CHAPITRE VU

RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS - PÉRIOSTÉES DES OS DU TRONC.

Sommaire. — Réscclion des cùles. — Sûreté de ropération par la conservation du périoste. — Résection du sternum. — Résection et ablation complète des os de l'épaule. — Clavicule. — Procédés pour son extirpation totale ; degré de la régénération de ros, déterminé d'après rautopsie des sujets morts longtemps après Topération. — Résection et ablation de l'omoplate. — Régénération de l'acromion après la résection de rarliculation acromio -claviculaire. — Procédé pour rextirpation totale de l'omoplate et pour les diverses résections. — Os du bassin. — Uium ; ischion; pubis. — lîcproduction de la branche ischio -pubienne. — Coccyx. — Procédé pour rablalioa du coccyx.

Parmi les os du tronc, un certain nombre (vertèbres, sacrum) se trouvent en dehors du champ d'application des résections sous-périostées. Dans les cas rares où l'on a à retrancher quelques fragments de ces os, la conservation du périoste n'a qu'une importance tout à fait secondaire, au point de vue de la reproduction. Qu'il se forme du tissu osseux ou du tissu fibreux, le résultat est à peu près le même pour le malade.

Si cependant on avait à réséquer des lames vertébrales, il faudrait ménager le périoste. Chez les animaux, ces parties se reproduisent, et chez l'homme il ne serait pas indifférent d'avoir un arc osseux ou une membrane fibreuse, pour la protection de la moelle.

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§ I, — Résection des côtes et du sternum.

1° Résection des côtes. — Sûreté de l'opération par la conservation

du périoste.

La résection sous-périostée des côtes est une opération simple, du moins pour la partie superficielle de ces organes. On fait une incision longitudinale sur le milieu delà face externe, on écarte avec la rugine courbe les lèvres de la plaie périostique. Au niveau des bords, on procède avec plus de précautions, pour ne pas crever la gaine périostique; on décolle ensuite le périoste sur la face interne, soit par le bord supérieur, soit par le bord inférieur, selon l'obliquité du plan de la côte. On passe la sonde rugine ; on scie l'os, ou mieux on le coupe avec des cisailles (nous ne nous sommes jamais servi sur le vivant que de ce dernier instrument). On saisit ensuite avec un davier chacun des fragments qu'on soulève; on dépouille leur face pleurale à la hauteur voulue, et on les résèque à ce niveau. On opère la même manœuvre sur chaque fragment.

On peut poursuivre le décollement avec la sonde elle-même, ou avec une spatule, et scier à chaque extrémité de la portion dénudée au moyen de la scie à chaîne; mais nous préférons d'abord couper par le milieu la partie à réséquer. L'important est, du reste, de ne pas sortir de la gaîne périostique; on n'a pas alors à craindre de léser l'artère et le nerf intercostaux, et la plèvre se détache avec la plus grande facilité, parce que le périoste qui la double est épaissi et rendu moins adhérent à l'os par le fait de l'inflammation. C'est cette circonstance qui a généralement rendu innocents les anciens procédés, malgré leurs imperfections.

Les côtes superficielles ou plutôt les parties superficielles des côtes sont facilement et sûremenl extirpées par le procédé que

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nous indiquons; mais en arrière, en haut et sur les parties lat(''rales, là où la coin est profonde, le procédé doit être modifié; il faut d'abord mettre cet organe à découvert par des incisions appropriées. Une fois la côte mise à nu d'une manière suffisante, l'opération se fait comme précédemment.

Bien que nous ayons pratiqué plusieurs fois cette opération, nous n'avons pu nous édifier sur la régénération de l'organe enlevé; nos opérés ont été perdus de vue. Mais il nous suffira de rappeler les faits de Textor (1), Karavayew (2), pour démontrer (|ue la régénération peut être obtenue. Ces deux chirurgiens ont constaté le résultat de leur opération par l'examen cadavérique; les malades avaient succombé plusieurs années après la résection. Larghi (o) a observé une belle reproduction chez un enfant. Il avait enlevé, sur une étendue de deux pouces et demi, la partie moyenne des septième, huitième et neuvième côtes. Cette opération fut suivie d'une régénération exubérante. Au lieu de traînées osseuses distinctes, il s'était reproduit une plaque osseuse, formant une espèce de cuirasse.

L'ossification dépasse souvent en effet, dans ces cas- là, les limites du périoste. La plèvre s'ossifie au voisinage du périoste enflammé; il se forme des prolongements dans les muscles intercostaux, et il en résulte une niasse plus large que l'os enlevé. Ces ossifications se rencontrent quelquefois à l'autopsie des sujets atteints de carie de côte, qui ont succombé à une autre affection , à l'affection tuberculeuse, par exemple.

Si l'on avait exceptionnellement à réséquer une côte pour un cas traumatique, pour une fracture avec éclats et enfoncement des fragments, on devrait redoubler de prudence, car on n'aurait pas l'épaisissement préventif du périoste pleural.

(1) Ueber die Wiedererzeugung der Knochen, etc. Wûrtzburg, 1812.

(2) Gaz, méd. de Paris, I8Z1I.

(3) Rescissiune délie costole, 18^7, in-8^ Torino.

16G RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOL'S-PÉRIOSTÉES

2" Résection du slornum.

Le sleinum est souvent le siège de carie; sa texture spongieuse l'expose à l'ostéite raréfiante et fongueuse. On en retire fréquemment des séquestres \asculaires. Son altération peut se propager aux organes voisins et s'accompagner d'abcès et de décollemenls sous-cliondriques et sous-costaux. Ces circonstances expliquent l'insuccès de beaucoup de résections, parfiiitement légitimées d'ailleurs par la lésion locale.

Lorsque l'altération est superficielle ou, du moins, n'envahit pas la table interne de l'os, on doit pratiquer une abrasion plus ou moins profonde de l'organe ; cette opération est simple et sans dano-er.

Lorsque toute l'épaisseur est envahie, il faut pratiquer une véritable résection. L'opération est fiicilitée et rendue innocente par l'épaississement et le peu d'adhérence du périoste profond. On le trouve parfois dur et parsemé de plaques osseuses ou ostéides. Le danger ne vient pas de là : il provient de Taltéiation des cartilages costaux qu'on trouve baignant dans le pus, et des décollements qui se prolongent sous les côtes jusque dans la paroi abdominale.

La régénération du sternum a été signalée depuis longtemps après les pertes de substance pratiquées pour la carie de cet os. Ried (1) l'a constatée sur un malade opéré par Siebold à la fin du siècle dernier. En 1850, Ki'ichler a observé la reconstitution de l'os sur un malade auquel il avait réséqué un morceau du sternum avec un cartilaore costal.

Nous renvoyons à l'observation que nous avons déjà^rapportée (page 53). Elle est intéressante en ce qu'il y a eu autopsie, que la résection a porté sur une large surface et a intéressé plusieurs cartilages costaux. L'ossification avait dépassé les limites du

(1) Lrjc. cit , et Heyfelder, Irad. de Rœckel, p. 1!\i,

Di:s os i)i: TiioNc. ig?

périoste ; de nombreux îlols de tissu osseux se trouvaient dans le tissu conjonctif et les muscles voisins. La persistance de l'irritation explique cette dissémination de l'ossification. Par luimême, autant que nous pouvons en juger d'après nos expériences sur les poules, le périoste du sternum ne jouit pas d'une propriété ossifique très-marquée. On cite cependant un cas de Murray(l) dans lequel une reproduction d'une partie du sternum aurait été observée malgré l'ablation du périoste. C'était sur un pigeon; il est probable qu'on n'avait enlevé qu'une petite portion de l'os.

§ II. — Résection et ablation complète des os «le l'épaule.

l-es os de l'épaule, la clavicule surtout, ont présenté un grand nombre de cas de régénération à la suite de la nécrose. Quant à l'omoplate, nous avons vu avec quelle perfection elle se reproduit chez les animaux, malgré sa forme accidentée (chap. VIII, 1" partie).

1° Clavicule. — Procédés pour son extirpation totale. — Dcgi'é de la régénération après les résections.

La clavicule a été fréquemment enlevée pour diverses formes d'ostéite, indépendamment des cas d'extraction de séquestres, qui sont très-nombreux.

C'est un des os qu'il est le plus dangereux d'enlever par la méthode ordinaire , malgré sa position superficielle ; mais la manœuvre dans la gaîne périostique diminue pour cette opération les dangers qui proviennent du voisinage des vaisseaux sousclaviers. L'épaississement du périoste et la faiblesse de ses adhérences dans les cas d'ostéite rendent facile et sûr le passage de la sonde-rugine. L'os étant superficiel dans toute sa longueur, on

(I) Gaz. méd. de Paris, 1832, et Wagner, loc. cit.

\6ii H! Sl-CTIONS I;T AlM.AÏKi.NS SOlS-PKHlOSTKKS

peut le déeuiiviir par une seule incision. La résection de l'extrémité sternale demande, dans tous les cas, la plus grande prudence.

Pour extirper la clavicule, on peut, dans le cas d'altération totale, employer deux procédés : ou bien on dégage une de ses extrémités articulaires, l'externe de préférence, pour la soulever avec un fort davier et détacher le périoste postérieur à mesure qu'on écarte l'os; ou bien on passe la sonde rugine au milieu, on scie l'os et on soulève séparément chacune de ses parties. Il faut commencer par le point le plus facilement accessible; le degré de l'altération au centre ou à l'extrémité acromiale décidera le choix entre ces deux procédés.

L'extrémité acromiale n'étant pas en rapport avec les vaisseaux, connue l'extrémité sternale, nécessitera beaucoup moins de lenteur et de prudence dans son ablation. 11 vaudra mieux généralement scier l'os en dedans de l'acromion, le soulever et détacher ensuite les adhérences des ligaments acromio-claviculaires.

Dans les faits suivis de régénération qu'on a publiés, il n'est pas toujours facile de décider si l'on a eu affaire à une nécrose déjà effectuée ou bien à une simple périostite suppurée. Il y a comme toujours des degrés intermédiaires entre ces deux affections, l'une n'étant que le commencement de l'autre. Le cas de Moreau et Dangerville (1), dont on peut voir la pièce au musée Dupuytren, se rapporte à une nécrose. L'opérateur avait, du reste, enlevé seulement la clavicule avec les pinces; l'os mort était complètement isolé.

Comme pour tous les os, la régénération est plus belle et plus complète après les nécroses spontanées. L'os est souvent comme reconstitué avant que le séquestre ne soit complètement détaché.

Les résections partielles donneront lieu à une régénération proportionnellement plus complète que les extirpations totales.

(1) Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, édit. de l'Encyclopédie,