II

242 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

ensemble les diirércntcs portions solides on obtenait à peine une colonne osseuse mesuraiit 10 ccntimèlrcri de hauteur. Le reste avait disparu par médullisution. La porliou nécrosée avait été bien moins considérable que le déchet de la substance osseuse.

Parmi les portions extraites se trouve une masse de 6 centimètres de hauteur, comprenant toute l'épaisseur du tibia, présentant des dépôts souspériostiques, irréguliers, creusés de sillons vasculaires. Le canal médullaire est rempli par une substance spongieuse très-i'riablc, dont quelques aréoles contiennent du pus. L'os ancien est compris entre ces deux portions ; il est traversé par de nombreux canaux contenant des vaisseaux et de la moelle. Cette masse correspondait à la partie moyenne du tibia et se trouvait limitée en haut et en bas par les portions ramollies et médullisées de la diaphyse. C'est dans ces dernières portions qu'étaient contenus de nombreux petits séquestres encore vasculaires.

Il n'y avait, nous l'avons déjà dit, qu'une portion nécrosée très-étroite, longue de 3 ou Zt centimètres, et placée superficiellement. Ainsi donc, la lésion appartenait à la variété d'ostéite dite raréfiante.

L'opéré fut placé dans une gouttière et pansé comme à l'ordinaire. Sa convalescence fut entravée par six érysipèles successifs. Une arthrite fémoro-tibiale se déclara à la suite d'un de ces érysipèles ; elle s'accompagna de vives douleurs et fit craindre la suppuration de l'articulation. Elle s'amenda peu à peu sous l'influence des émollients et, plus tard, des vésicatoires.

Le malade, ne pouvant se remettre au milieu des conditions hygiéniques que crée le régime hospitalier, fut envoyé à la campagne, où le travail de réparation, quoique mal dirigé, se fit en partie. L'enfant vécut à la campagne, constamment privé de secours médicaux, travaillant au milieu des étangs de la Bresse, et n'ayant qu'une alimentation insuffisante. Il était pâle, anémique, bouffi, lorsqu'il rentra à l'Hôtel-Dieu en mars 1865.

A ce moment, on trouve que la reproduction du tibia s'est effectuée en partie dans des dimensions que nous rappellerons plus bas; la réparation s'est faite de façon à constituer deux colonnes mobiles l'une sur l'autre, ce qui amène une pseudarthrose dans la continuité du nouveau tibia.

Nous le revoyons en juillet 1865. Il est dans l'état suivant : Le tibia gauche, le tibia opéré, est aplati et incurvé, de façon à présenter la concavité de sa courbure en dedans. Le péroné du même membrp est également un peu incurvé; sa convexité regarde en avant; le corps de l'os est un peu hypertrophié en épaisseur. L'extrémité supérieure du péroné s'est luxée sur le tibia; elle a remonté et s'est mise presque de niveau avec le bord supérieur de la rotule. Le genou est ankylosé, presque complètement immobile : la rotule est soudée aux condyles du fémur.

Les mouvements que permettait la pseudarthrose sont diminués d'une

façon notable après un grattage du périoste et des perforations de la substance intermédiaire.

Nous avons ainsi cherché à irriter ces tissus pour les faire ossifier comme nous le pratiquons, du reste, dans les cas de pseudarthrose ordinaire.

Si l'on mesure le membre malade, comparé au membre sain, on trouve qu'il est plus court de 9 à 10 centimètres. Il avait grandi depuis l'opération; aussi, en tenant compte de l'ascention du péroné, peut-on évaluer à 9 ou 10 centimètres la hauteur de la portion osseuse nouvelle.

Le malade, avec un appareil à talon élevé et point d'appui sur l'ischion, marche parfaitement sans boiter et sans avoir besoin du secours d'un b;lton.

Notre opéré est venu nous revoir le l^"" septembre 1866; depuis un an il marche avec son appareil, sans canne ni béquille. Il a repris ses occupations de taupier, et se tient sur ses jambes toute la journée. Le tibia s'est notablement consolidé depuis que nous avons irrité le tissu fibreux intermédiaire. On ne sent plus de vide distinct entre les deux perlions osseuses ; quand on cherche à faire mouvoir une des deux portions sur l'autre, on ne perçoit qu'une mobilité très-obscure. La marche est cependant encore impossible sans l'appareil.

Bien que la reproduction ait été lente et imparfaite, l'état actuel du malade est préférable à celui d'un amputé de la cuisse. La propagation de l'inflammation à l'articulation du genou indique que la totalité de l'os a été plus ou moins atteinte par la maladie ; ce n'est que secondairement, cependant, que l'inflammation s'est étendue d'une manière menaçante à l'articulation voisine. Au moment de l'opération, les symptômes étaient encore indécis.

Nous avons réséqué deux fois le tibia pour cause traumatique. Dans le premier cas, il s'agissait d'un homme âgé de plus de quarante ans, qui avait une fracture longitudinale du tiers inférieur de cet os, avec plaie, pénétrant dans l'articulation, et produite par le choc d'une pierre. Nous ne vhiies le malade que seize jours après l'accident ; il avait eu un léger frisson les deux jours précédents. Malgré la triste signification de ce symptôme, comme les forces n'étaient pas encore trop altérées, nous mîmes le foyer de la fracture à nu, et nous réséquâmes, par la méthode soiis-périostée le tiers inférieur du tibia. Après

244 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOl'S-PÉRIOSTÉES

avoir enlevé de larges esquilles, qui étaient encore adhérentes, nous sciâmes le fragment supérieur ii la limite du décollement du périoste.

L'opération fut rendue facile par l'inflammation ; le périoste était épaissi et peu adhérent. Malheureusement, la résection avait été faite trop lard, c'était une tentative presque désespérée ; mais la seule quil fût permis de faire. Le malade avait déjà déclaré ne pas vouloir se laisser amputer au chirurgien qui l'avait soigné avant nous; nous ne cherchâmes point à lui faire changer de résolution, car l'amputation, faite à cette période, avait encore moins de chance de réussir que l'opération que nous pratiquâmes. En enlevant la source de la suppuration, en débarrassant la plaie des esquilles, en ouvrant largement l'articulation, on se mettait dans les meilleures conditions possibles pour arrêter l'infection purulente. Mais les accidents continuèrent et le blessé succomba dix jours après. Pour l'autre cas, voyez chap. XII, Résection tïbio-tar sienne .

4' De l'utilité du membre dans les cas où la régénération de la diaphyse du tibia n'a pas lieu.

11 existe déjà dans la science quelques faits qui prouvent que le membre ne reste pas inutile, malgré l'absence de régénération d'une longue partie du tibia. Champion (1) cite un opéré de Moreau, huissier de sa profession, auquel on avait enlevé q^uatre pouces de la diaphyse du tibia, puis évidé les extrémités, et qui pouvait faire jusqu'à dix lieues par jour, bien qu'il restât un vide de deux pouces et demi de long entre les deux fragments de l'os réséqué. L'opéré avait douze ans, au moment oià l'opération fut faite, en 1792. (Champion l'examina vingt et un ans après, en 1813, et constata ce qui suit :

(i) Thèse çitée^ p. 88.

DES OS DU MEMBRE INFÉRIEUR. S/jf)

Observation XXIX. — Résultat d'une résection de la diaphyse du tibia pratiquée par Moreau, sur une étendue de quatre pouces avec évideive7it des bouts de l'os. — Examen fait par Champion vingt et un ans après l'opération. — « La jambe n'oil're rien de remarquable dans son tiers inférieur, la portion du tibia qui s'y trouve, et dont on avait diminué l'épaisseur, est un peu plus mince que l'autre; elle a cinq pouces de longueur. Au-dessus de cette portion, il existe un vide occupé par des parties molles de deux pouces et demi d'étendue; il aboutit en haut à l'extrémité supérieure du tibia, laquelle est fortement inclinée en arrière ; cette rencontre se fait obliquement, et offre un angle ouvert, qui a deux pouces et demi de profondeur, mesuré d'une ligne tirée entre l'extrémité tarsienne du tibia et la rotule qui se trouve descendue de près d'un pouce.

» Le péroné a conservé sa forme et ses rapports jusqu'au niveau de l'espace sans os dont j'ai parlé. A partir de là, cet os, dont l'extrémité tibiale est luxée et a acquis plus de volume, s'incline en arriére et en dehors, puis il se courbe en devant et vient se placer au côté externe de l'extrémité inférieure du fémur. Ce qui produit un angle arrondi et très-saillant à la partie externe et postérieure de la jambe, qui se trouve la inclinée dans le même sens.

» Les mouvements d'extension et de flexion de la jambe sur la cuisse ont lieu, mais ils sont bornés. Ils se passent dans l'aiticulation du genou bien faiblement; lapins grande mobilité existe entre le péroné et le fémur. Quand la jambe est étendue, l'extrémité du péroné se trouve logée derrière le condyle externe du fémur, à la courbure duquel elle est accomodée; et, dans la flexion, elle se porte transversalement au-dessus de lui, presque au niveau de la face antérieure de la cuisse.

» Les mouvements d'adduction et d'abduction sont plus étendus là que du côté sain, et l'extrémité supérieure du tibia n'y participe pas.

» Le pied est convenablement nourri; il a la pointe tournée en dehors; il est plus court que l'autre de huit lignes. Il ne touche le sol que par les deux premiers orteils, et principalement par le gros à son articulation avec le métatarse. Dans la progression, la face interne de la jambe est portée en avant; le péroné devient le centre du mouvement. Il est aussi celui du point d'appui, et c'est là que Parisot y rapporte la lassitude qu'il éprouve après avoir beaucoup marché. Quelle que soit la difformité dont je viens de rendre compte, l'extrémité n'en est pas moins solide. Cet homme , qui exerce la profession d'huissier, est constamment en courses, et il a fait plusieurs fois dix lieues dans un jour; il a pu môme, dans une rixe, renverser un homme d'un coup de pied. Il se sert habituellement d'une canne, dont il pourrait se passer, en ayant toutefois le soin de maintenir les deux os de la jambe rapprochés inférieurement par trois ou quatre tours de bande médiocrement serrés. »

2Û6 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOIS-PÉRIOSTÉES

Quand l'os ne se régénère pas, il se passe clans la région opérée divers changements qui peuvent expliquer l'utilité du membre.

5" Des changements qui se passent dans le membre opéré après la résection du tibia. — Hypertrophie, luxation, courbure du péroné.

Nous avons vu, dans notre partie expérimentale (chap. XÏI), qu'après la résection d'un os il s'opère diverses modifications dans la nutrition et la situation de los parallèle, s'il s'agit d'un segment de membre à plusieurs os, comme Favantbras et la jambe. Tantôt l'os restant s'hypertrophie, tantôt il reste stationnaire, et s'arrête même dans son développement. Nous avons trouvé la cause de cette différence dans le fonctionnement du membre. Si, après la résection, le membre est capable de fonctionner un peu, l'os restant s'hypertrophie en "épaisseur, et, à mesure qu'il fonctionne, son hypertrophie augmente. Si, au contraire, le membre est incapable d'agir, de se mouvoir, de soutenir le corps de l'animal, on voit l'os restant rester stationnaire, et, quand l'animal est jeune, participer à l'arrêt d'accroissement que subit la totalité du membre.

A celte première cause d'hypertrophie s'en ajoute une autre; c'est la propagation d'un certain degré d'inflammation qui active la prolifération des couches sous-périostales, et produit ainsi un plus grand accroissement de l'os en épaisseur.

Ces deux influences agiront sur le péroné après la résection du tibia, et généralement on verra cet os, si grêle à l'état normal, acquérir une épaisseur et une force plus grandes. 11 ne faut pas trop y compter, cependant, car, dans certains cas, il cédera à la pression du corps, se luxera en haut sur le tibia, ou bien se courbera comme une tige flexible. Dans ces derniers cas, il favorisera d'une autre manière le rétablissement

fonctionnel ; ce sera eu permettant le rapprochement des surfaces de section du tibia, et en réduisant par là la distance à combler par le tissu nouveau.

Sur notre opéré de l'observation XXVIII, nous avons observé la luxation en haut de l'extrémité supérieure, et un léger épaississenient de la diaphyse de l'os. Holmes, Letenneur, ont noté le même fait.

Dans certains cas, les deux bouts du tibia pourront se souder séparément au péroné (1), et il en résultera alors, non pas précisément une consolidation de la colonne de soutien (à moins que la portion intermédiaire ne s'hypertrophie), mais une fixité plus grande dans les articulations supérieure et inférieure.

6» Dans quels cas faut-il réséquer simultanément le péroné et le tibia ?

On ne peut pas répondre d'une manière absolue à cette question. Les faits manquent encore, et l'on ne pourrait se guider que sur des présomptions plus ou moins fondées. La possibilité d'obtenir la régénération osseuse change les conditons du problème j les raisons qu'on a fait valoir jusqu'ici en faveur de l'amputation n'ont plus la même importance. Il ne faut donc pas vouloir préjuger cette question avec des faits anciens; les observations encore peu nombreuses que nous possédons nous promettent pour l'avenir des résultats meilleurs que ceux qu'on a obtenus avec les méthodes anciennes.

S'il s'agit d'une fracture compliquée, que les deux os fassent saillie et soient également altérés, il faudra naturellement

(1) Chez les animaux, celte soudure des bouts de l'os réséqué à l'os parallèle est fréquente ; au cubitus, par exemple, après la résection du radius et réciproquement. {De la production artificielle dès os, etc., Joufnal de BroAVn- Séquard, 1859.)

2Û8 RÉSECTIONS ET Ani.ATIONS SOIS-PÉRIOSTÉES

les réséquer tous les deux, de manière à leur laisser la même longueur, une fois la réduction opérée.

Mais si le tibia est seul malade ou fracturé, faudra-t-il enlever une égale portion du péroné? Par les faits cliniques que nous rapportons plus loin, on peut voir ([u'aucun des chirurgiens qui ont pratiqué des opérations sous - périostées n'a jugé cette résection nécessaire. Il est des cas, cependant, où elle doit être mise en question.

Si Ton a à retrancher, par exemple, pour une fracture compliquée, 5 ou 6 centimètres du tibia sur un homme qui a dépassé la cinquantaine, ne serait-il pas prudent de retrancher une quantité égale du péroné, par la raison que la régénération du tibia étant improbable à cet âge, on devra chercher tous les moyens de conserver au blessé un membre solide? Une résection du péroné, méthodiquement faite, n'aggraverait guère les accidents et préviendrait certainement la pseudarthrose.

L'utilité de la résection du péroné, en pareil cas, serait en raison inverse des chances de régénération du tibia.

Chez un enfant et chez un adolescent, celte résection complémentaire ne pourrait pas être mise en question. On devrait y renoncer également chez l'adulte, s'il y avait une trop grande perte de substance. Le membre serait tellement raccourci, qu'il risquerait de ne plus être utile, malgré sa solidité.

7° Faits cliniques empruntés à divers chirurgiens.

C'est pour le tibia que nous trouvons les faits de reproduction osseuse les plus remarquables et les plus complets. Sans revenir aux observations anciennes qui nous- offriraient encore de nombreux documents, nous nous bornerons aux cas dans lesquels on a fait intentionnellement et méthodiquement des

DF.S OS DU MKMnUE INFÉRIEUR. 2^9

opéraliolis sous-périostécs. Nous trouvons des exemples trèsvariés, quant à la nature de raffection cpii a nécessité l'opération. Larglii, Creus-y-Manzo , ont opéré pour des ostéites chroniques; Langenbcck, Neudôrfer, pour des fractures compli(]uées; Jambon et Aubcrt, Holmes, Letenneur, pour des ostéo-périostites aiguës ou des périostites phlcgmoneuses avec nécrose de l'os plus ou moins imminente.

Résections opérées pour des ostéites suppurées aiguës sans séquestres mobiles. — Nous avons pu juger par nous-même du résultat obtenu par Jambon et Aubert. Ce dernier chirurgien présenta l'opéré au Congrès de Lyon, en (I8(j/i, et toute l'assemblée put constater combien le succès était complet, au point de vue de la forme et du fonctionnement du membre. 10 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia avaient été retranchés; la portion enlevée s'était parfaitement reproduite; l'opéré pouvait faire 20 kilomètres dans la journée et danser pendant plusieurs heures de suite.

Observation XXX. — Résection sous-périostée de 10 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia pour une ostéite suppurée avec décollement épiphysaire et invasion de l'articulation tibio-tar sienne, par Jambon et Aubert, de Mâcon. — Très-belle reproduction osseuse : rétablissement parfait des fonctions du membre. « Michel Ouvert, vingt et un ans, est le huitième enfant d'une famille de cultivateurs. Il eut, à luge de sept ans, un abcès à la partie infé^ rieure de la jambe droite. Cet abcès, dont la formation dura de sept à huit mois, fut ouvert par M. le docteur Bouchard, de Mâcon, et guérit complètement après une suppuration de quinze à vingt jours. Depuis lors, nulle onflurcj nulle douleur dans ce membre jusqu'à l'âge de dix-sept ans. Dans les premiers jours de janvier 1860, Duvert entre à l'hôpital de Mâcon, se plaignant, depuis une marche pénible pour aller faire du bois, se plaignant, dis-je, d'une fatigue générale avec douleur, le soir, dans le bas de la jambe droite. On y constate la rougeur^ la chaleur, le gonllemcnt douloureux des parties dures et molles, indice d'une inflammation aiguë et profonde du tissu osseux. La peau s'ouvre en plusieurs points. Le pied devient œdémateux. Au commencement de février, je le vis avec mon confrère, M. Jambon, chirurgien en chef de l'hôpital; plusieurs fistules, de chaque

250 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

côté du membre, donnaient issue à une suppuration abondante, les douleurs étaient vives, la tièvrc ardente, le sommeil nul. Le malade s'afTaiblissait, une fin prochaine était à craindre ; l'amputation semblait indiquée. Pourtant les os du pied paraissaient sains; le stylet pénétrait facilement la substance du tibia, mais trouvait le péroné lisse et résistant et ne sentait d'ailleurs de ce dernier os qu'une très-petite surface dénudée. Voulant tout essayer avant d'en venir à l'amputation, nous résolûmes, mon confrère et moi, d'extraire la portion de tibia frappée de carie, de séparer, s'il était possible, le périoste, et, respectant le péroné, de conserver ainsi au membre toute la longueur pendant le travail régénérateur que nous espérions, sans trop y compter, vu l'état inquiétant du sujet.

)) Michel Duvert étant chloroformisé, une première incision le long du péroné nous assura que nous pouvions conserver cet os. La portion malade du tibia ayant été largement découverte, cet os fut d'abord divisé par la scie à chaîne sur la limite supérieure du mal, à 10 centimètres au-dessus de l'arliculation.

n Le périoste enflammé et très-épaissi se détacha partout facilement.

» L'os, carié dans toute son épaisseur, se brisa sous nos doigts en deux morceaux, dont l'inférieur, représentant l'épiphyse, fut un peu difficile à détacher des os du tarse qui furent trouvés entièrement sains. L'hémorrhagie fut médiocre; il n'y eut point de ligature à faire : le membre fut mis dans une gouttière matelassée; la plaie pansée avec de la charpie humide. Les suites de l'opération furent des plus heureuses. Après une abondante suppuration, les bords de la plaie rapprochés sans suture se réunirent par un travail cicatriciel venu du fond. Deux mois ne s'étaient pas écoulés que toute la fistule avait disparu, et que l'on sentait, à la pression, une dureté de bon augure. Sous l'influence des toniques alimentaires et médicamenteux, le travail de réparation osseuse se fit avec rapidité. Moins de six mois après l'opération, Duvert se promenait dans les cours, à l'aide d'une seule canne, et, après dix mois de séjour ;\ l'hôpital, il en sortait pour n'y plus rentrer.

» Quatre ans se sont écoulés, ce jeune homme n'a cessé de travailler comme cordonnier; la marche est facile; il fait souvent à pied 20 kilomètres dans sa journée et danse plusieurs heures de suite. Le long séjour de sa jambe dans un appareil inamovible tel que la gouttière qui la comprimait un peu a produit une atrophie du membre, comme on peut en juger sur le sujet que je vous présente. Toutefois si le membre est moins Ipng que l'autre, les proportions n'ont pas changé ; la portion de tibia enlevée s'est reproduite avec toutes ses dimensions, sauf une dépression longitudinale correspondant à l'incision et à la plaie du périoste; on voit même une légère saillie remplaçant la malléole. Enfin, résultat inattendu, l'ankylose n'est point aussi complète qu'on aurait pu le redouter, et, soit mobilité réelle du pied sur l'os reproduit, soit facilité supplémentaire développée

pas l'exercice dans le jeu des articulations si serrées du cou-de-pied, celui-ci exécute de légers inouvcinents; ce qui explique la possibilité de marcher longtemps et de danser sans fatigue et presque sans claudication.

» La portion d'os enlevée présente des particularités intéressantes : elle s'est brisée, comme je vous l'ai dit, en deux fragments, au point de jonction de l'épiphyse avec l'extrémité inférieure de la diaphyse. L'os est là carié dans toute son épaisseur; il est infiltré de sanie. Le tissu compacte altéré et en partie détruit ne présente plus que des lamelles friables, résultant de ce genre d'inflammation que Gerdy a qualifié de raréfiante. Une mince enveloppe recouvre le tissu spongieux de l'épiphyse criblée de trous dus cî cette même altération. Le fragment supérieur tranché par la scie est remarquable par l'absence presque complète du canal médullaire, et par l'épaississcment du tissu compacte ; comme si, dans cette partie, l'ostéite avait produit un dépôt plus abondant de phosphate calcaire (ostéite condensante du même auteur). Enfin, sur les faces antérieure, interne et surtout postérieure de ce fragment, on remarque, dans les seuls points où le périoste eût conservé quelque adhérence, une couche de production osseuse rougeâtre , canaliculée , évidemment de formation récente , tendant à s'étendre comme une gaine autour de l'os malade, et donnant à celui-ci l'apparence d'un séquestre sur le point d'ôtre invaginé. D'où provient cette couche osseuse vivante établie sur un os mort, si ce n'est du périoste qui les entourait tous les deux et n'adhérait qu'à ce tissu nouveau ? Et quel autre organe que le périoste a pu, après l'opération, sécréter cette colonne solide qui supporte le poids du corps, et réparer on six mois une brèche de 10 centimètres de long, intéressant le tibia dans toute son épaisseur ? »

Malfi^ré quelques expressions qui pourraient faire admettre la mort, d'une paitie au moins, de la masse osseuse réséquée, il n'est pas possible de classer cette opération parmi les ablations de séquestre. Il n'y avait pas de fragment osseux mobile. Il a fallu scier la portion diaphysaire, et l'épiphyse tenait aux parties fibreuses qui s'y insèrent à Tétat normal. L'os était dénudé, il est vrai, comme dans les abcès sous-périostiques ; mais c'est par une véritable résection qu'il a été enlevé. Le périoste n'était pas ossifié au moment de l'opération ; en arrière, seulement, il contenait une couche osseuse de nouvelle formation ; il a été intentionnellement conservé; il était très-épaissi et faiblement adhérent à l'os dans la plus grande partie de son étendue. Plus tard, peut-être, si le malade eût résisté aux accidents de

'252 RI^.SECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

la suppuration osseuse et articulaire, les parties dénudées auraient pu se nécroser; mais, au moment de l'opération, aucune séparation n'indiquait un travail d'élimination. Les faits de Holmes et de Letenneur se rapprochent du précédent par la nature de l'affection; ils en diffèrent par leur siège, car la diaphyse était seule envahie; les articulations étaient saines.

Observation XXXI. — Périostite suppuréede la totalité de la diaphyse du tibia avec symptômes généraux graves, — Extraction de la diaphyse avant la rêossifîcation de la gaîne périostique, par Holmes. — Guérison. — Régénération de Tos. — Raccourcissement du membre. « William S..., âgé do dix ans, entre à l'hôpital le 5 avril 1865 pour un abcès sous-périostique aigu du tibia gauche. Il est pâle, délicat, adonné à la masturbation, sans présenter toutefois les signes d'une affection constitutionnelle. Le mal a débuté sans cause connue, le 15 mars, par une douleur dans le cou-de-pied, suivie d'un gonflement, qui s'étend bientôt à la jambe. L'ouverture d'une collection purulente, le 20, n'arrête pas la maladie. Au moment de l'admission, pouls dur, à 132, respiration fréquente, peau fraîche, langue nette, grande faiblesse, délire la nuit; jambe tuméfiée et pâle depuis les orteils jusqu'au genou; on soupçonne du liquide dans les articulations tibio-fémorale et tibio-tarsienne. Incision vers le milieu du tibia; un stylet introduit démontre une dénudation très-étendue de l'os. On prescrit un régime tonique, et lorsque l'état général est meilleur on procède à une exploration plus complète à l'aide du chloroforme. On constate alors que le tibia est dénudé en haut, en bas et en arrière, dans tous les points que Lî doigt peut atteindre. On reste dans le doute pour la région interosseuse et pour les limites supérieure et inférieure du décollement; mais de l'état des articulations on conclut que la diaphyse entière est isolée. M. Holmes, encouragé d'ailleurs par son collègue M. Smith, se décide alors à enlever tout l'os nécrosé.

» Opération le 15 avril. Une longue incision étant pratiquée sur le tibia, le décollement du périoste à la face postérieure fut facilement obtenu à l'aide d'une sonde conduite avec le doigt. Même facilité au niveau de l'espace interosseux. La scie à chaîne, passée sous le tibia, le divise près de son extrémité supérieure; le segment saisi avec de fortes pinces est détaché de l'épiphyse supérieure à l'aide de quelques mouvements. Même manœuvre pour le segment inférieur. Ainsi se trouve enlevée la diaphyse tout entière, mesurant sept pouces un tiers. L'opération n'avait duré que quelques minutes. Écoulement sanguin assez abondant fourni par le périoste, mais facilement arrêté parle tamponnement et sans ligature. Quelques fragments d'os nouveau adhéraient à l'os enlevé, ainsi que quelques lambeaux du périoste. Celui-ci, du reste, ne présentait point d'autres lésions.

«Membre placé dans une boîte ordinaire à fracture. M. Holmes espérait

bien que le membre garderait sa longueur, parce que, grftcc à la conservation de l'épipliyse supérieure du tibia et do l'articulation pôronco-tibiale, le péroné servirait d'attelle, et maintiendrait à distance les deux épiphyses tibiales jusqu'à la formation du nouvel os.

)) Le lendemain, on enlùve la charpie qui remplissait la cavité, et l'on soutient les bords avec des bandelettes. État satisfaisant; appétit; pouls plus fort; douleurs moindres qu'au moment de l'admission. Le gonflement du genou parut d'abord diminuer; mais bientôt des abcès se formèrent dans le voisinage de l'articulation; au reste, ils suppurèrent peu de temps, et passèrent vite à l'état fistuleux; ce qui fait supposer qu'ils ne communiquaient point avec l'articulation, c'est que plus tard on s'assura que la rotule glissait facilement et sans douleur. Le gonflement de la région tibio-tarsienne se dissipa spontanément. La jambe fut constamment maintenue dans l'appareil de Mac Intyre, et l'on ne soupçonnait point son raccourcissement, lorsque celui-ci fut constaté dans les premiers jours de juin, alors que la consolidation était déjà très-avancée. On vit alors que la tâte du péroné était trèssaillante en haut, d'où fut conclu que les abcès superficiels, ayant altéré l'articulation péronéo-tibiale supérieure, avaient empêché le péroné de remplir le rôle d'appui, sur lequel on comptait.

» On tenta sans succès d'allonger le membre dans la boite à fracture d'Assalini; quoique flexible encore, l'os nouveau était trop solide déjà pour céder au degré de force qu'il était permis d'employer sans danger.

» L'enfant resta à l'hôpital jusqu'au 2 octobre, puis passa quelques semaines à Margate. Lorsqu'il fut présenté, le 1'^'' décembre, à la Western Médical and Surgical Society, il était en parfaite santé : le membre était solide, tout à fait inflexible à ses deux extrémités; le tibia était remplacé par une masse osseuse de même forme, un peu plus épaisse et moins régulière cependant. Deux fistules, l'une en haut, l'autre au milieu de la jambe, ne conduisaient point à une dénudation osseuse. La mensuration attentive reconnut un pouce et demi de raccourcissement ; roideur du genou comme s'il y avait ankylose fibreuse. L'enfant marchait avec agilité à l'aide d'une canne (1). »

Malgré le raccourcissement du membre, dû, comme dans le cas cité dans l'observation XXVIII, à l'ascension du péroné, la reproduction a été ici remarqualjle. La portion enlevée a été remplacée par une masse osseuse plus épaisse.

On pourrait se demander à propos de cette observation s'il n'aurait pas mieux valu attendre que les ossifications périosti-

(1) Observation publiée dans The Lancet, 31 mars 1866, traduite et commcniée dans la Gaz. hebd., 25 mai et 22 juin 1866, par Vcrncuil.

256 RÉSECTIONS F.T ARLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

ques fussent déjà sinon effectuées, du moins plus avancées. Nous nous sommes déjà expli({ué à ce sujet (piand nous avons recommandé Texpectation pour toutes les ostéites diaphysaires, tant que les articulations ne sont pas envahies. C'est pour arrêter la suppuration et les fusées purulentes, et prévenir la pyoémie qui peut être plus ou moins imminente, qu'il nous paraît rationnel d'intervenir. Or, dans le fait de Holmes, Topération, quoique ne paraissant plus aussi pressante qu'elle eût pu l'être à la première période, a été suivie d'une prompte amélioration dans l'état général, et à ce point de vue le malade en a retiré un bénéfice réel. Dans l'appréciation que Verneuil a donnée de cette observation, il fait quelques restrictions dans ce sens et nous nous y rattachons complètement.

Letenneur (de Nantes) a fait dans ces derniers temps une opération qui se rapproche beaucoup de celle de Holmes. 11 s'agissait d'une périostite suppurée du tibia avec dénudation et décollement des extrémités juxta-épiphysaires de la diaphyse. La régénération s'accomplissant lentement au centre de l'os, Letenneur employa, pour activer l'ossification, un procédé ingénieux et très-rationnel. Il irrita le tissu fibreux intermédiaire par un corps étranger placé dans sa substance. Cette imperfection de l'ossification au centre de la diaphyse vient confirmer ce que nous avons déjà fait remarquer dans plusieurs expériences.

Voici cette observation encore inédite, que nous devons à l'obligeante communication de l'auteur.

Observation XXXII. — Périofttite suppurée de la diaphyse du tibia avec symptômes ijénéraux graves. — Ablation de la totalité de la diaphyse malade par Letenneur. — Guérison. — Reproduction incomplète. « Poucher, douze ans, entré à l'Hôtel-Dieu de Nantes le 17 juillet 1865. Six semaines auparavant, chute dans une carrière. Le 11 juillet, douleur à la partie supérieure de la jambe. Convulsionsj perte de connaissance pendant deux jours. Gonflement

DES OS m; MEMimK [nféhielir. 255

de la jambe; incision qui ne donne pas de pus. Entré le 17. Étal typhoïde très-grave; frisson; teinte jaune de la peau. Jambe gauche tuméfiée, empâtement, peau luisante, rougeur disséminée. Douleurs conquassantes. L'incision faite par le premier médecin donne issue à un pus fétide; dénudation de l'os ; pas de fluctuation dans la longueur du membre ; articulation saine. Douleurs trés-vives vers l'articulation coxo-fémorale. A la jambe droite, abcès que je considère comme dépendant d'une infection purulente.

» Le 25 juillet seulement, je crus devoir faire une incision qui soulagea le malade, mais ne donna pas de pus. Le 27 une autre incision fut faite, il s'écoula un peu de pus fétide et quelques globules graisseux. Les jours suivants, écoulement abondant, cessation du délire; la dénudation du tibia s'étendait dans toute la longueur de la diaphyse; articulations saines. Le 2 août, mobilité de l'épiphyse inférieure. Le 7 août, mobilité de la diaphyse supérieure. Opération le 8. Incisions supérieure et inférieure ; la peau est conservée dans le tiers moyen : mouvement de verrou; extraction de la diaphyse entière. Périoste un peu épaissi, blanc et brillant, dans quelques points; rouge et saignant dans d'autres où il était resté adhérent.

» Le 10 septembre, on sent une aiguille osseuse descendant de l'épiphyse supérieure et supportant le hgament rotulien (longueur 6 centimètres). A la fin de septembre, ossification sous les bords de la plaie supérieure et de la plaie inférieure. Aucun travail dans la partie moyenne où il n'y a pas eu d'incision. Pendant que les deux épiphyses étaient le point de départ de stalactites qui suivaient les bords des cicatrices, le partie moyenne du périoste semblait s'amoindrir et ne se sentait plus sous le doigt. Cet état a produit un raccourcissement notable de la jambe, avec subluxation du péroné à sa partie supérieure.

» Au mois de mars, persuadé que la nature ne ferait plus rien, je pratique une incision unissant la cicatrice inférieure à la cicatrice supérieure, je découvre le périoste réduit au milieu à un petit cordon du volume d'un tendon des muscles de l'avant-bras. Ce cordon est incisé dans toute sa longueur, une gouttière y est pour ainsi dire sculptée; un drain est placé dans cette gouttière et maintenu au moyen de cinq épingles à insectes qui traversent les bords du périoste. Les aiguilles se détachent au bout de quelques jours, mais le drain est maintenu pendant trois semaines au moyen de bandelettes agglutinatives. Cette opération a ramené les propriétés ostéogéniques du périoste et les stalactites supérieures et inférieures se sont allongées et marchent les unes vers les autres sans s'être rencontrées encore quand l'enfant a quitté l'hôpital.

)) J'espère que l'os se régénérera complètement, mais il me paraît impossible que le membre soit aussi long que l'autre. Je suis persuadé que le résultat eût été meilleur et plus prompt, si j'avais passé un drain dans la cavité du périoste immédiatement après l'extraction du séquestre. » (Voyez Note additionnelle.)

256 RKSl-lCTIO.NS ET A15LATI0NS SOrS-PÉUIOSTKES

Ablation de la diap/n/se du tibia dans les cas d'ostéite chronique. — Nous nous sommes déjà suffisamment expliqué sur les indications que peuvent présenter lesinflanniiationsdiapliysaires chroniques, aussi n'y reviendrons-nous pas ici. Mais quelques réserves que nous devions faire sur l'utilité des résections totales dans ce genre de lésions, nous croyons utile de rapporter diverses observations qui sont remarquables au point devue de la régénération de l'os. Voici d'abord un fait de Larghi (I).

Observation XXXIII. — Résection sous-périostée de la diaphyse du tibia pour une ostéite chronique sur une étendue de 20 centimètres, par Larghi. — Reproduction de la portion enlevée. « Stradella Jean, âgé de douze ans, de Refrancore, opéré le U décembre 1853, sorti le 30 avril 185/i.

» La maladie est ancienne; je ne la crois pas déterminée par une cause accidentelle. Le grossissement du tibia s'étend depuis l'apophyse supérieure jusqu'à l'inférieure. Il y a quatre ouvertures à la surface antérieure de l'os; l'inférieure n'est pas loin de l'articulation du pied; une ouverture latérale interne se trouve sur le bord correspondant de l'os. Quatre autres ouvertures sont placées derrière le bord externe de l'os et se succèdent les unes aux autres; elles conduisent dans une cavité interne de l'os. Cet os que je traite est horriblement atteint; je crois que c'est un os de nouvelle formation peut-être plus malade et plus difforme que celui qu'il a remplacé. En inspectant les sinus on aperçoit au fond des lames blanches, qui sont les derniers restes de l'os ancien. Le malade est d'une taille élevée, mince; de tempérament anémique; chez lequel le système cardio-vasculaire est insuffisant. Sa constitution est pauvre, bien peu propre à la reproduction osseuse; mais si l'individu était d'une bonne constitution, il ne présenterait pas ^le tibia en cet état.

» Extraction. — Le malade est disposé à se laisser opérer. Les nombreuses ouvertures ostéo-cutanées sont des indices clairs de la gravité du mal qui afflige cet os : c'est un vrai crible. En bas, les sinus étaient très-rapprochés de l'articulation. Cependant, d'après les données anatomiques, on savait qu'il ne pénétrait pas dans l'articulation tibio-tarsienne. Le tibia est atteint dans toute son étendue; la maladie paraît s'arrêter aux apophyses, qui vivent souvent d'une vie autre que celle du restant de l'os. Le mode d'opération fut simple, très-simple, une incision cutanéo-périostée sur la face

(1) Nous en empruntons la traduction abrégée à Larghi, lui-même^ qui Ta publiée dans la (Uizcltc médicale de l'mis, 1859, p. 785. Ou trouvera dans ce Volume toutes les autres observations du chirurgien de Verceil.

antérieure du tibia, de l'une à l'autre de ses extrémités. Je lis encore deux incisions transversales : la supérieure sur les condylcs du tibia, l'inférieure sur le col du pied. Ces deux dernières étaient seulement cutanées

» La section achevée, j'examine la partie inférieure du tibia, prés

de l'articulation; je louclic, je regarde: il était partout criblé. U n'y avait pas à hésiter, il fallait extraire tout ce qui était atteint. Je me mis à l'œuvre, j'éprouvai des difficultés à introduire la scie à cliaîne. J'y renonçai, et je le coupai en détail avec les ciseaux de Liston; je me servis des mains pour achever la résection. La portion supérieure avait déjà été isolée eu grande partie; en la soulevant je l'isolai complètement et la réséquai avec la scie à chaîne.

» Avant de commencer la résection, je soulevai le périoste qui se trouve au-dessous du ligament inférieur de la rotule : de cette façon, je ne blessai aucun tendon ni en haut; ni en bas du pied, et à la partie inférieure du tibia je n'endommageai aucun nerf de médiocre calibre; nulle part, je ne déchirai le périoste, qui resta intact dans toute son étendue; il était épais, de couleur rouge vif. Je ne restai pas à le contempler.

» Sulurc. — Je passai sept points de suture entrecoupée sur le trajet longitudinal du tibia; je ne compris dans la suture que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Je fis deux points de suture pour chaque incision transversale. Je plaçai le membre sur un plan ascendant.

» k décembre. — Potion laudanisée.

» 5. — Laudanum, dix gouttes; vin, 800 grammes. La réaction n'est pas forte; le membre présente sa conformation naturelle.

n 6. — Il n'y a pas de fièvre. Le fil inférieur a coupé un des bords externes; une humeur muqueuse sort des ouvertures, et en bas, où les bords se sont disjoints, on injecta de l'eau tiède par une des ouvertures. J'enlevai le fil inférieur détaché d'un côté et je renouvelai l'appareil.

» 11. — J'enlève les cinq petits rubans inférieurs; l'adhésion s'est faite par première intention dans les deux tiers supérieurs de l'incision, non dans le tiers inférieur; deux cavernes sont ouvertes près de la malléole, ce sont les anciennes ouvertures.

» 27 janvier. — Il n'y a plus de fièvre ; les plaies ne sont pas encore vivaces, mais elles ne sont plus aussi livides : je les cautérise avec le nitrate d'argent. L'abcès, l'érysipèle et la faible constitution du malade ont retardé le développement et la confection de l'os nouveau; dès aujourd'hui cependant, considéré en masse, il a déjà sa consistance; les parties qui le recouvrent n'étant plus œdémateuses, il est facile de l'examiner. L'abcès et l'érysipèle que nous avons eu à combattre nous ont empêché de pratiquer sur le membre les tractions raodulatrices de l'os nouveau. L'os s'est de nouveau pilé comme auparavant dans la partie externe et supérieure. Je renouvelle les tractions, et j'applique à la cuisse, à la jambe et au pied un appareil