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Zi50 DE I/OSTÉOPLASÏli: IvN CiÉNÉBAL

logique diuis une foule de faits déjà enregistrés dans la science; les cas Ci apo^Iiépamismos et de recollement des fragments osseux au crâne, à la cheville, démontraient que des pièces osseuses, complètement séparées du squelette , mais tenant par un pont cutané, pouvaient se réunir. Déjà même DiefFenbach, Wutzer et autres chirurgiens avaient fait quelques tentatives chirurgicales dans ce sens. L'opération pour la restauration de la voûte palatine, de Gensoul, qui consiste à refouler en arrière le tubercule incisif dans le bec-de-lièvre compliqué, était aussi une opération ostéoplastique. L'opération de Pirogoff, pour la soudure de la partie postérieure du calcanéum au tibia, pouvait être rangée dans la même catégorie.

Mais ces faits étaient restés isolés ; on n'avait pas pensé à en faire une méthode autoplastique générale, applicable aux diverses restaurations du squelette. Ce fut lorsque nos expériences sur les animaux eurent démontré la facilité et le mécanisme des greffes osseuses, que nous proposâmes de tailler des lambeaux osseux, de les déplacer comme des lambeaux cutanés, en ayant bien soin de leur conserver le périoste qui les entoure, et de les fixer ensuite dans une situation déterminée. C'était là la généralisation de l'idée de Dieffenbach, et nous donnâmes à cette méthode le nom ^ostéoplastie directe ou osseuse, parce qu'on fait une charpente osseuse directement, avec de l'os emprunté ailleurs.

Quant à l'opération qui consiste à produire un plan ou une charpente osseuse avec des lambeaux de peau ou de muqueuse doublés de périoste, nous l'appelâmes ostéoplastie indirecte ou périostiipie ^ parce que c'est par le périoste qu'on obtiendra de l'os plus tard, et que, par cela même, la présence de l'os dans le lambeau ne se réalisera que d'une manière indirecte ou secondaire.

Au moment où nous avons, pour la première fois, proposé

ET DE SES DIFFÉRENTES ESPÈCES. /,5l

d'appliquer l'ostéoplastie à la réparation des difformités de la face, nous n'avions pas de service d'hôpital; nous étions dans la phase purement expérimentale de nos lecherches. Nous dûmes nous contenter d'en indiquer les applications générales. En France, malgré la bienveillance avec laquelle le public médical accueillit nos expériences, on ne se pressa pas d'entrer dans la voie que nous indiquions. Nous ne trouvons à signaler en 1859 qu'une opération de rhinoplastie avec lambeaux périosliques par Nélaton, opération qui ne fut, du reste, publiée que plus tard (1862) (l). Mais, à l'étranger, il n'en fut pas de môme : le 3 novembre 1859, Langenbeck, à Berlin, faisait une résection ostéoplastique de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, en conservant un pont périostique pour assurer la vitalité du lambeau ; et le 18 du môme mois il pratiquait une véritable ostéoplastie périostique, en taillant un lambeau cutané doublé de périoste pour la restauration du nez (2). Peu de temps après, il appliquait l'ostéoplastie périostique à l'uranoplastie, et commençait cette série de brillantes opérations qui ont démontré la curabilité d'une difformité jusqu'ici réputée incurable, c'est-à-dire de la division complète de la voûte et du voile du palais.

Ce ne fut qu'en juillet 1861 que nous eûmes l'occasion de faire notre première opération d'ostéoplastie sur l'homme. Il s'agissait d'une rhinoplastie complexe dans laquelle nous combinâmes, pour la première fois, les deux méthodes d'ostéoplastie: l'ostéoplastie indirecte ou périostique, et l'ostéoplastie

(1) Bulletin de la Société de chirurgie pour 1862, p. 108, 112 et 11/j.

(2) Ces observations, publiées d'abord à Berlin {Deutsche h'iinik, n" /(S, 1859), furent reproduites dans divers journaux de l'époque (1860), français ot étrangers {Gazette hebdomadaire, Écho médical suisse, American Journal monthbj, etc.), avec l'exposé de nos expériences que Langenbeck a\ait fuit à sa clinique pour appuyer sa tentative opératoire.

directe osseuse, ou au moyen de lambeaux empruntés au maxillaire supérieur.

§ II. — De l'ostéoplastie directe ou osseuse»

10 Faits physiologiques fondamentaux.

Parmi les faits les plus importants que nous avons constatés dans l'étude des greffes et des plaies osseuses, nous rappellerons les suivants :

Pour qu'un os ou un fragment d'os, complètement détachés ou tenant encore à l'organisme par un pédicule de parties molles, puissent être greffés dans une autre région et sur des tissus étrangers, il faut qu'ils restent entourés de leur périoste. Le périoste est l'agent immédiat de la greffe; il assure la vitalité de l'os. Dans le cas où l'os se nécrosera , le périoste pourra continuer de vivre, et produire des couches nouvelles à la surface de l'os ancien. Après l'élimination de la portion ancienne nécrosée, les productions sous-périostales nouvelles pourront, jusqu'à un certain point, la remplacer.

La continuité d'un os avec le tissu médullaire peut suffire à assurer la vitalité de cet os; mais le tissu médullaire n'est pas maniable comme le périoste; il est d'une texture trop délicate ; il ne peut pas être directement utilisé pour les opérations autoplastiques.

Plus un lambeau d'os restera entouré de parties molles, plus il aura de chances de contracter des adhérences vasculaires et de continuer de vivre.

Des lambeaux osseux minces et larges, tenant au reste du corps par un large pédicule cutané, seront les plus favorables.

Le tissu osseux des jeunes sujets se greffe plus facilement et plus complètement que celui des adultes.

2° Règles opératoires générales applicables aux diverses opérations.

C'est avec la scie, le ciseau et les cisailles qu'on peut tailler des lambeaux osseux. Toutes les fois que la scie peut être commodément maniée, elle est préférable, parce qu'elle ne fait pas d'éclats. Avec une scie fine d'horloger, on peut tailler des lambeaux osseux de moins d'un millimètre d'épaisseur. On se sert d'instruments différents pour les sections parallèles et les sections perpendiculaires à l'os.

Section parallèle. — On peut, avec la scie, raser les os parallèlement à leur surface. Sur la tubérosité malaire, sur le front, sur toutes les paiiies saillantes, il serait possible de tailler des lambeaux ostéo-cutanés, comprenant seulement la table externe de l'os. Sur les bords du lambeau, la couche osseuse a l'épaisseur d'une feuille de papier. Il faut des scies extrêmement minces pour ne pas produire de perte de substance.

Section perpendiculaire. — On se sert alors, selon la disposition des parties, de l'un ou de l'autre des instruments indiqués. Avec le ciseau, nous avons détaché un des os propres du nez pour le luxer et l'abaisser avec le lambeau cutané. Avec des cisailles, on peut couper une étroite bande osseuse sur l'apophyse montante, etc.

Ces lambeaux osseux ne devront pas être laissés exposés à l'air; il faudra, autant que possible, les laisser recouverts ou les recouvrir d'une couche cutanée ou muqueuse, sur l'une de leurs faces au moins. Pour les maintenir en place, il faudra les fixer par des points de suture métalliques, qui seront tolérés jusqu'à ce que l'adhésion se soit effectuée. La tolérance des tissus pour les substances métalliques permet de laisser les fils en place un temps presque indéfini. La réunion des os s'effectue

h5li DR L'OSTÉOPLASTIE EN GÉNÉRAL

assez rapidement au moins par des adhérences molles ; mais il faut cependant les maintenir longtemps fixés par des sutures ou des supports, afin ({ue les adh«»rences soient suffisantes pour prévenir les déplacements consécutifs. Les lambeaux osseux ne se rétractent pas comme les tissus mous, mais ils s'affaissent avec les tissus qui les recouvrent. 11 est donc indispensable de bien les fixer eux-mêmes, afin qu'ils puissent servir à leur tour de supports solides aux parties molles cutanées et muqueuses: c'est là leur principale utilité.

La consolidation définitive par du tissu osseux nous paraît très-lente à s'effectuer. Tout dépend de la nature du tissu avec lequel le lambeau osseux est mis en contact. Nous n'avons pas, du reste, pu vérifier, par la dissection, les connexions de ces lambeaux avec les tissus voisins.

11 inq3orte de ne faire ces autoplasties qu'avec des os parfaitement sains. Si ces os ont déjà subi l'infinence de la scrofule, de la syphilis ; s'ils ont été déjà en partie rongés par un lupus profond, on a à craindre de voir l'affection diathésique les envahir de nouveau après la transplantation, et le bénéfice de l'opération serait perdu. Il faudra donc ne pratiquer ces opérations que lorsque la maladie est éteinte; et encore, par précaution, est-il indiipié de prolonger le traitement antiscrofuleux et antisyphilitique pendant plusieurs mois après l'opération , si l'on a quelque crainte de voir la complication reparaître.

§ III. — De l'ostéoplastie Indirccle ou périostique.

i" Faits physiologiques fondamenlaLix.

Nous avons vu, dans notre première partie, que ce n'est pas seulement le périoste des lapins ou des poulets, qui s'ossifie après avoir été séparé de l'os et placé au milieu des tissus étran-

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gcrs à rossilicatioii normale. Le périoste du cliieii et celui du chat jouissent de la môme jiropriété. Chez le chat, nous avons obtenu une très-belle ossification avec des lambeaux de périoste frontal retournés sous la peau du sinciput (planche 1); et, chez le chien, le périoste du tibia a i)roduit un anneau circulaire très-épais. Pour cjue le périoste ainsi déplacé s'ossifie, il faut d'abord que la loge dans laquelle il est placé ne suppure pas. C'est parce ({ue cet accident se produit souvent chez le chien, qu'il est plus difficile de faire réussir cette expérience chez cet animal que chez le lapin. Il faut en outre que le sujet soit jeune, dans la période de croissance du squelette, c'est-à-dire dans la période où le périoste est physiologiquement actif.

Chez les animaux adultes ou vieux, on n'obtient pas d'ossification, ou du moins on en obtient très-peu.

Le périoste des animaux de cet âge reprend une partie de ses propriétés ostéogéniques par l'irritation de son tissu, mais seulement lorsqu'il reste en contact avec l'os. Quand il en a été séparé, l'irritation ne produit pas cet effet; elle diminue, au contraire, les propriétés ostéogéniques en rendant la greffe plus difficile. Une fois la greffe obtenue et les adhérences complétées, l'irritation pourrait peut-être reprendre une action favorable; mais nous ne l'avons pas constaté directement. Ici, plus que partout ailleurs, il est difficile de régler le processus et de maîtriser le degré de l'irritation.

Le périoste de tous les os ne s'ossifie pas également bien après avoir été transplanté ou seulement déplacé. La proportion des propriétés ostéogéniques n'est pas la même chez tous les animaux, entre les diveis périostes. On ne peut pas la prévoir à priori ; c'est par la constatation directe qu'il faut s'en assurer. Le périoste frontal est infiniment plus propre à s'ossifier chez les chats que chez les lapins. (Voy. 1" partie, chap. I".)

Voilà pourquoi, chez l'homme, on ne peut pas déterminer

d'avance la disposition de tel ou tel périoste à l'ossification.

La stabilité des éminences ou des cercles osseux obtenus par le déplacement des lambeaux de périoste laissés adhérents à l'os par l'une de leurs extrémités doit faire espérer la persistance indéfinie des ossifications qu'on pourra obtenir chez l'homme de la même manière.

Pour que le périoste produise des éléments osseux abondants, il faut ([u'il soit placé au milieu des chairs, c'est-à-dire entouré de toutes parts de tissus vasculaires. L'exposition à l'air de sa face profonde (formant, par exemple, la paroi d'une cavité constamment parcourue par l'air) retarde la production du tissu osseux, en diminue la quantité, mais ne l'annihile pas absolument. Nous avons vu (V" partie, chap. VIII) que le périoste palatin, tendu entre les cavités nasale et buccale, peut s'ossifier encore après l'ablation de la voûte palatine, malgré son exposition permanente à l'air.

Il s'ossifie alors secondairement; sa couche superficielle bourgeonne d'abord comme toute plaie des parties molles, et c'est sous cette couche de granulations que l'ossification s'effectue.

La couche d'os dénudée par la dissection du lambeau de périoste ne se nécrose que très-exceptionnellement.

2" Règles opératoires générales.

Bien ([ue le périoste détaché de l'os, et séparé par sa face externe des parties molles extérieures, produise facilement du tissu osseux chez les animaux, il ne doit pas être ainsi isolé dans les opérations d'ostéoplastie périostique. Nous ne savons jusqu'cà quel degré il conserverait ses propriétés ostéogéniques après cette double dénudation ; mais il les conservera beaucoup mieux, et risquera moins de les perdre complètement, si on le

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laisse adhérer par sa face externe aux tissus ([ui l'eulourent uornialeuient et qui lui iournisseut ses vaisseaux. Il faudra donc avoir des lambeaux cutanés ou niuqueux doublés de périoste, et ne se servir de lambeaux exclusivement périostiques que lors- (|u'on ne pourra faire autrement. Un lambeau de périoste isolé sur ses deux faces se déforme, ne conserve pas de situation fixe; il est surtout menacé de gangrène sur les sujets qui, conmie l'hoimue, suppurent abondamment.

Le lambeau cutanéo-périostique ou mucoso-périostique doit, autant que possible, être appliqué contre une surface saignante avec laquelle il puisse se réunir. Ce qu'on doit rechercher de préférence, c'est de l'appliquer contre une autre surface périostique. Les procédés à doubles lambeaux périostiques superposés sont ceux qui favoriseront le plus la formation d'une lame osseuse nouvelle par la réunion de deux couches ossifiables. Il faut éviter, autant que possible, de laisser exposée à l'air la face qui était normalement en rapport avec l'os. Ainsi dénudée, cette face suppure, et l'ossification ne peut l'envahir que tardivement; elle se recouvre de bourgeons charnus qui forment une sorte de meml)ranenmqueuse, au-dessous de laquelle l'ossification se produit. Elle tend en outre, comme tous les autres tissus en suppuration, à se rétrécir, à se rétracter; et elle diminue peu à peu, si elle n'est pas solidement soutenue. 11 faut donc, autant que possible, un double plan de lambeaux, au nez surtout, non-seulement au point de vue de l'ossification, mais au point de vue de la résistance des parties molles extérieures.

Quand on détache le périoste de l'os, il faut procéder comme nous l'avons recommandé pour le.<s résections sous-périostées, c'est-à-dire enlever la plus grande épaisseur de périoste possible avec sa couche ostéogène, mordre même avec la rugine dans la couche la plus superficielle de l'os. Les parcelles osseuses qu'on