DE LA .NÉCROSE CHEZ I/HOMME

Aussi la ivo-le la jilus oviiérale est-elle d'enlever tout séquestre qui est mobile. Ou pénètre jusiju'à lui par une triincbée creusée avec la s^ouge et le maillet, ou par des couronnes de trépan; on panse avec de la charpie mouillée ou cératée ; et la réparation se fait par granulations médullaires venant des canaux de Havers. Si l'os est simplement raréfié autour du séquestre, il n'y a pas à le traiter par le fer rouge ou les caustiques ; mais s'il est fongueux et gras, il faut enlever les fongosités et les modifier par le fer rouge ou les caustiques potentiels, selon la pratique traditionnelle. On évide ainsi la cavité ; on va jusqu'à l'os sain, qu'on reconnaît à sa dureté et à sa blancheur. Mais les cas dans lesquels l'os est sain tout autour du séquestre, et la cavité tapissée par une membrane bourgeonnante d'un rose vif, sont les plus favorables; la guérison s'obtient généralement sans récidive.

1 " Do l'ablation des séquestres dans les cas où la régénération n'est pas encore effectuée.

Dans les cas de nécrose diaphysaire chez les jeunes sujets, l'ossification tlu périoste commence dès que l'inflammation et la fièvre sont tombées, et avant que la séparation du séquestre soit effectuée. La suppuration diminue alors; les symptômes inquiétants cessent, et le séquestre peut être très-longtemps toléré. 11 sert alors de moule à l'ossification nouvelle; c'est comme une attelle intérieure qui soutient l'os nouveau et empêche le raccourcissement du membre. Aussi vaut-il mieux ne pas opérer en pareil cas. Mais lorsque la suppuration est abondante, que les forces s'épuisent, que la fièvre persiste ou revient de temps à autre, il faut intervenir (d).

(1) Dans plusieurs observations, Scultet avait retiré l'os mort après avoir incisé ce qu'il appelait le airtiUiye, et qui n'était que le périoste épaissi.

L'ablation du corps étranger est alors le meilleur moyen de faire cesser tous les accidents et de favoriser l'ossification. On trouve une belle observation de ce genre dans un mémoire de Cartier (de Lyon) (1). Le tibia fut enlevé pendant que la gaine périostique était encore molle et flexible. Après l'extraction de l'os, le membre se trouvait mou et sans soutien, malgré la présence du péroné. On plaça le membre dans un appareil à fracture, et Vos se reforma en conservant « à peu près sa disposition première et même les nuances variées de la conformation extérieure » .

Nous avons vu, dans notre première partie, l'influence des corps étrangers sur l'ossification des gaines périostiijues; elle est tantôt utile, tantôt nuisible, selon le degré d'irritation produit. Si les parties nécrosées doivent être considérés, d'une manière généVale, comme favorisant l'ossification, lorsqu'elles sont tolérées et avant leur complète séparation, elles la gênent, au contraire, lorsqu'elles entretiennent une suppuration abondante et que la santé générale se trouve profondément altérée.

Nous avons plusieurs fois extrait des phalanges et des métatarsiens dans des cas de nécrose, avant que la gaine se fût ossifiée; l'ossification s'est accomplie plus tard.

La réossification, du reste, ne dût-elle pas s'effectuer, il faut supprimer au plus tôt une cause de suppuration et une source de dangers pour le malade.

2" Des cas dans lesquels il faut intervenir avant que le séquestre soit délaché; nécrose des maxillaires; nécrose disséminée.

Le peu d'accidents qu'occasionnent, en général, les parties nécrosées, fait qu'on ne doit les extraire que lorsque la nature

(l) Précis d'ohser valions de chirurgie faites à l'Hotel-Dieu de Lyon, 1802.

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les a préalablement séparées des parties vivantes. On n'a qu'à gagner à attendre. Mais il est des circonstances où il faut intervenir plus tôt.

Dans les cas de nécrose des maxillaires, la persistance de la suppuration est une cause permanente d'infection et d'intoxication pour le malade. Le pus coule dans la bouche, est avalé, et il peut en résulter les accidents les plus graves. En pareil cas, si les palliatifs ordinaires ne suffisent pas pour prévenir ces accidents, il tant intervenir par une opération. Mais comme la nécrose est mal limitée, et qu'il y a des parties de l'os dont la vie est incertaine, il faut enlever tout ce qui est malade et faire une véritable résection sous-périostée. On n'aura pas à s'inquiéter du périoste sur les points nécrosés, puisqu'il est nécessairement détaché, mais on le détachera des parties encore vivantes. Ces cas rentrent généralement dans la catégorie des nécroses secondaires.

L'ostéite phosphorée des maxillaires inférieur et supérieur présente cette nécrose disséminée. 11 y a à la surface de l'os une foule de lamelles grisâtres, nécrosées, formées quelquefois par un tissu éburné, tenant encore à des parties vivantes ; à mesure que ces parties nécrosées se détachent, elles sont remplacées par d'autres, et la maladie est interminable. Si l'on enlève alors le maxillaire, on observe toutes les formes dostéite réunies dans son tissu (1).

Pour les autres os de la face, la persistance d'un point osseux

(1) La régénération à la suite des nécroses phosphorées est très-variable (voyez Trélat, thèse d'agrégation, 1857 : De la nécrose phosphorée). Tantôt elle a été évidente, d'au 1res fois elle a manqué tout à fait; cela dépend, comme toujours, des conditions anatomiques du périoste et de l'état général du malade.

Cette alfectiou, autrefois fréquente à Lyon, y est rare aujourd'hui, depuis qu'on a changé les procédés de fabrication des allumettes. .Nous n'en avons observé qu'un petit nombre. Mais, l'an dernier, nous avons eu dans notre

ET DE LA RÉGÉNÉRATION DES PARTIES iNÉCROSÉES. 17

altéré produit des déformations cicatricielles, entretient des fîstides; il faut alors intervenir au plus tôt, d'autant plus que l'opération est peu grave par elle-n)ôme.

Pour les os des membres, on sortira de la règle générale toutes les fois qu'il s'agira d'une portion facile et peu dangereuse à extraire, et que le malade tiendra à obtenir une guérison rapide. Au cubitus, au radius, par exemple, il y a souvent des fistules entretenues par une portion osseuse dénudée et incomplètement nécrosée. Si l'on attend, la nature pourra faire les frais de la guérison dans deux ou trois ans, mais il se formera des ossifications périphériques, l'os se tuméfiera, les fistules ne se fermeront pas, etc. Si l'on pratique alors une résection, on pourra guérir la maladie en deux mois; il n'y a donc pas à hésiter quand le malade tient à être débarrassé au plus tôt.

Mais ici nous rentrons dans le traitement de l'ostéite, et ces cas seront discutés plus tard.

Les nécroses articulaires ont aussi des indications spéciales. Un point nécrosé sur la limite d'une articulation, ou la nécrose d'une extrémité articulaire, constituent des complications graves qui nécessitent une intervention prompte. La nécrose, du reste, n'est ici qu'une complication de l'ostéite et de la suppuration

service un malade dont la portion palatine et alvéolaire des deux maxillaires supérieurs s'était détachée. Les deux périostes nasal et palatin étaient restés séparés, et ils s'ossifiaient isolément. On sentait déjà de larges plaques de consistance osseuse dans leur (issu, qui avait longtemps suppuré;, et dont la surface était restée dénudée et exposée à l'air.

Il y avait ainsi comme deux voûtes palatines incomplètes superposées. Ce l'ait est intéressant à signaler au point de vue de l'ossification des surfaces périostiques libres ; il vient en outre prouver que le maxillaire supérieur peut être remplacé par une substance de consistance osseuse à la suite de la nécrose phospliorée. La régie est que cet os ne se régénère pas lorsqu'il a été détruit par cette maladie; il n'est remplacé que par du tissu fibreux. Dans toutes les observations qu'a pu rassembler Trclat, la régénération faisait défauL