II.— iO

1Û6 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

dents ii'c.vislant plus, il n'y a pas de relief alvéolaire sur le bord de l'os mais, à la place de la tiibérosité, on senl une masse dure, paraissant osléofibreuse. Il n'y a pas de communication entre les cavités nasale et buccale; tout est parfaitement réuni. La portion palatine est en partie réossifiée; elle est indéprossible par l'eflbrt des doigts. — La forme du visage est rcguliùrc ; il n'y a qu'une dépression au-dessous de l'os raalaire, là où était la principale fistule; l'cctropion avait déjà disparu à la suite d'une opération autoplastique que nous avions faite peu de temps après l'ablation du maxillaire.

Ce cas n'est pas complélement démoiistratit' au point de vue de la régénération ; les parties molles périphériques et la profondeur de l'os empêchent d'en apprécier le degré. Mais tel qu'il est cependant, il nous paraît pouvoir être cité comme exemple de ce qu'on obtiendra en pareil cas. Les lambeaux mucosopériostiques du palais et de la face externe du maxillaire se recolleront et formeront une masse ostéo-fibreuse plus ou moins saillante, qui circonscrira une espèce de sinus comnmniquant plus ou moins largement avec la fosse nasale.

U° Du degré de régénération dont est susceptible le maxillaire supérieur.

La forme accidentée de cet os, la cavité intérieure qu'il présente, rendent sa régénération intéressante à étudier. Nous n'avons pas eu l'occasion de la conslater à l'autopsie, et de mettre ainsi l'os reproduit en présence de Tos enlevé. Cette comparaison serait nécessaire pour se rendre un conqjte exact du degré de la régénération. Par l'examen extérieur, on ne peut arriver qu'à une appréciation approximative. C'est ici qu'il ftiut se méfier des fausses apparences.

La vitalité des tissus de la face est telle que la formation des produits cicatriciels est rapide et abondante, après les pertes de subslance de cette région. Après l'ablation du maxillaire sans conservation du périoste, il se forme des masses dures, des tractus fibreux très-serrés et tendus, qui paraissent même,

dans certains ras, avoir nne consistance osseuse. Mais ces masses inodulaires, signalées par un grand nombre de cliirurgiens, sont l)ien plus abondantes et surtout plus résistantes quand le périoste il été conservé. C'est alors seulement qu'il se forme du tissu osseux en quantité appréciable.

Après l'ablation sous-périostée de la plus grande partie de l'os, faite pour une ostéite suppurée, on sent se reproduire une masse ostéo-fd)reuse de forme variable, mais fdjre use dans sa plus grande étendue, et de consistance osseuse seulement sur ([uelques points. La masse de tissu nouveau a une forme délimitée par la muqueuse qui la circonscrit. Si la voûte palatine n'a pas été perforée, si l'on a pu extraire la plus grande partie de l'os par fragments, au moyen d'une ouverture pratiquée sur la face externe au niveau du rebord alvéolaire, la forme de l'os est conservée ou à peu de cbose près. A-t-on enlevé l'os régulièrement par le procédé que nous avons décrit, il faudra réunir les deux plans périostiques si l'on veut conserver l'aspect extérieur des parties. Lorsque la réunion ne se fait pas, on ne doit attendre qu'une masse osseuse ou ostéofibreuse produite par le périoste externe.

Dans le cas où le plan périostique palatin est conservé intact et dans sa situation normale, la masse nouvelle affecte la disposition suivante. La portion palatine est relevée en haut et se joint à la masse formée par le périoste externe. Il en résulte un tubérosité moins saillante que la tubérositc» normale et sans rebord alvéolaire. Ce rebord ne se reconstitue jamais. Le sinus maxillaire ne se reforme pas non plus probablement, du moins d'une manière régulière, et l'on a une masse pleine qui forme la paroi de la fosse nasale correspondante. Nous ignorons jusqu'à quel degré arrive l'ossification du périoste palatin quand la totalité de l'os a été enlevée ; mais après de petites pertes de substance, il se reconstitue une voûte osseuse.

1Û8 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Nous avons vu par nos expériences qu'un os se reproduit d'autant mieux qu'il est plus épais; or le maxillaire, quoique volumineux, est creux dans son intérieur, et formé par un tissu osseux mince dans une grande partie de son étendue. Aussi certaines parties ne sont-elles remplacées que par des tissus fibreux. Nous avons vu (page 16), qu'après la nécrose pliosphorée, on n'a jamais signalé de régénération de cet os (Trélat) ; nous avons été plus heureux dans un cas, et Billrotb (1) a publié récemment une autre observation aussi démonstrative ; mais les faits négatifs qu'ont publiés les autres observateurs montrent que la régénération ne peut être qu'une exception. C'est en résumé un os dont la reconstitution, quoique imparfaite au point de vue de la masse osseuse reproduite, est parfaitement suffisante pour la forme et les fonctions de la région.

Quant à la régénération des dents, il serait puéril de la mettre en question. On comprend seulement que si chez des enfants, on ménageait les germes de la deuxième dentition, ces germes pourraient se développer plus tard (2).

(1) Clinique chirurgicale de Zurich. — Explication des photographies stéréoscopiqups, 1865. — Il s'agit d'un cas de régénération du maxillaire supérieur, qui vient encore prouver, contrairement à l'opinion générale, que cet os est susceptible d'être régénéré après sa nécrose. « L'apophyse orbitairc, l'arc zygomatique et l'apophyse nasale sont entièrement régénérés ; il s'est formé au corps du maxillaire supérieur une paroi intérieure et une paroi extérieure. Ces parois, vues d'en bas, du côté de la bouche, délimitent une cavité légèrement ouverte en bas, et tapissée d'une membrane semblable aux muqueuses ; les apophyses palatines ne sont régénérées que dans leurs deux tiers postérieurs ; la voûte palatine est convexe en bas; le prolongement alvéolaire manque entièrement. » Il s'agissait d'un homme de ^trente-sept ans, atteint de nécrose phosphorée.

(2) C'est Schulze qui aurait signalé (Wagner, loco citato) la formation de nouvelles dents dans une mâchoire régénérée. 11 ne peut être question, en pareil cas, que de germes dentaires respectés par la maladie et qui se seraient développés après la guérison de l'os. C'est la seule manière d'interpréter ce fait.

§ III. — Résection et ablation sous-périostécs du maxillaire

inférieur.

Nous ferons pour cet os les mêmes distinctions que nous avons déjà faites pour le maxillaire supérieur. Il s'enflamme fréquemment à la suite de causes diverses (vapeurs phosphorées, action du froid, scrofule). Son extirpation ou sa résection partielle sont alors indiquées par la suppuration abondante dont il est le point de départ, et qui a les plus graves inconvénients, au point de vue du fonctionnement des parties et de l'altération de la santé générale. Nous laissons de côté les cas dans lesquels l'os se trouve nécrosé et complètement séparé du périoste ; l'opération se réduit à une simple extraction des séquestres. Beaucoup de faits semblables ont été donnés comme des résections, mais au point de vue du manuel opératoire et des résultats, ces faits ne peuvent pas être comparés avec ceux dans lesquels il a fallu enlever un os encore vivant et plus ou moins adhérent aux parties molles.

Indépendamment des cas d'ostéite suppurée dans lesquels on devra avoir recours à la résection de l'os pour tarir une source de suppuration dangereuse, on pourra pratiquer cette opération lorsque l'os, siège d'une hyperostose considérable, produira, par son volume seul, une espèce défausse ankylose, et gênera les importantes fonctions auxquelles il doit aider normalement. Dans ce dernier cas, ce n'est pas à cause de la nature de la maladie qu'on interviendra, mais à cause de son siège.

1° Inconvénient des procédés classiques dans la résection de l'os. Dangers d'hémorrhagie.

La désarticulation d'une moitié du maxillaire inférieur est une opération qui a toujours des dangers sérieux quand on

150 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

la pratique par les procédés ordinaires. On recommande de raser Tos avec le bistouri ; mais en dénudant la face interne de l'os, au niveau de la branche montante et du col surtout, on est exposé à léser des vaisseaux importants. La lésion de ces vaisseaux a paru même tellement dangereuse à beaucoup d'opérateurs, qu'on a souvent pratiqué la ligature préalable de la carotide primitive (1). Maisonneuve a introduit dans le procédé ordinaire une modification heureuse qui consiste à arracher l'os par un mouvement de torsion et de traction combinées (2).

Cette manœuvre s'exécute après le décollement du périoste sur la portion horizontale de l'os, et la section avec des ciseaux mousses des muscles crotaphite, masséter et ptérygoïdien interne. Ce procédé, qu'on a qualifié de barbare il y a quelques années, à la Société de chirurgie, et qui pourrait mériter cette qualification s'il était appliqué sans prudence, a été soutenu par Verneuil, qui s'est attaché à en démontrer les avantages (3), après l'avoir heureusement appliqué lui-même.

(1) Dans une discussion récente, provoquée par Verneuil, à la Société de chirurgie {Bulletin de la Société, 1865), il s'est agi de la ligature préalable de la carotide. Cette opération préliminaire, d'abord préconisée par des opérateurs habiles, avait ensuite été jugée comme inutile. Elle ne devrait pas être mise en question, en efl'et, si la résection sous-périoslée pouvait être toujours pratiquée; mais, comme dans les lésions organiques il ne faut pas conserver le périoste, on devra, par précaution, comprimer et se tenir prêt à lier la carotide primitive, si le développement des vaisseaux pathologiques, dans la tumeur ou dans les parties voisines, fait craindre une hémorrhagie dangereuse.

(2) Chassaignac ( loc. cit.y p. 762) combat le procédé de l'arrachement par des arguments que nous trouverions convaincants s'il s'agissait d'arracher tous les muscles qui s'insèrent sur la branche montante ou l'apophyse coronoïde, mais ce n'est pas de cette manœuvre qu'il peut être question. Nous recommandons seulement l'arrachement des portions fibreuses ou musculaires que l'on ne peut régulièrement détacher, et qui se réduisent généralement à peu de chose, en employant le procédé que nous indiquons.

(o) Gazette hebdomadaire , 1858.

HKS OS DK LA TLTE. 151

Nous partageons la manière de voir de Verneuil, mais nous croyons (ju'il est possible de faire mieux encore. Maisomieuve recommande de couper avec des ciseaux les attaches du masséter, du ptérygoïdien interne et du crotaphite. Au lieu de ce procédé (jui n'est sous-périosté ([u'au niveau de la branche horizontale, nous détachons soigneusement avec le détache-tendon les insertions de tous les muscles. Nous n'en coupons aucun afin de conserver une loge périostique intacte. On évitera d'autant plus la lésion des artères dans la région ptérigoïdienne, qu'on se conformera mieux à toutes les règles de la méthode.

Larghi avait déjà appliqué la résection sous-périostée au maxillaire inférieur, en indiquant même qu'on pouvait enlever la totalité ou une moitié de cet os sans incision à la peau. Ce procédé s'exécute en effet sur le cadavre, mais nous ne l'adoptons pas sur le vivant. Nous le rejetons pour les mêmes raisons qui nous ont fait rejeter le procédé analogue appliqué au maxillaire supérieur.

Ce serait se créer des difficultés extrêmes; car, bien ({u'on n'ait pas à craindre la lésion des grosses artères en manœuvrant dans la gaîne périostique, on serait gêné par le sang qui remplirait la bouche, masquerait les parties à disséquer, produirait des suffocations etc. L'ablation de petites tumeurs de la gencive donne lieu souvent à des hémorrhagies difficiles à arrêter; à plus forte raison doit-on les craindre dans la dissection d'une grande portion de l'os. La difficulté d'anesthésier suffisamment le malade pour toute la durée de l'opération ajoute encore à ces inconvénients.

Nous ne cherchons donc pas à éviter une cicatrice qui est peu apparente, et qui ne constitue, du reste, qu'une difformité secondaire, relativement à la déviation de la face produite toujours par cette opération. Nous sacrifions tout à une dissection

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méthodique et complète de la gaine périostique, et voici comment nous procédons.

2° Procédés pour la résection sous-périostée d'uoe moitié latérale de la mâchoire inférieure. — Faits cliniques.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

i" TEMPS. Incision de la peau. — On trace une incision le long du bord inférieur de la mâchoire depuis la symphyse jusqu'à l'angle; on la fait remonter ensuite le long du bord postérieur de l'os jusqu'à la hauteur du lobule de l'oreille, afin de ménager les branches du nerf facial. Pour rendre la cicatrice moins apparente, nous traçons l'incision non pas \is-a-\is la saillie du bord, mais à 6 ou 7 millimètres en arrière. — En relevant les tissus avec des crochets mousses, on pourra, dans le temps suivant, dépouiller suffisamment le condyle. — On peut faire ensuite une incision perpendiculaire antérieure coupant la lèvre en deux et descendant jusqu'au bas du menton pour rejoindre l'extrémité antérieure de l'incision transversale ; mais cette dernière incision n'est pas nécessaire, et l'on doit toujours s'en passer, si l'on n'est pas pressé par quelque circonstance de terminer l'opération (i).

Pour éviter de diviser la lèvre, on peut faire cette incision antérieure de bas en haut, et l'arrêter au niveau de la fossette mentonnière à 15 millimètres au-dessous du bord libre de la lèvre.

Ces diverses incisions doivent arriver jusqu'à l'os en un ou deux temps, selon l'abondance du tissu cellulo-graisseux sous-cutané. — On lie l'artère faciale dès qu'elle est ouverte.

2" TEMPS. Détachement du périoste sur la face externe et une partie do la face interne de l'os. — On dénude d'abord avec la rugine la face externe de l'os; le périoste est peu adhérent en cet endroit ; mais, arrivé à l'angle de la mâchoire, il faut détacher avec soin les adhérences du masséter. Ces adhérences sont solides ; il faut se servir du détache-tendon et manœuvrer lentement jusqu'au milieu de la face de l'os. Pour poursuivre le détachement du périoste jusqu'au col du condyle et ouvrir la capsule articulaire, il faut faire remonter avec des crochets les parties molles (peau, parotide, masséter)» On va ainsi avec précaution aussi haut que possible, sans chercher

(1) On voit qu'à la face, et surtout dans la cavité buccale, nous cherchons, contrairement à ce que nous faisons pour les autres régions, des procédés relativement expéditifs. L'anesthésic ne se présente ici qu'avec une partie de ses avantages. Aussi peut-il être préférable, dans certains cas, d'employer pour l'incision cutanée, un des autres procédés proposés et décrits dans les traités de médecine opératoire.

cependant à dépuuillor complélemeiiL le condyle. Ou dénude ensuite la face interne de la brandie moulante.

3* TEMPS. Section de Vos en avant. — Détachement du crotaphite et du ptérygoïdien interne. — La dénudation ayant 0A6 pratiquée avec soin, au niveau des apophyses géni, de mauiCre que les muscles génio-glosse et génio-liyoïdien restent adhérents à la gaine périostique, on passe la scie à chaîne, après avoir introduit la tige de la sonde rugine pour protéger le périoste. La scie de Langenbcck est préférable à la scie à chaîne, lorsqu'on n'a pas divisé la lùvre en avant.

L'os scié, on le saisit avec un davier ; on l'écarté en dehors pour séparer avec la rugine le ptérygoïdien interne. Quand on est arrivé au niveau du nerf maxillaire inférieur, on le coupe avec un instrument tranchant. On abaisse ensuite l'os, de manière à rendre accessible l'apophyse coronoïde qu'on dénude de bas en haut. En forçant cet abaissement, on fait saillir le bec de l'apophyse coronoïde (à part ces cas exceptionnels dans lesquels cette apophyse aune longueur démesurée, et alors on la coupe avec une cisaille) ; on la dénude de bas en haut, et, arrivé sur son bec, on en détache le crotaphite avec le détache-tendon. Ce détachement s'opère sans trop de peine; la tension des tissus fait qu'on n'a qu'à presser avec une force modérée pour les détacher ou les couper ras de l'os s'ils sont trop adhérents. Mais, sur le cadavre des jeunes sujets, et à plus forte raison sur le vivant, on détache toutes les adhérences sans avoir besoin de sacrifier un seul faisceau.

U^ TEMPS. Extirpation de l'os par torsion et rupture des adhérences au niveau de la partie postérieure du condyle et du col. — L'os est alors considérablement mobilisé; on le renverse en haut pour détacher le périoste postérieur de la moitié supérieure de la branche montante. On va aussi haut que possible, en ayant soin de ne pas abandonner l'os, de crainte de léser les vaisseaux par une fuite de l'instrument. On peut détacher de cette manière la plus grande partie des insertions ligamenteuses et musculaires, même celle du ptérygoïdien externe. Le col et le condyle ayant été ainsi dépouillés, on saisit l'os avec un fort davier ou à pleine main, et on rompt le reste des adhérences en le tordant sur lui-même et en tirant à soi.

Le nerf facial, la parotide et le canal de Sténon ne sont nullement intéressés, parce que l'incision ne monte pas au-dessus de l'attache du lobule de l'oreille.

On voit par la description de cette opération, que nous terminons par la torsion de l'os, mais seulement après avoir détaché tous les muscles. Il ne reste que quelques adhérences capsulaires et musculaires (ptérygoïdien externe), mais ces

loi RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉHIOSTÉES

adhérences se détachent en partie par le mouvement de torsion, et il arrive quelquefois que l'os est retiré aussi net que s'il avait été préparé après une longue macération. L'ostéite du col ou l'ostéo-arthrite ont déjà diminué l'adhérence de l'enveloppe capsulo-périostale. Rien de si variable du reste que la consistance de ces os dans les cas de périostite suppurée ; tantôt, l'os est très-friable, d'autres fois il est renforcé par des ostéophytes qui rendent la dénudation difficile. Ce qu'il y a de plus fâcheux pour la régularité de l'opération, c'est l'inégalité de consistance de l'os aux divers points de sa surface. L'os se brise alors quand on le saisit avec le davier ; on ne peut le soulever ni le tordre ; il faut l'enlever par morceaux.

Si le condyle est sain et l'articulation intacte, il vaut mieux couper le col avec une cisaille ; et alors l'opération est encore plus simple; elle est en outre beaucoup plus tôt faite. N'oublions pas, du reste, que notre procédé n'est applicable qu'au cas d'ostéite ou aux cas exceptionnels où Ton aurait à enlever le maxillaire sain pour une opération préliminaire.

En présence des insuccès de l'opération de la fausse ankylose de la mâchoire par les divers procédés d'ostéotomie, nous croyons qu'il pourrait être avantageux de pratiquer la résection d'une partie et même de la moitié de l'os. Ce serait dans les cas rebelles qui ont résisté aux autres moyens. Mais ici nous ne conservons le périoste que comme moyen de limiter le traumatisme. Nous empêcherions même plus tard la régénération de l'os, en excisant le tissu ostéoïde, si elle s'effectuait d'une manière compromettante.

Dans les cas de lésion néoplasmatique, nous prenons moins de précautions; nous tordons, comme le pratique Maisonneuve, sans nous préoccuper de séparer méthodiquement les muscles insérés sur l'os.

DES OS Dl'. LA TlllTE. 155

Observation XIII. — Résection sous-périostée de la moitié droite du maxillaire inférieur pour u«e ostéite suppurée. — Désarticulation par arrachement ei torsion. — Séparation de toutes les parties fibreuses du col et du condyle par cette manœuvre. — Érysipèle consécutif à l'opération. — Cinq mois après l'opération, il n'y a encore qu'tm tissu de consistance cartilagineuse et quelques plaques ostéoïdes à la place de la portion osseuse enlevée. — Marie Ripouroux, née ù Roanne (Loire), entre à l'Hôlel-Dieu le 21 avril 1866.

Ostéite du maxillaire inférieur venue un an après une chute sur la région, et produite prohablemenl sous l'influence du froid. La malade n'a jamais été soumise aux émanations phosphorées. Depuis deux ans, de nombreux abcès se sont ouverts dans la bouche et extérieurement, sur les limites des régions parotidienne, sous-maxillaire et sous-mentale ; nombreuses et larges cicatrices à ce niveau.

Au moment de son entrée, suppuration abondante par les trajets fistuleux qui conduisent le stylet sur l'os dénudé; les deux principales iistules sont l'une vers l'angle de la mâchoire, l'autre vers le milieu de la partie latérale de los. — Fausse ankylose de la mâchoire ; douleurs trés-vives et presque continues, portant la malade à réclamer instamment l'opération. Depuis un an, il est sorti par la fistule quelques petits séquestres aigus ou lamellaires, mais d'un très-petit volume. En explorant actuellement les diverses fistules, on ne sent pas de partie mobile.

Opération le 30 avril. — Résection sous-périoslée de la partie malade j la portion qui supporte les deux incisives se trouve saine , on scie entre la deuxième incisive et la canine.

La dénudation des faces externe et interne de l'os fut facile à cause de l'inflammation qui avait diminué sur tous les points les adhérences du périoste. Avec la rugine droite, on détache les adhérences du masséter et du ptérygoïdien externe; un mouvement de bascule imprimé à l'os fit saillir l'apophyse coronoïde dont on détacha sans peine l'insertion du crotaphile, ;'i cause du ramollissement de l'os à ce niveau. Puis, saisissant l'os avec la main, on l'ébranla et on lui imprima un mouvement de torsion qui eut pour effet de le désarticuler, en laissant au milieu des chairs toutes les parties fibreuses qui entourent normalement le col et le condyle.

L'opération fit disparaître les douleurs, qui étaient dues à la présence du nerf dentaire dans un os enflammé. Suites immédiates très-simples.

Cinq jours après, érysipèle grave, qui dura une quinzaine de jours. — Depuis le 21 mai, état général bon.

Le 20 août, on constate l'état suivant :

La figure vue de face est peu déformée; les lèvres se correspondent exactement, mais la portion restante de la mâchoire est déviée en dedans, la deuxième incisive inférieure correspond k la première petite molaire supérieure. Il n'y a pas encore de reproduction osseuse, mais on sent à la place de la branche montante un tissu dur, aussi résistant que du cartilage, parais-

156 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

sant osseux en quelques points. Ce lissu se continue par une bande horizontale jusqu'à la portion du maxillaire conservée. En plusieurs points, on sent que ce tissu nouveau est l'orme par deux lames accolées mais non encore confondues. Son ossitication a sans doute été retardée par l'érysipéle, mais tel qu'il est, il suffit déjà pour empêcher le maxillaire de se dévier davantage ; il assure et régularise ses mouvements ; la malade peut mâcher et broyer des corps très-durs. Quant à sa forme générale, le tissu nouveau représente une courbe à convexité extérieure, avec un angle obtus au niveau du masséter, dont on sent la contraction dans les mouvements de mastication.

L'érysipèle, qui fut très-grave, nous paraît avoir été ici la principale cause du retard de l'ossification. Le périoste avait été complètement et facilement conservé.

Observation XIV. — Ostéite raréfiante de la moitié gauche du maxillaire inférieur.— Petits séquestres vasculaires, médullisation de la plus grande partie du tissu altéré. — Ablation de toule la substance osseuse malade. — Érrjsipèle et variole intercurrents. — Formation d'une masse ostéoïdc au niveau de l'angle de la mâchoire, six mois après l'opération. — Auguste Fraire, âgé de treize ans, entre le 11 janvier 1866 à l'Hôlel-Dieu, salle des opérés.

Fistules multiples au niveau du bord inférieur et de l'angle de la mâchoire, gonflement énorme de la joue. Le stylet constate le ramollissement et la friabilité de la substance osseuse; pas de séquestre dur; dents branlantes; fistules intra-buccales. — Douleurs nocturnes trés-vives au début de la maladie, il y a un an environ, atténuées notablement aujourd'hui, prenant quelquefois le caractère névralgique; suppuration abondante. Il n'est jamais sorti de séquestre volumineux; à peine quelques petits fragments osseux de loin en loin.

Opération le 10 janvier. — Incision le long du bord inférieur de la mâchoire. On trouve un tissu osseux friable au moindre effort ; on l'enlève avec la pince et le doigt. On croirait, en certains points, que l'os a été éliminé par nécrose, mais le malade n'ayant jamais observé de séquestre et étant Irès-affirmatif sur ce point, ce ne peut être que par médullisation que la substance osseuse a disparu. — Le nerf dentaire traverse une couche en partie osseuse seulement; il est ailleurs entouré par des fongosités. On enlève toutes les dents molaires, à partir de la première petite molaire exclusivement. On nettoie ensuite, jusqu'à la base du col du condyle la gaîne périostique de toutes ces portions osseuses raréfiées, qu'on ne peut avoir que par fragments. Le col du condyle paraît sain et n'est pas touché, ainsi que la partie comprise entre la première petite molaire et la symphyse du menton.

Les suites de l'opération sont très-simples, peu de réaction. Au septième

oiir, '2G janvier, comme la moitié reslanlo de la mâchoire (end i\ s'infléchir de pins on plus du cô:é opéré, on introilnil dans la cavité périostique nn monle de cire ayant ù peu prés la forme de la portion osseuse enlevée. C'était dans un double but : nous voulions nous en servir comme d'une attelle intérieure pour limiter la déviation de la moitié opposée du maxillaire, et puis pour exciter la plasticité de la gaine périostique. Cet appareil, qui arcboutait contre le bord antérieur de l'os et la partie postérieure de la gaine périostique fut assez difficile à maintenir horizontalement. Comme il paraissait du reste gîîner la sortie du pus, nous le réduisîmes, et passâmes à la partie antérieure de la plaie un tube à drainage. Cet appareil n'occasionnait pas de douleurs, excepté au moment de son introduction. — La réparation de l'os fut entravée par deux érysipèles et une variole survenus dans l'espace de quatre mois ; de sorte que, pendant ce temps, l'opéré fut toujours malade ou convalescent. Aussi ne se forma-t-il point de tissu osseux; la gaine périostique s'épaissit cependant de manière à offrir une certaine résistance au déplacement de la moitié opposée du maxillaire.

15 juillet. La bouche n'est pas déformée, mais la moitié conservée du maxil ■ laire s'est déplacée, de manière que la canine du côté opéré correspond à la première grosse molaire du maxillaire supérieur. Depuis quinze jours, le tissu nouveau durcit manifestement en arrière, surtout au niveau de l'angle de la mâchoire.

l*"" août. Plaques ostéoïdes au niveau de l'angle de la mâchoire. — Durcissement de plus en plus marqué de la traînée fibreuse qui remplace la portion horizontale de l'os, mais en arrière seulement, car en avant il n'y a que du tissu fibreux ; la portion osseuse qui a été conservée est devenue de plus en plus malade ; il en part une suppuration abondante. Nous nous proposons de réséquer cette portion. (Voy. Note additionrinelle.)

3* Ablation de la totalité de l'os.

L'incision, d'après le procédé de J. F. Heyfelder, suivant de chaque côté toute la circonférence postérieure ou inférieure de l'os, sans intéresser la lèvre, devra être employée pour l'ablation de la totalité de l'os (1).

(1 ) On a donné souvent, pour des résections, de simples ablations de séquestres; mais il ne faut pas non plus prendre pour des nécroses toutes les lésions produites par le phosphore. Cette confusion est entretenue par l'adoption générale du molnécrose jihosphorée pour indiquer ces affections. On doit sou-

158 Rl'SF.CTlONS ET ADLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

On sectionnera ensuite l'os au niveau de la symphyse pour en extraire séparément chaque moitié, soit dans la même séance, soit à phisieurs jours d'intervalle si la nature de la lésion permet de difTérer. L'ablation en une seule séance expose au renversement de la langue que rien ne peut retenir, à moins ([uMl n'y ait déjà derrière l'os un périoste épaissi et résistant. Nous n'avons pas eu occasion, du reste, de pratiquer cette opération, et nous ne pourrions raisonner qu'à priori (I).

û» De la conservatiomiu périoste en vue de prévenir le renversement

de la langue.

Le renversement de la langue est un accident qui a créé souvent beaucoup d'embarras, après la résection de la partie moyenne du corps de l'os spécialement. La conservation de l'enveloppe périostale a ici un avantage très-important. Elle prévient cet accident ou du moins en diminue le degré et par conséquent le danger. Le périoste qui retient les insertions des muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens, fixe ces muscles à la partie restante de l'os (2).

Cet accident n'arrive pas dans la résection d'une moitié latérale; mais parla conservation du périoste, dans ces cas-là encore, le plancher de la bouche est mieux maintenu.

vent opérer, alors qu'il n'y a qu'une périostite; l'os est encore vivant; ce n'est que plus lard qu'il se serait nécrosé et détaché. La nécrose n'est qu'une terminaison souvent trc'S-tardive de la périostite.

(1) Voy. Heyfelder, Traité des résections; Maisonneuve, CAinique chirurgicale, 1. 1. ^

(2) Il y a bien longtemps qu'on avait proposé de ménager le périoste dans ce but (Ulrich, cité par Velpeau et Lisfranc); mais on avait regardé ce temps de l'opération comme impossible à exécuter, et l'on n'avait apporté à cette proposition qu'une attention passagère. Larghi a fait plus tard la même remarque et insisté sur l'utilité de la méthode sous-périostée à ce point de vue.

5" Du degré de régénération apri^'s la résection sous-périostée du maxillaire inférieur. — Attelle intérieure pour maintenir tendue lagaînepérioslique. — Déviation de la portion restante après la résection de la moitié latérale de l'os.

Laissant de côté les cas dans lesquels nous avons réséqué le maxillaire inférieur pour des lésions organiques, et ceux dans lesquels de simples séquestres ont été extraits, nous n'avons qu'un petit nombre de faits qui puissent nous servir pour l'étude de la régénération de cet os.

Lorsque la nécrose a détruit la portion horizontale, l'os peut se reproduire sous la forme d'une gouttière inférieure sur laquelle repose l'os ancien. Dans deux cas de nécrose de la branche montante, nous avons extrait cette portion morte d'une loge osseuse de nouvelle formation, formée par le périoste des deux faces de l'os. Dans un cas, cette loge n'était pas encore ossifiée ; il y avait un tissu dur, de consistance cartihgineuse; une fois le séquestre enlevé, il durcit rapidement; les deux parois opposées se réunirent et se confondirent de manière à former une masse plus épaisse qu'à l'état normal. Après les véritables résections sous-périostées d'une moitié latérale de l'os, la reproduction est moins régulière à cause de la tendance de la moitié restante à se déplacer en dedans. Le vide laissé par l'ablation de l'os diminue par cela môme ; l'espace qui sépare la surface de section de la cavité condylienne se restreint notablement, et l'os nouveau qui pourra se former dans la gaîne périostique sera nécessairement plus court que la portion enlevée.

Pour remédier à cet inconvénient, nous avons essayé de maintenir les rapports de la gaîne périostique au moyen d'une attelle intérieure, formée par une masse de cire modelée suivant la forme de la portion horizontale enlevée. Nous avions encore pour but de surexciter les propriétés ostéogéniques du périoste

160 HKSKCTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

pai" la présence d'un corps étranger non putrescible et peu irritant par lui-môme.

Cet appareil est difficile à maintenir, il empêche la sortie du pus et force le liquide à passer en partie par la bouche. On peut cependant remédier à cet inconvénient en le perforant ou en laissant un petit espace vide au point déclive. On pourrait aussi le faire en substance métallique ou en gutta-percha. Mais au point de vue de son utilité, nous ne pouvons pas encore invoquer de fait bien probant. Tout ce que nous pouvons dire c'est qu'il est assez bien toléré et n'amène pas de suppuration exagérée. On devra du reste insister sur ce moyen ou y renoncer selon la tolérance des tissus (1).

Dans les cas les plus favorables, la portion reproduite représente approximativement la forme de la partie enlevée ; mais l'angle de la mâchoire est toujours ])lus ou moins effacé ; il est très-obtus. On distingue même deux angles, l'un au niveau de l'angle normal, l'autre à la réunion de la portion nouvelle avec l'ancienne. L'ensemble de la portion nouvelle forme une ligne courbe brisée, à convexité inférieure. C'est au niveau de l'angle postérieur de la mâchoire que le périoste a les propriétés ostéogéniques les plus prononcées. C'est là du reste qu'il est normalement le plus épais, et qu'il fournit le plus de matériaux pour l'accroissement d(3 l'os.

Nous reproduisons ici un fait que nous avons observé il y a huit ans dans le service de Maisonneuve, et qui est intéressant au point de vue du degré de la régénération.

(1) Nous pensons que pour éviter ce déplacement en dedans de la partie conservée, il n'y aurait d'efficace qu'un appareil extérieur prenant son point d'appui sur le menton. Nous avons, dans ce but, employé un des colliers à pelotes mobiles dont on se sert pour le torticolis. Si le menton ne pouvait pas supporter la pression, on pourrait essayer d'accrocher une des dents du côté sain et d'agir par là sur le maxillaire pour le ramener en dehors ; mais cet appareil, comme tous les appareils intra-buccaux (gutta-percha) serait probablement inefficace ou difficilement toléré.

DKS OS DE LA TKTE. 161

OiibEuvATiON XV. — Osléile eti fausse ankylose de la mâchoire inférieure. — Résection de la branche montante droite de cet os, par Maisonneuve. — Reproduction de la partie enlevée. — Victor Nieux Montagne, âgé de dix-huit ans, infirmier à la Pitié.

Ce malade avait, au niveau de l'angle de la mâchoire et de la branche montante de cet os, une tumeur dure, de consistance osseuse, non suppurée, mais rendant la mastication et l'écartement des mâchoires impossibles.

Maisonneuve pratiqua, vers le 1" novembre 1855, la résection de la branche montante de cet os. Le trait de scie, partant de la ligne de séparation de la première d'avec la deuxième grosse molaire, fut dirigé en bas et un peu en a\ant, de manière que toute la portion de l'os couverte par le masséter fut emportée. La pièce fut présentée à la Société de chirurgie dans la séance du U novembre 1857.

« M. Maisonneuve croyait d'abord n'avoir affaire qu'à une simple ostéite produite par la pousse vicieuse de la dent de sagesse. Après avoir mis l'os à nu et l'avoir trépané, il a reconnu qu'il s'agissait d'une ostéite tuberculeuse, et il s'est décidé à réséquer la partie malade. Le volume exagéré de l'apophyse coronoïde a rendu l'opération assez laborieuse. » {Compte rendu de la séance.)

Nous avons vu le malade le 9 novembre 1858, et voici ce que nous avons observé : La figure n'est pas très-diflbrmc, vue de face surtout. Joue droite saillante en avant; mais, en arrière, le relief formé normalement par le bord postérieur de la mâchoire inférieure est remplacé par une dépression assez profonde, au fond de laquelle se voit une cicatrice qui se continue en avant en suivant la direction du bord inférieur de l'os. Menton tiré à droite. Quand la mâchoire inférieure est écartée de la supérieure, la canine inférieure est à 1 centimètre environ plus à droite que la supérieure, mais à l'état de repos les dents sont presque au même niveau. La mâchoire exécute des mouvements de haut en bas et de latéralité. La mastication des aliments de médiocre consistance (pain, viande) se fait assez facilement et sans douleur. En suivant avec le doigt le rebord inférieur du maxillaire, on reconnaît qu'une traînée, de consistance osseuse, se continue, sans interruption, de l'articulation temporo-maxillaire au menton. Cette traînée représente dans l'ensemble une ligne courbe, à convexité inférieure ; mais en l'explorant avec soin, on constate sur son trajet deux angles obtus. I/un, situé postérieurement à 5 centimètres au-dessous de la conque de l'oreille, représente l'angle normal de la mâchoire; mais il est beaucoup plus obtus, à peine sensible ; l'autre, plus en avant, existe au point où la reproduction osseuse nouvelle se réunit à l'os ancien. — En pressant fortement sur ce tissu de nouvelle formation, on réveille un peu de sensibilité, mais on ne le fait pas plier. En explorant l'intérieur de labouchC) on reconnaît que toutes les dents existent du côté droit, sauf la dent de sagesse et la deuxième grosse molaire. On ne

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162 RKSLICTIU.NS KT AlîLATlU.NS SUrS-IM-:iU(>srKi:s DES OS DE LA ihïi:.

distingue pas d'apophyse coronoïde; une corde fibreuse la remplace. En explorant plus profondément, on trouve la même substance, de consistance osseuse, qu'on constate extérieurement ; mais on reconnaît aussi qu'elle est recouverte par des parties fibreuses. On ne sent pas de renflement condylien distinct; mais, en faisant mouvoir la mâchoire, on constate qu'il y a une articulation analogue à celle de l'état normal. Ouand le malade serre les dents, on sent le masséter contracté qui recouvre une partie du tissu osseux reproduit. Ces caracttres de la région que nous venons de décrire, nous font penser qu'il y a régénération, sinon complète, du moins avancée, de la branche de la mâchoire.

Maisonneuve avait conservé le périoste comme il le fait toujours en pareil cas. {Extrait de notre Mémoire de 1858. — Gaz. hebd.)

Ce fait est le plus complet que nous ayons observé jusqu'ici; la déviation de la partie restante du maxillaire est aussi prononcée cependant que dans les cas que nous avons cités précédemment, mais la masse nouvelle fait corps avec l'ancienne, et toute déviation ultérieure devient impossible. Comme pour le maxillaire supérieur, c'est là l'utilité de cette reproduction ; une fois accomplie, elle empêche de plus grands déplacements.

Chassaignac, (pii a beaucoup insisté sur cette déviation, a cité des cas dans lesquels la mastication, possible, facile môme peu de temps après l'opération, était devenue de plus en plus difficile par suite du déplacement progressif de la portion conservée. Nous pensons que cet accident ne se rencontrera pas quand un arc-boutant osseux se sera reformé.

La difficulté d'empêcher cette déviation de la portion restante du maxillaire devra faire conserver, toutes les fois que la chose sera possible, une lamelle osseuse le long du bord inférieur de l'os, quelque étroite qu'elle soit. Dans un cas de tumeur fibreuse de la branche gauche, nous avons pu conserver sur le bord inférieur, dans un espace de 5 centimètres, une bandelette osseuse de li millimètres d'épaisseur sur 5 ou G de large, et il n'y a pas eu la moindre déviation.

RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOI S-PÉRIOSTÉES DES OS DU TRONC. dG3

Dans les cas d'ostéites opérées tardivement, alors que le périoste s'est déjà partiellement ossifié au-dessous de la partie malade ou morte, on trouvera quelquefois une bandelette osseuse continue le long du bord inférieur de Tos et assez résistante pour prévenir toute déviation.