II. — l\ô

35'i lŒSl^CTlO.NS SOI S-l>KIU(»SiK!;S

CCS mouvonicnts, mais assez cependant pour que le radius tourne visiblemoul autour de lui.

Voici quelques détails à ce sujet :

L'humérus étant fixé solidement et lavant bras étant dans l'extension complète, les mouvements de pronation et de supination s'exéculent trèsbien. Le crochet olécrânien ne fixe pas le cubitus d'une manière absolue; on sent une sorte de crépitation au niveau de l'olécràne, mais cependant la rotation du cubitus est bien moins sensible que celle du radius, qui tourne sur lui. Dans la flexion de l'avant-bras sur le bras, le cubitus est mieux fixé par le crochet olécrânien, mais les mouvements de pronation et de supination ne sont pas plus étendus. Dans l'extension, on sent le triceps.se contracter. Quand on ordonne à la malade de lever le bras en l'air, et de fléchir lavant-bras de manière que la main se place derrière le cou, on se rend compte également de l'action du triceps, en faisant lever et étendre l'avantbras. Dans ce mouvement d'extension, qui est très-énergique, l'avant-bras se porte un peu en dehors, à cause de la saillie épitrochléenne de nouvelle formation, qui est beaucoup plus développée que l'épicondyle.

Voici les dimensions des différents os du membre.

[ De l'apophyse slyloïde à la partie non conlournée

Cubitus \ ^^ l'olécràne 219 inillim.

du côté opéré, j pg l'apophyse styloïde au sommet olécrânien, en

\ contournant le crochet de nouvelle formation. . 244 —

CrpiTUS (

De raponhyse styloïde au sommet de l'olécràne. . 243 — du cote sani. ( t i j j

/ De l'angle postérieur de l'acromion jusqu'à la i pointe saillante de l'épitrochlée, le bras étant

Humérus ) rapproché du tronc 288 —

du côté opéré. )

/ Du même point au pomt le plus inférieur du

[ condyle 288 —

/ De l'angle postérieur de l'acromion au point le

Humérus ) P'^^^ saillant de l'épitrochlée 29.3 —

du côté sain. 1 j)^ même point au point le plus inférieur du

\ condyle 308 —

En cherchant à écarter les os de l'avant-bras de ceux du bras, on peut introduire le bout du doigt entre les os contigus, au niveau de l'interligne articulaire. On ne dirait pas qu'on ait enlevé l'extrémité inférieure de l'humérus, l'épitrochlée surtout est très-saillante. L'olécrAne est remplacé par une masse' osseuse, ou du moins ostéo-fibreuse, de 25 millimètres de long sur 12 de large, unissant le triceps au cubitus, mais mobile sur ce dernier. L'imperfection du détachement du triceps peut expliquer en partie cette indépendance. L'articulation est peu solide transversalement, elle n'a pas du moins la solidité que nous avons rencontrée dans nos autres observations. L'opérée

Di:S ARTICULATIONS DU MEMBRE SIIPÉRH^UR. nsS

se sert de son bras pour tous les usnges de la vie, sans gène et sans souffrance ; il est moins fort que l'autre seulement. L'état général est, du reste, peu satisfaisant, à cause de l'ostéite vertébrale et du fond scrofuleux du tempérament.

Deux faits intéressants, au point de vue de la régénération, nous sont fournis par cette observation.

Il y a d'abord riiiégalitc de reproduction entre Tépitrochlée et l'épicondyle. La première tubérosité est parfaitement développée et aussi saillante qu'à l'état normal ; la seconde est rudimentaire. Nous étions indécis sur la cause de cette inégalité, nous ne savions s'il fallait l'attribuer à un accident pathologique, c'est-à-dire à une destruction plus grande du périoste épicondylien par le fait de la maladie ; mais, en examinant les pièces de la résection que nous avons eu soin de conserver, nous avons vu que T imperfection de notre manuel opératoire était la seule cause à invoquer.

Nous n'avions pas, à celte époque, l'expérience que nous avons aujourd'hui, et nous avions laissé adhérer à l'épicondyle la presque totalité du périoste et des insertions des muscles épicondyliens; l'épitrochlée, au contraire, avait été parfaitement dénudée.

Ce fait clinique est aussi concluant que nos faits expérimentaux les plus démonstratifs : là où nous avons laissé le périoste, il y a eu régénération; là oi!i nous l'avons presque complètement enlevé, la régénération a été insensible.

Nous ferons remarquer encore la masse osseuse qui a remplacé l'olécrâne. Cette masse, un peu mobile sur le cubitus, avec lequel elle se continue en formant un angle droit, est ici plus utile que si elle était soudée à ce dernier os. Nous avions maintenu, après l'opération, le membre fléchi à angle droit; et si l'ossification nouvelle se fût continuée avec le cubitus, elle eût formé un crochet rigide qui aurait, par sa trop grande cour-

350 PiKSECTlONS SOUS-PKRIOSTI^II'S

bure, fait obstacle à l'extension, comme nous le constaterons dans l'observation XLVI.

Au point (le vue de la mobilité et de l'utilité du membre, nous ferons remarquer l'activité de l'extension par le triceps, la possibilité de soulever énergiquement l'avant-bras (juand la main est portée derrière la tête, et l'étendue des mouvements de pronation et de supination. Os derniers mouvements ne s'exécutent pas seulement dans l'extension et par une rotation de la totalité du membre, bras et avant-bras, comme dans les cas ordinaires ; ils s'exécutent dans la flexion.

Observation XLV. — liésection sous-périostée du coude pour une ostéoarlhrite chronique suppurèe, avec séquestre de l'olécrchie et hyperlrophie considérable de cette apophyse. — lieproduction des tuhérosités humérales et d'une petite pointe olécrânienne. — liétatjlissement des mouvements ; solidité remarquable de l'articulation daîis le sens latéral. — Inflammation et suppuration consécutive de la nouvelle articulation sous l'influence d'un travail forcé deux ans après; l'opération. — Guérison. — l'rsulc Castiglione, iîgée de vingt-neuf ans, cnire, le 17 jnialSG/i, au n° 102, salle Saint-Paul de l'Hôtel-Dieu de Lyon. Il y a une quinzaine d'années environ, cette femme a eu une arthrite aiguë du coude droit, pour laquelle elle a été traitée pendant six mois, soità l'IIôtel-Dieu, soit à la Charité. Les mouvements s'étaient en partie rétablis après la guérison, sauf les mouvements d'extension qui s'exécutaient très-imparfaitement. Elle se servait cependant assez bien de son bras, quand, il y a six mois, sans cause connue, le coude a enflé considérablement, est devenu douloureux et les mouvements impossibles. Actuellement, l'avant-bras est dans la flexion à angle droit et en pronation. Les mouvements sont très-douloureux, et le coude a acquis un volume énorme. En arrière, orifice d'un trajet fistuleux, qui conduit dans l'article à travers l'olécrâne. Suppuration abondante, sensibilité vi\e, surtout en dedans et en arrière. Atrophie considérable du bras et de l'avant-bras, ce qui fait paraître encore Tarficulation plus volumineuse. Règles supprimées depuis deux mois. Pas de signes de tubcrculisation pulmonaire. — La malade est soumise à un traitement général ; un abcès s'ouvre, le 12 juillet, au devant du coude, et cette nouvelle voie conduit égalemeni dans l'article. Le membre est immobilisé dans une gouttière de fil de fer.

15 juillet. — Nouvel abcès en avant. Suppuration abondante, perte de sommeil. L'opération est décidée pour le lendemain.

Opération le 16. — Incision verticale de 7 à 8 centimètres, pratiquée à la face postérieure du coude, sur la ligne médiane, mais un peu eu dedans, au niveau de l'ouverture de l'abcès; deuxième incision de 4 à 5 centimètres,

partant du milieu do la première, au niveau de la pointe de l'olécrânc, et se dirigeant en dehors. On dénude alors la tubérosité externe de l'humérus, on poursuitladénudation du périoste en avant et en arrière avecla sonde-rugine; ondétaelie également sur l'oléeràne les allaches du triceps et leur périoste d'implantation. On écarte avec un crochet mousse le tendon du triceps, qui n'avait pas été très-régulièrement détaché, à cause des osléophytes, et, portant alors le bras et l'axant-bras en sens inverse, on luxe l'humérus à travers la plaie. Oct os étant bien dénudé de son périoste dans l'étendue de la partie malade, on en retranche 5 centimètres. Les os de l'avant-bras étant malade, on les dénude, et l'on retranche U\ millimètres du radius ; sur le cubitus, en tenant compte de la hauteur de l'oléeràne, on enlève G centimètres. En rapprochant tous ces fragments et en les plaçant dans leurs rapports naturels, on voit que 7 centimètres en hauteur ont été enlevés.

Deux ou trois points de suture à la partie supérieure de la plaie pour en diminuer l'étendue. Pansement à la charpie mouillée. Le membre est immobilisé dans une gouttière de fil de fer coudée. Le lendemain, pas de fièvre, pas de douleurs. La sensibilité du petit doigt est conservée. Suites immédiates très-simples. Suppuration rapidement établie.

Examen des parties retranchées. — Destruction complète des cartilages articulaires. Aspect rugueux des os ; ostéophytes au point où le périoste était adhérent, surtout autour de l'oléeràne ; quelques points dénudés en suppuration entre ces ostéophytes. L'oléeràne est énorme, il mesure h centimètres en largeur; au centre du même os se trouve un petit séquestre qui remplit presque complètement un trajet fisluleux, allant de l'extérieur au centre de l'articulation.

Suites Je l'opération. — La convalescence fut traversée par quelques complications. La malade eut à subir deux érysipèles ; et l'apparition de quelques plaques de pourriture d'hôpital dut être combattue par les moyens appropriés. Pendant toute cette période de temps, le membre fut maintenu immobilisé, suivant les exigences créées par les complications, soit dans une gouttière coudée de lil de fer, soit dans un bandage amidonné fenêtre. La position adoptée était la flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras : l'avant-bras placé dans une position intermédiaire à la pronalion et à la supination.

Au l^'' janvier 1865, toutes les fistules sont fermées ; la malade se sert de son bras pour tricoter, et balayer la salle. Plus de douleurs; la fatigue seule fait reparaître quelques sensations douloureuses, dont l'immobilité triomphe aussitôt. Les mouvements de flexion sont parfaits. Lorsque la malade laisse pencher naturellement le membre supérieur le long du corps, on voit que l'avant-bras fait, avec le bras, un angle à sinus ouvert en avant et dedans, mesurant 170 degrés environ. L'avant-bras est en demi-pronation. Le mouvement d'extension complet est impossible, et ne peut dépasser les 170 degrés signalés plus haut; le mouvement de flexion est à peu près par-

558 RKS;i'CTIONS SOIS-PÉRIOSTÉES

fait et complélement dans la direction normale. Les mouvements d'extension sont actifs, rapides ou lentement gradués, au gré de la malade. La nouvelle articulation est très-solide latéralement.

A la lin de décembre la malade est revue, et l'on constate que les mouvements se sont perfectionnés : l'extension est complète et active; il n'y a plus de douleurs. La pronation se fait complètement, l'humérus étant fixé de manière à l'empêcher de tourner. La supination est incomplète. La malade avait repris son travail de femme de ménage, lavant le linge, et exposée par cola même à de fréquents refroidissements. Au printemps 1866, elle commença à souffrir dans sa nouvelle articulation; une véritable arthrite se forma, et un petit abcès s'ouvrit à la face postérieure de l'articulation. Il en sortit du pus séreux; aucun séquestre ne fut expulsé. Le stylet pénétrait à une profondeur de 3 centimètres, sans rencontrer d'os dénudé. Cataplasmes, repos ; puis bandage amidonné, continué pendant deux mois. Quand nous sortons le bandage, toute douleur a disparu, mais le membre est amaigri, les muscles atrophiés, et l'on ne sent plus les contractions du triceps; l'extension n'est plus manifestement active.

Xous avons envoyé la malade aux eaux d'Aix en Savoie, d'où elle est revenue au bout d'un mois dans un état très-satisfaisant (l""'' septembre 1866). Les douleurs ont disparu et les mouvements se sont rétablis. L'extension et la flexion sont cependant moins étendues qu'avant l'abcès; le membre est encore beaucoup moins fort qu'au premier janvier dernier; à la fin de la journée, il est quelquefois le siège d'un peu de douleur sourde, quand le travail a été pénible.

Voici l'état du membre au 1" octobre :

En examinant les cicatrices, on ne se rend pas un compte exact du procédé employé. L'incision longitudinale paraît avoir été faite en dedans de l'olécrâne ; elle a été tracée cependant à la partie postérieure de cette apophyse, et le triceps a été rejeté en dedans: c'est à la fois à la rétraction cicatricielle et à la déformation des parties par l'épaisseur de l'olécrâne que peut être dû ce changement. L'articulation présente une grande solidité dans le sens latéral ; elle n'est mobile que dans le sens antéro-postérieur : c'est un vrai ginglyme qui s'est reconstitué. Les portions osseuses enlevées^ placées dans leur situation normale, c'est-à-dire la trochlée humérale embrassée par le crochet olécrûnien, mesurent 7 centimètres (66 millimètres). Le cubitus seul, mesuré séparément, a 55 millimètres, depuis la pointe de l'olécrâne jusqu'au trait de scie. Malgré cette ablation de 7 centimètres, le membre n'est raccourci que de 25 millimètres, 30 millimètres au plus.

Voici du reste les mensurations :

Le bras étant rapproché du tronc, on trouve de l'angle postérieur de l'acromion à l'apophyse styloïde :

Lu faisant passer le fil mensuraleur au niveau du condy'.e humerai:

CûtH sain : 526 niiliini. Côté opéré : 502 millim.

l»i:s AHTK.I LATIÔNS W MEMBRE SUPÉRIEUR. 359

En faisant passer le lil mcnsuralcur au niveau de rolccrânc : Cùlé sain : 555 millim. Côte opéré : 516 millini.

Cette diflëronce s'explique par la saillie de l'olécràne du cùlé sain. De l'angle postérieur de l'acromion au point le plus inférieur de la saillie condylicnne :

Côté sain : 302 millim. Côté opéré : 288 millim.

De la pointe de l'olécrilne à l'apophyse styloïde :

Côté sain : 2^5 millim. Côté opéré : 202 millim.

On voit, par ces diverses mensurations, que l'humérus, sur 5 centimètres, en a regagné 3 au moins. Quant au cubitus, sur 55 millimétrés enlevés, il n'en a regagné que 15 ou 17 au plus. Les mouvements de pronation et de supination sont bien moins complets qu'avant la dernière maladie de l'articulation nouvelle ; ils sont cependant nets, plus marqués lorsqu'ils sont communiqués que volontairement exécutés; cette diminution nous parait, par cela même, due à la faiblesse des muscles et à l'immobilité que la malade a dû garder pendant deux mois dans l'appareil amidonné, lorsqu'il a fallu combattre sa nouvelle arthrite.

Ce qu'il y a à foire remaixjuer clans cette observation, c'est la grande solidité latérale de l'articulation, coïncidant cependant avec une mobilité antéro-postérieure très-étendue. L'extension, longtemps gênée, avait fini par devenir peu à peu aussi complète qu'à l'état sain.

L'inflammation secondaire de la nouvelle articulation et l'issue du pus séreux sont deux accidents intéressants à signaler. Ce n'est pas la première fois, du reste, qu'on a noté des altérations semblables dans l'articulation nouvelle. Cock(l) retira une demi-pinte de sérosité légèrement trouble d'un coude qu'il avait réséqué quelques années auparavant. Ad. Richard ('2) a vu, sur un de ses opérés, survenir à la partie postérieure de l'articulation plusieurs tumeurs fluctuantes molles, qui se sont ouvertes spontanément pour laisser écouler un liquide séreux.

(1) The Lancet, ISbli, et Painetvin, loc. cit., p. 27.-

(2) Painetvin lod cit.

360 RÉSECTIONS SOlS-PÉUlUSTKLS.

OusEUVATiox XLVl. — Arthrite fonjucuse suppurer. — Ostcite raréfiante sans nécrobiose graisseuse. — Résection totale du coude. — Formation d'un nouvel olécrâne osseux et très-solide, sous la forme d'un crochet fortement recourbé, embrassant l'humérus et limitant l'extension. — Fracture accidentelle de l'extrémité inférieure de l'humérus, jiortanl sur l'os nouveau. — Inflammation vice et suppuration de la nouvelle articulation. — Guérison. — Baplisie lîain, quinze ans, cnîrc, le 20 juin 1805, salle Saint-Louis, 85. Arthrite du coude, survenue depuis si\ mois sans cause appréciable. Premier abcc's ouvert au niveau de l'épicondyle ; depuis lors de nombreux abcès se sont formés antour de larliculation. ils sont restés fistuleux ; plusieurs se sont réunis de manière à former de larges plaies de miuvais aspect, couvertes de fongosités et entourées de décollements sous-cutanés. Le pus qui s'écoulait de ces abcès était grumeleux, mal lié. Pas d'antécédents tuberculeux dans la famille; poumons sains; habitus général faisant craindre des tubercules cependant. Avant-bras presque complètement immobile, fléchi cà 120 degrés, en demi-pronation. Le coude malade a un diamètre double au moins de celui du coude sain. On pénètre directement dans l'articulation par les larges plaies fongueuses qui se trouvent en arrière.

Opération. — Procédé décrit plus haut. Périoste Irès-peu adhérent; opération terminée en quinze minutes. — Cautérisation au fer rouge des parties fongueuses de la plaie. Couttière de fil de fer.

Examen des pièces anatomiques. — Le tissu osseux est friable; il est atteint d'ostéite raréfiante, sans altération graisseuse ; la moelle qui est contenue dans les vacuoles du tissu spongieux est rouge ; les surfaces articulaires sont en grande partie dépouillées de cartilage. Sur les points où le cartilage existe, on l'enlève avec des pinces, sans le moindre effort; il a perdu toute adhérence càl'os et les extrémités baignent dans la suppuration. Sur la coupe de l'humérus, qui a eu lieu à 55 millimètres au-dessus de la trochlée, on voit que le tissu osseux est composé par des lamelles concentriques assez friables ; la couche extérieure n'est pas plus épaisse que les autres; il n'y a pas de tissu compacte proprement dit; l'os aune structure feuilletée. Le cubitus est à peine raréfié et présente la même structure feuilletée. On a enlevé en tout une longueur de 75 millimètres, les os ayant été mesurés dans la situation où ils se trouvent dans l'extension complète, c'est-à-dire la trochlée emboîtée par la surface articulaire du cubitus. La portion du cubitus, mesurée à partir de la pointe de l'olécrâne, représente 5 centimètres; l'humérus seul a été réséqué sur une longueur de 55 millimètres. ^

Suites assez sinjples au point de vue de l'état général; l'état fongueux de la plaie fut seulement très-long à être modifié. Au bout de dix-huit jours, l'opéré quitte rilùfel-Dieu, et revient s'y faire panser tous les soirs. On lui mit (commencement d'août) un bandage amidonné avec une large fenêtre postérieure, après quoi il partit pour la campagne, où il resta

DKS AllTlClIATlaNS Itl MI'MlUiK Sri'KUlKril. [iùl

plus longtemps que nous ne l'aurions désiré, cai' il demeura près de trois mois sans faire de mouvements méthodiques.

A son retour, la cicatrisation était presque complète, il n'y avait plus de douleurs. On le soumit immédiatement à une mobilisation méthodique (douches et bains sulfureux). A ce moment, la reproduction osseuse était trùs-avancée. En mesurant avec soin l'humérus, on ne trouvait qu'un centimètre et demi de raccourcissement au plus; il y avait deux tubérosités très-épaisses, derrière lesquelles on sentait un olécrâne recourbé en crochet et aussi épnis que l'olécrânc normal. C'est la rencontre de ce crochet qui arrêtait l'cxlension. Pas de mobilité latérale.

L'opéré commençait déjà cà se servir efficacement de son bras, quand il fit une chute qui faillit avoir les plus graves conséquences. 11 descendait en courant un escalier rapide ; le pied glissa, et tout le poids du corps porta sur la main et puis sur le coude malade. Il en résulta une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, portant sur l'os nouveau. On sentait manifestement un fragment mobile de 15 millimètres de hauteur au niveau de l'épitrochlée. On immobilisa immédiatement l'articulation. Il y eut une suppuration abondante pendant une quinzaine de jours, puis tout rentra dans l'ordre; mais il en résulta une roideurplus grande, et deux mois après, lin avrilj quand le malade quitta l'Hôtel-Dieu, il n'avait qu'un mouvement de flexion de 10 degrés environ. Il a sensiblement grandi depuis dix mois, et cependant nous ne constatons que des différences très-minimes, soit entre les deux humérus, soit entre les os de l'avant-bras.

,, . ( Côté ijpih'é : 280 milliin. 55 millim. rclrancliés.

( Cote sain : 29o —

Clcitcs. I Côlé opéré : 240 millim. 50 millim. rctraiicliés.

Delà iiointedel'oléciùiie <

à l'apopliysc slyloïde. ( Côlé sain : 251 —

Nous revoyous notre opéré le 21 octobre 1866, et nous constatons les mensurations suivantes :

, ^ (De l'angle postérieur de l'acromion au

HUMERl'S SAIN ... I p^^jj^j ,g pjijg inférieur du condyle. . . 302 millim.

i De l'angle postérieur de l'acromion au HtMÉRUS OPÉRÉ. . ] point le plus inférieur du nouveau

( condyle 287 —

, De l'apophyse styloïde à la pointe de Cubitus saix, ... { poiécràne 247 —

Cubitus opéré

De l'apophyse styloïde à la pointe du crochet olécrânien 257

Une chose est frappante quand on compare ces mesures à celles que nous avons prises huit mois auparavant. Les os ont grandi depuis lors, mais ils sont toujours dans les mêmes rapports, c'est-à-dire qu'il y a, à 2 ou 3 milli-