DE QUELQUES ACCIDENTS DES FRACTURES

soit parce qu'il avait été simplement conlus (1) ; mais on n'a pas décrit les paralysies dues à la compression des nerfs englobés dans le tissu du cal. Malgaigne etGurlt, dans leurs traités, n'en parlent pas ; nous n'avons pu recueillir nulle part de fait semblable à celui que nous avons observé, et qui se rapporte à une fracture de l'humérus, suivie d'une paralysie complète des muscles animés par le nerf radial. (Voy. Note additionnelle.)

1° De la présence des nerfs dans le tissu du cal.

En disséquant chez les animaux des membres sur lesquels nous avions cherché à faire développer un cal volumineux en produisant de grands délabrements au moment de la fracture, nous avons trouvé quelquefois les vaisseaux et les nerfs englobés dans l'ossification nouvelle. Nous avons même trouvé chez le pigeon (expérience XXX) un nerf traversant l'os nouveau après une résection du cubitus. Jamais nous n'avons observé de paralysie dans ces cas-là. Si le membre était moins mobile, c'était dû à l'agglutination des muscles entre eux et non à un défaut de l'innervation ; les mouvements reparaissaient dès que le cal s'était résorbé. Il se forme, dans le tissu conjonctif environnant le foyer de la fracture, une masse cartilagineuse ou même osseuse, mais cette masse ne se resserre pas sur ellemême; quoique traversée par des vaisseaux et des nerfs, elle ne comprime pas ces organes; elle les englobe conmie une substance inerte, sans les gêner dans leurs fonctions.

(1) Ces lésions des nerfs par cause directe ont été constatées dans un grand nombre de fractures, cà la suite des plaies d'armes de guerre, par exemple. On en a même décrit à la suite de fractures par contraction musculaire. Hergott {Observations de fractures de Vextrémité supérieure du péroné par contraction musculaire) signale la douleur et la paralysie du nerf poplité externe par froissement et tiraillement du tissu nerveux, à la suite des fractures du col du péroné (in Revue médico-chiruryicale de Malgaigne, 185/i).

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2° Do la compression des nerfs par les fragments, et de leur dégagement par une opération chirurgicale.

En présence d'une paralysie des muscles animés par le nerf radial, survenue à la suite d'une fracture de l'humérus, nous avons eu l'idée d'aller d(''o;ager le nerf (jue nous regardions comme comprimé par le tissu osseux. Nous avons dû pour cela sculpter, avec le ciseau et le maillet, une gouttière dans le cal et les fragments. Nous avons été assez heureux ])our découvrir la cause de la paralysie : nous avons trouvé le nerf étranglé par une pointe osseuse, et renflé comme un ganglion au-dessus du siège de la compression (voy. planche IX, fig. 1). Nous l'avons dégagé, et il a pu reprendre ses fonctions.

Observation LIV. — !\'erf radial comprime dans un canal osseux accidentel, à la suite d'une fracture de l'humérus. — Dégagement du nerf par une opération chirurgicale. — Guérisonde la paralysie. — Aug. Lombard, âgé de vingt-deux ans, né à Plau-de-Baiv (Drome). — F-e 10 mars 1863, il fut pris sous un éboulement; il se fit une fracture de l'humérus droit. L'os fut brisé au niveau de la gouttière radiale, à la réunion des deux cinquièmes inférieurs avec les trois cinquièmes supérieurs. 11 y avait eu issue des fragments, ou du moins du fragment inférieur à travers la peau : la fracture fut réduite le soir même.

Le bras, placé dans un appareil amidonné, est maintenu ainsi pendant quarante jours. Dans les premiers jours, le malade éprouvait des douleurs vives, lancinantes au niveau de la fracture. Ces douleurs cessèrent complètement une fois la consolidation opérée. A la levée de l'appareil, on s'aperçut que la main, qui était tombée en pronation depuis l'accident, ne pouvait plus se relever : il y avait une paralysie complète des muscles extenseurs.

(Jualre mois après l'accident, ce malade nous fut adressé parle docteur A. Favre, médecin du chemin de fer, et nous constatons l'état suivant : Le siège de la fracture est parfaitement indiqué par une augmentation légère du volume de l'os à ce niveau. En arrière surtout, il y a des inégalités facilement perceptibles au toucher. Le cal est parfaitement solide. A ce niveau, on voit une cicatrice cutanée résultant de la perforation de la peau par les fragments.

L'avant-bras est considérablement atrophié: en circonférence, il a 6 centimètres de moins que celui du cùlé opposé au niveau de sa partie la plus

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renflée. La main est pendante, en pronation. Paralysie complète des c.vlenseiirs et de tons les muscles auxquels se distribue le radial. L'électricité, quel que soit le courant, n'a pas plus d'action sur ces muscles que la volonté. Diminution très-notable de la sensibilité au niveau du pouce et de l'index.

Il y avait là évidemment une paralysie du nerf radial survenue à la suite de la fracture de l'humérus. Mais quelle était la lésion du nerf. Y avait-il eu rupture complète ou incomplète?

Une distension pure et simple, à moins qu'elle n'ait été portée à des limites extrêmes, ne pourrait pas par elle-même produire cet accident. Les nerfs peuvent subir des distensions brusques, être allongés de plusieurs centimètres même, sans subir de déchirures appréciables. Lorsqu'on les isole dans certaines opérations, pour la résection du coude par exemple, on a pu les distendre et les allonger sans détruire leur texture intérieure et sans leur faire perdre leurs fonctions.

La contusion a été suivie quelquefois d'une paralysie complète ; mais alors il y a eu écrasement, dilacérafion et destruction des tubes nerveux, ce qui n'est en réalité qu'une rupture sous-névrilématique; ou bien encore il s'est produit une inflammation secondaire avec épaississement de la partie fibreuse de l'organe et atrophie consécutive des tubes nerveux.

I,es phénomènes qu'on observait chez notre malade étaient surtout phénomènes de la paralysie et de la compression. 11 y avait interruption d'action, complète pour les tubes nerveux moteurs, incomplète, selon toute apparence, pour les tubes sensitifs. Il y avait, en outre, interruption de la sensibilité propre du nerf dans la gouttière radiale, ou, pour parler plus exactement, au niveau de la saillie produite par la fracture. Si on le comprimait au-dessus du cal, on éveillait une sensibilité très-vive en un point situé en arrière, dans la direction de la gouttière humérale; puis, si l'on continuait la compression au niveau du cal, toujours dans la même direction, on ne produisait aucujic sensation. Le nerf était là évidemment recouvert par un plan osseux résistant, car, en comprimant sur le pourtour du cal, on ne trouvait pas de point sensible. Au-dessous du cal et en dehors, au point où le nerf radial quitte la gouttière de torsion de l'humérus pour s'engager entre le brachial antérieur et le long supinateur, il semblait qu'on retrouvilf ce nerf. Nous disons il semblait, car le malade répondait d'une manière assez confuse aux questions qu'on lui adressait. On éveillait une sensation désagréable sur le point pressé, et le malade indiquait quelques vagues fourmillements, spécialement le long de la partie postérieure de l'avanlbras, jusqu'au-dessous du poignet. Nous pensons que ces sensations, en raison surtout de leur siège à la partie postérieure de l'avant-bras, étaient dues -à la pression exercée sur le nerf radial. Mais on devait se demander si elles ne pouvaient pas être produites tout aussi bien par la compression d'un nerf sous-cutané (branche radiale externe du musculo-cutané ou même rameau cutané externe du radial), d'autant plus que la sensation ne s'éten-

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dail pas jusqu'à l'extrémité des doigts. Après des examens répétés, nous avons cependant considéré ce signe comme indiquant la persistance d'un certain degré de la sensibilité du nerf au-dessous du cal ; c'était en pressant contre l'os, au niveau de la cloison intermusculaire externe, que ces sensations se produisaient. Avec cette explication, il n'y avait que deux lésions admissibles : ou bien le nerf se trouvait comprimé, ou bien il était partiellement rompu.

A quel niveau siégeait cette lésion ? Ce qui nous faisait diagnostiquer qu'elle siégeait dans le canal osseux et non au-dessus, c'était l'intégrité des fonctions de la longue portion du triceps. On sait que les filets destinés à ce muscle se dégagent généralement du radial au moment où il entre dans la gouttière humérale.

Nous devions encore nous demander quelle était la cause immédiate de la compression. Était-elle ducaux fragments osseux dans l'intervalle desquels le nerf se serait placé? Était-elle due à l'exubérance ducal? Les vives douleurs que le malade avait éprouvées au moment de l'accident, et qui n'avaient cessé que peu à peu pendant que le membre était immobile dans l'appareil, nous portaient à penser que la compression avait été exercée par les fragments eux-mêmes. Le cal avait certainement pu y contribuer par son développement excessif; dans tous les cas, il devait constituer le principal obstacle pour aller à la recherche de la cause comprimante.

Nous diagnostiquons donc une compression du nerf radial dans le trajet qu'il parcourait dans le cal, et nous songeons à la possibilité de lever cet obstacle.

Mais avant de nous arrêter à cette idée, nous employâmes tous les fondants possibles pour faire diminuer le cal. Nous fîmes aussi électriser le malade pour rappeler la contraction musculaire.

Après deux mois de l'insuccès le plus complet, voyant que l'atrophie augmentait encore, nous nous décidons à intervenir.

L'opération fut pratiquée le samedi 10 septembre, et, nous le répétons, après avoir essayé pendant deux mois tous les moyens que nous avions crus rationnels.

Nous fîmes une incision deO^jOS dans la direction présumée du nerf. Elle commençait en haut et en arrière au niveau de la saillie osseuse que nous avons signalée, et se dirigeait en bas dans la direction de la cloison intermusculaire externe. Nous avions pour but de tomber sur le nerf radial au moment où il se dégage de sa gouttière; mais, en raison d'un léger déplacement selon sa circonférence qu'avait subi le fragment inférieur, nous rencontrons le rameau du vaste interne entouré d'un tissu fibro-celluleux cicatriciel, et que nous primes tout d'abord pour le tronc du nerf radial atrophié. Mais nous reconnûmes bienlùl que ce n'était qu'une branche collatérale dont nous nous servîmes pour aller <à la recherche du tronc lui-même. Nous la vîmes, après l'avoir suivie dans un espace de 2 centimètres, s'enfoncer