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3G2 Ui:SL:CTlO.NS SUlS-l'KlUOSri'KS

mètres, près lu même dillorcucc entre le cùtij malade et le cùlé opéré. La théorie devait, du reste, le faire prévoir, car les extrémités cubitales des os du membre supérieur prennent une faible part à l'accroissement du membre.

Ce fait est le plus remarquable, au point de vue de la régénération, ([ue nous ayons observé après la résection du coude. Les tubérosités humérales se sont aussi bien reproduites que chez les chiens dont nous avons décrit les pièces dans notre première partie. On y trouve la môme défectuosité dans la forme de certaines parties, c'est-à-dire la courbure du crochet olécrânien qui gône Textcnsion. Bien ([u'il soit probable que le jeu de l'articulation puisse i.lus lard émousser cette saillie, ce n'en est pas moins un inconvénient à signaler, afin qu'on puisse le prévenir dans les cas semblables. C'est chez les enfants et les adolescents que ce danger se présentera, aussi faudra-t-il redoubler de soins pour le traitement consécutif, et tenir les os méthodiquement écartés. C'est depuis celte époque ( jue nous avons à peu près renoncé à la flexion à angle droit, et que nous éloignons les surfaces osseuses autant que possible. Cette surabondance de l'ossification nous paraît, du reste, exceptionnelle : c'est un excès qu'on a rarement à combattre; mais, quelque tendance qu'aient les tissus conjonctifs à s'ossifier, nous pensons que, par une mobilisation méthodique, on préviendra l'ankylose. Si, dans le cas précédent, les mouvements sont bornés, c'est que le malade est resté trop longtemps dans l'appareil inamovible, après la fracture de l'humérus. Quoique bornés, du reste, les mouvements de flexion et d'extension sont très-énergiques. (Voy. JSote additionnelle.)

A mesure que nos faits se multiplient, nous voyons mieux les^ imperfections de nos premiers procédés, et nous tachons de leur en substituer de meilleurs. On peut avoir à lutter, dans le cours du traitement, contre certains déplacements des os de l'avantbras. Quelquefois c'est l'humérus qui tend à glisser en avant;

DblS ARTICLLATIOXS Dl' MEMBRE SUPÉRIEUR. CCS

d'autres fois l'hiinKTus tend à faire saillie en dehors, et les os de l'avant-bras en dedans. Nous attribuons ce dernier déplacement à l'action du triceps, dont le chef interne et le chef médian agissent seuls, le chef externe ayant été privé en partie de ses attaches inférieures et latérales.

On remédie à ces inconvénients par des pressions dans la gouttière, ou une bonne position fixe dans un bandage inamovible. Pour le coude, comme, tlu reste, pour toutes les articulations qu'on veut faire reconstituer selon leur type physiologique, il faut des soins constants et une surveillance pendant plusieurs mois.

Le traitement consécutif est toujours de la plus haute importance. Des déviations imprévues peuvent survenir, à cause de la rupture de l'équilibre, soit dans la puissance des muscles, soit dans la résistance du canal périostéo-capsulaire. Il faut même se méfier des déviations qui peuvent se produire sous les appareils inamovibles; refaire souvent ces appareils, et, lorsqu'on se sert de la gouttière, exercer des pressions douces dans un sens ou dans l'autre, pour effacer les saillies anoimales.

Observation XLVH. — Arthrite suppurcc du coude. — Ostéite raréftanle des extrémitéf, osseuses. — Résection sous-périostée. — Bons résultats immcdials malgré une (lèvre typhoïde intercurrente. — Formation de renflements volumineux nu niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus. — Mort accidentelle huit mois après l'opération. — An. J. Lassard , treize ans, entre à UHûte!- Dieu, salle Saint-Louis, -^.) octobre 18G5. — A l'entrée du malade, on constate : Arthrite suppurée du coude, ayant débuté il y a dix mois. Nouvel abcès ou\ert depuis iiuit jours. Bras étendu, ne pouvant être fléchi volontairement. Le stylet pénètre dans l'articulation.

Opération le 12 décembre. — L'opération est pratiquée très-régulièrement, avec toutes les précautions que nous avons indiquées dans la description générale. Nous retranchons Zi centimètres et demi de l'humérus, 12 millimètres du radius; cubitus coupé au même niveau (mesurant 38 millimètres ù partir de la pointe de l'olécrâne). L'olécrâne et l'extrémité de l'humérus sont surtout altérés; il reste encore des débris de cartilage ramolli, qu'on peut détacher avec les doigts; tissu osseux raréfié et très-friable sur tous les

36'4 RÉSKCTIONS SOIS-PÉRIOSTKKS

poinis enlevés. Épiphyses non soudées ; cartilage non ossifié, malgré le voisinage de rinilamnialion. — Les suites de l'opéralion furent d'abord assez simples, le malade ne souffrit plus : le membre avait été placé dans une gOLittiùre demifléchie. Malgré l'absence de souffrances, réaction générale vive pendant les dix premiers jours. La convalescence fut retardée par un érysipèle. A la fin de janvier survint une fièvre typhoïde. Au moment de l'invasion de cette maladie, la plaie allait parfaitement ; le malade commençait déjà à fléchir l'avant-bras par la contraction du biceps; l'articulation se consolidait de jour en jour. A la fin de la fièvre typhoïde, vingt-quatre jours après environ, les tissus étaient devenus flasques et sans consistance, l'articulation était sans solidité. On eût dit que le ti'a\ail réparateur a\ail complètement rétrocédé. A la faveur de cette flaccidité des tissus, les os ont de la tendance à se déplacer, l'humérus en dehor?, le radius et le cubitus en dedans. On comprime sur l'humérus, toujours retenu dans la gouttière, afin de le repousser en dedans. Six semaines après, la santé générale étant rétablie et l'état local s'étant amélioré, nous envoyons le malade à la campagne ; il n'y avait pas encore de reproduction appréciable. — 11 Aient nous voir un mois après, dans un état très-satisfaisant. L'articulation a repris sa solidité ; l'avant-bras se fléchit volontairement ; la cicatrisation n'est pas complète cependant, mais on sent l'extrémité de l'humérus terminée par deuK renflements latéraux très-marqués. — L'état local s'améliorait de jour en jour, quand notre opéré mourut presque subitement, à la suite d'une maladie de quarante-huit heures, sur laquelle nous n'avons pu être bien renseigné, mais qui paraît avoir été une fièvre scarlatine.

Nous rapporterons une cinquième observation, qui nous paraît surtout intéressante en ce qu elle nous a permis de suivre le processus réparateur; nous avons constaté la formation d'un renflement très-large au niveau de l'extrémité inférieure de riuimérus, et d'une masse ostéo'ide à la place de rolécràne, trois mois après l'opération. Quant à la forme du coude et à la perfection de la mobilité, nous avons tout lieu d'espérer que le résultat sera plus complet encore que dans les faits précédents.

Observation XLVIII. — Osléo-arthrite suppurée du coude, sans fongosités. — Accidents aigus. — Résection totale de l'articulation. — Guérison. — Reconstitution de l'articulation sur le type des ginghjmes. — Au bout de trois mois, mouvements de flexion et d'extension déjà trés-ctendus. — Grande solidité latérale de la nouvelle articulation. — Opération trop récente encore pour apprécier le résultat définitif au point de vue de la régénération osseuse. — Françoise Marnu, vingt-huit ans, entrée à l'IIôtel-Dieu le 7 juin 1866, souffre depuis

DES ARTinn.ATFONS DU MlîMRRiï. SFl'ÉRIKrp. 365

trois ans dans l'articulalion du coudo; abcùs, probablement périarticulaire, au début, car la malade, tout en souffrant de temps à autre, avait pu reprendre son travail, Ihiii jours avant l'outrée à l'Hôfel-Dieu, ouverture spontanée d'un nouvel abcès qui avait élé précédé de douleurs intenses. Gontlement de la région du coude, s'ctendani jusqu'au milieu de l'avant-bras; douleur s'exagérant au moindre mouvement et privant la malade de sommeil depuis plusieurs jours; pouls à 120. T,c mal faisant des progrès, on décide l'opération.

Opération le i3 juin. — Nous la pratiquons comme la précédente, d'après toutes les règles que nous avons exposées. Les portions excisées mesurent 7 centimètres quand elles sont placées dans leur situation normale.

Examen des pièces enlevées. — Ostéite superficielle, sans ramollissement des os. Du côté de l'humérus, destruction presque complète du condyle, érosion du cartilage de la trochlée. Du côté du cubitus, pas d'augmentation de consistance de l'os, comme pour l'humérus; érosion du cartilage, qui a disparu sur une partie de la surface articulaire.

Suites immédiates très-simples. Après l'opération, les douleurs disparaissent; la fièvre tombe au huitième jour. Le bras a été constamment niainenu dans une gouttière coudée à angle obtus.

Le 1" septembre, on commence à imprimer chaque jour des mouvements passifs à l'articulation. Ils s'exécutent sans douleurs. Ou sent déjà à la place de Tolécrâne un tissu ostéoïde, constituant une masse de 2 centimètres, mobile sur le cubitus. Renflement de même consistance à la place des tubérosilés humérales enlevées.

Le 15 octobre, la malade exécute déjà des mouvements actifs de flexion; le coude a une forme à peu près normale. Pas de dépression au niveau de l'articulation. Les pansements ayant été bien dirigés, il n'y a pas eu de tendance à la subluxation de l'humérus en dehors. L''exlrémité inférieure de l'humérus semble seulement un peu portée en avant, mais elle n'empêche pas les mouvements passifs de flexion, qui se font d'une manière complète. L'olécrâne de nouvelle formation est formé par un tissu qui durcit de jour en jour ; il est encore mobile, mais vaguement, sur le reste du cubitus. L'articulation est très-solide latéralement; les os de l'avant-bras ne ballottent pas sur l'humérus. Les mouvements volontaires de flexion s'exécutent selon un angle de ZiO degrés. 11 y a déjà des mouvements passifs et actifs de pronation et de supination. Au point de vue de la forme du coude, de la mobilité antéropostérieure et de la solidité latérale, nous croyons pouvoir espérer un résultat plus complet encore que dans les cas précédents. L'opération avait été faite rigoureusement d'après le procédé exposé plus haut, et les souis consécutifs ont été très-rationnellement dirigés. Entre la pointe de l'olécrâne et l'apophyse styloïde du côté opéré, il n'y a qu'une dilTérence de 7 à 8 millimètres en moins, relativement à la distance qui sépare les mêmes points du côté sain. (Voy. Note additionnelle.)

066 RÉSECTIONS SOlS-PÉRIOSTÉliS

Nous ne rapportons pas en détail luljservation do la malade que nous avons opéi'ée pour une ankylose ; les résultats immc'diats sont on ne peut plus satisfaisants, la santé générale est parfaite ; mais l'opération est trop récente pour que nous puissions apprécier le résultat définitif, au point de vue de la reconstitution de l'articulation. La moJjilité volontaire se perfectionne de jour en jour. Nous avons, dans ce cas, intentionnellement sacrifié une partie du périoste.

5'' Résections partielles du coude. — Gravité relative des résections partielles et des résections totales des diverses articulations.

Nous n'avons pratiqué qu'une seule fuis la résection souspériostée du coude pour un traumatisme récent. Nous finies une résection incomplète; nous n'enlevâmes que l'extrémité inférieure de l'humérus, ])risée en trois fragments principaux. La peau était perforée et l'articulation communiquait avec l'air extérieur. Nous fîmes la résection le lendemain de l'accident ; la séparation du périoste et des ligaments sur les fragments fut laborieuse, mais l'opération se fit régulièrement, et toutes les parties fibreuses furent conservées. C'était sur un sujet de ({uinze ans; les suites immédiates furent très- simples, et tout nous promettait un excellent résultat, quand, au ({uinzième jour, survint un frisson violent, début d'une infection piiruiente qui emporta le malade.

Le peu d'ébranlement qu'occasionna cette opération, lasimplicit(' des suites immédiates, nous font penser qu'on devrait t(jujours se conduire de la même manière en pareil cas. Bleu que l'infection purulente soit survenue, nous croyons que cette conqolication aurait eu encore plus de chances de se produire, si nous n'avions pas réséqué. D'un autre côté, en réséquant, nous nous mettions dans de meilleures conditions pour éviter

i)i;s AUTir,ri,ATioNs nr memmul; stPKUir.in. 067

ranl^ylose et obtoiiii' une articulation à la fois solide et mobile. Nous avons toujours eu à nous repentir de l'expectation dans les plaies contuses articulaires ([ue nous avons eu à traiter dans notre service d'hôpital.

Mais ici se })résente la question de la gravité relative des résections partielles et des résections totales articulaires, (pio nous n'avons })as encore abordée explicitement, et sur la(|uello nous devons nous expliquer, car elle pourrait être soulevée à propos de plusieurs des observations que nous avons (l('jà citées ou citerons plus loin.

C'est là une question difficile à résoudre au moment actuel. L'incertitude sur la véritable cause de la gravité des plaies articulaires ne permet pas d'être trop absolu sur ce point. On a souvent admis, pour les résections en général, ({ue l'opération est d'autant moins grave, qu'on enlève une plus grande étendue des surfaces articulaires (1).

Nous croyons cette proposition beaucoup trop absolue. A l'épaule, par exemple, la résection de la tète buméi'ale seule est moins grave que la résection totale de l'articulation, c'està-dire de la tète et de la cavité glénoïde. Il en est do même à la hanche.

D'après les fails (|ue nous avons observés, nous admettons les propositions suivantes :

La résection partielle d'une des surfaces articulaires est plus grave que la résection de la totalité de l'extrémité osseuse. En ne réséquant qu'une partie de la surface, on a tous les dangers d'une plaie articulaire. Le pus s'accumule dans le reste de l'articulation ; il s'écoule difficilement et reste emprisonné dans les culs-de-sac ou les replis synoviaux.

(1) «Le danger est d'autant moindre, qu'on enlève une plus grande étendue » des surfaces recouvertes par la membrane synoviale. » (A. Guérin, Éléments de chirurgie opératoire, page 199.)

368 RÉSECTIONS SOLS-rÉKIOSTÉES

Lorsqu'on a enlevé la totalité d'une des surlaces articulaires, les conditions sont cliangées. On a une surfiice cartilagineuse en présence de la surface de section de l'os, mais le pus s'écoule librement, l'articulation se trouvant largen)ent ouverte.

Ainsi, au coude, la résection de la trochlée huniérale seule nous paraît plus grave que l'ablation de toute l'extrémité inférieure de l'humérus.

Quant à l'ablation de la totalité d'une seule des surfaces articulaires, elle nous paraît moins grave que l'ablation des deux surfaces articulaires opposées ; ceci est hors de toute contestation à la hanche ou à l'épaule. Mais, pour des articulations anfractueuses, comme les ginglymes du coude et du genou, nous serions moins absolu. Dans les cas traumatiques, l'ablation d'une seule des surfaces articulaires dans sa totalité nous paraît moins grave, comme pour l'épaule ou la hanche; mais, pour peu que la surface restante soit altérée, nous croyons qu'il vaut mieux faire une résection totale.

6" Reproduction des extrémités articulaires. — Tubcrosilés humorales. — Crochet olécrânien. — Comparaison des deux extrémités de l'immcrus, extrémité scapulaire et extrémité cubitale, au point de vue de la reproduction.

11 ressort des faits que nous avons déjà exposés, que la reproduction des tubérosités humérales et de l'olécrâne s'effectue d'une manière incontestable; quant à celle de l'extrémité du radius, elle est plus douteuse. Il faudrait un examen plus approfondi, c'est-à-dire une dissection, pour en préciser le degré ; mais les conditions topographiques de la portion articulaire du radius nous font pressentir qu'il ne faut pas trop compter sur une reproduction régulière. La portion intra- articulaire de cette extrémité est relativenjcnt considérable, et nous savons que les portions revêtues de cartilage ne peuvent pas se reproduire.

i»i;s AUTic.ii, AIMONS 1)1" :\il;miîuI': srpÉuiKiu. ;j6<j

La reproduction de i'oléci'àne s'opère par le périoste détaché de Fos ancien ; la longueur de cette nouvelle apophyse peut être encore augmentée par le prolongement de l'ossification dans le tendon du triceps. Nous pensons même que la prolongation de l'ossification, dans la substance du tendon, est le t'ait habituel. Ici, en efî'et, comme pour le tendon d'Achille à la jambe, on rencontre, chez les animaux en expérience, des ossifications en noyaux isolés, en pointe ou en chapelet, se prolongeant dans le tissu tendineux. Ces circonstances nous expliquent pourquoi nous avons eu si peu de raccourcissement du cubitus après nos diverses opérations, malgré la résection d'une longueur considérable.

Dans les cas où les procédés ordinaires ont été employés, on a, ou une articulation lâche avec tissu fibreux intermédiaire, ou bien un raccourcissement égal à la portion d'os enlevée. Avec la méthode sous-périostée, nous avons chez les jeunes sujets un raccourcissement presque insensible, et de i)lus une articulation solide latéralement. Au point de vue des fonctions du membre, nous constatons, en outre, un résultat plus complet que chez le chien. Nous invoquons, du reste, toujours la même raison en faveur de l'homme, c'est-à-dire la tolérance pour les appareils et la meilleure direction du traitement consécutif.

La reproduction des extrémités osseuses qui constituent le coude, remarquable surtout dans l'observation XLYI, pourrait paraître en désaccord avec une de nos propositions expérimentales. Nous avons dit, en effet (page 207, 1'° partie), que des deux extrémités d'un os long, c'est celle qui prend la plus grande part à l'accroissement en longueur, qui se reproduit le mieux. Mais cette proposition , nous le répétons, n'est applicable qu'aux ablations complètes d'un os long. Quand on enlève la totalité de 1 humérus, la substance osseuse nouvelle est plus abondante à l'extrémité supérieure qu'à l'extrémité inférieure ;