II

558 HKSKCIIO.NS Kl' AlîlAllONS SOl^^PKItlOSÏKKS

laléral exlorno. Tandis que le nou\el os ost iiKliiié au cùlé oxlérieur, la rotule se trouve retournée au côté interne

» 25 février. — Le (ibia, déplacé au dehors, a déjà repris une aulre fiirnie, et se porle au côté inlerne; j'ajoute à l'ancien appareil un coussinet l'émoral interne, afin de porter la rotule en dehors. Le môme jour je plaçai un carton tibial postérieur à l'eiret de soulever l'os nouveau. La jambe se présente comme en état de santé. Los sinus ont un bel aspect; il ne sort plus une goutte de pus; cédant aux tractions, à l'appareil, le nouvel os s'est porté sensiblement en dedans, de manière qu'aujourd'hui il n'a plus un mauvais aspect, même pour l'opérateur le plus exigeant.

» 2 mars. — L'os est entièrement formé dans ses parties supérieures, où l'on sent dans toute son extension le bord interne du tibia; mais son ossification est retardée dans sa partie inférieure. Lu cet endroit il s'afl'aisse sous la compression, ce qui indique qu'il est encore charnu en bas, au point où était ouverte la grande caverne périostée. Le nouvel os cependant est loin d'être difforme, je le dirais plutôt d'un bel aspect. Vu néanmoins de son côté antérieur, il me semble un peu creusé; il y a dans la partie supérieure un petit sinus non encore cicatrisé que j'ai cautérisé aujourd'hui ; sa profondeur est d'un centimètre ou un centimètre et demi. Il y en a encore un que je crois superficiel, au lieu correspondant à l'ancienne caverne. L'os nouveau ne paraît pas avoir en bas, près du pied, sa grosseur naturelle. Du reste, le malade va bien; je lui donne chaque jour une décoction de lichen et de quinquina, et bien souvent je fais pratiquer sur le membre les extensions et contre-extensions ordinaires. Sans doute le nouveau tibia s'est développé et ossifié bien lentement; mais aussi il était difficile de trouver un tempérament moins apte à cette reproduction

» 1" avril. — Tous les jours encore une humeur sort du sinus inférieur. A présent, la forme de l'os est régulière et ne laisse rien à désirer.

» 13 avril. — Je cautérisai encore le sinus supérieur, qui n'était plus profond; j'en fis autant pour l'inférieur dans la môme condition. Le malade se lève tous les jours et s'appuie sur le nouveau membre. Le nouveau tibia était complètement dur dans les trois quarts supérieurs! déjà depuis longtemps on distinguait les deux bords interne et externe; le quart inférieur, qui était mou et flexible, est déjà devenu résistant et ne cède plus à la pression. Le nouveau tibia était d'une forme très-régulière, comme si l'ancien n'avait pas été extrait. 11 était un peu plus gros dans les trois quarts supérieurs.

» Stradella voulut sortir de l'hôpital le 30 avril iSbh, pour retourner à son pays avec un de ses compatriotes qui avait amené un malade à la clinique.

» Dimensions de l'os extrait. — Longueur de la partie extraite, 22 centimètres. Circonférence au milieu, 10 centimètres h millimètres. Circonférence aux extrémités, 11 centimètres »

DKS OS Di: MF.MRRE INFÉRFRIR. 259

Ces opérations seraient certainement très-graves dans les hôpitaux, et nous ne voudrions les entreprendre que dans les conditions que nous avons déterminées pkis haut, c'est-à-dire pour éviter une amputation. xMais, dans un autre milieu, à la campagne, dans un petit hôpital, on peut être plus hardi. Avec de meilleures condilions hygiéniques, le champ opératoire doit s'étendre à mesure que le danger des trauniatismes diminue. Que l'on considère, du reste, les succès qu'obtiennent les chirurgiens de canq)agne dans le traitement des fractures les plus compliquées, et l'on comprendra que l'ablation d'une diaphyse osseuse n'ait pas, dans un milieu salubre, les dangers que nous lui attribuons, et avec raison, dans nos services hospitaliers.

Voici un autre ftiit analogue à celui de Larghi pour la nature de l'affection, et aussi remarquable quant à la régénération. 11 appartient ;i Creus y Manso (de Grenade) ; nous en empruntons la traduction à Yerneuil, qui Fa publiée et commentée dans la Gazette hebdomadaire.

Observation XXXIV. — Ostéite ulcéreuse du tibia. — Résection sous-j)ériostique de toute la diaphyse par Creus y Manso (de Grenade). — liégénêration complète de toute la partie enlevée. — Guérison lente avec rétablissement des fonctions du membre (1). — « Mariano fiinieney, âgé de quinze ans, de constitution faible, évidemment scrofuleux, entre à l'hôpital le 10 avril 1861. 11 a subi les maladies de l'enfance, et, vers l'clge de di\- ans, a contracté le choléra. Peu après, contusion du pied droit, diastasis de l'arliculation. Guérison prompte et complète. A douze ans, adénite inguinale droite suppurée et guérie au bout quelques mois.

» En avril 1860, sans aucune cause connue, inflammation aiguë au pied gauche, avec grande tuméfaction et induration de toute la jambe; douleurs vives; marche rapide. Vésicatoire volant, puis trois incisions pratiquées à diverses hauteurs sur la crête du tibia et donnant issue à une notable quantité de pus. Le traitement mis en usage calme les douleurs et diminue le gonflement; mais, en 1861, les phénomènes d'acuité reparurent, et avi mois d'avril on constatait l'état suivant : Tuméfaction générale du pied et de la jambe très-marquée, surtout au tiers moyen de cette dernière. Peau rouge

(1) Gaz. hfiMom., 8 janvier 1864.

260 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

et épaissie ; douleurs intenses, trajets fistuleux dissénainés en grand nombre le long de la crête du tibia. A leur faveur, le stylet arrive partout jusqu'à l'os, qu'il pénètre ; mais tantôt il pénètre dans le canal médullaire, tantôt atteint de petites esquilles. On diagnostique une ostéite ulcéreuse de nature scrofuleuse.

» Huile de foie de morue, ferrugineux, régime tonique; localement les émollients. Les symptômes inflammatoires se calment; mais, comme on ne pouvait espérer par ces moyens une guérison radicale, on se décide à la résection de l'os malade, avec conservation du périoste, en vue de régénération osseuse. On applique préalablement un appareil de Seutin, qui est fendu, enlevé, mais conservé pour être réappliqué après l'opération, et qui devra servir de moule extérieur au membre opéré. Opération le 10 juin. Cliloroforme mal supporté ; incision longitudinale parallèle à la crête du tibia, à 1 centimètre en dedans de cette crête, étendue de la tubérosité antérieure du tibia jusqu'à 5 centimètres de l'articulation tibio-tarsienne. Aux deux extrémités de cette longue incision, on incise transversalement la peau dans l'étendue de quelques centimètres. Dissection conduite entre l'os et le périoste avec les ongles et le manche du scalpel, en n'employant le tranchant que pour diviser les parties molles qui pénètrent dans les trous osseux ou les insertions tendineuses; on arrive ainsi jusqu'à la face postérieure du tibia; un stylet flexible, introduit entre l'os et le périoste et recourbé en anse, sert à décoller facilement la membrane fibreuse en haut et en bas, et à effectuer le passage de la scie à chaîne.

» Toute la partie malade étant isolée, on sépare la diaphyse inférieurement par une coupe oblique en bas et en arrière, supérieurement par une coupe oblique en sens inverse. On respecte la tubérosité antérieure et l'insertion du tendon rotulien. Aucune hémorrhagie. La plaie est entièrement tapissée par le périoste. Les épiphyses sont saines; le tissu osseux est normal au niveau des sections.

» Quelques sutures réunissent les incisions transversales, et deux points sont placés vers le milieu de la grande incision longitudinale. On place le membre dans une gouttière de Seutin. Pansement simple. Potion antispasmodique; diète, repos absolu.

» Examen de la pièce. — La diaphyse a perdu sa forme prismatique normale, elle est devenue cylindrique; sa partie moyenne a subi une augmentation de volume très-considérable. On observe onze ouvertures à sa surface, six grandes et cinq petites, qui communiquent toutes avec le canal médullaire et sont remplies de tissu fongueux; çà et là les trous vasculaires sont trèsnombreux et très -dilatés; ailleurs l'os ressemble à de l'ivoire. Toute la surface est rugueuse et couverte de sillons.

» La portion réséquée mesure 19 centimètres en devant, 16 en arrière, à cause de l'obliquité des coupes. La circonférence, mesurée en trois

points, donne 8 cenlimùtros en liant, 7 centimètres en bas, 10 au milieu (1).

» Le reste de l'observation renferme les suites de Topération. J'en vais donner l'analyse : Le premier jour se passe suffisamment bien. Le lendemain, la fièvre traumaliquc s'allume assez intense. Le troisième jour, les sutures sont enlevées ; la suppuration est très-abondante, mais les douleurs sont minimes, et la plaie présente un bel aspect. Les incisions transversales sont rt5unies. La fièvre tombe et l'appétit renaît; à partir du cinquième jour la suppuration diminue. Le 18 juin (buitième jour), on remplace la gouttière par des coussins et des attelles. lodure de fer, alimentation assez abondante.

» Le 20, la jambe présente une certaine résistance, et un examen attentif démontre que le travail de régénération commence. L'état général est excel' lent. On reconnaît, le 25, à la partie supérieure de la plaie, un petit séquestre qu'on extrait le 29. La plaie se rétrécit et la suppuration diminue. Quelques bourgeons cliarnus sont réprimés avec le nitrate d'argent.

» Le 7 juillet, on explore la solidité de la jambe, et l'on constate les progrès de l'ossification. Le 15, on perçoit le nouveau tibia, qui offre déjà partout une consistance cartilagineuse, et en quelques points une véritable dureté osseuse. La cicatrisation de l'incision est très-avancée, elle est presque complète à la partie moyenne du membre. Il reste aux extrémités deux plaies, l'une en haut, d'un centimètre et demi, l'autre en bas, de 3 centimètres. On les touche de temps en temps avec le nitrate d'argent.

» Le 23, un petit abcès s'ouvre spontanément à la partie supérieure et externe. Il répond à une ancienne fistule au niveau de laquelle le périoste était détruit. Vers la fin du mois, pour maintenir la solidité du membre et lutter contre la rétraction des muscles du mollet, on met la jambe dans une gouttière de fil de fer. Cet appareil détermine peut-être une pression trop forte, toujours est-il que la jambe est enflammée et que la consistance de l'os nouveau diminue; on supprime donc la gouttière et l'on fomente avec l'eau blanche. L'accident n'a pas de suites. Le 11 août, on remet l'appareil : le tibia a repris sa consistance et pourrait soutenir le poids du corps.

» Le 2 septembre, la plaie inférieure est complètement cicatrisée, et, dans ce point, la fusion de l'os ancien avec le nouveau est définitivement obtenue. Il n'en est pas de même à la partie supérieure : la plaie reste fongueuse; on enlève, le 18, un petit séquestre venant de l'os ancien. Une affection catarrhale intercurrente survint au commencement d'octobre, et l'on constate comme résultat une diminution manifeste de la consistance de l'os nouveau. Il n'y paraît plus le 25; on remplace la gouttière. La jambe est droite, le mollet grossit; les mouvements du cou-de-pied se rétablissent.

(1) Une fort belle planche de grandeur naturelle représente la jambe après l'opération et la pièce osseuse réséquée. D'après le dessin et les détails donnés plus haut, on voit qu'il s'agit d'une ostéite, et non d'une nécrose, comme on l'a dit. Pour parler plus exactement, c'est un cas d'hyperostose diaphysaire consécutive sans doute à une ostéomyélite suppurée. {Note de Vemeuil.)

262 HKSKCTIONS l-.T Ani,ATI().\"S SOl'S-PÉRIOSTKKS

Le malade marclio avec une béquille le 5 novembre. Du 6 au 10 décembre, petit abcC-s à la plante du pied. A la fin de l'année, l'état général est excellent. Toute la jambe va bien ; mais la plaie supérieure n'est pas fermée, et le stylet dénote une carie de la partie supérieure de l'os ancien.

» (Ici se termine l'observation dans l'Essai sur les résections sous-périostiques; mais l'auteur a pris soin de nous faire parvenir le complément de ce fait, car la guérison ne fut complète qu'au mois de mars 1863. La cure fut traversée par divers accidents sans grande gravité du reste.) Voici en résumé cet appeudico.

» Janvier 1862. — Le malade appuie en marchant toute la plante du pied sur le sol. Un petit abcès se forme au niveau de l'extrémité inférieure du nouvel os. Son ouverture donne issue à quelques gouttes de pus sanguinolent.

» Février. — L'abcès de la partie supérieure de la jambe se rouvre; tout le membre devient douloureux.

» Mars. — Deux fistules persistent au niveau du bord interne du tibia; la jambe se couvre d'une éruption eczémateuse.

«Avril. — Les trajets fistuleux ne se ferment pas, et l'union entre l'os nouveau et l'os ancien ne paraissant pas assez solide, on se décide à mettre ù nu les parties malades. Au moyen de trois incisions j crpendiculaires entre elles, on taille un lambeau qui comprend le périoste ; on le dissèque, on le relève, et l'on découvre ainsi les extrémités osseuses contiguës : l'os nouveau a une dureté cartilagineuse; l'os ancien sa consistance normale, mais il est revêtu d'une couche de cartilage. Les deux surfaces représentent assez exactement ce qu'on observait au bout des moignons des membres amputés.

» On ne peut expliquer la persistance des deux fistules que par Texistenco sur l'os ancien d'un point raréfié et carié qu'on enlève avec la gouge et le marteau. Le lambeau est réappliqué et fixé par la suture, les agglutinatifs et la compression. Les jours suivants, une partie de ce lambeau se sphacèle et se détache ; mais l'os sous-jacent toutefois n'est pas dénudé. La plaie se recouvre de bourgeons charnus de bonne nature. La cicatrisation marche, quoique avec lenleur; à la partie inférieure et interne persiste un petit trajet au fond duquel existe une esquille.

» Mai. — Quelques fongosités sont réprimées avec le nitrate d'argent; eczéma impétigineux de la face interne de la jambe.

» .luin, — Tuméfaction douloureuse du membre qui disparaît assez promptement. L'opéré marche à l'aide d'une canne; deux points ne sont pas encore cicatrisés, mais ils ne communiquent point avec la profondeur. L'os es! ferme, et l'état général satisfaisant.

» Juillet. — ( jcalrisation complète, grande solidité de l'os nouveau. Bains de mer en août et septembre. Le malade revient en très bonne santé.

» Octobre. — t'icération au point qui répondu l'opération du mois d'avril; le stylet arrive jusqu'à l'os. On applique le fer rouge; l'esciiare tombée, la plaie présente une belle coloration.

I)i:S os IM .MKMMUi: INKKKIKIU. 'J63

» Novembre. — On trouve au Ibiid de la plaie quelques petits séquestres mobiles qu'on ne peut extraire. La jambe présente eneorc de la tuméfaction et de la rougeur qui cèdent aux moyens appropries.

» Décembre.— I.e stylet rencontrant toujours une esquille mobile, on dilate la fistule et l'on extrait la pièce osseuse.

» Janvier. — La plaie diminue rapidement; cependant elle n'est cicatrisée qu'en mars. Une nouvelle aiïection catarrbale survenue en février retarde la cure.

» En avril et dans les mois suivants, la guérison se confirme. Au mois de juillet, l'état général et local est aussi satisfaisant que possible. Il existe, à la vérité, un peu de claudication ; mais elle n'empécbe pas l'opéré de se livrer aux travaux pi?nibles de sa profession. Elle dépend du relàcliemcnt des ligaments latéraux du genou et de l'exagération du mouvement de rotation de la jambe sur la cuisse. »

Nous avons cru devoir l'eproduire ces observations, parce qu'elles nous paraissent très-dénionstratives au point de vue de la régénération par le périoste. Nous ne pouvions du reste invoquer notre propre expérience pour cette catégorie de faits. Les résections latérales, la trépanation et l'évidement nous ont toujours suffi pour les cas, très-nombreux d'ailleurs, que nous avons été à même d'observer.

8° Résection et ablation complète du péroné.

Nous avons, dans trois circonstances, enlevé une portion notable de l'extrémité supérieure du péroné, U , 8 et 6 centimètres. Dans un cas, le malade, auquel nous avions pratiqué dans la môme séance l'évidement (non articulaire) de l'extrémité supérieure du tibia, succomba au quarante-cinquième jour de l'opération, à une pourriture d'hôpital compliquée d'hémorrhagie. Voici les détails de l'autopsie.

Observation XXXV. — Résection de li centimètres de l'extrémité supérieure du péroné sans pénétrer dans l'articulation péronéo-tibiale supérieure. — Évidement simultané de l'épiphyse du tibia. — Bon résultat immédiat. — Pourriture d'hôpital; hémorrhagie abondante survenue pendant le sommeil du malade. — Mort d'épuisement cinq jours après. — Autopsie. — Salle Saint - I-ouis, 46;

264 RÉSECTIONS ET AIU.ATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

dL\-liuit ans; teint pâle, anémique; traces d'afi'ections osseuses anciennes. Fistules ossifluentcs sus-orbitaires; fistules multiples autour de l'articulation du genou à droite.

Par ces derniàres fistules le stylet pénètre sur la lêtc du péroné et dans les condylcs du tibia. Le genou est sain. On essaye d'abord de refaire la constitution du malade par un traitement tonique et antiscrofuleux; puis l'état local ne s'améliorant pas, on se décide à réséquer la portion du péroné altérée.

Opération. — Elle fut pratiquée le 6 juin 1862. Incision de 12 centimètres le long du péroné, mais un peu en arrière de l'os. On sépare les péroniers du jumeau externe; on isole le nerf avec des crochets mousses. La gaine périostique incisée, on l'isole tout autour de l'os. La tète du péroné était surtout altérée; elle était dénudée sur une grande parlie de sa face externe et ramollie dans sa plus grande étendue. L'altération était surtout marquée au-dessous de sa partie renflée; vers l'articulation l'os était moins malade. L'articulation péronéo-tibiale paraissait saine.

Avec une gouge bien tranchante, nous sectionnons la tête de manière à laisser en place la surface articulaire. L'articulation se trouve ainsi protégée comme par un couvercle de tissu osseux, un peu raréfié seulement. Nous soulevons alors le péroné en saisissant la tête avec un davier, et nous séparons les adhérences de son bord interne. Nous sectionnons l'os avec la scie à chaîne à 11 centimètres au-dessous.

Nous élargissons ensuite les fistules qui conduisent dans les condyles du tibia, et nous évidons la tête de cet os de manière à creuser une cavité qui pouvait loger une petite noix.

Cette opération eut les suites immédiates les plus simples; trois jours après le malade avait repris le régime qu'il suivait avant l'opération; appétit excellent. Pansement avec des boulettes de charpie. Trois semaines après, la plaie prit un mauvais aspect au niveau de la partie supérieure de la gaine périostique, au point correspondant à la tête du péroné, ainsi qu'au niveau de la plaie du tibia. Pansement avec le glycérolô iodo-tannique. La plaie ne s'améliora pas; couche pultacée aux points envahis. Cautérisation au fer rouge. Légère amélioration. Une nuit le malade fut pris d'une hémorrhagie abondante dont on ne s'aperçut que le matin. A partir de ce moment, affaiblissement continu, pouls rapide, diarrhée; mort cinq jours après.

La pièce fut montrée à la Société des sciences médicales. Il n'y ayait pas encore de tissu osseux, mais la gaine périostique était très-épaissie. En certains points elle avait une dureté cartilagineuse. 11 y avait en dedans, le long de l'insertion du ligament intcrosseux, une couche longitudinale trùs-consistanle. La pelile porli(jn ddï qui ibrrnc le couvercle de l'arliculation péronéotibiale ne s'est pas nécrosée. La cavité de l'évidemenl du tibia contenait quelques bourgeons charnus; mais comme nous l'avions cautérisée quelques

i»i;s (»s 1)1" MOI5HI': iNn:i{ii';i K. 265

jours auparavant, parce que lapuurrilure d'hôpilal ra\ail envahie, nous ne pûmes pas apprécier le travail réparaieur. L'hémorrhagie qui s'clail déclarée venait, selou toute ai)pareiice, de l'artère articulaire inférieure, au niveau de la tète du péroné; c'est en ce point que la pourriture d'hôpilal avait occasionné le plus de désordres, [.es trois quarts inférieurs de la gaîne périostique n'avaient pas été cautérisés au fer rouge, la pourriture d'hôpital ne les ayant que superficiellement envahis; c'est là aussi que nous avons constaté un commencement de réparation, malgré les mauvaises conditions générales du sujet.

Dans celte opération, rarticulation périnéo-tibiale supéi'ieure n'a pas été ouverte. Comme elle n'était pas malade, bien que l'altération du tissu osseux s'étendît sur la presque totalité de la tête du péroné, nous n'avons pas fait de désarticulation; nous avons laissé un petit couveixle osseux de o ou /i millimètres d'épaisseur, qui a suffi pour protéger la cavité articulaire.

9° Dangers résultant de la communication de l'articulation péronéo-tibiale avec l'articulation tibio-fémorale; conservation d'un couvercle osseux prolecteur dans les cas où l'articulation n'est pas envahie par la suppuration. — Moyen de prévenir dans tous les cas la section du nerf sciatique poplité externe.

La fréquence de la comnmnication de l'articulation péronéolibiale avec celle du genou rend dangereuse l'extirpation de l'extrémité supérieure du péroné. On ne peut pas prévoir d'une manière certaine la communication de ces deux articulations.

Si, dans les cas où l'articulation périnéo-tibiale est ouverte et en suppuration, il n'y a aucun retentissement du côté du genou, on peut conclure à l'indépendance des deux cavités; et après l'ablation de la tête du péroné, le genou ne pourra être envahi que par la propagation d'une inflammation diifuse.

Mais lorsque, connue dans notre observation, l'articulation n'est pas ouverte, on ne pourra pas savoir si la comnninication existe; aussi croyons-nous préférable de ne pas désarticuler, malgré le peu d'épaisseur de tissu sain qui limite l'articulation.