II. — oO

23Zi RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

dans les lésions purement diaphysaires, la résection nous i)araît de rigueur, lorsque la fracture pénètre dans l'articulation. Dans cette dernière circonstance, il n'y a que l'amputation ou la résection à pratiquer. Or, toutes les fois que l'état des parties molles permet de conserver le membre, il vaut mieux réséquer, dût-on avoir à enlever le tiers et la moitié du tibia. Chez les enfants et les adolescents, jusqu'à l'âge de vingt à vingt-cinq ans, nous pensons que la résection est, sous tous les rapports, avantageuse, parce que la régénération s'obtiendra. Plus tard, bien que la régénération doive rester incomplète, ou même ne doive pas s'effectuer du tout, on fera une opération qui ne sera pas plus grave que l'amputation, et qui permettra au blessé de marcher avec un appareil, si la perte de substance n'est pas trop considérable. Nous rapporterons plus loin quelques faits, pour prouver les ressources de la nature en pareil cas.

2. Ostéite chronique suppurée avec ou sam séquestres. — L'abrasion, les trépanations multiples, la résection longitudinale, l'évidement, sont les opérations classiques en pareil cas, et il n'y a pas autre chose à faire, surtout comme première tentative (chap. II, page 33). Dans les cas où ces opérations sont insuffisantes pour arrêter le mal, que faut-il faire? Dès que l'expectation n'est plus possible, on doit mettre en question la résection de toute l'épaisseur ou l'amputation. Comme ces insuccès des résections superficielles ou centrales s'observent, surtout sur les sujets affaiblis, cacochymes, on aura peu de chances d'obtenir la régénération après la résection totale. On peut espérer -cependant que l'ablation de la partie altérée permettra le rétablissement de la santé générale, et, par cela même, la reconstitution du nouvel os. Mais, en présence de cette incertitude, il est prudent de calculer sur l'absence de régénération, et il faut alors

se demander si la conservation d'un membre privé de soutien osseux sera une terminaison avantageuse pour l'opéré.

Lorsque le malade est d'avance décidé à sacrifier son membre ; lorsqu'il veut absolument en finir avec sa maladie, qu'il préfère un membre mutilé, mais qui lui permettra de marcher solidement, à un membre entier, mais faible, le chirurgien devra préférer l'amputation. Mais que de malades ne trouve-t-on pas qui ne veulent d'amputation ni de mutilation à aucun prix, et qui préfèrent conserver un membre, quelque imparfait qu'il soit. Leur désir devra être alors d'autant mieux écouté, qu'avec un appareil tuteur, on pourra rendre au membre une partie de sa force. Dans cette alternative, le chirurgien nous paraît donc devoir s'inspirer, et de la position sociale, et du désir du malade.

3. Périostite phlegmo7ieuse générale aiguë ; abcès som-périostique. — Nous avons déjà fait connaître notre opinion (p. 126 et 188), et recommandé l'expectation dans ces affections, qui s'entourent d'abord de symptômes alarmants, mais qui finissent souvent par céder, en se terminant par nécrose de la totalité ou d'une partie seulement de la diaphyse.

Dès que les symptômes aigus s'arrêtent, que l'état général s'amende, on a tout intérêt à attendre, même dans les cas où une nécrose de toute la diaphyse doit s'ensuivre. Le séquestre sert d'attelle, les ossifications nouvelles se forment autour de lui, et l'on peut plus tard l'enlever par une opération simple.

Mais dans les cas exceptionnels où les symptômes ne s'amendent pas, où la stupeur, la prostration surviennent; lorsque l'infection purulente est menaçante , que faut-il faire? N'y a-t-il à choisir qu'entre l'amputation du membre ou l'expectation, c'est-à-dire entre le sacrifice du membre ou la mort du malade? Nous pensons qu'en pareil cas, bien que le danger ne soit pas

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aussi menaçant que lorsqu'nne articulation est envahie, on doit se décider à enlever la diaphyse altérée.

Dans ces derniers temps, Holmes, Letenneur, se sont trouvés en présence de cas analogues, et ils ont agi de la même manière. La diaphyse du tibia avait été en grande partie dénudée par un abcès aigu sous-périostique ; les symptômes avaient été trèsgraves au début, mais ils étaient encore inquiétants. On pouvait craindre que les malades ne résistassent pas à l'abondance de la suppuration; l'infection purulente pouvait, d'un instant à l'autre, rendre le mal incurable. L'extraction du tibia parut alors le moyen le plus sûr et le plus prompt de guérir le malade. Nous rapportons plus loin ces deux importantes observations.

Comme le résultat final de ces vastes périostites suppurées est la nécrose de l'os, l'opération qu'on fait en pareil cas pourra ressembler à une simple extraction de séquestre ; tout dépendra du moment de l'intervention. Si l'on opère au début, alors que l'os est encore vivant et vasculaire, que le périoste est encore adhérent sur une certaine surface, on fera en réalité une résection ; mais, si l'on attend que la diaphyse ait été isolée de toutes parts, qu'elle ne tienne plus que par quelques faibles adhérences médullaires, au niveau de ses extrémités, on ne fera guère qu'une extirpation de séquestre.

Nous avons donc ici, comme pour l'ostéite phosphorée des maxillaires, des cas intermédiaires entre les résections pi'oprement dites et les ablations de séquestres. Il nous paraît important de le faire remarquer, pour éviter les discussions de mots. Nous avons fait intervenir, le moins possible, les cas de nécrose dans la détermination des sources de la régénération osseuse, pour ne pas rentrer dans ces discussions interminables qu'avaient soulevées, pendant cinquante ans, les expériences de Troja; mais si nous les avons négligés comme moyen de dé-

DES OS nr MEMBRE INFl'mEm. 237

monstratioii, nous devons ne pas oublier leurs relations étiologiques. (Voy- chap. V, V partie.)

Ce qu'il y a d'indéterminé encore, c'est l'intervention chirurgicale an moment de la violence des accidents, alors que rien ne peut faire prévoir l'issue de la maladie. Nous avons proposé la résection dans le cas où une articulation est envahie, parce qu'alors on ne doit pas compter sur la guérison spontanée; mais, pour des lésions purement diaphysaires, il vaut mieux attendre, le danger est moins pressant. On comprend cependant que l'extirpation d'une diaphyse atteinte d'ostéomyélite puisse être le meilleur moyen de faire cesser les accidents aigus dont elle est cause, et de prévenir l'infection purulente à laquelle le malade est exposé.

C'est avec l'amputation de la jambe, nous le répétons, qu'il faut comparer l'extirpation de la diaphyse du tibia; or, d'une manière générale, nous croyons pouvoir admettre que cette dernière opération est moins grave que la première (1).

(1) En consultant la statistique, on trouve que les résections de la diaphyse du tibia fournissent une mortalité moins grande que l'amputation de la jambe. Heyfelder {trad. Bœckel, p. 122) donne le tableau suivant :

Causes Nombre Conservés Succès Résultats

de la résection. de cas. en vie. complets, incomplets. Morts.

Fractures 65 47 â3 à 18

Pseudarihroses . . . . H 11 10 1 0

Cas difformes 16 15 14 1 1

Incurvations 11 H 11 0 0

Maladies organiques. 22 20 19 1 2

Total "lis" ÎÔI 97" y 'ÏT

« Les résections des os de la jambe avec solution de continuité ont donné, en général, trois quarts de succès complet, un quart de guérisons imparfaites (manque de réunion, amputation, etc.). Les cinq sixièmes des opérés ont gardé la vie. Ces résections sont donc bien plus favorables que les amputations de la jambe, dont un tiers se terminent fatalement. Pour les amputations immédiates, la proportion des décès s'élève même à la moitié. »

Bien que ces statistiques nous paraissent peu rigoureuses, il n'en ressort pas moins que les résections du tibia n'ont pas la gravité qu'on pourrait leur attribuer à priori.

238 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

On voit donc que dans cette question il importe de bien poser le problème. Tout chirurgien sera condamnable d'enlever un tibia, quand il pourra guérir son malade par une opération plus simple, et quand l'amputation ne sera pas mise en cause. Mais il nous paraît devoir être imité quand, par l'ablation du tibia, il mettra son malade hors de danger de mort, la régénération diU-elle rester imparfaite.

2" Procédés opératoires.

La face interne du tibia étant sous-cutanée et facile à délimiter, c'est sur cette face qu'on fera l'incision cutanéo-périostique. A cause de l'acuité du bord interne, il faut faire l'incision rapprochée de ce bord, afin de pouvoir le contourner pour le passage de la sonde-rugine. Ce contournement est toujours difficile, à moins qu'on n'ait détaché le périoste sur une longueur de 12 à 15 centimètres. Il faut avoir une tige fortement courbée, et môme alors fait-on généralement une trouée à la gaine périostique, au niveau du bord postérieur du tibia. Mais, une fois la sonde rugine passée, on introduit la scie à chaîne dans la cannelure, et l'on sectionne l'os. La sonde retirée, on soulève successivement avec un fort davier chacun des fragments de l'os, et l'on dénude le bord et la face postérieurs. De cette manière, il n'y a pas de perte de substance au périoste. Si cette membrane est peu adhérente, on achève sa dénudation avec la sonde elle-même, en la promenant de haut en bas dans la gaîne périostique. Dans les cas de résection portant sur une partie seulement de la diaphyse, il vaut mieux d'abord isoler par deux traits de scie la portion à retrancher ; on achève ensuite de la dénuder de son périoste à la partie moyenne.

Nous avons déjà fait remarquer que, par cette manœuvre, on

ni-]s os nu membre inférieur. 239

dénudiiit l'os un peu plus haut que le point de section. De petites incisions, perpendiculaires à la gaine périostique, diminuent le décollement. Nous nous étions m(>me demandé si l'on ne pourrait pas sectionner sinndtanénient l'os et le périoste; une fois le fragment à réséquer séparé du reste de l'os, on le dépouillerait de sa gaîne périosticpie, qui serait laissée en place dans ses rapports avec les parties molles périphériques. De cette manière le périoste de la partie réséquée serait séparé des deux bouts de l'os. Mais nous croyons que c'est là un mauvais procédé, au point de vue de la régénération, et nous y renonçons d'autant plus, que la nécrose des zones dénudées nous paraît devoir être tout à fait exceptionnelle.

Nous ne décrivons pas spécialement l'extraction de la partie supérieure ou de la partie inférieure du tibia; c'est à propos des

FiG. 3o.

Procédé imir la résection sous-pâriostée du tibia. Celle figure montre comiiicnt doit ôlre passée et maintenue la sonde-rugine pour protéger la gaîne périostiiiuc pendant les mouvements de va-et-vient de la scie à chaîne. — A. Surface de l'os dénudée de sen périoste. — B. Gaîne pcriosliquc. — C. Sonde-rugine passée entre l'os et la gaîne périostique. — D. Scie à chaîne.

2k0 RÉSKCriuNS I.T AHLATIO.NS SOIS PÉHIOSTÉKS

résections du gcuuu et du cuu-de-pied que nous compléterons ce que nous avons à dire.

3" Faits cliniques.

Nous avons réséqué le tibia sur une étendue de 17 centimètres pour une ostéite diapbysaire, ayant intéressé tous les tissus de l'os, périoste et moelle, conq^liquée de petits séquestres, mais remarquable eu ce que l'os avait été rapidement médullisé sous l'intluence de l'intlamuiation. C'était la forme d'ostéite ([u'on rencoutre souvent aux phalanges. Sous l'influence de l'inflammation, l'os se raréfie, et la substance calcaire disparaît pour faire place au tissu médullaire. Quand l'ostéite s'arrête, la substance osseuse se reconstitue. Aussi n'est-on, ce nous semble, autorisé à opérer, dans ces cas-là, que lorsque les symptômes généraux et les fusées purulentes commandent une intervention active. C'est la seule fois où nous ayons opéré pour des lésions de ce genre. La reproduction a été incomplète parce que le malade a été très-gravenient atteint par une série d'érysipèles qui avaient profondément altéré sa constitution. Une fois sorti de l'hôpital, il a vécu en outre dans les conditions hygiéniques les plus mauvaises.

Nous l'avons revu trois ans après l'opération, et il existait encore un vide d'un centimètre au milieu du tibia, comblé par du tissu fibreux. Nous avons alors traité cette pseudarthrose par les perforations de la substance intermédiaire et le grattage du périoste (voy. chap. XIII), et l'ossification s'est opérée peu à peu dans le tissu inleiniédiaire, de sorte qu'on ne trouve aujourd'hui qu'une mobilité très-obscure entre les deux parties du tibia. Le fonctionnement du membre, depuis qu'un appareil a été adapté à la jambe, semljle de plus en plus fortifier le tissu nouveau.

DES OS DU MEMBRE IiNFÉRIEUR. 2/il

Observation XXVIII. — Ostéo-myciite suppurée du tibia avec altération profonde; raréfaction et ramollissement de l'os. — Symptômes généraux graves au début. — Persistance de la fièvre; suppuration abondante. — Pas de décollement épiphysaire; le tissu propre de la diaphyse est spécialement attaqué. — liésection de 17 centimètres de la diaphyse sans loucher aux épiphyses. — Beproduction entravée par des érysipèles multiples. — Laurent Lindor, âgé aujourd'hui de vingt ans, s'était bien porté jusqu'en décembre 1860. A cette époque, il reçut sur la jambe un coup de pied de bœuf qui produisit une violente contusion. Bientôt des douleurs sourdes se montrèrent dans le tibia. Le malade continua à marcher; le soir il couchait dans un endroit bas et humide. Les douleurs augmentèrent d'intensité ; le membre se tuméfia, et le malade entra à l'hôpital de Chalamont, où une collection purulente fut ouverte au bistouri. Écoulement de pus fétide, fièvre continue avec exacerbations journalières, an'aiblissement rapide.

Le malade entre cà l'Hôtel-Dieu le 15 mars 1861, salle Saint-Louis.

On constate l'existence de plusieurs trajets fistuleux conduisant directement sur le tibia que le stylet pénètre sans rencontrer de séquestres volumineux, excepté en un point, à la superficie de l'os, où se trouve une portion mobile. L'os est ramolli en certains points et creusé de sillons tapissés de fongosités, par lesquels non-seulement on pénètre dans la cavité médullaire, mais on traverse l'os de part en part.

Le membre est considérablement gonflé ; la suppuration abondante ; un mouvement fébrile se montre tous les soirs. On attend trois semaines environ, en faisant chaque jour le traitement du symptôme, sans bénétîce pour le malade.

Nous nous déterminons alors à intervenir, pensant que l'ablation de la portion centrale de la diaphyse et l'extraction de quelques petits séquestres suffiraient à la guérison. Mais les lésions étaient plus étendues que nous ne l'avions cru d'abord; aussi dûmes-nous devoir pratiquer une~Q,gération plus radicale.

L'os était presque complètement médullisé en certains points; la substance osseuse avait disparu et fait place à des fongosités molles, saignant dès qu'on les froissait avec le stylet ; l'inflammation avait amené la résorption rapide des éléments calcaires contrairement à ce qu'on observe dans les cas analogues ; il n'était pas préalablement sorti de séquestre.

C'est dans ces conditions que nous enlevâmes 17 centimètres de la diaphyse du tibia, en procédant par plusieurs ablations partielles et successives, exécutées toutefois pendant la même séance.

Ainsi, après une première section faite au niveau des fistules les plus abondantes, et qui intéressaient la portion la plus ramollie, dûmes-nous remonter en haut et enlever 9 ou 10 centimètres de l'os. Dans un second temps, on enleva en bas k ou 5 centimètres. La portion totale mesurait, comme nous l'avons dit, 17 centimètres.

La pièce enlevée, la quantité de fongosités était telle, qu'en réunissant