DES OS DU TRONC

bord (le laquelle on ne distingue pas nettement de production osseuse.

Quand on (ait exécuter des mouvements au moignon de l'épaule, on voit que toute la clavicule n'y participe pas. La moitié interne de la clavicule nouvelle, la portion osseuse, est immobile. Elle est fixée à la première côte. Les mouvements, qui normalement se passent dans l'articulation sternoclaviculaire, ont lieu dans la partie fibro-cartilagineuse que nous avons signalée vers le milieu de la région claviculaire, un peu plus prés de l'acromion cependant. A ce niveau, la pression est douloureuse, et s'accompagne de fourmillements dans les doigts. Les mômes symptômes sont accusés par le malade lorsqu'il veut exagérer les mouvements de l'épaule, et surtout lorsqu'il veut porter la main sur la tète.

11 porte sans peine la main sur le devant de la poitrine et jusque sur le moignon de l'épaule opposée. Il peut l'élever jusque sur la tête ; mais c'est surtout alors que les symptômes de compression nerveuse, la douleur et les fourmillements, reparaissent. Le mouvement en arrière et en baut est plus difficile. Le malade peut cependant arriver, en faisant quelques efforts, à toucher l'angle inférieur de l'omoplate du côté opposé.

Son membre supérieur gauche est un peu atrophié. Il s'en sert pour les différents usages de la vie; mais la force varie beaucoup selon la position. C'est lorsque le bras est ramené vers le tronc et porté un peu en avant qu'elle peut se développer au plus haut degré.

Observation XVIII. — Ablation complète de la clavicule en deux opérations pour une carie probablement syphilitique, par NÉi,ATONef Richard. — Remplacement de la clavicule par une traînée ostéo-fibreuse. — Autopsie. — Nathalie Pesnel, femme Herbert, blanchisseuse, entre à l'hôpital des Cliniques le 26 janvier 1856, atteinte d'une carie de la clavicule droite. Cette femme avait eu une bonne santé jusqu'à sept ou huit mois avant cette époque. Elle n'avoue aucun antécédent syphilitique, et n'en porte pas de trace évidente. M. Nélaton s'est cependant arrêté à cette idée, après avoir été longtemps très-incertain sur la nature de l'affection. La maladie a débuté par une tumeur qui s'est développée au-dessus de la clavicule droite, dans le creux sus-claviculaire. Cette tumeur ne tarda pas à prendre tous les caractères d'un abcès. Elle s'ouvrit spontanément au bout de quelques jours, et l'ouverture en est restée fistuleuse. Au moment de l'entrée à l'hôpital, il y a une ulcération très-irrégulière au niveau de la clavicule; on dirait qu'il y a eu plusieurs ouvertures.

Au fond de cette ulcération, on voit une surface osseuse dénudée, recouverte en partie par des fongosités; pas de séquestre libre. La clavicule est brisée à ce niveau, un peu plus près de son extrémité acromiale que de son extrémité sternale. Le fragment interne est porté en haut et en arrière. Autour des parties fracturées, on sent déjà quelques points durs qui paraissent des productions osseuses envoie de formation.

illi RÉSECTIONS F.T AHI-ATIONS SOLS-PÉRIOSTÉES

M. Xélalon pratiqua la résection de la moitié externe de la clavicule ; il disséqua autant que possible entre l'os et le périoste qu'on a\ait grand'peine à distinguer des tissus environnants. En octobre 1857, M. Ad. Richard enleva la partie interne de Tos et mit tous ses soins à conserver le périoste.

Voici quel était l'état de la malade au 18 mai 1858 : L'épaule du côté malade est portée en avant et s'est abaissée. Le point le plus saillant de l'acromion est à 16 centimètres du centre de la fourchette sternale, tandis que du côté sain, il y a une distance de 18 centimètres.

Au niveau de la région claviculaire, on aperçoit une cicatrice étendue du sternum à l'acromion, irrégulièrement déprimée et présentant les traces de trois trajets fistuleux, fermés depuis peu (un mois et demi auparavant, ils avaient fourni du pus pendant quelques jours; mai?, après la seconde opération, ils étaient restés plusieurs mois complètement fermés). Une quatrième ouverture, située sous la clavicule, donne encore lieu à un écoulement de pus assez abondant. Un stylet introduit par cette ouverture ne peut pas être dirigé eu haut; il s'enfonce en bas et en dehors vers l'humérus. Nous l'avons introduit à une profondeur de 8 centimètres sans rencontrer d'os dénudé. Gonflement et douleur dans l'aisselle. (Trois semaines plus tard, cependant, on pouvait pénétrer jusqu'à l'humérus dénudé.)

En suivant avec le doigt la région claviculaire de dedans en dehors, on sent sous cette cicatrice ridée, amincie et peu mobile, quelques inégalités, dures comme du tissu osseux en dedans, mais plus en dehors ayant la souplesse du fibro-cartilage. A 9 centimètres eu dehors de l'articulation sternoclaviculaire, on ne distingue plus qu'un cordon fibreux, qui se perd peu à peu en se rapprocliant de l'acromion. La pression n'est douloureuse sur aucun des points de cette traînée ostéo-fibreuse. Depuis que le gonflement de l'aisselle est survenu, les mouvements actifs sont impossibles et les mouvements communiqués douloureux. L'état général de la malade est des plus mauvais, et depuis deux ans il n'a jamais été satisfaisant. Les toniques sous toutes les formes, les altérants, les antisyphilitiques, ont été employés sans succès. L'état local est évidemment entretenu par une cause générale. 11 y a seize mois^ au moment de sa première entrée à l'hôpital, la malade portait au coude un abcès froid qui fut ponctionné et traité par l'injection iodée. Morte à la fin de juin 1858.

Autopsie. La clavicule est très-imparfaitement régénérée. Elle est en partie remplacée par du tissu fibreux. On reconnaît sur son trajet deux {productions osseuses nouvelles correspondant h la moitié interne; l'une au niveau de la tète sternale et donnant ntlache au sterno-cléido-mastoïdien; l'autre plus en dehors, à la réunion des deux cinquièmes internes avec les trois cinquièmes externes de l'espace interacromio-claviculaire. Ces deux productions osseuses sont unies entre elles par une substance d'apparence iibro-cartilagineuse ; un cordon fibreux les continue jusqu'à l'acromion. Un cordon donne inser-

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lion par son bord supérieur au trapèze, par son bord inférieur au deltoïde, de manière à donner ;\ ces deu\ muscles réunis l'aspect d'un muscle digastrique.

Quelque incomplète qu'ait été la régénération clans ces deux cas, elle mérite cependant de fixer notre attention. Les mauvaises conditions générales du sujet dans la dernière observation ont sans doute entravé le travail réparateur. Dans la première, nous ne savons pas bien, à cause des versions différentes qui en ont été publiées, dans quelles conditions l'opération a été pratiquée. Nous ignorons en outre si, dans les deux cas, malgré l'intention qu'on a eu de conserver le périoste, on a pu faire une dissection régulière et complète de cette membrane.

Le cas de Meyer (de Zurich), qui est généralement donné comme une carie, mais qui a été cependant regardé par quelques auteurs (Velpeau) comme une nécrose (les détails manquent sur l'état anatomique de la pièce enlevée), a été suivi d'une reproduction plus complète.

L'os nouveau était long de trois pouces dix lignes ; il était mince, aplati vers le sternum, et arrondi à son extrémité externe qui se joignait à lacromion par une bande fibreuse épaisse. L'extrémité interne était en rapport avec le sternum par une facette articulaire bien marquée (1).

Malgré l'ancienneté de cette opération et son exécution à une époque où il n'était pas encore question de résections souspériostées, nous avons cru utile de la citer. Il s'agissait probablement d'une de ces périostites suppurées dans lesquelles le périoste est déjà en partie isolé de l'os, et tellement adhérent aux parties molles, qu'on le conserve dans sa plus grande étendue, sans avoir besoin de s'en préoccuper.

Chassaignac a, dans ces dernières années, fait une résection

(1) A. Wagner, loc. cit., et Gnefe und Walther, Journal, Dd; XIX.

176 RESECTIONS ET ABLATIONS SOIS-PEHIOSTEES

de la clavicule, après laquelle il n'a pas constaté de régénération appréciable, bien qu'il eût ménagé le périoste: c'était un cas de périostite fongueuse (1). Quoique Tàge de la malade (quatorze ans) fût très-favorable, la mauvaise constitution fit probablement obstacle à la l'éossification du périoste, puisque la formation d'une masse osseuse nouvelle n'est nullement indiquée.

Une autre observation de ce cbirurgien se rapporte à la résection des deux tiers internes de l'os. Il conserva autant que possible le périoste. Au bout de deux mois, il y avait un cordon fibreux, épais, à la place de l'os enlevé. C'était un temps insuffisant pour juger la question de reproduction. Chassaignac indique dans son observation qu'il a disséqué le périoste avec un bistouri. Tous les chirurgiens, du reste, qui ont eu l'idée de ménager cette membrane dans leurs résections, paraissent s'être servis du même moyen. Nous avons, dans nos généralités, repoussé cette manière de faire. C'est un procédé très-imparfait, qui laisse adhérer à l'os les couches internes du périoste et qui n'a pas la sécurité de la ruginc.

2» Résection et ablation de l'omoplate. — Régénération de 1 acromion* après la résection acromio-claviculaire.

Parmi les ostéites de l'omoplate que nous avons été à même d'observer, une seule nous a fourni l'occasion de pratiquer une résection où la régénération de la partie enlevée ait pu être constatée. C'est le cas que nous avons rapporté à propos de la résection de la clavicule, et dans lequel nous avons réséqué 2 centimètres et demi de l'acromion.

Une masse osseuse s'est reformée, et il çtait d'autant plus facile d'en observer les progrès que, par sa situation souscutanée, l'acromion est très -accessible à la vue et au toucher.

(1) Loc. cit., page 675.

i)i:s us 1)1 riut.Nc. 177

Au moment de ropération, nous 11e compUoiis guère sur la réti;énéralion de cette apophyse, la souplesse de la gaine périostique ne lui permettant pas de conserver l'horizontalité de la saillie enlevée, en raison des tractions musculaires auxquelles elle est soumise. Celte régénération se fit cependant, plus tardivement que celle de la clavicule, il est vrai; mais, au hout de huit mois, quand nous revîmes le malade, nous constatâmes une masse osseuse à surface iirégulière, à direction surhaissée en avant, un peu moins saillante que celle du côté sain, mais suffisante pour nous faire reconnaître la formation du tissu osseux nouveau. Sur 25 millimètres enlevés, lo au moins se sont reproduits.

3° Procédé pour l'exlirpalion lolale de l'omoplate et pour les résections

partielles.

L'ablation de l'omoplate, par les procédés ordinaires, donne une plaie démesurément étendue. Cette plaie est presque complètement musculaire, et Ton peut comparer sa surface à celle qui résulte de Tamputation de la cuisse au tiers supérieur. Une plaie ainsi faite est éminemment disposée aux fusées purulentes; il faut autant que possible la circonscrire dans les limites du périoste. Cette opération paraît d'une difficulté extrême au premier abord; mais on peut, sur les jeunes sujets surtout, avant l'âge de trente ans, retirer l'omoplate tout entière aussi blanche et aussi nette que si l'on avait fait une préparation soignée sur une table d'amphithéâtre. C'est une question de temps; quand on s'est exercé à manier les rugines droites, on peut faire sans se presser cette opération sur le cadavre en moins de vingt minutes.

Différentes incisions ont été proposées pour l'extirpation de l'omoplate. Velpeau, Langenbeck, Syme, Pétrequin (1), ont

(1) Heylelder, trad. Bœckel, p. 2'27

IJ. — 12o

178 ULSKCTIONS ET AlU.AlloNS SorS-l'ÉUlOSTKKS

combiné des incisioiis imiUiplos doîi il l'ésulle des procédés à lambeaux. Larglii a proposé une incision le long de l'épine, se déviant en arrière pour suivre le bord postérieur jusqu'au milieu de la ibsse sous-épineuse; Chassaignac préconise une incision courbe.

Voici le procédé que nous enq)loyons sur le cadavre, et que nous mettrions en usage sur le vivant, si nous avions à enlever l'omoplate pour une ostéite générale, avec invasion de l'articulation scapulo-liumérale.

PROCEDE POUR L ABLATION SOUS-PERIOSTEE DE LA TOTALITE DE L'OiVIOPLATE.

l^"' TEMPS. Incision de la peau et des interstices musculaires jusqu'à la gaine périostique. — On fait une premiùre incision tout le long de l'épine de l'omoplate, depuis la pointe de l'acromion jusqu'au bord spinal de l'os. De l'extrémité postérieure de cette incision on en fait partir deux suivant le bord spinal : l'une, inférieure, descendant jusqu'à l'angle inférieur de l'os; l'autre supérieure longue de 3 centimètres environ, un peu oblique en baut et en avant. Sur le cadavre, l'incision de Largbi est à la rigueur suffisante; mais comme elle ne descend que jusque vers le milieu de la fosse sousépineuse, elle laisse en bas un godet où s'accumulera le pus. En incisant les tissus superficiels dans les limites que nous avons indiquées, on n'ajoute pas d'inconvénient à l'opération et l'on facilite notablement son exécution.

On peut ne faire ces incisions postérieures que lorsqu'on a dénudé l'acromion, l'épine et une partie des fosses sus et sous-épineuses.

Au niveau de l'extrémité acromiale de l'incision, on peut faire une petite incision perpendiculaire pour favoriser le décollement. La résistance plus ou moins grande des tissus guidera l'opérateur.

2"= TiiMi'S. Dénudation de l'os. — On dénude d'abord l'acromion et l'épine, et l'on a bien soin de séparer toutes les attaches dcltoïdicnnes et trapéziennes. Uuelques fibres du trapèze sont coupées sur certains sujets, chez lesquels ce muscle recouvre la partie postérieure de l'épine. Mais ici, cettQ section est peu importante pour les fonctions ultérieures du muscle; elle porte sur une partie presque exclusivement aponévrofique.

On incise ensuite le périoste du bord postérieur de l'os dans l'interstice qui sépare le rhomboïde du sous-épineux, en écarlant les fibres aponévrotiques du trapèze, si l'on a pas eu besoin de les sectionner. On dénude la fosse sous-épincuse, en allant avec précauliun, parce que dans la moitié

iïï:s os ni' troxc. 179

inférieure de celte fosse, le périoste est d'uni; ténuité e.vlri''me. Dans le tiers supérieur, le périoste devient beaucoup plus distinct. On dénude ensuite l'angle inférieur de l'omoplate en détachant les insertions du grand dentelé et du grand rond après avoir écarté le grand dorsal; on peut alors soulever l'os et détacher le sous-scapulaire de bas en haut et d'arrière en avant. L'os est soulevé avec les doigts ou de foris crochets. Si le cartilage marginal subsiste, on décolle l'os à ce niveau , le cartilage restant toujours adhérent au périoste.

Il faut alors dénuder la fosse sus-épineuse, dont le périoste est aussi extrêmement mince en certains points. A\ ec des crochets mousses, on écarte les lèvres postérieure et supérieure de la plaie, sans jamais séparer les muscles de la peau; on dénude ensuite l'angle supérieur et postérieur et le bord supérieur de l'os. Dans cette dénudation, on coupe le nerf sus-scapulaire si l'on va sans précaution ; mais on doit le repousser en haut, en détachant avec le périoste le revêtement de l'échancrure fibreuse qui lui donne passage. 11 faut ensuite soulever l'os d'arrière en avant et de bas en haut pour achever de dénuder la face sous-scapulaire et le bord antérieur de l'os.

Si l'on veut faire la résection de l'omoplate au niveau de son col, la dénudation doit s'arrètiT là, et alors on coupe le col avec la scie à chaîne ou des cisailles à une dislance plus ou moins grande de la cavité articulaire.

3« TEMPS. Ouverture de l'articulation scapulo-humérale. — Détachement de la capsule articulaire et dénudation de VajiopJajse eoracotde. — Achèvemeiit de l'opération par la torsion de l'os. — On revient à l'acromion qu'on a déjà dépouillé de ses attaches deltoidiennes; il faut alors le dégager de ses attaches h la clavicule, et pour cela détacher les parties fibreuses de l'articulation acromio- claviculaire. L'articulation scapulo-humérale est déjà abordable en dehors par le détachement des attaches deltoidiennes; mais il vaut mieux l'attaquer en arrière. On saisit l'omnplate à pleines mains; on la retourne en haut; on ouvre l'articulation scapulo-humérale; on renverse l'os de plus en plus; on dénude avec le détache-tendon tout ce qu'on peut atteindre. On peut ainsi dépouiller l'apophyse coracoide de ses insertions musculaires et de ses ligaments claviculaires et acromio-coracoJdiens; il ne reste que quelques adhérences capsulaires ou ligamenteuses (ligaments coraco-claviculaires); mais en imprimant un mouvement de torsion à l'os, on détache le tout. Le temps le plus laborieux, c'est la dénudation de l'apophyse coraco'ide à cause de la multiplicité des ligaments ou muscles qui s'y insèrent. Mais, sur le vivant, on pourrait abréger l'opération en sectionnant cette apophyse à sa base et en modifiant en outre, selon les cas, les derniers temps que nous avons décrits.

Telle serait l'opération que nous pratiquerions si nous avions à enlever l'omoplate pour une tout autre cause qu'une lésion

180 iu';si-r.Tio\s et .\ni.ATio\s sors-PKHinsTKF.s

nialis^ne. C'est un procédé à lanibeaii ; la forme générale des incisions représente un T horizontal, mais les incisions sont autrement combinées que dans les procédés proposés jusqu'ici. D'après les résultats expérimentaux et d'après les faits de nécrose suivis de régénération de l'os, on est fondé à espérer de bons résultats de cette opération. Les faits d'extirpation de l'omoplate connus jusqu'ici ne peuvent pas nous servir d'arguments, car l'opération a été pratiquée pour des lésions organiques et sur des sujets peu favorables : pour une tumeur cancéreuse (Langenbeck) ; sur une femme de soixante-dix ans (Syme). Jones seul a eu un bon résultat; il avait opéré une jeune fille de seize ans pour une tumeur bénigne. Il n'est pas question de reproduction de l'os, et cependant l'opérée pouvait écarter le bras du tronc, le porter à la bouche et à l'oreille du coté oppose'' (1 ) .

§ m. — Os (lu bassin.

1° Ilium. — Ischion. — Pubis.

Nous avons enlevé plusieurs petites portions des os du bassin; mais dans un cas seulenient une quantité suffisante pour apprécier nettement le travail réparateur. La branche iscbio-pubienne et la portion articulaire de la symphyse ont été retranchées; nous avons constaté manifestement la reproduction d'une masse osseuse unissant le pubis à l'ischion, et complétant le trou obturateur.

Observation XIX. — Arthrite chronique suppurée de la symphyse pubienne. — Ostéite du corps du pubis et de la branche ischio-pubienne. — Fistules multiples et suppuration abondante. — Résection sous-périoslée de ces portions osseuses. — Reproduction d'une masse osseuse remplaçant la branche ischio-pubienne et complétant le trou obturateur. — .Marie l'ipat, Agée de vingt-huit ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 28 mai 1863. Olte malade raconte, qu'il y a treize

(1) Heyfelder, /oc. cit.