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^66 I»K I.(isri-:(>1M,AST1K L.N (.ÉM'IlAl,.

le point (lUC nous considérons comme le plus impoilant pour obtenir une forme permanente se rapprochant de celle de l'ancien oriifane.

Au lieu ijabaisser cette charpente en masse, il vaut mieux la dédoubler dans certains cas. On détache alors un des os propres du nez, qu'on laisse adhérer au lambeau cutané par sa lace externe ; on abaisse cet os propre avec le lambeau cutané lui-même, et l'on fixe par un point de suture son bord supérieur au bord inférieur de l'os propre qui est resté en place.

Les deux os se trouvent ainsi soudés bout à bout, et le nez, allongé de toute la longueur d'un de ses os propres, ne peut se retirer vers sa racine.

Pour obtenir dans ces cas-là un support médian, il faut abaisser, avec le lambeau ostéo-cutané transversal , la portion correspondante du cartilage de la cloison. 11 en résulte un lambeau composé de deux parties à direction différente, se coupant perpendiculairement : une portion transversale (peau, os propre), une portion antéro - postérieure (cartilage de la cloison).

L'ensemble du lambeau ostéo-cutané a une forme triangulaire à sommet supérieur. La pointe du lambeau est au milieu du front, et se trouve à 5, 6 centimètres et plus de la ligne bisourcilière. On le dissèque avec le périoste sous-jacent, et ce périoste vient correspondre, une fois le nez abaissé, au vide laissé par la luxation en bas d'un des os propres.

Nous combinons ainsi, d'une manière très- variable, mais d'après les principes généraux que nous avons exposes plus haut, les lambeaux osseux avec les lambeaux périostiques et les lambeaux c;u'tilagineux. Nous faisons servir tous les restes de l'ancien nez pour la reconstitution du nouvel organe.

Quand on se sert de lambeaux latéraux, on prend le périoste au niveau de l'apophyse montante et de la fosse canine.

APPLICATION A I.A HIlINOPLASTIi:. Z,67

/i° Du Irailemeiil corHôciitif. - Opérations correctrices.

11 n'y ;i pas tropôralion pour la({iielle le traitement cons('ciilif ait plus d'importance qne pour la rliinoplastie.

11 faut, pendant plusieurs mois, soutenir le nez par des supports extérieurs, et le modeler par des pressions latérales.

Nous nous servons d'appareils divers poiu' soulever les narines et a})latir les faces latérales. Ces appareils de soutien et de ]»ression modelante doivent être simultanément ou successivement employés.

La sensibilité des tissus fait de ce traitement correctif une entreprise difficile et délicate ; c'est cependaid le seul moyen de conserver d'une manière suffisante la forme primitive du nez nouveau. Malgré cela, il se produit toujours des déformations secondaires, moindres sans doute que dans les procédés ordinaires, mais encore assez marquées pour attirer toute l'attention du chirurgien sur le perfectionnement du support anléroposté rieur.

On remédie à certaines déformations par des opérations complémentaires et correctrices. 11 faut iiiire ces opérations aussi tard que possible; telle modification jugée nécessaire deux ou trois mois après la première opération deviendra inutile un peu plus tard, et nécessitera même une modification en sens contraire. C'est aux parties exubérantes que nous ftiisons allusion; il ne liiut rien retrancher hâtivement, on tirera parti souvent de ce qui semblait devoir être sacrifié tout d'abord.

5° Des modifications qui surviennent dans les lambeaux périostiques et osseux. — Faits cliniques.

Quelque heureux que soit le résultat d'une rhinoplastie périostitpie, il ne faut pas s'attendre à une production osseuse épaisse au niv(N\u du périoste déplacé, surtout si le lambeau a

463 DE l/O.sTÉOPI.ASTlE EN f.ÉNKRAE.

été déplissé et tendu au devant de la eavité nasale. On n'aura guère que des lamelles osseuses minces.

La détermination de l'épaisseur de cette production osseuse ne peut être rigoureusement faite t[u"à l'autopsie, car de petites lamelles ou de petits noyaux osseux peuvent passer inaperçus ; et d'autre part, si l'on n'y prend garde, on peut croire à l'existence d'une substance osseuse nouvell»^ là où il n'y a que du tissu fibreux dur.

C'est à la résistance du tissu et à son impénétrabilité par de fortes épingles qu'on peut, sur le vivant, le mieux juger de sa nature.

Une épingle forte et bien piquante est un excellent moyen. On peut traverser avec cet instrument des lames osseuses papyracées, comme l'unguis, mais alors on sent un craquement sec caractéristique.

Le simple tissu fibreux est difficile à traverser avec l'épingle; il peut même, s'il est épais, être à peu près impénétrable, quand on se sert d'une épingle commune. Mais la résistance diffère de celle que présente le tissu osseux. L'épingle s'enfonce toujours un peu dans le tissu fibreux ; il n'y a pas un obstacle brusque comme lorsqu'elle rencontre une lame osseuse. D'ailleurs on n'a qu'à piquer au milieu des lambeaux pour éviter les cicatrices, et l'on apprécie alors la résistance propre du tissu sous-jacent.

L'ossification des lambeaux périostiques par points multiples permettra le passage de l'épingle, même dans les cas où du tissu osseux nouveau aura élé formé. Mais, malgré son imperfection, ce moyen de démonstration est encore le meilleur que nous connaissions et le seul qu'on puisse invoquer.

Langenbeck a constaté directement la formation de la substance osseuse, après sa première opération de rhinoplastie périostique (1). Six semaines après la transplantation du lambeau,

(1; Uor, lue. cit., Echo médical suisse, et Gaz. Jiebdom., 1860.

API'I.ICATION A LA lUlINOI'LASTII-:, Û69

il en réséqua un petit frag-inent qu'il soumit à rexamen microscopique. 11 véi'ilia (le cette manière la présence du tissu osseux véritable ; des ostéoplastes se distinguaient déjà.

Quant à nous, nous n'avons pas pu faire d'examen direct; nous avons seulement dans un cas, sur cinq observations, constaté la présence d'un tissu nouveau, dur, impénétrable par une forte épingle, et (jne nous regardons, par conséquent, comme de nature osseuse. Voici l'observation telle qu'elle a été publiée par Viennois, en 18()/|, dans la Gazette des hôpitaux .

Observation LXI. — Rhinoplastie an moijen de l'ostéoplastie périostique et (le l'ostéoplastie osseuse combinées. — Ossification nouvelle au niveau du lambeau périostique. — « Antonin Joannon, âgé de vingt-deux ans, est atteint, depuis dixans, d'un lupus rongeant de la face. Après avoir été soumis à un traitement antiscrofuleuv prolongé, qui eut pour résultat de faire cicatriser toutes les ulcérations, ce malade entra à l'Hôtel-nieu, service de M. Ollier, et fut opéré le 17 novembre 1862.

» La peau de celle région avait été convertie en tissu cicatriciel dans la plus grande partie de son étendue. Les ailes du nez étaient détruites, ainsi que le lobule et la charpente cartilagineuse de cet organe. Il n'y avait plus de sous-cloison ; la cloison était profondément ulcérée ; une seule ouverture rétrécie par les cicatrices conduisait dans les fosses nasales. Les os propres du nez étaient intacts, mais ils étaient atrophiés, ou plutôt avaient subi un arrêt de développement ; ils étaient bordés en bas par une zone étroite de cartilage qu'avait épargnée l'ulcération. Ce qui restait du nez avait une longueur de 2 centimètres à partir de la racine. L'état des joues et de la lèvre, dont la peau se trouvait plus ou moins profondément altérée par le lupus, ne permettait pas au chirurgien d'emprunter un lambeau à ces parties. Le front seul était sain.

» C'est sur cette dernière région que M. Ollier prit le lambeau cutané destiné à revêtir le nez nouveau. Pour cela, l'opérateur fit descendre d'un point central situé à 5 centimètres au-dessus de la ligne bi-sourcilière deuv incisions divergentes prolongées jusqu'au niveau du bord inférieur de l'ouverture nasale. Cette double incision délimitait ainsi un lambeau triangulaire à sommet supérieur, à base inférieure. C'est par la base, représentant un double pilier, que ce lambeau devait se nourrir. En disséquant la partie frontale du lambeau, M. Ollier comprit le périoste dans la dissection, c'est-à-dire qu'il dénuda l'os froiital, et eut ainsi un lambeau périostéocutané.

» Arrivé au niveau des os propres du nez, le chirurgien pr(j(éda ditlë-

.'|70 ni- I.'OSTKOPLASTIF- K\ (.l'M-HAT..

remmoiit. Aprt's avoii- disïîéqiiL' la p(Nui qui rcooiivrail l'os propre du nez ;\ droilc sans comprendre le périoste, il détacha avec un ciseau l'os propre du nez à gauche, en ayant soin de laisser la face antérieure adhérente à la peau. Le ciseau, introduit entre les deuv os propres du nez d'abord, puis entre l'os propre et le frontal, puis enfin dans la suture qui sépare cet os propre de l'apophyse monlante du maxillaire supérieur, détacha ce lambeau osseux avec assez de facilité. L'opérateur luxa alors cet os en bas, en ayant la précaution de détacher du côté droit avec un bistouri le liséré cartilagineux qui bordait encore les os propres du nez, lesquels avaient subi, je le répète, un arrêt de développement.

» On eut ainsi un vaste lambeau triangulaire périostéo-cutané en haut et ostéo-cutané en bas, bordé au niveau de l'orifice du nez par un liséré chondro-culané. Ce lambeau restait adhérent au reste du visage par le double pilier inférieur que j'ai déjà signalé.

» Avant de l'abaisser complélemenl, il fallait s'occuper de lui donner un support médian. Pour cela l'opérateur incisa avec de forts ciseaux la cloison, de manière à avoir un lambeau cartilagineux antéro-postérieur, qui, tenant par sa base antérieure au lambeau cutané, servirait de soutien à ce lambeau en s'appuyant par son autre extrémité sur le plancher des fosses nasales, ou plutôt sur une crête formée par la partie de la cloison que le lupus n'avait pas complètement rongée.

» M. Ollier abaissa alors ce lambeau muni de son support. !1 plaça bout à biHit les deux os propres du nez, et, pour les maintenir dans celte situation, il les fixa par un point de suture métallique, dont il laissa pendre les chefs à l'intérieur du nez. L'angle supérieur du lambeau frontal fut fixé au niveau de la racine du nez. La plaie frontale, dont les bords avaient été préalablement mobilisés par quelques coups de bistouri, fut très-facilement réunie au moyen de trois épingles. Les bords du nez furent fixés aux bords correspondants des joues par des points de suture en fil de fer capillaire très-rapprochés, comme M. Ollier le pratique toujours en pareil cas.

» On eut, de cette manière, un nez plus long que l'ancien de U centimètres, faisant une saillie de 2 centimètres sur la lèvre supérieure, un peu large à la pointe, il est vrai, mais ayant un profil régulier.

» \.Gi suites de l'opération furent très-simples. Au front, malgré la dénudation de l'os, il n'y eut pas de suppuration; la réunion immédiate fut parfaite et définitive au troisième jour. Un érysipèle, survenu au vingtième jour, ne troubla nullement la cicatrisation, et disparut, du reste, bienlôl. Pour maintenir la forme du nez, on introduisait chaque jour dans la cavité des tubes formés par des fils de fer étamés, roulés en spirale ; on fit même porter pendant un certain temps une cloison artificielle pour soutenir le nez jusqu'à ce qu'il eût acquis par lui-même assez de solidité. Au bout d(.' cinq semaines, il n'y avait plus de suppuration.

» On pouvait alors sentir les deux os propres du nez fixés bout à bout.

AIM'I-ICATION A i.A HIII.NOl'I.ASTIi;. /,71

Trois mois upirs l'opéralioii, l'iiilcrvullc laissé pur l'ublutioii de l'iiu d eux élait comblé par im tissu très-dur, Irùs-résistaiil, qui paraissait en voie de s'ossifier, et s'est ossifié eu efi'el, puisque j'ai pu, à diverses reprises, cnibncer de solides épiugles eu ce point jusque sur une substance dure et compacte qui ne s'est, à partir du septième mois, jamais laissé pénétrer. Le nez s'est un peu affaissé vers le septième mois, car le lambeau emprunté à la cloison a été en partie dévoré par le lupus, qui, après l'opération, avait récidivé sur ce point; mais depuis lors il est resté fixe, et l'affection diathésique paraît définitivement guérie. Tel qu'il est, du reste, malgré cet affaissement de la pointe, l'opéré n'est pas à comparer avec ce qu'il était autrefois. 41 a aujourd'hui un nez, et un nez solide, tandis qu'avec la meilleure volonté du monde, on ne pouvait donner ce nom ;\ la protubérance rudimentaire qui existait autrefois.

» Cette observation semble démontrer, une fois de plus, l'utilité de combiner l'ostéoplastie osseuse ou directe avec l'ostéoplastie périostique ou indirecte pour la restauration du nez. Elle nous paraît devoir être publiée :

» 1° Au point de vue de la réalité de la production osseuse ; trois mois après l'opération, on pouvait traverser avec une épingle les parties non encore ossifiées; un an plus tard, la chose était devenue impossible.

» 2° Au point de vue du procédé, qui a consisté surtout dans l'abaissement d'un lambeau triangulaire périostéo-cutané en haut, ostéo-cutané en bas, cà base inférieure et à sommet frontal. »

Nous nous bornons ;i ce fait, parce qu'il nous paraît le plus démonstratif de ceux que nous avons observés. Après nos autres opérations, les malades n'ont pu être suivis assez longtemps. Dans deux cas le périoste était resté complètement fibreux, au bout de six et huit mois. Dans les deux autres (il s'agissait de sujets au-dessous de vingt ans), les lambeaux étaient durs et épais; mais, malgré la consistance qu'ils avaient au bout de trois ou quatre mois, nous ne pouvons rien préciser sur le résultat définitif de l'opération.

Quant aux lambeaux osseux, ils ne risquent pas de se nécroser quand ils sont déplacés avec la peau qui les recouvre. Ils ne se nécroseront qu'en cas de mortification des parties niolles qui les nourrissent. S'ils ne sont réunis au reste de l'organisme que par un pont de périoste, ils auront moins de chance de vivre ; mais, en laissant le pont de périoste assez large, la vitalité du

/,72 HE i;OSTKOI>l,ASTIK li\ CÉM'U.U..

tissu osseux sera suffisamment assurée, et la nécrose ne surviendra qu'en cas trintlammation excessive qui amènerait la mortification du périoste lui-même. Dans un cas seulement nous avons observé la nécrose partielle du bout opposé au pont de périoste. Si l'os venait à se nécroser, le périoste pourrait encore continuer de vivre, comme nous l'avons vu dans nos expériences. Nous n'avons jamais observé la nécrose, ni même une légère exfoliation du crâne, après la dénudation nécessitée par la taille des lambeaux périosti(jues. Il faut foire, autant que possible, des plaies qu'on puisse réunir, du moins en partie. Lorsqu'on pratique de larges pertes de substance au crâne, le danger de l'opération augmente. Il n'y a pas d'accidents immédiats à craindre ; mais la plaie, restant longtemps ouverte, est exposée aux érysipèles et à diverses complications. Aussi doit-on se montrer très-réservé pour ces opérations dans la pratique hospitalière. Dans un milieu salubre et sur des sujets sains, on peut, sans plus d'inconvénients, être beaucoup plus hardi.

s \'I. — De l'ostéoplaslic appliquée à la restauration de la voûte

palatine.

Il y a quelques années à peine, on considérait les divisions de la voûte palatine comme très-difficiles à réparer. La plupart des tentatives opératoires avaient échoué, et l'on se contentait des obturateurs. Aujourd'hui, les succès sont aussi fréquents qu'ils étaient rares autrefois; la restauration des petites perforations de la partie moyenne de la voûte palatine est devenue une des opérations usuelles de la chirurgie plastique; et les fentes congénitales de toute la longueur de la voûte sont ellesmêmes réparables, pourvu qu'on trouve sur les portions latérales assez de tissu pour combler la perte de substance.

L'adhérence du périoste palatin a la muqueuse qui la double

Al'I'l.lCATlU.N A L'I RANOI'I.ASTIL;. ^73

est k'IleiiioiU iiilime, qu'il est trôs-difficilc de séparer tes deux tissus. Roux (l) a depuis longtemps fait cette observation; \\ indique explicitement que, dans la palatoplastie, il tant séparer avec le-manclie d'un scalpel la membrane fdiio-nuKiueuse qui recouvre l'os. Mais l'idée d'obtenir du tissu osseux par cette membrane, c'est-à-dire l'idée de l'ostéoplastie périostique, n'existait pas dans l'esprit de ce chirurgien.

En cherchant à disséquer la muqueuse seule, on a des lambeaux minces, d'épaisseur inégale, sans souplesse, et, par cela môme, peu favorables pour une autoplastie. Aussi, bien que certaines descriptions soient obscures sur ce point, nous paraît-il admissible (|u'on a détaché le plus souvent le revêtement mucoso-périosti([ne du palais. L'unique but d'avoir des lambeaux plus épais devait faire enlever toutes les parties molles; mais la crainte de la nécrose des parties ainsi dénudées empêchait les chirurgiens de voir l'utilité de cette pratique, qui nous paraît si simple aujourd'hui. Ce n'est que du moment où l'on a détaché résolument des lambeaux doublés de périoste, sans se préoccuper de la dénudation de l'os, qu'on a vu les ressources ({u'offrait cette région pour l'ostéoplastie périostique. On n'a pas craint de tailler de larges lambeaux, et la gangrène de ces hunbeaux, qui était autrefois la grande crainte des chirurgiens, est devenue aujourd'hui une complication exceptionnelle.

Nous ne nous occuperons pas des détails techniques de l'uranoplastie ])ériostique; nos propres observations, peu nombreuses, du reste, ne présentent rien de particulier, et nous n'avons rien ajouté aux procédés opératoires de Baizeau, de Langenbeck, etc. Nous renvoyons aux divers mémoires publiés par ces chirurgiens. Ce que nous avons seulement apporté dans cette question, c'est l'idée et le principe de l'ostéoplastie

(1) Quarante ans de pralique chirurgicale, t. I, p. 257.