtel-Dieu, quatre mois après le début des accidents, suppuration abondante par le nez et par les listules extérieures; du pus coule aussi par la bouche, mais il est en partie avalé avec la salive. Amaigrissement, altération profonde de la santé générale. Déformation du visage, tuméfaction de la joue et ectropion inférieur, la paupière étant tirée par le tissu inodulaire, au niveau du trajet fistule ux. Avec un stylet introduit par le trajet fistuleux extérieur ou sous-muqueux, on sent l'os dénudé, friable en certains points, et quelques petits séquestres mobiles; on pénètre dans la cavité nasale par les diverses fistules.

L'opération consiste à extraire par fragments la presque totalité de l'os altéré. — Nous fîmes une incision le long du rebord alvéolaire, depuis la dernière molaire jusqu'à la deuxième incisive, et nous soulevâmes la muqueuse. L'os n'était pas nécrosé, mais il était friable et très-peu adhérent ; après avoir extrait les dents qui restaient, nous enlevâmes, soit avec la gouge, soit avec une soude rugine courbe, la plus grande partie de l'os; portion alvéolaire, tubérosité, portion palatine. Nous n'eûmes pas besoin de faire d'incision à la muqueuse du palais.

L'os malaire se trouvant altéré ainsi que le plancher de l'orbite, nous réunîmes, par une incision transversale, deux des fistules extérieures, et nous enlevâmes par là d'autres portions altérées. — Une amélioration immédiate suivit cette opération; la suppuration fut presque complètement tarie au bout d'un mois environ, les fistules se fermèrent et la santé générale se rétablit.

Nous avons revu cette malade il y a un an, c'est-à-dire cinq ans après l'opération, et voici dans quel état nous l'avons trouvée : en examinant la cavité buccale, on voit du côté opéré la voûte palatine plus élevée que du côté opposé. Elle a été remontée en haut par la rétraction inodulaire. Les