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périostùiue; et c'est à ce propos que nous devons examiner conimfuit l'application chirurgicale a répondu à nos inductions expérimentales.

1° De rossificaliou des lambeaux mucoso-périostiques dans l'uranoplastie.

D'après les expériences que nous avons citées (chap. YIIl, 1'' partie), et d'après nos observations d'ablation sous-périostée du maxillaire supérieur, on ne doit guère espérer une formation osseuse abondante par les lambeaux mucoso-périostiques détachés de la voûte palatine.

On ne peut attendre que des lamelles osseuses minces, continues, ou interrompues par des intervalles fibreux. Il se forme dans le centre de la membrane périostique de petits îlots de tissu osseux qui restent longtemps indépendants, mais qui, chez les sujets jeunes, peuvent se réunir et former un tout continu.

En même temps que ces îlots se constituent, les bords de la perforation de la voûte palatine sont le siège d'une production osseuse qui s'avance peu à peu vers le centre, et qui, dans les cas de perforation peu étendue, pourra combler la perte de substance. Il est inutile de faire remarquer que ce n'est pas la substance osseuse ancienne qui se rapproche et s'étend vers le centre; le tissu nouveau se forme sur place, par l'ossification du périoste en contact avec l'os; il se dépose sur les bords de l'os ancien sans en provenir directement.

Ce liséré osseux existe toujours plus ou moins dans les cas les plus défavorables, pourvu qu'on ait bouché la perte de substance par un lambeau périostique ; mais il manque quand le périoste n'existe pas.

Ce n'est que ciiez les jeunes sujets, et poui' des pertes de substance d'un centimètre au maxinmm, que nous croirions pouvoir compter, à priori, sur la reconstitution d'une lamelle

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osseuse résistante et régulière ; c'est du moins ce (jue l'analoo-ie nous indique. L'examen cadavérique n'a pas encore résolu la question ; car, comme pour les rhinoplaslies, on ne peut pas, sur le vivant, constater rigoureusement le degré réel di? la formation osseuse. Il faut attendre, avant de se prononcer sur ce point, que des autopsies aient pu être faites sur des sujets depuis longtemps opérés.

Langenbeck, cependant, qui a observé le plus grand nombre de feits sur l'homme, n'hésite pas à se prononcer affirmativement ; il déclare avoir constaté fréquemment, au bout de quatre ou cinq semaines, la formation d'un tissu osseux nouveau.

Mais, si Ton peut conserver quelques doutes sur la disposition de ce tissu nouveau, et sur le degré de son ossification, on doit admettre qu'il se forme une couche résistante, qui a la consistance de l'os et qui en tient lieu parfaitement. C'est là le point important pour le succès de Topération.

Ce qui nous fait parler avec la plus grande réserve de l'ossification des lambeaux périostiques, c'est la structure des os auxquels on les emprunte. Dans le cas de division congénitale de la voûte, les lames palatines du maxillaire sont minces, atrophiées ; leur bord libre n'est, chez certains sujets, pas plus épais que l'os unguis. Or, nous savons que le périoste a d'autant moins de propriétés ostéogéniques qu'il est pris sur des os moins épais.

Pour les perforations accidentelles de la voûte palatine, les conditions du périoste sont meilleures; cette membrane n'a pas subi d'atrophie dans son développement; son épaisseur est même augmentée par le fait de l'irritation traumatique qu'elle a éprouvée.

Dans les cas de nécrose syphilitique, les conditions ne peuvent être favorables que si la diathèse a épuisé son action. Quand la syphilis n'est pas guérie, on ne doit pas s'attendre à une reconstitution osseuse, ni même à une soudure des landjeaux.

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Après nos propres opérations, nous n'avons pas constaté de formation osseuse complète ; il est vrai que nos malades n'ont pas été vus plus de six mois après l'opération. Dans un cas seulement, après une perte de substance de 12 millimètres de long sur 7 ou 8 millimètres de large, nous avons constaté que la partie médiane pouvait seule être traversée, au bout de trois mois, ]iar une forte épingle, sur une largeur de 2 à 3 millimètres; le reste était aussi dur ipie Vos ancien.

Voici comment s'exprime Langenbeck au sujet de la production osseuse qui s'effectue dans le tissu des lambeaux périostiques (i).

« La formation osseuse paraît commencer dans le courant de la troisième semaine , être conqîlète à la fin de la quatrième, mais cependant gagner beaucoup en solidité dans la suite »

« Dans vingt cas de fentes congénitales de la portion dure tki palais, que j'ai opérées depuis 1861 , la nouvelle production osseuse fut constatée huit fois au moyen de l'aiguille à acupuncture. Dans ces huit cas, il s'agissait sept fois "de fente totale allant jusque entre les dents incisives et large au maximum de 8 à 11 lignes. Dans dix cas, on négligea de faire l'exploration au moyen de l'aiguille, ou bien les malades se retirèrent aussitôt après la guérison de la blessure; ou bien encore la réparation osseuse de la fente n'avait été que partielle ou manquait totalement.

» La surface du nouveau palais, souvent irrégulière dans les commencements, devient de plus en plus ])lane. Il en est de même des cicatrices des incisions latérales tout d'abord gonflées ; le nouvel os paraît ac(iuérir un tel droit de cité, et se fondre si bien en une seule masse avec les bords osseux extérieurs,

(1) Archiv fur klmische Chirurcjie, 1863, vul. V, 1" cahier, p. 3.

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que les limites entre ceux-ci et l'os nouveau disparaissent sans laisser de trace, et ({ue le nouveau palais ne peut èWa distingué d'un palais normal que par la place ou le développement vicieux de quelques dents. »

Ces résultats sont frappants. Us ont été même plus complets et plus prompts que nos expériences sur les animaux ne nous avaient permis de l'espérer.

Dans tous les cas, sans rien affirmer sur le degré de l'ossification des lambeaux, nous voyons, par ces observations, (juMl s'est formé un tissu de consistance osseuse. Cet avantage est dû îui périoste qu'ils contiennent. Sans le périoste qui les double, ils n'auraient ni une résistance ni une vitalité suffisantes. L'uranoplastie ne peut réussir qu'à cette condition ; et si le but pliysiologique de l'ostéoplastie périostique n'est pas toujours à notre portée, le but chirurgical de la méthode opératoii'e se trouve complètement atteint.

Nous répéterons encore que Roux avait détaché des lambeaux mucoso-périostiques avant que nous eussions proposé de doubler de périoste les landjeaux cutanés ou muqueux; mais ce n'est que depuis 1859 qu'on est résolument entré dans cette voie, quand nous avons eu démontré la possibilité de l'ossification des lambeaux périostiques transplantés et l'innocuité des dénudations osseuses.

Depuis lors l'expérience a démontré que les lambeaux nuicoso-périostiques, loin d'avoir peu de tendance à l'adhésion primitive, sont plus propres à la réunion immédiate que les lambeaux mous et souples du voile du palais. On admettait le contraire autrefois, parce qu'on n'osait pas mobiliser de larges lambeaux, de crainte de les exposer à la gangrène et d'amener la nécrose de l'os; ou bien encore parce qu'on les disséquait avec des bistouris droits ou courbes, qui laissaient une partie du périoste et tailladaient irrégulièrement la muqueuse.

Zi78 OE i;OSTKOPI.ASTIE EN CÉNÉHAL.

Quant aux résultats cliniques de l'uranoplastie périostique, dans les cas de division conpfénitale du voile et de la voûte, ou ne peut encore se prononcer définitivement au point de vue du rétablissement des fonctions. La parole reste toujours imparfaite sur certains sujets opérés trop tard. L'opération répare la forme sans rétablir la fonction; Tatropbie des muscles en est probablement la cause. Mais sia- les jeunes sujets, après un exercice méthodique et prolongé, ou, en d'autres termes, après une nouvelle éducation de l'organe, la voix se perfectionne, et le résultat physiologique est alors satisfaisant (Langenbeck). C'est là la principale raison en ftiveur des opérations hâtives. Ou peut intervenir ilans l'enfance : Billroth a opéré avec succès un enfant de deux ans.

On obtient de très-beaux résultats, au point de vue physiologique, avec les appareils prothétiques (Préterre); mais, ici encore, il faut une longue éducation. Les sujets traités et exercés par Préterre parlent certainement mieux que les opérés, immédiatement après la reconstitution de leur voûte palatine; mais c'est avec des opérés méthodiquement exercés qu'il faudrait les comparer. Cette question encore indécise, à cause du petit nombre des cas mis en parallèle, se résoudra d'elle-même quand les opérations dateront d'assez longtemps, pour qu'il n'y ait plus lieu d'espérer de nouvelle amélioration.

2" De l'oblitération des perlorations de la voûte palatine par des lambeaux osseux taillés sur les côtés de la perforation.

L'insuccès des premières tentatives pour oblitérer les perforations par les lambeaux muqueux avait fait penser à la mobilisation des lambeaux osseux. Dieffenbach eut cette idée le premier, mais elle ne paraît avoir été mise à exécution

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(lue par \Yiitzei' (do Bonn), en 183fi (1), qui iijobilisu, à l'aide du ciseau et de la scie, deux ponts osseux, larges de deux lignes et recouverts de leurs parties molles. Langenbeck, Buehring, Middeldorpf, etc., y ont eu recours, mais avec des résultats peu encourageants.

La mobilisation de ces lambeaux est un temps difficile; la disposition des parties ne permet pas de les sectionner avec des scies étroites, qui auraient cependant l'avantage de ne pas taire de perte de substance. La perte d'un millimètre seulement de chaque coté, occasionnée par l'épaisseur de la scie, est un inconvénient sérieux, surtout lorsqu'il s'agit de séparer des lambeaux qui n'ont que 2 ou o lignes de largeur, et qui peuvent à peine venir en contact. Aussi a-t-on cherché à diviser ces lambeaux avec le ciseau ou un fort couteau. Le ciseau a l'inconvénient de faire des éclats, et le couteau ne peut guère sectionner les os que lorsqu'ils sont atrophiés dans leur épaisseur, comme dans les fentes congénitales. Buehring, cependant, a pu traverser ainsi la voûte palatine chez un syphilitique.

N'ayant jamais pratiqué cette opération, nous renvoyons au mémoire de Langenbeck, où les diverses tentatives faites jusqu'ici sont rappelées avec détail. Notons seulement qu'on ne signale aucun succès complet. Wutzer ne réussit pas ; il fallut avoir recours à des opérations secondaires, qui n'amenèrent pas de résultat satisfaisant. Dans les cas de Langenbeck, la difformité fut plus grande après l'opération qu'avant. Buehring réduisit cependant, d'une manière très-notable, l'étendue de la perforation ; ses résultats sont les plus beaux qu'on ait à enregistrer. Une perforation assez large pour recevoir le bout

(1) Langenbeck, De l'uranoplastie par décollement et transplantation de la muqueuse et du périoste du palais {Ârch. gén. de médecine, 1862). — Môme mémoire en allemand, dans les Archiv fur klinische Chirurgie.

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du doigt auiic'ulaire iïit réduite à une fente dune ligne. Une autre, large comme une pièce de 50 centimes, fut réduite après deux opérations à une ouverture presque impei'ceptible.