II

peut détacher en môme temps tomberont d'elles-mêmes, et l'on aura conservé la totalité des éléments régénérateurs. Il faut donc ne jamais disséquer le périoste avec le tranchant d'un bistouri, mais le décoller avec un instrument demi-tranchant, en appuyant fortement sur l'os.

Le périoste détaché éprouve immédiatement une rétraction considérable. On sait que les lambeaux cutanés, dès qu'ils ont été isolés, se réduisent à une surface beaucoup moindre ; cette rétraction est plus sensible encore pour le périoste. Elle ne s'aperçoit pas dans les lambeaux oii le périoste est solidement fixé à la muqueuse et se confond avec elle, à la voûte palatine, par exemple; mais au front, quand on a disséqué un lambeau ostéo-cutané, si la peau se rétracte comme 1, le périoste se rétracte comme 2. Cette circonstance devra le faire comprendre, pour certains cas, dans les points de suture.

Bien que nous ayons déjà constaté, dans un grand nombre d'observations ou expériences, avec quelle facilité les surfaces osseuses supportent la privation de leur périoste, il ne faudrait pas exagérer la dimension des lambeaux périostiques. A la face, surtout, lorsqu'on opère dans les hôpitaux et dans des lieux où règne l'érysipèle, il faut combiner les lambeaux de manière que les plaies soient rapidement cicatrisées; car, pendant tout le temps que la plaie suppure, le danger de l'érysipèle existe plus ou moins. Mais, au point de vue de la nécrose, nous devons être de plus en plus alErmatif sur le peu de danger de cet accident, après ce que nous avons observé après nos diverses opérations sur l'homme.

Pour prévenir la nécrose, nous recouvrons la surface osseuse dénudée de pansements gras et émollients; nous mettons, à chaque pansement, une épaisse couche de cérat pour protéger l'os contre les influences irritantes extérieures. C'est après l'inflammation delà plaie, produite par l'air ou les applications

irritantes, que la couche superficielle de l'os serait exposée à la nécrose.

Certainement, si l'on découvrait de trop larges surfaces, il faudrait craindre cet accident, sur les personnes âgées surtout, mais, dans les conditions où l'on a le plus souvent à intervenir pour la rliinoplastie , l'accident est moins à craindre qu'on n'aurait pu le supposer à priori. Du reste, une exfoliation légère se produirait-elle, que la cicatrisation s'opérerait par granulations et ne serait en définitive guère plus apparente.

A la voûte palatine, on n'a pas de précautions spéciales à prendre : l'os dénudé est nourri par son périoste nasal, par le reste de périoste palatin, et par son bord alvéolaire, qui est très-vasculaire et qui n'a pas été dépouillé; aussi sa vitalité n'est-elle guère compromise par la dénudation qu'on pratique à sa face inférieure.

Le périoste transplanté avec la peau ou la muqueuse qui le doublent normalement ne peut guère se mortifier, mais il ne peut s'ossifier que dans certaines conditions. Nous retrouvons ici les diverses influences que nous avons vues retarder ou empêcher l'ossification après les résections sous-périostées, et nous pouvons, par cela même, prévoir que l'ossification fera souvent défaut. Mais dans tous les cas, on aura un tissu fibreux, dur, épais, résistant, qui jouera un rôle efficace, et qu'on n'aurait pas eu si l'on n'eût pas conservé le périoste. Ce tissu fibreux sera suffisant à la voûte palatine et très-utile au nez ; aussi la conservation du périoste dans les lambeaux n'eût-elle pour résultat que de fournir un tissu plus épais, que nous la recommanderions toujours pour les opérations qui se pratiquent dans ces régions.

§ IV. -^^ Combinaison de l'ostéoplastie osseuse avec rosté<»plastie périostiqne. — liUmbeaux cartilagineux.

L'ostéoplastie osseuse nous fournit une charpente immédiate, qui soutient momentanément les lambeaux; mais, clans beaucoup de cas, cette charpente ne sera pas assez solide pour résister à la rétraction consécutive des tissus. Il faut donc lui venir en aide par Tostéoplastie périostiqne, en soutenant ou plutôt en cimentant les lambeaux osseux par des lambeaux de périoste, qui se durciront peu à peu et s'ossifieront à leur tour. Cette combinaison de deux ostéoplasties nous paraît être la méthode vraiment efficace pour certaines restaurations, pour la rhinoplastie, par exemple. On fait ainsi appel à tous les éléments susceptibles de former une charpente solide ; on se met en garde contre la rétraction ultérieure qui, quoi qu'on fasse, déjouera encore bien des combinaisons. Et c'est parce qu'on ne saurait trop se prémunir contre un accident si fréquent et si fâcheux, qu'il faut mettre en œuvre tous les moyens qui peuvent donner de la solidité à la nouvelle charpente.

C'est dans ce but que nous avons employé des lambeaux cartilagineux, empruntés spécialement à la cloison, pour faire au nez un support antéro-postérieur. Cette chondroplastie est un complément indispensable de l'ostéoplastie dans cette opération. Le cartilage ainsi détaché se ressoude par un cal fibreux, comme nous l'avons constaté sur le chien et le cheval. Revêtu de sa muqueuse sur ses faces, il est assuré contre la nécrose ; et, bien que sa soudure soit plus lente que celle du tissu osseux, elle s'obtient à la faveur du périchondre inuqueux d'abord, puis tardivement par une adhérence fai])le, mais directe, des surfaces de section. Malheureusement, dans la plupart des cas, ce cartilage est détruit, et Ion ne peut taillei' que des lambeaux insuffisants pour souteuir le nez, qui s'affaissera toujours plus ou moins.

APPLICATION A LA RIIINOPLASTIE, /,f,l

§ V. — Application de l'ostéoplastie A la restauration du nez.

C'est surtout à la restauration de la face que l'ostéojjlaslio est applicable. C'est là que la forme est de la plus haute inq)ortance, non-seulement pour la beauté plastique, mais encore pour le jeu régulier des organes.

Les difformités contre lesquelles on peut avoir recours à la mobilisation de lambeaux périostiques et osseux sont très-nombreuses, et leur étude nous obligerait à dépasser les bornes que nous nous sommes imposées pour cet ouvrage.

La question serait plus vaste encore, si nous voulions y faire rentrer les opérations destinées à réparer la forme vicieuse des os des membres, et les procédés d'amputation dits ostéoplastiques (1), Mais tel n'est pas notre but dans cet ouvrage. Nous réservons pour une autre publication l'exposé détaillé de nos études sur cette question, et nous nous bornerons ici à quelques considérations sur la rhinoplastie et l'uranoplastie. Nous ne voulons qu'exposer les principes physiologiques de ces opérations, et c'est à propos de la restauration du nez ou de la voûte palatine que nous pourrons le mieux démontrer les applications générales de l'ostéoplastie. Nous nous limitons d'autant plus volontiers aujourd'hui, que nous n'aurions sur certains sujets que des idées théoriques à exposer. Les faits cliniques nous manquent, ou sont trop incomplets pour nous autoriser à conclure.

Après avoir joui d'une certaine vogue il y a trente ans, la rhinoplastie a été peu à peu délaissée par la plupart des chirur-

(1) A l'opération de Pirogoll' pour le calcanéum, il faudrait ajouter celle de Gritti pour la rotule, de Szymanowski pour l'olccrâne, etc. (Voyez ^^ol^, Die osteoplaslik in ihren Beziehungen zur Chirurgie und Physiologie, in Archiv fur klinische Chirurgie, 1863.)

i62 DE L'OSTÉOPLASTIE EN GÉNÉRAL.

giens. La constatation des résultats définitifs des opérations pratiquées d'après les procédés de Delpech, Graefe, Blandin, Dieffenbach, etc., n'avait pas encouragé à renouveler ces tentatives. On continuait seulement de réparer le nez lorsqu'il s'agissait de petites pertes de substance des parties molles de l'organe, mais on y renonçait de plus en plus dans les cas où le squelette ostéocartilagineux se trouvait absent ou profondément endommagé. Les nez refaits avec la peau du front ou des joues se rétractent, s'atrophient et finissent par devenir un organe informe et repoussant. Tout lambeau autoplastique, quel qu'il soit, transporté loin de ses connexions naturelles, s'atrophie plus ou moins; à plus forte raison, lorsqu'il est comme suspendu au devant d'une cavité. Rien ne le soutient alors; et, si on ne lui trouve pas un support osseux, il est nécessairement aspiré vers le centre de l'excavation. La rétraction du tissu inodulaire qui se forme à sa face profonde s'ajoute à l'effet de l'atrophie produite par l'insuffisance de la nutrition. Il faut donc absolument trouver un obstacle à cette rétraction ; pour cela, il est nécessaire de tendre le lambeau entre des points osseux fixes et résistants.

1° Des conditions nécessaires à la solidité des nez restaurés.

Ce qu'il y a de plus important dans la charpente du nez pour conserver sa saillie, c'est un soutien antéro-postérieur ; or, c'est là justement ce qu'il est le plus difficile de trouver. On a beau avoir des soutiens osseux latéraux, le nez s'enfoncera toujours, tant qu'il ne rencontrera pas une résistance dans son axe antéropostérieur. Aussi la cloison est-elle le point le plus important du squelette du nez : c'est la clef de voûte de l'édifice.

On peut, il est vrai, arc-bouter les soutiens latéraux en les appuyant de chaque côté sur l'apophyse montante, mais ces supports sont dans un état d'équilibre instable j ils tendent à

APPLICATION A LA lUlINOPLASTIK. /,63

glisser Ym\ sur l'autre, et, dh ([u'ils ne sout i)luseii é([uilil)re, ils s'afïiiissent rapidement.

A défaut de cloison vivante, on doit fabriquer des cloisons artificielles ; malgré l'imperfection des appareils prothétiques, il est indispensable d'y avoir recours.

Plusieurs chirurgiens se sont occupés de reconstituer une souscloison après les restaurations du nez. Ce serait, pour le cas présent, un perfectionnement non-seulement dangereux, mais irrationnel. La sous-cloison nouvelle jouera, eu effet, le rôle de ligament rétractile qui tirera en arrière la pointe du nez. Aussi, loin de chercher une sous-cloison, admettons-nous en principe qu'il ne faut pas réparer cet organe. C'est par la prothèse que nous y suppléons. Si le nez était solide et incapable de rétraction, on pourrait faire une sous-cloison avec un tissu vivant; mais, dans les conditions de la rhinoplastie, il faut renoncer à la restauration de cette partie, ou du moins n'y recourir que très-tardivement, lorsque le nouvel organe a subi toute sa rétraction. Le rétablissement de la sous-cloison est surtout indiqué dans les cas où la lésion du nez est bornée à la destruction de ce rebord cutané.

2° Des principales difformités du nez auxquelles la rhinoplastie est applicable.

La perte totale du nez et de la cloison est encore aujourd'hui au-dessus des ressources de l'art. On recouvrira, sans doute, la perte de substance ; on donnera même avec des lambeaux osseux plus de saillie au nouvel organe qu'avec les lambeaux cutanés ordinaires; mais au point de vue de la forme, on n'obtiendra rien de satisfaisant (1).

(1) Par perle totale du nez, nous entendons la destruction compltMe des tissus qui sout en avant d'une ligne partant de la limite postérieure des ailes du nez, et se dirigeant en haut vers le point le plus concave de la dépression fronlo-nasale.

:m DE L'OSTÉOPLASTIK KN GÉNÉRAL,

Les perles d'une des moitiés supérieure ou iiilV'rieure, ou bien d'une des moitiés latérales, sont réparables d'une manière satisfaisante.

Il est difficile de classer en catégories distinctes les lésions du nez ([ui peuvent réclamer l'autoplastie, tant le hasard du traumatisme ou la marche des ulcérations rongeantes peuvent faire varier la difformité. 11 y a cependant deux divisions principales : les nez enfoncés et les nez mutilés. Dans ce que nous allons en dire, nous ferons allusion aux formes les plus fréquentes. Les premiers ont la peau généralement intacte; mais la cloison manque ainsi que les supports latéraux. Dans les seconds, tous les tissus manquent sur une étendue plus ou moins grande; nous les supposerons intacts sur les autres points.

Entre ces deux formes de lésions, il y a une foule d'intermédiaires, et c'est pour la rhinoplastie qu'on peut dire (ju'il se trouve rarement deux cas semblables.

Parmi les mutilations, les pertes de substance d'une moitié latérale ou de la moitié supérieure peuvent être comblées par divers procédés; les pertes de substance de la pointe ou de la partie cartilagineuse sont les plus difficiles à réparer. D'une manière générale, la difficulté est en raison directe de la destruction du support médian .

3" Indications générales dans les principales formes de lésions. — Moyens de tirer parti des restes de l'ancien nez. — Abaissement du rebord du nez pour reconstituer l'orifice des narines. — Dédoublement de la charpente ; Uixatiou d'un des os propres.— Lambeau frontal triangulaire.

Voici les principales conclusions auxquelles nous ont conduit nos diverses opérations de rhinoplastie.

Les nez enfoncés doivent être relevés, et, à défaut de support médian, appuyés sur des supports latéraux. On doit essayer de remplacer le support médian par un double plan de lambeaux

API'F.ICATION A LA RHINOPI-ASTIK. /,e5

cutaïK's (Verneuil). [.c lambeau profond, pris sur le front, sera doublé de périoste fi'ontal ; que ce périoste s'ossitie ou ne s'ossifie pas, il en résultera une résistance plus grande.

On peut aussi lutter contre raffaissement en accolant les deux moitiés latérales du nez, de manière à en former une arête saillante. Ces deux moitiés latérales du nez se correspondent par leur face profonde; elles doivent s'unir et se souder ])ar cette face. On les traverse avec des épingles ou une soi'te de suture enchevillée, pour les faire adhérer dans cette situation. On peut prendre des supports latéraux sur les apophyses montantes. On taille alors des lambeaux osseux qui tiennent au reste de l'os par leur périoste, et on les dirige en avant pour soutenir le dos du nez.

Les nez mutilés (et nous ne parlons que des nez raccourcis) doivent être abaissés en masse. Il ne faut pas chercher à refaire de nouveaux orifices inférieurs, de nouvelles narines.

Il est préférable de faire descendre en masse l'orifice ([ui persiste encore; on le régularisera plus tard, s'il est nécessaire, quand le nouvel organe sera solidement établi.

Il est essentiel d'avoir, pour le rebord inférieur de l'organe, un tissu sain et cicatrisé, c'est-à-dire un tissu qui n'ait pas à subir la rétraction inodulaire.

Quelque élevé que soit l'orifice accidentel de la cavité nasale, nous l'abaissons toujours pour éviter d'avoir des bords saignants dans la reconstitution des nouvelles narines.

De plus, en abaissant ainsi un rebord chondro-cutané ou ostéo-cutané, on a un tissu moins disposé à la rétraction qu'un rebord simplement cutané. Le retournement de la peau en dedans, pour doubler son épaisseur et ourler le rebord des narines, est insuffisant pour arrêter la rétraction.

En abaissant ainsi le rebord de l'ancien nez, il faut faire descendre le plus possible du reste de la charpente osseuse. C'est