II. — U

37e RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

niais quand on enlève une seule des extrémités osseuses, cette différence n'existe pas d'une manière aussi marquée ; elle n'est pas du moins appréciable.

On n'a qu'à se reporter à la planche \\, où nous avons représenté les pièces provenant dune résection du coude chez le chien. Nous avons obtenu des résultats semblables chez le chat.

7° De l'accroissement du membre après les résections du coude.

Nous avons déjà fait remarc[uer, dans notre première partie, la différence qu'il y a entre le coude et l'épaule, au point de vue de l'accroissement ultérieur du mend^re, après la résection de ces deux articulations. Si la résection de l'épaule expose le membre à un arrêt d'accroissement considérable, la résection du coude n'a pas cet inconvénient. On laisse, en effet, dans cette dernière résection, aux os du bras et de l'avant-bras, l'extrémité par laquelle ils prennent la plus grande partie de leur accroissement en longueur.

Tous les faits sont d'accord sur ce point : nos expériences sur les animaux; l'induction que Broca a tirée de ses recherches sur le rachitisme; les observations cliniques sur les ankyloscs ou les arthrites suppurées; et enfin les observations que nous avons déjà pu faire sur les résections du coude.

Si nous avions à mettre en présence des résections du coude et de l'épaule pratiquées sur de très-jeunes enfants, nous aurions des différences frappantes ; mais nous avons, dans les faits précédents, des moyens de démonstration suffisants. ,

Que l'on compare, en effet, l'observation de Louise Gaillard (obs. VI) avec celle de Baptiste Bain (obs. XLYI), et Ion verra combien les résultats diffèi'ent, au point de vue de l'accroissement du membre. Chez Louise Gaillard, après la résec-

ni:S AHTICl'F.ATIONS Dr' MKMRRE SUPÉRIEUR. 371

tion de l'épaule, le membre ne grandit plus, ou bien ne grandit que d'une manière insensible ; il reste stationnaire pendant que le membre du côté opposé gagne près de 5 centimètres. Cliez Baptiste Bain, au contraire, après la résection totale du coude et l'ablation de toutes les épiphyses correspondantes, les deux membres croissent également. En dix mois, le jeune bomme grandit d'une manière sensible; son membre supérieur sain s'accroît de 2 centimètres (17 millimètres), et le membre opéré s'accroît de la niAme longueur pendant ce laps de temps.

La loi d'accroissement des os des membres reçoit donc ici une nouvelle conflrmation, et nous n'avons trouvé aucun fait soit clinique, soit expérimental, qui vienne rinfirmer.

Si le membre reste plus court après une résection du coude, ce sera surtout par l'arrêt de développement dû à l'inaction de l'organe, ou bien par le défaut de reproduction des parties enlevées. Quelquefois l'arrêt de développement se sera produit par l'inaction due à la maladie primitive elle-même. Mais, dans aucun cas, cet arrêt de développement ne sera comparable h celui qui suit l'ablation de l'extrémité supérieure de Ihumérus.

8° Du résultat définitif des résections du coude. — Autopsie de sujets morts plusieurs années après la résection.

Il n'y a rien de si difficile que de comparer entre eux les cas de résection qui sont groupés dans les statistiques. Ces cas ne se ressemblent pas; ils diffèixnit non-seulement par la nature de la lésion, par l'étendue des parties retrancbées, par le temps au bout duquel a été annoncé le résultat définitif, mais encore par l'optimisme des opérateurs. Les uns annonceront un l'ésultat excellent là où d'autres trouveront à peine de quoi être satisfaits.

La résection du coude est celle, cependant, qui a jusqu'ici

372 l{i;Si:CTïONS SOrS-PEUlUSTEES

fourni les meilleurs résultats, parce que le membre devient d'une utilité très-grande dès qu'il jouit d'un seul mouvement, la flexion. Pour que ce mouvement s'exécute, il suffit que le biceps et le long supinateur soient conservés; or les insertions de ces muscles ont été généralement ménagées avec le plus grand soin par tous les opérateurs. Mais, au point de vue de la mobilité du bras sur l'avant-bras, au point de vue de la forme, de l'aspect extérieur du coude, et de la longueur du membre, il y a des différences importantes à signaler, et c'est ici qu'il faut chercher dans une bonne méthode opératoire le moyen de perfectionner les résultats.

Comme pour toutes les articulations, les résections d'une petite longueur d'os, les décapitations des extrémités articulaires, les opérations réduites à l'ablation de quelipies esquilles épiphysaires, pourront laisser peu de difformité, et donner de très-bons résultats, au point de vue fonctionnel, quel que soit le l)rocédé employé, pourvu que le traitement consécutif ait été méthodiquement ordonné; mais les ablations de grandes longueurs d'os auront des résultats très-varial)les.

Le raccourcissement est souvent énorme. Dans les observations qu'a recueillies Painetvin, nous trouvons signalés des raccourcissements très-considérables (9 centimètres dans un cas de Desormeaux, 8 centimètres dans un cas de A. Richard, etc.).

La distance entre l'humérus et les os de l'avant-bras est toujours plus ou moins considérable ; l'avant-bras est flottan-t, séparé de l'humérus par une cicatrice déprimée ; l'intervalle est comblé par des tissus fdjreux, etc.

Quant à l'extension active du memljre, nous la croyons impossible dans ces cas-là, et ce n'est qu'après les opérations où l'on a enlevé de petites longueurs d'os, que la cicatrice peut lier efficacement le tendon du triceps au cubitus, et permettre l'extension par la contraction du muscle.

DES AUTICr[,AT[ONS DT' MEMBRE SlTÉHIRUFl. 373

Ce qui explique le succès des résections du coude par les procédés anciens, c'est la hauteur de l'insertion du long supinateur. On avait l)eau remonter jusqu'à 8 ou 9 centimètres de l'articulation, il restait encore une partie des attaches de ce muscle. Nous pouvons évaluer à 11 ou 12 centimètres la limite extérieure de l'insertion supérieure. Or, pourvu qu'on laisse une portion de cette insertion, cette portion intacte sert de lien et de guide à la portion sectionnée, et dirige sa cicatrisation et sa soudure ultérieure; mais il est facile de concevoir que si l'on ménage l'insertion de toutes ses fibres sur la gaine périosiique, les fonctions du muscle s'exécuteront encore avec plus de régularité et d'énergie.

Diverses autopsies de résections anciennes du coude ont été publiées par Syme, Roux, Thore, Heyfelder, Textor(l), etc. Les points qui peuvent nous intéresser et qui ont été suffisamment spécifiés sont : la forme des extrémités osseuses, la texture de l'articulation et l'implantation des muscles. Or, le plus souvent nous trouvons l'extrémité de l'humérus arrondie (Syme, Thore), plus ou moins renflée (Syme), et unie par des tractus fibreux irrésfuliers aux os de l'avant-bras.

Le renflement de l'humérus s'observe sans qu'on ait conservé le périoste, à cause de la périostite qui se développe au niveau de la surface de section, et qui produit, jusqu'à une distance de quelques millimètres, quelquefois plus loin, des couches sous-périostales nouvelles ; mais les os ne se sont pas allongés ; ils n'ont rien gagné dans ce sens pour combler le déficit osseux et diminuer le raccourcissement du membre.

Textor a observé une fois l'extrémité de l'humérus en forme de poulie, ressemblant par cela même à la partie enlevée. Nous avons vu {V partie, planche IV) avec quelle perfection

(1) Voyez Wagner, loc. cit., Irad. de Fîrocn, et Snpph'mt'nt fie Holmes.

374 RKJsF.r.TIONS SOrS-PKRIOSTÉFlS

et (jiielle rc^gulariU^ se forme une rainure inlercomlylienne, quand le périoste des deux tubérosités a été conservé avec soin. Textor a aussi signalé la présence d'une niasse osseuse nouvelle d'un quart de pouce, continuant l'olécràne : c'est le seul auteur, du reste, qui soit affirmatif sur la régénération.

Relativement aux muscles, Textor a trouvé le triceps uni fermement à la cicatrice de la peau, sans rapport avec le cubitus. Dans un cas de Syme, ce muscle était médiatement uni au cubitus, au moyen de la masse des tissus fibreux formés à la partie postérieure de l'articulation.

Nous croyons intéressant de reproduire l'observation détaillée d'une autopsie que Syme a faite en 1855, sur un de ses opérés, dont tous les mouvements s'étaient parfaitement rétablis. C'est la plus remarquable que nous ayons pu découvrir.

ÛBiîEftVATioN XLIX. — Résection du coude. — Parfait usage du membre. — Autopsie neuf ans après l'opération j^ar Syme (1). — «Le malade est un homme Agé de trente-liuit ans, qui avait été opéré neuf ans auparavant par M. Syme, pour des atTections multiples du coude, qui avait eu une convalescence rapide, et depuis avait été employé comme garde sur le chemin de fer d'Edimbourg à Glasgow. Lorsqu'on le questionnait sur l'utilité de son bras, il répondait toujours de même, c'est-à-dire qu'il ne voyait aucune dilTérence entre l'un et l'autre membre, qu'il pouvait lever un poids égal avec chacun d'eux, et que, en se lançant d'un wagon à un autre quand le train était en mouvement, ainsi que dans plusieurs manœuvres aussi dangereuses, il était aussi sûr d'un membre que de l'autre. En comparant avec soin les mouvements des deux articulations, on pouvait observer que l'étendue des mouvements n'était pas si grande du côté où la résection avait été faite que de l'autre : mais la flexion, l'exlcnsion, la pronation et la supination étaient aussi parfaites qu'on pouvait le désirer, pour tous les usages possibles. L'aspect extérieur de l'articulation était merveilleusement naturel ; ce qu'on y constatait de plus saillant était l'absence de l'olécràne. Le membre n'était pas tout à fait aussi bien musclé que celui du cAté opposé. Ce malade mourut des suites d'un accident. Les extrémités des os qui entraient dans la composition de l'articulation du coude furent enlevées après

(1) Holmes, /oc. cit., et th^ Lannet, 1805, .3 mars. — Lectures of clinical Surcjery. — Dans net article, Syme considère l'incision en li de Moreau comme la meilleure de celles qui ont été proposées.

DliS AUTICl l-ATIONS DU MEMBHI^ SIPEHŒLR. 375

la mori, et l'on on a vu dans Ihe Lancet un dessin, comme il a été dil plus haut. Voici la doscriplion de M. Syme, avec les changements de mots rendus nécessaires par ses rapports avec la ligure qui l'accompagnait. Le coude avait une apparence tri-s-rcmarquable : les extrémités osseuses qui en faisaient partie, bien que d'une forme tout à fait dilVérente de l'état normal, étaient assez bien nouées entre elles pour former une articulation ginglymoïdale solide. Le cubitus est dépourv u d'olécràne et d'apophyse coronoïde, et au lieu d'embrasser l'extrémité de l'humérus, est reçu avec le radius dans l'extrémité fourchue de l'humérus. La forme de ce dernier os semble avoir été produite par deux apophyses, une de chaque côté de l'extrémité réséquée de l'humérus, qui se sont accrues en bas et paraissent Otre des productions entièrement nouvelles. Le cubitus est séparé de l'humérus par une courte distance ; cet intervalle est occupé par un lissu légèrement lâche et vasculaire. Mais le radius forme avec l'humérus une véritable articulation lubrifiée par une synoviale; la surface du radius, vers la pointe où elle touche riiumérus, est arrondie, la partie concave de cet os qui lui correspond se modelant très-exactement sur elle ; ces surfaces sont en partie recouvertes de fibro -cartilage et en partie dénudées, et d'une sécheresse qui rappelle la porcelaitie. Mais il est intéressant d'observer que la surface dénudée d'un os est toujours en rapport avec un coussin de fibro- cartilage fixé sur l'autre. Le radius et le cubitus s'articulent aussi entre eux ; la tubcrosité du radius sur laquelle s'insère le tendon du biceps est reçue dans une concavité du cubitus formée en partie par l'accroissement de ce dernier os en haut, sous la forme d'une apophyse qui se recourbe sur la tète arrondie du radius, et donne attache à la fois en avant et en arrière à un ligament orbiculaire fort et distinct, qui n'est que lâchement uni au radius et permet à cet os des mouvements de rotation. Pour compenser la perte de la tète du radius, qui a été enlevée dans l'opération, une lèvre proéminente s'est produite autour du bord supérieur de l'os à sa partie externe, et donne ainsi attache au ligament orbiculaire comme la tète naturelle. Entre le radius et le cubitus, il y a en partie une union ligamenteuse lâche, et en partie une véritable articulation lubrifiée par une membrane synoviale. L'expansion d'insertion du tendon du biceps sert à couvrir la partie articulaire du radius pendant que la dépression du cubitus est encroûtée par le tissu cartilagineux le plus parfait qu'on trouve dans ce coude. A l'œil nu, il a tout à fait l'aspect du cartilage, et sous le microscope, il n'en dilfère qu'en ce que la structure est d'une nature obscurément fibreuse ; deux forts ligaments latéraux unissent les extrémités des apophyses de l'humérus au ligament orbiculaire d'un côté, et de l'autre cùlé au cubitus. Lue pièce osseuse séparée (sésamoïdc) est enchâssée dans l'épaisseur du ligament latéral interne, cà son union avec le cubitus. L'extrémité qui prolonge le cubitus en haut est aussi une pièce séparée, unie au reste par des ligaments. Le ligament antérieur de l'articulation a été enlevé ; il était extrêmement fort, comme pour compenser

3t6 RÉSI'XTIONS SOI S-l'KlilOSI'KKS

l'absence d'olcrrânc, on bricUiul eu urriùre les mouvemeuls de l'avant-bras en de(;à de la limite de la complète extension; il s'attachait eu haut à la surface antérieure de l'humérus, et en bas au bord du ligament orbiculaire et à la face interne du cubitus. Il y avait aussi un fort ligament postérieur. »

Bien ([u'il n'y uit pas ou régénération osseuse des extrémités du radius et du cubitus, et qu'an lieu d'embrasser riiumérus dans sa concavité, le cubitus soit reçu dans une échancrure de ce dernier, le fait est extrêmement remarquable. Il démontre qu'on peut, dans certains cas, obtenir une véritable articulation par les anciens procédés. Mais quels sont ces cas, et dans ([uelles conditions les anciens procédés produiront-ils ce résultat ? Nous avons déjà dit que, dans certaines altérations osseuses, on conservait le périoste sans le savoir et sans le vouloir, et que les articulations pouvaient se rétablir d'une manière satisfaisante lorsqu'on n'avait fait que décapiter les extrémités articulaires. Nous ne voyons dans l'observation, ni quelles longueurs d'os ont été enlevées, ni quel a été le raccourcissement du membre après la guérison. Ce sont là des éléments indispensables pour l'appréciation du fait j mais il y a eu cependant formation de tubérosités humérales nouvelles. Cette reproduction est d'autant plus facilement explicable, que Syme est un des chirurgiens qui ont toujours considéré le périoste comme l'organe de la reproduction des os.

§ m. — Résection de rartieulation railio<carpicnne.

Nous n'avons pas pratiqué cette opération sur le vivant; les méthodes de traitement plus sinq^les ont suffi pour nous rendi^e maître des arthrites chroniques su[)pnrées de celte articulation que nous avons eues à traiter. Mais, bien que nous n'y ayons pas eu recours, nous la croyons parfaitement indiquée dans certains cas. Cette résection a été surtout pratiquée en Angleterre et en

DES AirnCI l,ATIONS DL MEMHBL: supérieur. 377

Irlande, dans ces derniers temps, par Erichsen, Fergusson, Bufcher, etc.

La multiplicité des os du carpe et la présence d'une synoviale commune donnent des inconvénients spéciaux à cette opération. Les deux rangées sont généralement altérées, et l'on voit souvent la maladie atteindre les métacarpiens eux-mêmes. Mais alors on peut, comme l'ont déjà fait plusieurs chirurgiens, enlever la totalité du carpe et abraser l'extrémité supérieure des métacarpiens.

Nous ne pouvons ici que donner le procédé que nous mettons en usage sur le cadavre, et qui diffère des procédés proposés jusqu'à ce jour, non-seulement en ce qu'il ne sacrifie aucun tendon, mais en ce qu'il conserve tous les rapports des muscles et des tendons avec la gaine périostéo-capsulaire. On s'est exercé beaucoup pour éviter la section des tendons dans cette opération, mais on en a sacrifié toujours un certain nombre. Bonnet ne voulait conserver que les extenseurs et les fléchisseurs des doigis, par la raison que l'ankylose devant survenir, les mouvements du poignet seraient abolis et les muscles propres deviendraient inutiles.

L'expérience n'a pas justifié cette vue théorique ; et, bien que les faits soient encore peu nombreux, on ne peut pas admettre que l'ankylose soit nécessairement la suite de cette opération. Nous espérons même que, dans certains cas, on pourra obtenir une articulation très-sutfisante, comme force et comme mobilité, en suivant les règles de la méthode sous-périostée.

Les auteurs de médecine opératoire signalent une foule d'in-» cisions proposées pour découvrir cette articulation ; ici, comme pour les autres résections, nous nous servons de l'incision longitudinale, en suivant le bord radial du membre, et nous y ajoutons au besoin une incision interne pour extraire le cubitus.

On a attaqué le plus souvent cette articulation par la face dorsale du carpe. Dans plusieurs procédés, on sacrifle les ten-

378 RÉSECTIONS SOIS-PÉIUOSTÉES

dons extenseurs. Yelpeau fait un laml)eau dorsal, mais éloigne les tendons après avoir disséqué la peau. Maisonneuve (1) incise sur le milieu de la face dorsale.

Butcher s'est attaché surtout à respecter les tendons du pouce, désirant seulement conserver le mouvement d'opposition avec les autres doigts (2).

Pétrequin a proposé, dans les cas de nécrose de l'extrémité inférieure, d'aborder l'os latéralement, en repoussant en arrière les tendons des court extenseur et long abducteur du pouce (o).

En France, cette résection a été si rarement pratiquée, (ju'on a proposé en réalité plus de procédés qu'on n'a fait d'opérations.

Bœckel, qui a récemment pratiqué deux fois cette résection avec succès, s'est servi de l'incision unique le long du radius, préconisée déjà par Danzel (/i), Chassaignac, Larghi. 11 regarde comme impossible de conserver la totalité des tendons, et cite spécialement celui du supinateur, comme devant être nécessairement coupé. Il a sacrifié aussi le court extenseur du pouce, craignant que la dénudation et Técartement de ce tendon ne compromissent ses fonctions dans l'avenir.

Nous croyons qu'on peut faire mieux encore, et dans le pro-

(1) Clinique chirurgicale, f. I, p. 606.

(2) Essays and Reports on operaiive and comervalive Suriicry. Ikiblin, i865. {'à) Traité d'anatomie topographique, 18/iZi, p. 605.

[U] Danzel {Archiv fur kliniache Chirurgie, 1860) ménage tous lesjnusclos et tendons ; il conserve môme celui du long supinateur, mais il ne s'occupe ni de la gaine pcriostique, ni de la capsule articulaire. Voici comme il s'exprime au sujet du long supinateur : « Si on laisse son tendon autant que possible intact, adhérent à un petit morceau de périoste, il pourra peut-être regagner une insertion fixe, et la ois medicatrix naturœ, si féconde en ressources, pourra peut-être lui procurer les conditions nécessaires pour qu'il puisse, après la résection du radius, montrer encore sa force de flexion. » Le but est excellent, et nous croyons que le meilleur moyen de l'atteindre, c'est de déluchcr la (olalité de la gaînc périostéo-capsulaire avec les ligaments et les tendons qui la renforcent.

Di:S AUTICILATIO.NS Dl" MK.MBÎU' SlPERIKl H. 379

cédé que nous pratiquons sur le cadavre, le tendon du long supinateur n'est pas coupé. Ce tendon reste adliérent à la gaîne périostique ; par cela môme, il ne se retirera pas et conservera son action. Quant au court extenseur et au long jdjducteur, nous les écartons.

DKSGRn>Tiors' nu procédé opératoire.

1^'' TEMPS. Incmun de la peau et de la (faîne périostéo-capsulairc. — Incision longitudinale commençant à 2 ou 3 contimôtres au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, et se dirigeant en haut dans la direction du bord externe de l'os, un peu en avant toutefois. Cette incision doit être seulement culance, afin de ménager la branche dorsale du nerf radial, qui se trouve dans cette direction ; on l'cloignera avec des crochets mousses si on la rencontre sur le trajet de l'incision. L'aponévrose incisée, on a sous les yeux les tendons des court extenseur et long abducteur du pouce, quon rejette sur la face dorsale. Ces tendons constituent un point de repère facile à trouver. Ils sont superficiels et contenus dans une coulisse spéciale. On n'a qu'à exciser la gaîne et à écarter les tendons pour apercevoir l'atlache du long supinateur. On incise alors le périoste du radius sur la longueur voulue, en dehors du tendon du long supinateur et parallèlement à ce tendon.

2*^ TEMPS. Dénuddtion de l'os. — Au moyen d'une rugine droite et tranchante, on détache le tendon du long supinateur avec le périoste du radius, de manière que le tendon se continue toujours avec la gaîne périostique. On dénude ainsi l'extrémité inférieure du radius en écartant périoste et capsule. L'articulation étant ouverte, on fléchit la main sur le côté cubital. A mesure que l'articulation s'ouvre parce mouvement, on détache toutes les parties fibreuses qui résistent. On peut alors (et dans les cas pathologiques ce sera plus facile encore), sans autre incision, dénuder le cubitus en renversant la main sur le coté cubital. La dénndation s'opère de bas en haut, en repoussant L's parties molles en haut. Si cette luxation est rendue difficile par des adhérences imprévues ou un obstacle quelconque, on fait une seconde incision le long du cubitus, et l'on dénude cet os séparément. Cette incision n'otTre rien de particulier, l'os étant superficiel et n'étant pas contourné par des tendons, comme le radius.

3*^ TEMPS. Section des os de l'avant-bras et extraction successive des os du carpe. — Dans le cas où l'on ne veut réséquer que le radius, on sectionne cet os à la hauteur voulue; on le saisit avec le davier pour le renverser de haut en bas; on désarticule ensuite. Mais, si l'on procède comme nous avons indiqué plus haut, c'est-à-dire par le renversement forcé

.'iSO RÉSIT/nONS SOrS-PKRlOSTEES

de la main, on scie i\ découvert les parties dénudées du radius cl du cubitus. Pour enlever le carpe, on exagère ce retournement de la main, de maniéte à faire saillir la première rangée en dehors des chairs, et l'on enlève successivement chaque os avec une gouge ou un davier. Sur le cadavre, on peut dénuder les deux rangées en masse, et alors les enlever en faisant la désarticulation carpo-métacarpienne.

§ !%'• ^— Bcsections métacarpo-plialangienncs et phalangicnnc«.

Nous n'insisterons pas sur ce point ; nous renverrons à ce que nous avons déjà dit à propos de la résection des métacai^piens et des phalanges. C'est au pouce surtout qu'il vaudra la peine de conserver l'articulation, et voici une observation qui montre ce qu'on peut obtenir en pareil cas, même sur un homme qui a dépassé l'âge physiologique de la reproduction osseuse.

■ Observation L. — Résection de l'articulation phalangienne du pouce pour une arthrite chronique suppurée, d'origine traumatique. — Ablation du tiers inférieur de la première phalange et du reste de la deuxième plialange qui avait été presque complètement détruite par l'ostéite. — Raccourcissement du doigt d'un centimètre — Pierre Petit, cinquante-huit ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 15 septembre 18G5. — 11 y a un mois, chute sur le pouce du côté droit; inflammation consécutive intense, abcès, fistules, issue de deux ou trois petits fragments d'os. Le stylet pénètre dans l'articulation et fait sentir les os dénudés et ramollis. Gonflement considérable des parties molles.

Opération le 20 septembre. — Sur le bord externe de la face dorsale, incision depuis le milieu de la première phalange jusqu'à la pointe du doigt; on ouvre du premier coup l'articulation, on détache toutes les parties fibreuses et l'on fait sailhr la première phalange en renversant en dedans la phalange unguéale. Section avec les cisailles. La seconde phalange étant réduite à quelques débris osseux ramollis, très-friables, mais encore vasculaires, on nettoie avec la rugine la cavité périostique, de manière à enlever tout ce qui restait d'os. — Appareil à petites attelles antérieure et postérieure. La cicatrisation marche rapidement. On met tantôt les attelles dans le sen's latéral, tantôt dans le sens antéro-postéricur. — Au bout de quinze jours, la deuxième phalange peut supporter pendant une heure le doigt de caoutchouc destiné à empêcher le raccourcissement du doigt. Peu à peu l'appareil est supporté plus longtemps.

i5 novembre. — On continue l'emploi du doigt de caoutcliouc. Le pouce,

DES ARTlCUf-ATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEl'K. 381

comparé avec celui du côté opposé, esl raccourci de 8 milliméfres. La deuxième phalange acquierl une dureté de plus (in plus grande; elle contient un noyau ostéo-fibreu.v, mobile sur la première. Celle-ci, tuméfiée dans sa partie supérieure, qui n'a pas été touchée, commence à durcir Irés-sensiblement dans sa partie inférieure.

23 novembre. — Le doigt se fortifiant de jour en jour et le malade pouvant écrire lisiblement, demande à sortir. La flexion do la deuxième phalange est encore très-obscure et tout à fait passive ; elle devient de plus en plus sensible. Ce malade a été revu le 1" octobre 1866, un an après l'opération. Nous constatons alors que le pouce opéré s'est un peu raccourci; il a un centimètre do moins que celui du côté opposé. Le raccourcissement paraît porter à la fois sur les deux phalanges, mais spécialement sur la première, celle qui a été réséquée et qui est toujours très-grosse. Elle a au moins une épaisseur double de celle du côté sain. Le doigt n'est nullement douloureux. La deuxième phalange est un peu mobile sur la première, mais celte mobilité est à peu près complètement passive. Le tendon du long fléchisseur n'a qu'une action très-obscure sur la deuxième phalange. Celle-ci a une charpente osléo-fibreuse très-dure, manifestement osseuse à sa base. Un ongle régulier de forme la recouvre en arrière.

Nous avons fait aussi la résection de l'articulation métacarpophalangiennc du pouce, en retranchant la moitié du métacarpien et 8 millimètres de la phalange ; mais le malade a quitté trop tôt l'Hotel-Dieu, pour que nous puissions en indiquer le résultat définitif : nous ne l'avons plus revu.

Quant à l'observation précédente, elle nous montre que la régénération des phalanges peut s'opérer d'une manière trèsappréciable, malgré l'âge avancé du malade. 11 n'y avait pas, sans doute, de phalanges aussi complètes que dans les observations XXIY et XXV; mais il s'était reformé deux masses osseuses, solides, indépendantes, suffisantes pour allonger le pouce et faciliter ses mouvements d'opposition. C'est la limite d'âge la plus avancée que nous trouvions dans nos propres observations. Les propriétés ostéogéniques du périoste s'étaient ranimées sous l'influence d'une iiTitation d'origine traumatique ; il n'y avait pas d'afTection diathésique qui contre-balançàt l'heureux effet de cette irritation.

382 RÉSIXTIONS SOrS-PÉRtOSTÉKS

Du roslo, nous le répéloiis, c'est par Texpérience ultérieure qu'on déterminera des limites plus exactes pour la période où les os sont susceptibles d'être reproduits. Nous devons attendre les faits et non les devancer, avant d'émettre des propositions plus précises.

ClïAPITPiE XII.

RÉSECTIONS S0US-P1^R[0STÉES DES ARÏICtJLATIONS DU MEMBRE INFERIEUR.

Sommaire. — Résecliou de l'arliculation coxo-fémorale. — Procédé opératoire pour ménager toutes les insertions tendineuses des grand et pe'.it trochanters. — Résection du genou. — Procédé opératoire. — Des conditions nouvelles que crée à cette résection la conservation de toutes les attaches musculaires. — Y al -il lieu de rechercher dans certains cas la mobilité de l'articulation? — Résection tibio-tnrsicnne. — Procédé opératoire. — Faits cliniques. — Des cas dans lesquels il faut enlever l'astragale en même temps que les extrémités du tibia et du péroné. — Utilité de cette résection dans beaucoup de cas où l'amputation est encore considérée comme nécessaire. — De sa valeur dans les cas traumatiques. — Blessures par armes à feu. — Faits de Langenbeck.

Nous n'avons guère que des vues théoriques à exposer pour les résections de la hanche et du genou ; mais pour les résections tibio-tarsiennes, nous citerons des faits cliniques déjà trèsdémonstratifs, au point de vue de la régénération osseuse. Les préceptes classitiues, relativement à l'indication des amputations du pied et de la jambe, nous paraissent devoir être revisés; c'est là que la nouvelle méthode de résection peut étendre considérablement le domaine de la chiruri^ie conservatrice. Nous avons été très-sobre de ces opérations jusqu'ici pour le membre inférieur, à cause des dangers qu'entraînait, pour nos malades, le séjour dans un milieu no.socomial ; mais, malgré ces inconvénients, nous croyons que, même dans un hôpital, on pourra

ni;s Aimci i,ATi(»:s nr mi .•ii'.hk iM'i':iui;ri\. 383

dorénavant roslreindre a\ec succès le nouihrc des amputations. Dans la chirurgie d'armée, les résections de la hanche et du ii^enou n'ont encore donné que des résultats peu satisfaisants, mais la résection tihio-tarsienne par la méthode sous-périostée a fourni à Lannenbeck une série de magnifiques succès.

§ I. — Résection de In banclic.

Nous n'avons pas encore pratiqué sur l'homme la résection de la hanche, à cause de la gravité de cette opération chez les adultes et dans les grands hôpitaux.

Nous n'avons pas, cependant, toujours eu à nous louer de nous être abstenu. Plusieurs de nos tentatives conservatrices, qui paraissaient d'abord avoir été couronnées de succès, ont eu un funeste résultat, et nous regrettons de ne pas avoir fait la résection en temps opportun. C'est, du reste, dans la détermination de l'opportunité que réside la difficulté du problème. Au moment où la résection aurait le plus de chance de réussir, on est encore fondé à espérer la guérison du malade par l'immoliilité et un traitement général reconstituant ; on hésite alors d'autant plus, qu'on pratique dans un milieu où la menace constante, soit d'un érysipèle, soit d'une infection purulente, augmente la responsabilité du chirurgien.

C'est chez l'enfant ([ue cette opération donne de bons résultats; mais elle est suivie d'un arrêt d'accroissement inévitable, si l'on a fait porter la section au-dessous du cartilage de conjugaison. Quand on ne tait que réséquer la tète et le col, c'està-dire les portions intra-articulaires du fémur, on n'a pas à se préoccuper delà régénération, qui ne peut avoir lieu, à cause de l'absence de périoste sur la plus grande partie de la portiou réséquée. Mais, si l ou était obligé d'exciser au-dessous des tro-

38Û RÉSliCTiONS SOLS-PÉRIOSTÉI-S

chaiiters, il serait important tic conserver la totalité de la gaîne périostiqiie.

Cette articulation, comme nous l'avons vu dans la partie expérimentale, est (le celles qui se rétablissent le mieux après l'ablation de toutes les parties qui la constituent. Le fémur, tiré en haut par les muscles, rencontre le bassin et s'y fixe plus ou moins solidement. Mais les résultats sont bien plus satisfaisants quand on conserve la totalité du canal périostéo-capsulaire ; le fémur est plus solide et s'éloigne moins de la cavité cotyloïdc, avec laquelle il continue à s'articuler plus ou moins directement. La conservation de la capsule a toujours pour eiîet de régulariser le rétablissement de l'articulation. On a en outre l'avantage de manœuvrer dans la loge périostic^ue, et de limiter par là le traumatisme dans une région profonde, où il est toujours dangereux de s'engager.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1'^'' TEMPS. Incision cutanée et intennusculaire. — Le sujet étant couché sur le côté opposé à la résection, et la cuisse légùrement fléchie sur le bassin (135 degrés), on fait une incision partant de quatre travers de doigt au-dessous de la crête iliaque, et à. égale distance en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette incision se dirige en bas et un peu en avant, dans la direction des fibres du moyen fessier, jusqu'à la partie saillante du grand Irochanter. L'incision doit changer alors de direction et se continuer en avant et en bas, dans l'axe de la diaphyse du fémur. On fait la première partie de l'incision plus ou moins antérieure, selon qu'on veut plus ou moins ménager l'attache trochantériennc des fibres supérieures du grand fessier. Plus l'incision sera postérieure, plus l'écoulement du pus sera facile; mais comme la seconde partie de l'incision sera favorable pour cet écoulement, on ne devra pas trop s'en préoccuper.

2'" TtMi'S. Dênudation du irochanter et du col du fémur. — La lèvre postérieure de la plaie contenant le grand fessier est écartée avec de larges crochets mousses; on repousse avec la rugine le tendon du grand fessier en arrière, et le moyen fessier est à découvert. Il faut traverser ce muscle par une incision longitudinale, qui écarte les fibres en les dissociant, sans les couper. Cette incision permet de rejeter de chaque côté la moitié

DES AUTICULATIONS DU MEMBRE INFÉUIEIU.

du moyen fessier, cl de conserver ses attaches au périoste troclianléricn. On incise de la même manière le petit fessier, qu'on pourrait éviter de diviser cependant, en le reportant en avant avec des crochets mousses; la gaînc pcriostéo-capsulairc est alors incisée depuis le bourrelet cotyloïdien jusqu'à la cavité digitale du grand trochanler, en suivant le bord supérieur du col fémoral. On continue alors la dénudation de la cavité digitale et du col du fémur, en détachant toutes les insertions tendineuses. Quand la gaine est largement ouverte, on fait saillir la tête du fémur en arriére, on coupe le ligament rond; on luxe la tête de plus en plus, et l'on dénude de haut en bas la face inférieure du col, le petit trochanter, etc. La division longitudinale des moyen et petit fessiers n'expose pas à la formation d'une boutonnière contractile empêchant la formation du pus, parce que la gaine périostiquc reste ouverte à sa partie déclive.

3" TEMi's. Section de l'os. — L'os faisant saillie, on le coupe commodément avec une scie à chaîne ou à manche fixe, sur le plan où s'est arrêtée la dissection du périoste.

Cette opération est peut-être un peu longue sur le cadavre d'un homme sain, mais en y mettant le temps nécessaire, on relire l'extrémité supérieure du fémur aussi nette ((ue si elle avait été

l'iG. Zj3.

Direction de l'incision pour la résection soiis-jicriostée de la hanche.

a, angle du l'incision corrc:'iiciiiil:inl à l'cxlicinKc supérieure du grand lrocli;uilcr. — b, partie supérieure du l'incision. — c, partie inférieure. La rencontre de ces deux parties forme un angle de 140 degrés environ.

H. — Zj9

386 RÉSECTIONS S0US-PÉR10STÉl::S

pre'parée par une macération prolongée. On n'a, du reste, cpi'à la répéter, ([uand on en trouve l'occasion, sur un cadavre de coxalgiquc, et Ton voit que les dilïicultés sont bien moindres sur un os entlanmié, et par conséquent dans les cas où l'on aura à intervenir sur le vivant.

On peut même dire que c'est une des résections les plus faciles à exécuter par une seule incision, quand la tête baigne dans le pus. Dès que h) bistouri a ouvert une boutonnière assez large, on fait saillir la tête, qu'on résèque à la bauteur voulue.

En pareil cas, les attaches de la plupart des muscles pelvitrochantériens peuvent être détruites ou compromises par la maladie elle-même; mais cette destruction partielle n'est qu'une raison de plus pour ménager le reste. Pour le fonctionnement ultérieur du membre, on doit se préoccuper surtout de conserver les attaches du grand fessier, qu'on coupe plus ou moins dans la plupart des procédés proposés jusqu'ici; bien que la partie inférieure de ses attaches ne soit pas atteinte dans les procédés à incision semi-lunaire postérieure et supéro-postérieure (Velpeau, Guérin), les fibres coupées se rétractent et perdent, par cela même, une partie de leur puissance.

Il n'a pas été publié de résection de la hanche dans laquelle on ait cherché à conserver méthodiquement le périoste et les attaches des muscles pelvi-trochantériens. Lefort (i), dans son inq)ortant mémoire, ne s'en préoccupe nullement. Eulenburg (*^) ne signale j)as non plus de tentatives dans ce sens. Lïicke et Hueter, relatant les diverses opérations de Langenbeck dans les mémoires que nous avons déjà cités, ne disent rien à

(1) Mémoires de l'Académie impériale de médecine de Paris, 1861.

(2) Archiv fur klinische Chirurgie. — Beitriige zur Statistik und Wurdigung der Huftgelenksresection bei Caries, 186i.

ce sujet. Tout récemment Laroyenne, à Lyon, a exécuté cette opération d'après les principes essentiels de la méthode; mais la malade ayant succombé peu de jours après, il n'a pas été possible de se rendre compte du résultat physiologique.

§ II. — Résection du genou.

Dans les résections du genou, nous n'avons jamais cherché la régénération de l'os; nous avons placé bout à bout et même suturé le fémur et le tibia pour les maintenir en contact. On peut cependant toujours conserver le périoste, qui sert à souder les deux os à leur périphérie en accumulant autour de leurs bouts les tissus ossifiables. Dans ce but, nous le disséquons en manchette et nous l'étalons sur l'os opposé.

L'ankylose a été toujours considérée comme la seule terminaison désirable ; tous les chirurgiens la recherchent pour leurs opérés, et nous avons fait comme eux jusqu'ici, malgré la perfection du ginglyme nouveau que nous avons observé chez les chiens après l'ablation de la totalité du genou. Les usages du membre ne sont pas comparables dans les deux cas : le chien ne se servant de la patte opérée que pour harmoniser sa marche ; l'homme ayant besoin d'une jambe solide pour faire le moindre pas.

Nous avons dû nous demander, cependant, si la conservation de la gaine périostéo-capsulaire ne pouvait pas faire rechercher une autre terminaison. La solidité latérale du ginglyme cubital, obtenu après nos résections du coude, doit faire espérer des résultats analogues pour le genou; et, d'autre part, la conservation intégrale des muscles promet des agents actifs pour la fixation des surfaces contiguës. Avec la conservation de la gaîne périostéo-capsulaire, les conditions changent : autre

388 RÉSECTIONS SOI'S-PÉRIOSTKES

chose est d'avoir deux tronçons osseux flottants et sans soutien; autre chose d'obtenir deux surfaces osseuses rapprochées par une ceinture inusculaire périphérique. C'est là encore une question qu'il ne faut pas espérer résoudre avec les faits anciens. Jusqu'ici personne ne s'est proposé de faire reconstituer un genou.

Connue les résultats cliniques, les faits expérimentaux devaient faire admettre la nécessité de rankylose après la résection totale du genou, et l'on ne pouvait pas avoir l'idée de faire reconstituer sur l'homme une articulation que les expérimentateurs déclaraient incapable de se rétablir chez les animaux.

La mobilité d'une articulation nouvelle, imparfaite dans sa forme, il est vrai, mais entourée de forts ligaments et de muscles vigoureux, n'aurait pas les mômes inconvénients que la mobilité de deux tronçons osseux qui ont perdu leurs rapports réguliers avec les muscles. Nos doutes sur la nécessité de l'ankylose ont augmenté encore, quand nous avons appris que Langenbeck (l) avait obtenu son plus beau succès, au point de vue de la marche, après la résection du genou, sur un de ses opérés qui avait conservé une articulation mobile.

C'est chez les enfants surtout qu'on pourrait espérer d'obtenir un ginglyme régulier et assez solide pour permettre la marche (2); mais comme la résection du genou a le grave inconvénient de supprimer les extrémités osseuses les plus utiles à l'accroissement du membre inférieur (voy. 1" partie, chap. XII). on aurait, en pareil cas, une fois la croissance achevée, un membi'c notablement raccourci. Or, ce raccour-

(1) Deutsclie Klinik, 18G3, loc. cit.

(2) Au bout de vingt-cinq à trente jours, un jeune chien sur lequel nous avions réséqué le genou s'appuyait sur la patte, avec une articulation déjà formée. Au bout de dix semaines, il pouvait se servir de ses quatre membres pour la marche, la course et le saut. Il y avait une véritable articulation ginglymoïdale ; le membre était cependant sensiblement raccourci.

DKS AUTICLILATIONS DU MEMliRE INFÉUIRI'U. 389

cisscmeiit, s'ajoutaiit à l'iiiipcrfection de rarticulatioii, n'augiii(>nterait-il pas la taiblosso du membre dans raveiiir?

D'autre part, chez les adultes, la diuiiuution des propriétés ostéogéniques du périoste nous exposerait à avoir une articulation trop faible, inégalement solide, et, par cela même, trèsmauvaise au point de vue fonctionnel. Ce serait donc sur les sujets de treize à vingt ans que la conservation de la gaine périostéo-capsulaire aurait le plus de chances de donner un membre réellement utile, malgré sa mobilité.

Nous posons ces questions sans avoir eu l'occasion de les résoudre, depuis, du moins, que nous nous sentons disposé à nous écarter des règles habituelles. Nous ne sommes partisan de la résection du genou, pratiquée dans les grands hôpitaux analogues aux nôtres, que dans d'étroites limites. Nous y avons eu recours trois fois, et trois fois nos malades sont morts. L'un, opéré pour carie, a succombé au bout de dix mois; l'autre est mort de pyohémie, après une résection pour cause traumatique; le troisième, opéré dans de très-mauvaises conditions, au lendemain d'un érysipèle, et dans des circonstances exceptionnelles, est mort cinq jours après, épuisé par la fièvre et la suppuration. Les deux premiers seuls se trouvaient dans d'excellentes conditions, au point de vue de l'opération, et nous ne doutons pas que, dans un autre milieu, ils n'eussent surmonté ses dangers.

Aussi croyons-nous que, dans un milieu moins ravagé par l'érysipèle et la pyohémie, la résection du genou doit être pratiquée plus souvent, en partant de ce fait, cependant, que l'immense majorité des arthrites chroniques du genou guérissent spontanément, chez les jeunes sujets, à l'aide des moyens non sanglants de la thérapeutique articulaire. Les malades se rétablissent quand ils ne sont pas phthisiques; et il fiiut d'autant moins se presser de réséquer, que, contrairement à ce qui a lieu pour

390 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

le coiulc, la résection n'a pu leur donner jusqu'ici un membre plus utile qu'un membre naturellement ankylosé (1).

Dans les cas traunîatiques, nous pensons avec Esmarch, Billroth, Verneuil, etc., qu'on doit y avoir recours, pour les plaies par armes de guerre, par exemple, quand le blessé peut être soigné sur place et dans un milieu convenable.

11 est des cas nombreux où la rotule cariée ne pourra pas être conservée, mais ce ne serait pas là une difficulté. Il faudrait détacher son revêtement périostique antérieur, et l'on ménagerait de cette manière l'action du triceps, qui continuerait à s'insérer sur le tibia.

Mais, nous le répétons, nous émettons ces propositions avec réserve ; il faut attendre les faits cliniques pour se prononcer. Il n'y a qu'un point qui nous paraisse incontestable et acceptable dès à présent : c'est l'utilité de conserver les attaches tendineuses et musculaires, même autour des articulations qu'on veut faire ankyloser, à la condition toutefois qu'on les conserve toutes, afin qu'elles se fassent équilibre. Sans cette circonstance, les muscles conservés pourraient être tout autant de causes de déplacement des os.

C'est par une incision unique au côté externe du genou,

(1) Nous répéterons, du reste, à propos de la résection du genou, ce que nous avons dit déjà au sujet de la thérapeutique générale des lésions articulaires suppurées. Chez les jeunes enfants, l'immobilisation prolongée, les grandes ouvertures, les injections modificatrices, la cautérisation intra-articulaire, le drainage, dispenseront de la résection, et laisseront un membre bien plus utile, malgré l'ankylose, qu'un membre réséqué. Ce sont des traitements longs, ennuyeux, difficiles à suivre avec persévérance dans certaines conditions sociales: mais nous devons faire ressortir leur efficacité en présence d'une mutilation qui amène, il est vrai, une guérison plus rapide, mais qui est toujours grave au point de vue de l'accroissement et du fonctionnement ultérieurs du membre. Nous pratiquons dans un milieu très-riche en maladies articulaires, et nous nous trouvons de moins en moins porté à imiter les chirurgiens anglais pour la facilité avec laquelle ils pratiquent celte opération cliez les jeunes enfants.

que nous pratiquons la résection de l'articulation f('inoro-til)iale. Chassaio-nac et Largiii attaciuent l'articulation par ce côté, mais l'analogie entre ces procédés et le nôtre ne va pas plus loin. Langenbeck (1) fait une incision antéro-interne, commençant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule et un peu en dedans de la ligne médiane, descendant en bas, en suivant la rotule et le ligament rotulien. Nous suivons la voie externe, parce que dans les cas où l'on serait obligé de remonter plus haut sur le fémur, on trouverait moins de tendons à détacher et de muscles à écarter; d'ailleurs l'incision est plus en arrière et plus favorable à l'écoulement du pus. Dans le cas où le condyle interne est très-saillant, il faut faire plus en avant la partie supérieure de rincision. On facilite par là le déjettement de la rotule en dedans. La présence de la tête du péroné n'est pas un obstacle à l'excision externe.

Voici comment nous procédons :

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

l""^ TEMPS. Incision de la peau sur le côté externe de l'articulation, à direction sinueuse. — La jambe élant un peu fléchie sur la cuisse, on fait sur la face externe de cette dernière^ à trois travers de doigt au-dessus de la rotule, une incision commençant au niveuu de la bandelette tendineuse du fascia lata, et se dirigeant dans le sens des fibres de la portion externe du triceps, vers l'angle supérieur de la rotule. Elle côtoie ensuite le bord externe de l'os, et vient rejoindre le ligament rotulien, dont elle longe le bord externe. Il est important qu'elle dépasse en bas l'implantation de ce ligament pour faciliter la luxation de la rotule en dedans.

En faisant partir l'incision d'un point plus antérieur, on facilitera l'opération dans son second temps; mais en commençant plus en arriére, on aura l'avantage de donner plus de déclivité à l'ouverture et de favoriser l'écoulement du pus. Quelle que soit la variété de l'incision adoptée, on peut pénétrer du même coup dans la capsule.

2* TEMPS. Dénudation de l'os; luxation de la rotule en dedans. — Avec la rugine on dénude d'abord le condyle externe du fémur, en détachant l'inser-

(1) Lùcke, Archiv fur kliniscke Cldruvgie, 1862, et Hueter, même recueil, 1S63.

RESECTIONS SOIS-PEHIOSTEES

(ion (lu ligament laléral exlornc, puis l'insertion du jumeau exlcrnc. On reprend ensuite la lùvre antérieure de la plaie capsulo-pcriostique et l'on dénude la partie antérieure du fémur. Puis, on fait biuller l'articulation ; on sectionne les ligaments croisés, et on luxe la rotule en dedans avec de forts crochets mousses. Sur certains sujets, la saillie du condyle interne rend cette luxation difficile; aussi, quand le condyle interne est volumineux et trop saillant en avant, faisons-nous l'incision intermusculaire, non pas en dehors, mais en avant, à 15 millimètres de la ligne médiane, entre la partie externe du triceps et le tendon de la portion moyenne ; nous y joignons alors une petite incision perpendiculaire de dégagement en dehors. Le fémur luxé et la jambe repliée en arrière et en dedans, on dégage les insertions ligamenteuses et capsulaires en repoussant en haut la gaine capsulo-périostique.

3^ TEMPS. Section du fémur; dénudation du tibia, section du tibia. conduit ici d'après les règles générales : rien de spécial.

On se

Ici, malgré la conservation de la gaine périostéo-capsulaire, il faudrait toujours rapprocher les surfaces de section. Ce n'est que chez les très-jeunes enfants qu'on devrait être moins absolu.

FiG. Uh.

Direction de l'incision pour la résection sous-péviosiée du yenou.

a rolule. — h, Jiijamcnl rolulicn. — c, relief du Icnclon tlii Ijiccps. — d, icliuf de la l):in(l(,'lelli; du fiiscia lala. — e, ligne fionclucc indiquant la direction de la partie supérieure de l'incision, dan> le> cas où le condyle inlernu est très-faillant. Cette ligne correspond au bord externe du tendon rolulicn.

On pourrait espérer à cet âge d'obtenir de nouveaux renflements condyliens, suffisants pour la solidité de l'articulation ; mais chez les adolescents et les adultes, il faudrait toujours mettre les fragments en rapport innnédiat. L'ankylose est un résultat imparfait, sans doute, au point de vue physiologique, mais elle doit être encore le but du chirurgien, dans l'incertitude où l'on est d'obtenir une nouvelle articulation.

Comme conclusion, nous dirons que la résection sous-périostée change les conditions du problème. Si l'ankylose doit encore être recherchée, dans la généralité des cas, au moins, le défaut de réunion n'apparaît plus avec les mêmes conséquences fâcheuses. La conservation des attaches tendineuses et ligamenteuses n'empêchera pas l'ankylose ; et dans les cas où l'on croira pouvoir rechercher la mobilité, la présence de la gaîne périostéo-capsulaire sera le seul moyen de faire reconstituer une articulation solide.

§ m. — Résection de l'articulation tibio-tarsiennc.

Après avoir été tour à tour approuvée et rejetée, la résection tibio-tarsienne semble reprendre ftiveur aujourd'hui. Langenbeck a publié cinq succès remarquables, il y a dix-huit mois, et ces succès nous intéressent d'autant plus, qu'ils ont été obtenus par la méthode sous-périostée. Les parties enlevées se sont régénérées d'une manière nettement appréciable, et le fonctionnement du membre a été très-satisfaisant.

Les premiers faits de Moreau, le véritable inventeur de cette résection, en tant qu'opération réglée et appliquée aux arthrites chroniques, avaient été, du reste, très-remarquables ; et l'on ne comprend l'abandon de cette opération que parce qu'elle était passée de la chirurgie de campagne dans la chirurgie