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394 liÉSKCTIONS SOIS-PKUIOSTÉES

(l'hôpital. La résection a eu otFet moins de chance de réussir dans cette dernière condition, à cause de la nécessité de laisser longtemps le malade au lit, en butte à toutes les complications qu'entraîne le séjour dans une atmosphère nosocomiale. Nous l'avons cependant trois fois pratiquée à l'Hôtel -Dieu, mais nous avons eu soin d'évacuer nos opérés au dehors, dès que la chose nous a été possible. Aucun de nos malades n'a succombé. Chez l'un, nous avons constaté la reproduction de 7 centimètres du tibia au bout de cinquante-cinq jours. Chez deux autres, le travail de réparation a été plus tardif, et ne peut pas encore être définitivement indiqué.

1° Procédés opératoires.

Dès les premières résections qu'on a pratiquées, on s'est occupé de ménager tous les tendons qui entourent l'articulation, afin de conserver les mouvements du pied et un appareil de contention active autour de l'articulation. On peut, du reste, se servir, pour les résections sous-périostées, des incisions primitivement conseillées, faites longitudinalenient sur chaque os, de chaque côté de la jointure, avec une petite incision perpendiculaire à leur extrémité inférieure (Moreau), ou un prolongement en crochet (Velpeau). Les os sont superficiels et facilement attaquables ; le difficile seulement est de scier, quand on ne veut en enlever qu'une petite hauteur. Moreau commençait par couper le péroné, et la section du tibia se trouvait facilitée par cela môme.

Voici le procédé que nous employons :

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

!•=' TEMPS. Incision de la peau et de la gaine périostiquc sur l'un ou l'autre côté ou les deux côtés à la fois, suivant quon veut retrancher un os seul ou les deux os. — L'incision commenceà 7 ou 8 centimètres au-dessus de la malléole

DI':S AUÏICULATIONS DU MEMBRE INFÉIUEUR. 395

et se termine à un centimètre au-dessous de la pointe. Petite incision perpendiculaire de dégagement en haut et en bas. Avec la rugine ou le détachetendon, on décolle le périoste et l'on dénude la malléole, de manière à détacher tout le tissu ligamenteux qui s'y insère. Pour détaclier le périosie aussi loin que possible sur les faces interne et externe du tibia, il faut que l'incision de dégagement porte en haut sur celte membrane.

2'^ TEMPS. Passage de la sonde-rugine et section du tibia. — Le périoste décollé, on passe la sonde-rugine courbe autour du tibia, et dans la sonde-rugine la scie ;\ chaîne, avec laquelle ou sectionnera l'os (voy. fig. 33, page 239). On saisit ensuite le bout du tibia avec un fort davier, on dénude sa face postérieure et la partie de la hice externe qui n'avait pas été complètement accessible à l'instrument. On achève de le luxer et on l'extrait. Pour le péroné, on se comporte de la même manière.

Pour que ce procédé soit exécutable, il faut avoir à emporter uue longueur de /i à 5 centimètres de tibia, à compter de la pointe de la malléole ; alors l'espace interosseux existe au niveau du point où doit passer la scie à chaîne. Si l'articulation est superficiellement atteinte et qu'on ne veuille enlever qu'une petite hauteur de l'os, il faut d'abord couper la malléole péronière avec un ciseau (Moreau), api^ès l'avoir dépouillée de son enveloppe périostéo-ligamenteuse, ou bien la sectionner avec une des scies de Heine, Martin, etc. Puis on luxe le tibia en dedans, en renversant le pied en dehors, et avec une scie pointue, on retranche l'extrémité articulaire du tibia à la hauteur voulue.

2" Faits cliniques.

La reproduction de l'extrémité inféiieure s'effectue d'une manière remarquable par l'abondance et la rapidité de formation de l'ossification nouvelle. Langenbeck a fait aussi la même remarque ; il croit cette extrémité spécialement favorisée sous ce rapport. Nous ne pensons pas qu'il y ait rien de spécial; elle se reproduit comme toutes les autres parties du squelette,

396 RÉSECTIONS SOI S-PÉRIOSTÉES

en raison directe de son épaisseur et de l'abondance du périoste qui la recouvre.

^ Observation LI. — Résection sous-périostée de l'extrémité inférieure (7 centimètres) du tibia, pratiquée après une tentative infructueuse d'évidement. — Reproduction de la portion du tibia enlevée. Persistance de quelques fistules dues à la continuation de la maladie dans l'astragale seulement abrasé. — André Dervieux, âgé de vingt-cinq ans, de Saint-Pierre-de-Bœuf (Loire), entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 10 avril iMh, salle Saint-Louis, pour une ostéite de l'extrcmité inférieure du tibia, avec gonflement considérable et fistules multiples ossifluentes.

Il y a douze ans, ce malade se fit à l'arliculation tibio-tarsienne gauche une entorse qui fut mal soignée. A la suite de cet accident survinrent un gonflement et des douleurs qui empêchaient non-seulement la marche, mais encore tout mouvement du pied. Ces symptômes s'amendaient sous l'influence d'un traitement approprié, et la guérison semblait proche, quand Dervieux fit une nouvelle chute, six mois après la première entorse ; la douleur perçue fut tellement vive, que le malade en eut une syncope.

Réapparition de la douleur et de la tuméfaction, et enfin suppuration qui se fit jour au dehors en plusieurs points. Ces abcès devinrent l'origine de fistules qui ne se tarirent qu'après l'élimination d'un petit séquestre. Le malade reprit alors son travail. 11 arriva ainsi, jusqu'à l'année dernière, sans voir l'affection se réveiller; mais, à la suite d'une marche forcée, les symptômes inflammatoires reparurent avec intensité et les trajets fistuleux se rétablirent.

Au moment de son entrée, les fistules suppuraient abondamment; le gonflement de l'extrémité inférieure du tibia était énorme; le cou-de-pied était aussi gros que le genou ; l'atrophie générale du membre faisait encore ressortir cette tuméfaction.

Le membre gauche, d'ailleurs, est de Zi centimètres plus court que le membre droit.

Le péroné du côté droit mesure 0*°,365

— gauche 0°',340 .

Le fémur droit 0'",a30

— gauche O^jilS

La mensuration du tibia avec un fil est impraticable, en raison de la tuméfaction énorme de son extrémité inférieure. Le stylet, introduit par les fistules, pénètre jusqu'à l'os et s'enfonce dans son tissu; on peut même le' faire pénétrer de part en part dans le sens transversal. État général assez bon ; chloro-anémie ; pas de signes de tubercules pulmonaires. Comme le malade ne souffrait pas et n'avait point de fièvre, on attendit jusqu'au 19 juillet avant d'intervenir; un traitement général antiscrofuleux fut seulement prescrit.

Éviflement du tibia le 19 juillet. — Réunissant par une incision deux des fistules qui se trouvent au niveau de la malléole interne, on pénétre avec la gouge dans l'articulation et l'on évide l'extrémité inférieure du tibia, ramollie et friable. On retire, par cette manœuvre, un tissu spongieux, raréfié, mêlé de sanie et de fongosités violacées ; le péroné ne paraît pas atteint ; l'astragale, malade, est abrasé dans sa face supérieure : par cette dernière manœuvre, on détache des débris encore persistants des cartilages articulaires ulcérés. Au milieu des fongosités tibiales se trouvent quelques petits séquestres encore vasculaires. Après avoir évidé l'extrémité inférieure du tibia et y avoir creusé une cavité de 2 centimètres de diamètre au moins, on en modifie les parois avec le cautère actuel. Après cette opération, le malade eut une réaction assez modérée. Pansements d'abord à l'eau froide, puis avec un mélange à parties égales de poudres de charbon et de quinquina. Mais le gonflement ne disparut l'pas, et la suppuration ainsi que les fistules persistèrent. Trois nouveaux abcès se formèrent en septembre, en octobre, en décembre. On essaye en vain de divers médicaments topiques excitants, de la compression avec des bandelettes de diachylon. L'état général se maintient assez bien : on attend ainsi jusqu'au 12 janvier. Comme, à cette époque, la portion tuméfiée du membre malade ne revenait pas sur ellemême, que la cavité évidéene se remplissait pas de tissu osseux, nous nous décidons à intervenir de nouveau, et à pratiquer une résection sous-périostée de l'extrémité inférieure du tibia. L'opération est pratiquée le là janvier.

État local au moment de l'opération. — Tuméfaction considérable du tibia au niveau des malléoles ; le diamètre bimalléolaire est double de celui du côté suin. Quatre fistules persistent et permettent de conduire le stylet dans la cavité creusée par Tévidement.

Opération. — Incision verticale de 10 à 11 centimètres, commençant à un centimètre au-dessous de la malléole interne et remontant le long du tibia ; du premier coup on arrive à l'os. On se sert alors de la sonde-rugine pour décoller les deux lèvres de l'incision périostique ; le périoste est très-épaissi. A chaque extrémité de l'incision verticale et perpendiculairement à son axe, on pratique deux petites incisions de dégagement qui n'intéressent que la peau. Les deux lèvres de la plaie cutanée sont alors réclinées et maintenues avec des crochets mousses. On détache le périoste tout autour du tibia en se servant de sondes-rugines de courbures variées. Au niveau de la malléole interne, les ligaments arliculaires sont détachés avec le périoste, sur lequel ils s'implantent. Ce fut le temps le plus laborieux de l'opération. Le tibia étant bien dénudé, on conduit une scie à chaîne au moyen d'une sonderugine à forte courbure passée sous l'os. Elle est placée k 7 centimètres à partir de la pointe de la malléole : l'instrument retiré, on soulève avec un fort davier la portion d'os excisé, et l'on n'a qu'à détacher de minimes adhérences laissées en quelques points. On reconnaît alors, la pièce en main, que l'os a été complètement dépouillé de son périoste. Cela fait, on évide

398 RESECTIONS SOIS-l'ÉUIOSTEES

ou plutôt on abrase Taslragalc carié eu ccrtaius points; une couclic de près d'un centimètre de cet os est ainsi enlevée.

Le péroné n'a pas été touché. On termine en cautérisant la face évidée de l'astragale. Trois points de suture, qui, à la partie supérieure, n'intéressent pas la gaine périostique, diminuent l'étendue de la plaie, et l'on place le membre entre dou\ attelles réunies par des bandelettes de diachylon. Irrigations intermittentes à l'eau froide. {L'état des parties enlevées a été décrit dans l'ûbservation IV, page 21.)

15 janvier. — Pouls à 120, douleurs assez vives.

17. — Pouls à 128, les douleurs ont cessé depuis la veille; on change l'appareil.

19. — Pouls à 116. Quelques spasmes musculaires dans la jambe ont interrompu le sommeil. Amélioration : le malade demande à manger.

27. — Pouls à 108. Injections alcoolisées. Quelques parcelles d'os nécrosé, venant de l'astragale, sont éliminées. Le pouls tombe; le malade ne souffre plus, et l'appétit augmente.

1^'' février. — La cavité de la plaie se rétrécit de plus en plus ; des bourgeons charnus roses, de bonne nature, s'élèvent du fond et surtout de la partie supérieure. La moelle du tibia bourgeonne abondamment. État général excellent.

9. — Application d'un appareil amidonné, dans lequel on ménage des fenêtres au niveau de la plaie.

ili. — Menace d'érysipèlc : rougeur des lèvres de la plaie, engorgement des ganglions de Paine, langue sale. Retour à l'état normal par l'administration d'un émétique.

2/i. — On lève l'appareil et l'on constate d'une façon évidente un commencement de reproduction. On sent, en introduisant le doigt dans la gaine périostique, une résistance comme cartilagineuse de la partie supérieure, la gaine est tout k fait comblée ; à la partie inférieure, les bourgeons charnus continuent à végéter et vont se durcissant. Pas de nécrose au niveau de la section.

1^' mars. — Cette ossification devient de plus en plus évidente.

G mars. — On sent manifestement que la continuité du tibia régénéré est rétablie.

20 avril. — La régénération paraît complète dans un espace de 15 centimètres. Le tibia nouveau est aussi gros que l'ancien. La portion osseuse semble effilée et se termine en pointe au milieu des parties encore fibreuses. A cette époque, le malade perdit l'appétit. Il commençait à s'affaiblir, el la cicatrisation restait stationnairc. Le malade est envoyé à la campagne, et rentre àl'Hôtel-Dieu le 2 juillet.

A sa rentrée, on constate que la portion du tibia enlevée est complètement reproduite, sauf la pointe de la malléole, où la reproduction est douteuse. Il n'y a pas d'erreur possible de la mensuration, puisque celle-ci est pratiquée

ni:S AIITICIIF.ATIONS ni" MliMIUîli INFKUlEriî. 399

comparal.ivcmenl sur le libia et le péroné : ce dernier os, d'ailleurs, ayant servi d'attelle au membre pendant la reproduction, a empêché le tibia de se raccourcir. Cependant le malade a eu, dit-il, un érysipùle et un abcès. Amélioralion de l'état général.

Des fistules persistent néanmoins, et le gonflement énorme qui existait avant l'upération n'a pas disparu : il a changé de place et est descendu au niveau de l'astragale; on peut juger par là que la maladie continue dans cet os. — Injections iodées. — Bains sulfureux.

Attribuant la persistance de la suppuration à l'altération de l'astragale, que nous avions seulement abrasé, nous résolûmes d'enlever cet os dans une nouvelle opération. Tous les autres os du tarse étaient sains; les os de la jambe étaient dans un excellent état, et nous pouvions compter que l'ablation complète de l'astragale amènerait une cicatrisation définitive. Malheureusement, notre malade fut pris de dysenterie, et nous ne pûmes mettre ce projet à exécution.

Nous avons eu des nouvelles de ce malade le 25 août 1866. 11 a été visité à cette époque par le docteur Viennois, qui nous a fourni les détails suivants : Le malade marche avec une canne dans la maison et appuie le pied par terre; mais lorsqu'il est obligé de faire une longue course, il se sert d'une béquille. Les fistules du côté interne sont fermées ; mais il s'en est formé de nouvelles sur la malléole externe; ces fistules sont intermittentes, elles se tarissent pour se rouvrir au bout d'un certain temps. Le gonflement persiste au niveau de l'astragale, seulement la portion du tibia régénérée se sent très-distinctement sous la peau ; il n'y a ni tuméfaction ni sensibilité à ce niveau.

Cette opération est intéressante à deux points de vue ; elle nous montre d'abord avec quelle rapidité l'extrémité du tibia peut se régénérer. Au bout de deux mois, en effet, la partie enlevée était remplacée par une substance de consistance osseuse aussi épaisse et presque aussi longue. Mais, au point de vue clinique, cette observation nous montre encore le danger de la carie de l'astragale et l'insuffisance de l'abrasion de cet os. Aujourd'hui, nous regrettons de ne pas avoir fait d'opération plus radicale, et, si nous avions à traiter un cas pareil, nous enlèverions la totalité de cet os. Moreau, Liston et d'autres chirurgiens en ont fait l'aljlation dans des cas semblables, et leurs opérés ont guéri. Ce qui nous empêcha de la faire innnédiatement, ce fut l'espoir de voir se cicatriser un os qui ne parais-

ÛOO RÉSECTIONS SOIS-PÉRIOSTÉES

sait altéré que supeificielleinent ; mais la disposition de l'astragale, son isolement sur la plupart de ses faces, le rendent peu propre à éprouver des modifications salutaires, lorsqu'il est une fois envahi par la carie, et surtout atteint d'altération graisseuse.

Aussi, à part les cas où l'altération de l'astragale est trèssuperfîcielle, croyons-nous qu'il est préférable d'enlever cet os. C'est surtout chez les enfants que la question doit être ainsi résolue ; car, chez les adultes, la profondeur de l'altération et la propagation, même à un faible degré, de la carie aux autres os du tarse, plaideront en faveur de l'amputation. C'est à ce dernier parti qu'il faudra se résoudre, du reste, si l'opéré ne tient que médiocrement à conserver son membre, et s'il a besoin, pour l'exercice de sa profession, d'un membre solide et capable de supporter une fatigue quotidienne.

Les deux autres faits qui nous appartiennent sont encore trop récents pour que nous puissions donner le résultat définitif de l'opération; mais nos opérés sont dans d'excellentes conditions, au point de vue de l'état général ; la vie n'est plus en question, et tout nous fait espérer un heureux résultat, au point de vue du fonctionnement du membre. Le travail de régénération est en bonne voie, et l'on distingue très-nettement déjà des tissus ostéoïdes et des plaques osseuses à la place des parties enlevées.

Voici ces deux observations, qui, bien qu'incomplètes, nous fourniront des détails intéressants à signaler. L'une, se rapportant à un cas traumatique pour lequel nous avons pratiqué la résection le lendemain de l'accident, a un intérêt tout particulier, au point de vue de la conservation des membres.

Observation LU. — Arthrite suppurée du cou-de-pied accompagnée de symptdmes graves. — Résection tihio-tarsienne sous-périoslée. — Opération trop récente pour apprécier son résultat définitif. — Formation de deux masses ostéoïdes au niveau des malléoles. — Claudine Colonget, vingt-sept ans, entre à l'Hôtel- Dica le 7 juillet 1866, nMOO, salle Saint-Paul.— Bonne santé antérieure ; antécédents tuberculeux dans la lamille. II y a cinq mois, douleurs aiguës dans

nnS AHTICLXATIU.NS m MKMHHK IMEltIliLR. ZiOl

les deux arliculalions libio-lursienncs et dans le coude gauche. l'ersistancc des douleurs dans le cou-de-picd droit; fièvre; abcès autour de l'articulation. Depuis lors, suppuration continue par une fistule située sous la mdlléole ; la malade garde le lit et sa santé dépérit de jour en jour. A son entrée à IHôtel-Dieu, on constate que la suppuration \ient de rarticulationrle stylet pénétre entre les surlaces articulaires, et s'enfonce cà 7 centimètres, jusque sous la malléole péronière.

Opération le 17 juillet. — Résection sous-périostée du tibia et du péroné; les deux os sont sciés, le tibia à 6 centimètres de la pointe de la malléole, le péroné à 5 centimètres. L'astragale, étant superficiellement altéré, est légèrement abrasé et touché au fer rouge. — Bandage amidonné. Les portions d'os enlevées sont atteintes d'ostéite raréfiante, avec dégénérescence graisseuse. Les suites immédiates de celte opération furent assez simples. La fièvre diminue au quatrième jour ; les douleurs avaient disparu immédiatement après l'opération. Mais bientôt érysipèle envahissant simultanément les deux jambes, plus intense à la jambe non opérée qu'à la jambe opérée ; suppuration bleue ; fièvre continue.

Le '25 août, ces accidents s'étant amendés, nous envoyons la malade dans son pays, à Cluny, où elle a été soignée depuis lors par le docteur Symian, chirurgien de lliôpilal de celte ville. La malade a été longtemps à se remettre de la secousse occasionnée par les dernières complications; mais l'état général s'est amélioré peu à peu, et aujourd'hui, 15 octobre, tout fait espérer un heureux résultat. Le pied est dans l'axe de la jambe ; la malade la soulève sans peine ; il y a toujours de la suppuration et du gonflement au niveau du cou-dc-pied, mais le pied acquiert chaque jour plus de mouvement et de solidité. On sent deux masses ostéoïdes au niveau des malléoles, une de chaque côté. (Voy. Xote additionnelle.)

Nous ferons remarquer ([ue dans celte opération nous n'avons pas scit'î les os au même niveau, comme le recommandent les préceptes classiques. Avec la possibilité d'obtenir la régénération osseuse, ce précepte doit être changé. Ici, particulièrement, l'abondance du tissu osseux qui se produit à la place de l'extrémité inférieure du tibia permet de conserver le plus de longueur possible du péroné. Chez les sujets avancés en âge, cependant, il faudrait être plus prudent. Mieux vaudrait avoir un membre raccourci qu'un membre dévié.

L'autre observation se rapporte ii un cas traumatique. Il s'agissait d'une fracture connninutive de l'extrémité inférieure

/i02 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

du tibia, avec plaie. L'os était brisé en quinze ou vingt fragments, gros ou petits. C'était un cas d'amputation, d'après les idées classiques. Nous hésitâmes d'abord, parce que le blessé était un homme de cinquante ans, et qu'à cet âge-là nous ne pouvions guère compter sur la reproduction du tiers inférieur du tibia par le périoste sain, c'est-à-dire non préparé par une inflammation préalable. Mais notre hésitation ne fut pas de longue durée ; le blessé nous déclara formellement ne pas vouloir d'amputation. Nous enlevâmes alors l'extrémité inférieure du tibia, en conservant la totalité du périoste et des parties ligamenteuses de l'articulation tibio-tarsienne. Notre opéré est aujourd'hui dans un état parfait sous le rapport de la santé générale; mais nous ne savons jusqu'où ira le travail réparateur, bien que de jour en jour nous constations un durcissement de plus en plus marqué du tissu nouveau.

Observation LUI. — Fracture commimitim du tiers inférieur du tibia, avec plusieurs fragments articulaires. — Plaie communiquant avec le foyer de la fracture du tibia. ■ — Fracture sous-cutanée du péroné à la partie moxjenne de la jambe. — Résection du tibia sur une longueur de 12 centimètres, y compris toute l'extrémité articulaire inférieure. — Cicatrisation complète de la plaie. — Opération encore trop récente pour apprécier le travail de régénération. — Masse ostéo'ide au niveau de la malléole et de la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse; prolongement en pointe partant de la surface de section el adhérant au fragment supérieur. — Pierre Collet, âgé de cinquante ans, tonnelier, estapportéàlasalle des opérés le 18 juillet 1866, avec une fracture de la jambe gauche, produite par le choc d'un tonneau plein de vin. Saillie du bord inférieur par la plaie, légère hémorrhagie. Réduction et appareil provisoire. Nous voyons le malade le lendemain matin, et nous constatons une fracture comminutive de la partie inférieure du tibia. 11 y avait plusieurs esquilles de 3 à 8 centimètres au niveau de la plaie. En débridant la peau, nous reconnaissons que la fracture communique évidemment avec l'articulation ; les traits longitudinaux se prolongent jusqu'à la surface articulaire ; la malléole' est mobile sur le principal fragment, l.e péroné était divisé en trois fragments, mais le foyer ne communiquait [las avec l'air extérieur. — A cause de cette double fracture, de la quantité d'esquilles qu'il fallait enlever et du peu de chance que nous avions d'obtenir une reproduction des parties réséquées, nous parlons au malade de la nécessité d'une amputation; mais il nous

refuse énergiquement. Nous pratiquons alors immédiatement la résection sous- périostée des 12 centimètres inférieurs du tibia. Peu des principaux fragments étaient articulaires. Toutes les esquilles, tous les fragments furent enlevés en laissant le périoste: les insertions ligamenteuses furent complètement détachées. Le fragment supérieur fut réséqué à 3 centimètres de sa pointe, parce qu'il était dénudé de son périoste et que la moelle était broyée. L'opéré fut placé immédiatement dans un bandage amidonné.

20 juillet. — On fend le bandage amidonné, qu'on maintient en place avec une bande roulée. Pouls à 70. Nuit agitée, repos le matin.

2Zi. — Mauvaise nuit, délire; affaissement moral; on enlève le bandage, contre-ouverture en dehors. Pouls à 100.

Comme nous avions en ce moment des érysipèles dans la salle, nous craignîmes cette complication pour notre opéré, et nous le fîmes transporter dans son domicile, en le confiant aux soins éclairés du docteur Viennois, qui a bien voulu se charger de cette tûche difficile. Malgré cette précaution, l'érysipèle se déclare au bout de deux jours. La rougeur monta les jours suivants jusqu'à la cuisse, mais la plaie conserva un bon aspect. — L'état général se maintient assez satisfaisant à certains égards ; le pouls ne dépasse pas 100 pulsations. L'érysipèle est éteint le Zi août. A ce moment, la cavité de la plaie est tapissée de bourgeons charnus, le doigt pénètre difficilement jusqu'au cartilage de l'astragale. Le bout du tibia est blanc, dénudé de périoste au niveau de la crête, sur une hauteur de 8 à 10 millimètres; la moelle forme un champignon exubérant dont les bourgeons commencent à se réunir à ceux du périoste qui borne la dénudation.

6 août. — La surface osseuse dénudée présente déjà un léger piqueté vasculaire, les bourgeons charnus s'avancent sur elle de tout son pourtour. L'état général s'améliore : le malade nous paraît hors de danger; il commence à manger des aliments solides.

12 août. — La surface dénudée du tibia est complètement recouverte par les bourgeons charnus; il n'y a pas eu le moindre séquestre, malgré l'exposition de cette portion compacte au milieu d'un foyer de suppuration.

29 août. — Nouvel érysipèle qui amène des abcès au niveau de la région antérieure de la jambe; pas de fusées purulentes profondes; pas d'inflammation des gaines musculaires. Notre opéré fut soigné alors par notre collègue et ami le docteur Laroyenne, qui fit l'ouverture de plusieurs abcès souscutanés à plusieurs jours d'intervalle.

8 septembre. — Rétablissement de la santé générale ; fin des complications. Application d'un bandage amidonné ; le membre est maintenu dans une bonne position, le pied dans l'axe de la jambe : il avait déjà de la tendance à se porter en dedans. La jambe est un peu raccourcie, parce qu'on n'avait pas cherché à réduire le chevauchement des fragments du péroné; on voulait parla diminuer la longueur de l'espace à combler parla régénération osseuse.

hOh RÉSECTIONS SOlS-PÉRIOSTÉr.S

l" octobre. — Plaie complètement cicatrisée.

15 octobre. — On défait le bandage, et l'on sent, au niveau de la malléole et de l'extrémité inférieure de la diaphyse, un tissu dur, comme cartilagineux, ayant 2 à 3 cenlimètres dans les divers diamètres. Entre cette portion ostéoïde et le bout du fragment du tibia ancien, il n'y a qu'un tissu cicatriciel souple. La santé générale est parfaite; le malade mange presque avec voracité. Il soulève énergiquement le pied à 70 centimètres au-dessus du lit, avec le bandage et sans bandage ; mais il ne peut encore marcher.

10 novembre. — On constate une production de consistance osseuse à la partie supérieure : c'est une lame encore mince, mais déjà très-résistante, qui se continue avec !e fragment supérieur du tibia. Cette plaque nouvelle, qui a 2 à 3 centimètres de longueur, ne se continue pas encore avec la masse ostéoïde qui est au niveau de la malléole interne; il y a un vide où l'on ne trouve que des tissus manifestement fibreux. (Voy. Note additionnelle.)

Mais si ces dernières observations sont encore incomplètes au point de vue de la régénération, nous devons rappeler en faveur des idées conservatrices le fait de Jambon et Aubert, que nous avons déjà rapporté dans le chapitre IX (page 2/i9) : 10 centimètres du tibia avaient été enlevés, sans toucher au péroné ni à l'astragale, et une reproduction parfaite a permis le retour complet des usages du membre.

La plupart des chirurgiens repoussent aujourd'hui la résection tibio-tarsienne. On n'en pratique plus en France depuis longtemps, si ce n'est à de très-rares intervalles, et cependant on n'a qu'à se reporter à trente ans en arrière pour retrouver des faits de la plus grande importance. Nous citerons entre autres ceux de Josse (d'Amiens) (1), qui sont d'autant plus intéressants, que deux d'entre eux se rapportent à des sujets de soixante-huit et soixante-treize ans.

Chez notre opéré, la longueur du tibia qu'il fallait enlever nous fiiisait hésiter, parce que nous étions exposé à n'avoir' qu'une reproduction insuffisante, et par suite un membre trop

(1) Mélanges de chirurgie pratique, 1835, p. 310 et suiv. Josse pratiqua une fois avec succès, dans la même séance, une double résection tibio-tarsienne sur le même sujet.

faible pour soutenir le poids du corps. Ce n'était pas seulement une articulation à faire reconstituer, niais une grande portion d'os à faire reproduire.

Jusqu'ici l'événement nous a donné raison; nous avons eu moins de choc opératoire qu'après une amputation de jambe faite dans ces conditions; et notre opéré aura toujours un membre assez solide pour pouvoir marcher avec un appareil, si la j'eproduction reste incomplète.

Il y a déjà un tissu très-dur à la place de la malléole et de la partie juxta-épii)hysaire de la diaphyse, et bien que nous ayons fait les plus grandes réserves sur l'ossification du périoste détaché dans ces conditions (page 96), nous ne serions pas étonné d'avoir à modifier plus tard ces propositions peut-être trop prudentes. Ce qui nous le fait espérer, ce sont les résultats obtenus par Langenbeck après des résections portant sur une égale longueur du tibia. Il est vrai que dans les faits du chirurgien de Berlin, il s'agit de résections secondaires, faites un ou plusieurs mois après l'accident.

2" Faits empruntés à d'autres chirurgiens.

Les plus importants et les plus nombreux appartiennent à Langenbeck. Nous les empruntons à une communication qu'il a faite à la Société de médecine de Berlin (1).

« Depuis l'année 1850, j'ai eu quatre fois occasion de prati-

(1) Ueber Besediondes Fussgelenks bei Schussfracturen desselben, nebst Vorstellung eines Falîes von subperioslaler Resection der Diaphyse der Tibia und Fibula {Berliner kliiiische IVochenschrift, 23 janvier 1865), traduit littéralement par Pûchoy, interne des hôpitaux de Lyon. — Pour l'intelligence de ces observations, nous ferons remarquer que la longueur du pouce allemand est un peu moindre que celle du pouce français. Le pouce usité en Prusse mesure 26 milUmùtres ; l'ancien pouce français, 27 millimètres ; le pouce métrique, 30 millimètres.

406 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

quer des résections de T articulation du pied, dans ma pratique privée. Toutes ces opérations ont été pratiquées pour des suppurations trauniatiques datant de longtemps. Dans deux cas, il y avait une luxation compliquée du pied ; dans un autre, c'était une luxation avec fracture des deux malléoles. Dans le quatrième cas, il s'agissait d'un officier russe âgé, dont l'articulation du pied avait été, au combat de l'Aima, brisée par une balle Minié. Dans les deux premiers cas, j'ai réséqué un morceau de tibia long de 3 pouces; dans le troisième, les deux malléoles avec les surfaces articulaires de l'astragale ; dans le quatrième, un morceau de tibia, long de 4 pouces, avec la plus grande partie de l'astragale. Dans tous les cas, le périoste fut complètement conservé; la guérison eut lieu sans raccourcissement, et fut suivie d'une reproduction osseuse très-riche. Dans le deuxième et le quatrième cas, la guérison eut lieu avec ankylose; dans le premier et le troisième, avec rétablissement d'une articulation mobile. Ces deux opérés, que j'ai vus depuis à plusieurs reprises, ont une marche complètement normale et sont en état de marcher sans fatigue plusieurs heures de suite.

» On peut comprendre qu'après d'aussi beaux résultats, je devais m'efforcer de transporter cette opération sur les derniers champs de bataille du Schleswig, pour les fractures par armes à feu de l'articulation du pied.

» Les cinq résections de l'articulation du pied que j'ai pratiquées depuis mai jusqu'à août 186/1 ont été en somme des opérations secondaires. Les fractures des os étaient si étendues, que l'amputation seule de la jambe pouvait être mise en balance avec la résection.

» Deux fois toute l'articulation du pied (les deux malléoles et Tastragale) fut réséquée; une fois l'extrémité inférieure du tibia et la surface articulaire supérieure de l'astragale; une fois le tibia seul; une fois l'extrémité inférieure du tibia et du

péroné. Ce dernier cas se termina par la mort, compliqué qu'il fut par une gangrène nosocomiale. Les quatre autres étaient, au mois d'octobre, guéris complètement ou très-près de la guérison. Le peu de temps qui m'est accordé me permet seulement de les décrire d'une manière rapide.

» I. Werkmeister, Prusse royale, tambour au régiment des grenadiers du corps n" 8, blessé le 28 mars d'un coup de carabine tiré de tri's-prilîs : entrée de la balle par la malléole interne , sortie par la malléole externe ; pied gauche. Résection des deux malléoles dans la longueur de 2 pouces et demi, et de la surface articulaire supérieure de l'astragale, le 1'='' mai, avec le docteur militaire Baum, au lazaret do Rinkenis. — Guérison avec ankylose.

» II. Ilolcke, fusilier, Prusse royale, blessé le 18 avril, réséqué le 3 mai, dans le lazaret de Rinkenis, avec le chirurgien militaire Weise. Les malléoles réséquées, présentées à l'assemblée, sont divisées en dix-sept fragments, et représentent une longueur de '6 pouces. — Mort par gangrène nosocomiale, le ià mai 186Zi.

» III. Volontaire danois. Lieutenant Leth (candidat de théologie) blessé le 29 juin, à Alsen : fracture par arme à feu de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné du côté gauche ; entrée de la balle en avant à travers la crête du tibia, sortie en arrière près du tendon d'Achille. Dislocation considérable du pied. Résection d'un morceau de tibia long de k pouces (1), le 29 juillet, dans le lazaret du château d'Augustenbourg, avec les docteurs Geisler et Vogelsang. L'extrémité inférieure du tibia, présentée à la Société, est divisée en quatorze gros fragments. La malléole externe, fracturée simplement en travers, et la surface articulaire supérieure de l'astragale dépouillée de son cartilage, furent laissées. — Guérison magnifique.

» I\'. Volontaire danois, comte de Wedell-Jurlsberg, blessé le 29 juin, à Alsen : fracture par arme à feu de l'articulation du pied droit. Entrée de la balle tirée de très-près, ras au-dessous de la malléole externe, sortie dans le milieu de la malléole interne.

» Résection de l'extrémité inférieure du tibia et de la surface articulaire supérieure de l'astragale, en tout 3 pouces et demi (la malléole externe non lésée fut laissée), le 19 août, au lazaret de Broagger, avec le docteur Ilagemann. — En octobre, guérison presque complète avec jolie forme de l'articulation. Les os présentés forment huit fragments. La portion d'astragale réséquée est fracturée suivant des directions diverses, et contient un morceau de la face articulaire antérieure.

(1) Équivalent à 104 millimètres. {Note du traducteur.)

Zl08 HÉSKCTIO.Ns SOI S-l'KlUoSTl^tS

» V.Grœn,dc Hadersleben, fusilier au ô"" régiment danois, blessé le '29 juin, à Alsen : fracture comminutive complète de l'articulation du pied, avec dislocation considérable du pied. Résection des deux malléoles, extraction de tout l'astragale, le 15 juillet, avec le docteur Vollmer, au lazaret de ^^■indraûhle, à Sonderburg. Les os réséqués, présentés à la Société, comprennent les deux malléoles fracturées, dans la longueur d'un pouce et demi, cl tout l'astragalt; divisé en nombreux fragments. — La guérison fut complète en octobre, avec de très-jolies formes du pied.

» Les imiiiéros 111 ol V ne permettent pas de porter un jugement sur la mobilité et rutilit<'' du membre opéré, parce que, d'après les derniers renseignements qui me sont parvenus au mois de novembre, les blessés n'avaient pas encore essayé de marcher. Je ne puis présenter à la Société que Werkmeister, le premier opéré. Le pied est sans raccourcissement important, ankylosé k angle droit avec la jambe. Les os, enlevés comme vous pouvez le voir, sont remplacés par une production osseuse nouvelle., si abondante, que son volume surpasse notablement celui de l'autre extrémité. L'opéré peut déjà marcher un quart d'heure sans fatigue.

» Toutes les résections de l'articulation furent yo/As-yy^'/mv/m; le périoste, notablement épaissi, fut détaché des os avec le surtout fibreux des malléoles et les ligaments, au moyen de mon pied-de-biche ou de fins élévateurs. La membrane interosseuse fut conservée avec soin partout où elle existait, fait auquel j'attache une grande importance, parce que cette membrane, assurchnent très-parente du périoste, d'après mon expérience, s'ossifie vraisemblablement toujours, et, se confontlant avec l'os de nouvelle formation, explique la production osseuse volumineuse que nous présente le tandiour Werkmeister. Jamais je ^ n'ai dénudé ou blessé les tendons, les vaisseaux ou les nerfs; j'ai scié les os dans tous les cas, au moyen de petites incisions et de ma scie. J«' n ai enlevé jamais que l'os fracturé comminutiveiiient, laissant les autres, même lorsqu'ils étaient fracturés

DES ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR. /i09

transversalement. J'ai toujours pratiqué mon incision cutanée à la face interne du tibia ou à la lace externe du péroné; jamais en arrière ou en avant des os. Quand j'avais à enlever les deux malléoles, je pratiquais une incision verticale sur le milieu de chaque os; après avoir scié et enlevé les deux malléoles, si je trouvais l'astragale fracturé comminutivement, je réséquais la face articulaire supérieure de cet os au moyen d'un trait de scie horizontal par l'incision interne (cas I").

» Dans le cinquième cas, où j'avais à enlever tout l'astragale, je joignis à l'incision verticale descendant sur le milieu du tibia deux petites incisions horizontales, de manière à former un X sur la face interne de l'astragale.

» Dans le troisième cas, je me servis des deux ouvertures de la balle, pour les unir au moyen d'une incision transversale sur la face interne du tibia; j'y ajoutai deux incisions courtes, longitudinales, sur la crête et l'angle interne du tibia, tombant au point de terminaison de la première. Par cette forme d'incision se trouvèrent délimités deux lambeaux, qui furent détachés de l'os avec le périoste, et qui, rejetés en haut et en arrière, laissèrent à découvert l'os fracturé.

» Dans aucun cas, l'opération ne présenta de grandes difficultés; dans le cinquième cas, seulement, elle fut longue à cause de l'enlèvement de tout l'astragale. Les incisions opératoires furent unies au moyen de sutures, sauf une petite ouverture laissée pour l'écoulement du pus. Le membre fut enfermé dans un bandage de plâtre, mais la région fut laissée libre au moyen d'une fenêtre faite immédiatement.

» Après vingt-quatre ou trente-six heures, le bandage de plâtre fut rendu imperméable à l'eau, au moyen d'une dissolution de résine de dannnar dans l'éther sulfurique, et les bains locaux furent employés. Dans la plupart des cas, le premier bandage plâtré pouvait rester en place de trois à quatre semaines.