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Ù82 OSTÉOTOMIE PUKI.IMINAIllK KT NOlVKI.l.K OPÉHATION

§ I. — lionvelle opéralîon pour l'ablation des pol.Ypes naso-pltar;» ngiens.

C'est pour la destruction des polypes naso-pharyngiens que l'ostéotomie préliminaire et les résections temporaires ont été surtout mises en pratique.

Depuis 1857, nous nous étions occupé de la question, et nous étions arrivé à un procédé qui, à l'aide d'une incision transversale de la joue, permet de relever en haut la totalité du maxillaire supérieur avec le lambeau cutané. Nous sommes, depuis quelques années, entré dans une autre voie, et nous avons abandonné nos premières recherches, malgré les heureux résultats que Huguier et Langenbeck ont obtenus par la mobilisation d'une partie du maxillaire.

Nous avons porté notre attention sur la voie nasale, et nous avons imaginé un procédé très-simple, très-facile à exécuter, et qui nous a donné les meilleurs résultats dans un nombre déjà considérable d'opérations (1). Nous l'avons appliqué sept fois à des polypes naso-pharyngiens, et trois fois à des tumeurs diverses de la muqueuse des fosses nasales.

1° Ostéotomie verticale et bilatérale des os du nez. — Procédé opératoire.

Cette opération est la plus simple des ostéotomies préliminaires qui ont été proposées pour aborder les polj^es nasopharyngiens ; une incision cutanée et un trait de scie la constituent. Elle s'exécute avec rapidité, n'a aucun danger par elle-même, ne compromet aucune fonction, et, ce qu'il y a de

(1) Ce procédé a été publié pour la première fois dans la Gazelle médicale de Lyon : D'un nouveau procédé pour la cure des pohjpes 7iaso-pharyngiens, par Viennois, lô août I86/1. — Voy. De l'osléotomie verticale et bilatérale des os du nez, par Muzcau (thèse de Montpellier, 1865;. — Bulletin de la Société de chirurfjie, séance du 5 juin 186G.

POIH i;A1M,ATI0N DKS P0I,YF>RS NASO-PIIAUYNGIF.NS. liSli

plus important, pcMinet de détruira les polypes \çs plus solidement implantés.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

l" TKMPs. Incision de la peau et section verticale de lu charpente de l'auvent nasal. — On fait une incision en l'orme de fer achevai, commeni^int au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le môme chemin, jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aile du nez. Cette incision va du premier coup jusqu'à l'os. On prend alors une scie à lame étroite (nous préférons la scie d'horloger ou celle de Butcher , cette dernière permet de donner à la lame linclinaison que l'on veut), et l'on sectionne rapidement la charpente du nez dans la direction de la plaie extérieure. On arréle la scie dès qu'on sent qu'on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseaux sur la cloison ou les cartilages des ailes; on le renverse en bas, et l'on fait au besoin la ligature des deux branches de la frontale interne à la racine du nez.

FiG. 45.

La figure A représente la direction de l'incision et du trait de scie pour l'abaissement de l'auvent nasal.

La figure B représente une modilication de l'opération dans le but de pénétrer dans les fosses nasales par une ouverture plus large. En diminuant l'éloignement de l'apophyse basilaire, cette modification peut, dans certains cas, faciliter l'arrachement du polype.

L'opération consiste dans une résection temporaire des os du nez et d'une partie du maxillaire. Les os sont sciés dans la direction des incisions cutanées ; on délimite ainsi un V osteo-culane, dont la pointe est en arrière au niveau de la racine de la première molaire. On fait le Irait de scie supérieur plus oblique en bas et en arrière que dans la première opération. Quant au trait de scie horizontal, on le pratique de la manière suivante : Une lame étroite de scie d'horloger, on bien une scie pointue, est introduite à l'extrémité antérieure de l'incision, derrière le lobule du nez, a ravers une perforation des carlilai,-es latéraux et de la cloison, La scie ainsi placée, on sectionne dans le sens de l'incision cutanée, et l'on va à la rencontre du premier trait de scie. 11 faut tenir ce Irait horizontal à une hauteur sufTisante pour ne pas rencunlrer la racine des dents. Ce proceJc permet ae pénétrer directement dans les sinus, et, en cas de besoin, d'agrandir facilement 1 ouverture nasale antérieure en sacrifiant la paroi externe d'un des sinus.

^84 OSTÉOTOMIE PRÉLIMINAIRE ET NOIVEIEE OPÉRATION

2« TEMPS. Mobilisation de la cloison. — L'ouverture antérieure des fosses nasales no donnerait pas assez de jour pour explorer la région na?o-pliaryngienne; aussi faut-il mobiliser la cloison. Souvent elle est déjetée à droite ou à gauche par le polype lui-même ; elle est même quelquefois usée en partie. Aussi est-il facile de la déjefer par 1 introduction forcée du doigt seulement. Dans certains cas, une section avec les ciseaux, à la partie supérieure ou à la partie inférieure, est utile pour la mobiliser en masse ; mais le déjettement avec les doigts seuls n'a pas d'inconvénients, et a pour avantage de ne pas interrompre la continuité de la muqueuse.

3« TtMi'S. Extraction du polype. — Avec le doigt introduit par les narines on s'assure de l'implanlatiun du polype ; on délimite ses adhérences el ses prolongements; on l'arrache ensuite avec de fortes pinces, et l'on rugine la base d'implantation, lorsque le polype siège sur l'apophyse basilaire, ce qui est le cas habituel. Dans ce dernier temps de l'opération, un doigt introduit par la bouche dirige les instruments.

Toutes les formes de nez ne sont pas également favorables pour cette opération : les nez éti^oits, resserrés, laissent peu d'espace pour le passage du doigt ; mais en refoulant la cloison et en sacrifiant au besoin les cornets, on se crée toujours un espace suffisant. 11 ne faut pas juger d'ailleurs cette question par les données seules de l'anatomie normale. La présence du polype change les conditions topographiques ; plus il est gros, plus il a dilaté le passage, surtout s'il s'avance en avant par les fosses nasales. Quand un polype est volumineux et ramifié, il est rare qu'il n'y ait pas un prolongement antérieur.

Une des grandes difficultés de cette opération comme de toutes les opérations qui ont le même but, c'est l'arrachement du polype. Le tissu fibreux est si solidement implanté dans l'os, qu'on fausse les })inces de Museux les plus solides. Nous avons fait construire des tenettes à dents perpendiculairement implantées dans les mors, d'une grande force, et encore nous est-il arrivé de les fausser.

C'est en présence de ces difficultés que nous nous félicitons d'avoir adopté un procédé qui permette d'aborder facilement et directement le polype. Les difficultés doivent être insurmon-

l'OUR I;a1î[.ATI0N des POI.YPRS NASO-PHARYNGII-NS. /iSf)

tables, quand on ne peut pas exercer des tractions dans uik; direction favorable. Or, à ce point de vue, aucune voie n'est préféiable à l'ouveiture antérieure des fosses nasales; on lire contre soi et dans les meilleures conditions de commodité, de force et de sécurité pour les organes voisins.

La ligature et l'écrasement linéaire nous paraissent des complications opératoires et des moyens tout à fait illusoires. Kn admettant (pi 'on puisse appliquer le lien constricteur d'une manière à peu près satisfaisante , on laisse toujours derrièie une partie du pédicule.

Nous n'avons confiance qu'en l'arracliement suivi dt^ la rugination, et nous ne sommes satisfait que lorsque nous sentons le tissu osseux de l'apophyse basilaire complètement dénudé.

Or, cet arrachement et cette rugination ne peuvent se taire que par un petit nombre de procédés. Le iiôtre a l'avantage de permettre d'aborder le polype par la vue et le toucher. L'ablation du maxillaire supérieur, seule, donne plus de jour; mais c'est là une mutilation qui nous paraît de moins en moins nécessaire. Nous l'avons pratiquée une fois (obs. XI), mais depuis lors nous nous en sommes dispensé, bien que nous ayons eu à extraire des polypes énormes.

2° Faits cliniques.

Nous avons enlevé, entre autres, un polype naso- pharyngien, pesant plus de 205 grammes (1). C'est peut-être le plus gros fibrome qui ait été enlevé dans cette région. A voir la pièce, on ne croirait pas qu'il soit possible de faire passer un pareil polype par l'ouverture nasale antérieure.

(1) Il pesait 205 grammes, sans compter de petits morceaux qui avaient été égarés au moment de l'opération.

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Il faisait à peine saillie par la narine, mais il avait dilaté toute la cavité naso-pharyngienne et repoussé en avant les os propres du nez. Il y avait un double exorbitis. En arrière, des prolongements volumineux s'enfonçaient dans la région ptérvgoïdienne, probablement par le trou ptérygoïdien. Nous disons probablement, car sur le vivant on ne peut préciser au juste par quelle voie ces ramifications se sont engagées. On rencontre souvent des prolongements qui ont déformé la base du crâne, et qui semblent s'être développés en la refoulant du côté du cerveau. Quand on enlève ces prolongements, on croirait avoir percé le crâne ; mais en introduisant le doigt, on sent une paroi lisse formée par la substance osseuse refoulée. La résistance qu'éprouve le doigt rassure l'opérateur, mais ce temps de l'arrachement est toujours effrayant. Ces délabrements se cicatrisent, du reste, avec une facilité remarquable. Les parois reviennent sur elles-mêmes et la cavité se comble.

Observatjo.n LXII. — Polype naso-pharyngien énorme , pesant plus de 205 firammes, enlevé après l'ostéotomie verticale et bilatérale des os du nez (1). — «Auguste R..., cultivateur, né à Bauttens (Suisse), âgé de dix-neuf ans, est d'un tempérament lymphatique, d'une bonne constitution, et n'a jamais eu de maladie sérieuse.

)) En 1862, ce jeune homme s'aperçoit d'une difficulté à respirer parla narine gauche; cette gêne s'accroît d'une manière lente et progressive. Au bout de deux ans, l'air expiré ne passe que difficilement par les fosses nasales; quelques mois après, la charpente du nez et l'œil gauche commencent à être projetés en avant; la vue s'affaiblit. C'est ainsi que le malade se présente dans un hôpital de son pays. On reconnaît l'existence d'un polype naso-pharyngien tellement volumineux, qu'on juge prudent de s'abslenir de toute opération. Arrivé ù Lyon le 28 avril 1865, il est reçu à l'Hôtel-Dieu, dans la salle des opérés, n° 17, dans notre service.

» Nous constatons l'état suivant : La physionomie étrange occasionnée par la déformation du visage frappe tout d'abord. Les yeux sont très-saillants, surtout le gauche; les côtés du nez, portés en avant et en dehors, font paraître cet organe large et aplali. La bouche est continuellement ouverte,

fi) Observation publiée dans le Moiitp(;Ui€r médical, janvier 186G, par Bonnefous, interne du service, et complétée par Muzeau dans sa thèse inaugurale.

POIHÎ I;AHLATI0\ OKS POI.YPIÎS XASO-l'IIAl{Vi\i(;ii.:NS. /|87

la voi\ tia?oiiii(k'. En souU'vutil légèremciil la narine gaiiclic, on apt'iruil une petite tumeur arrondie, d'un rouge pAle, peu mobile; le doigt ne peut la contourner, la pression la fait i?aigner : cet obstacle s'oppose à tout passage de l'air. A droite, on ne distingue que la face correspondante de la cloison fortement déjetée de ce côté; l'air passe en petite quantité. Les os propres du nez sont amincis, réduits en lamelles qu'on déprime facilement. L'exploration par l'arriére-gorge permet de reconnaître une masse volumineuse remplissant la partie supérieure des fosses nasales, et s'étendant principalement ù gauche; il est impossible de préciser le point de départ. Le voile du palais est libre; la voûte palatine, amincie, se laisse percer par une épingle. Les yeux, portés en avant, sont aussi projetés en dehors; la vue est nulle à gauche, où l'exorbitis est plus prononcé-, très-affaiblie à droite depuis quinze jours, elle permet cà peine au malade de se conduire seul. Les pupilles sont dilatées, peu sensibles à la lumière.

)) Examen ophthalmoscopique. — Papilles d'un blanc mat, marchant vers l'atrophie; artères pâles, presque vides; veines noires, gorgées de sang, volumineuses; vaisseaux choroïdiens assez visibles. Tous ces symptômes plus accusés à gauche. Le malade se plaint de douleurs de lète violentes et continuelles, de faiblesse générale et de perte de l'appétit. Son intelligence est nette, quoique lente. La vue diminue sensiblement du côté droit; au bout de huit jours, elle est complètement nulle, les cornées perdent leur sensibilité. L'ophlhalmoscope nous révèle les mêmes lésions qu'au premier examen; nous trouvons de plus', à droite , la papille diffuse, œdématiée dans ses deux tiers externes (image renversée), peu distincte du fond de l'œil ; le tiers interne est très-blanc.

» Nous voici donc en présence d'un polype très-volumineux, à embranchements multiples, ayant occasionné des désordres graves, menaçant prochainement la vie. M. Ollier se décide à l'attaquer, après avoir pratiqué son opération préliminaire : l'ostéotomie verticale et bilatérale du nez.

)) Afin d'abréger, nous laissons de côté le détail de l'opération préliminaire.

» A travers les deux larges ouvertures, converties bieniôt en une seule par le refoulement de la cloison à di-oite, l'œil et le doigt explorent à leur aise le polype et ses masses énormes se prolongeant dans toutes les directions.

» Des tractions énergiques, exercées au moyen de fortes pinces érignes, amènent trois ou quatre fragments de la tumeur formés par un tissu fibreux très-résistant; les uns viennent du sommet, les autres des profondeurs de l'excavation: les pinces se faussent plusieurs fois. On extrait, entre autres fragments, deux masses delà grosseur d'une grosse noix; l'une d'elles emporte une portion du plancher de l'orbite, auquel elle adhère intimement.

» A ce moment, l'hémorrhagie devient assez abondante, le pouls faiblit, la face et la muqueuse des lèvres pâHssent : le malade tombe en syncope. L'eau froide et la position horizontale le font bientôt revenir; des éponges facilement enfoncées dans les fosses nasales mettent fin à l'écoulement du

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sang. Après un iiistunt de repos, l'expluralion directe nous montre la surface basilaire dénudée, et des restes de produit morbide du cùlé de la fosse plérygo-ma\illaire ; on les saisit avec de fortes érignes, et l'on arrive, après quelques etforts, à faire sortir un prolongement du volume d'une grosse noix, à surface lisse, mamelonnée. Ce prolongement ne faisait aucune saillie dans la cavité pharyngienne. Il était logé dans une cavité qui paraissait dans la direction du trou ptérygoïdien. L'extirpation était réellement complète.

» L'hémorrhagie reparaît, mais elle est aussitôt réprimée avec des éponges dont on bourre la cavité. Le nez est relevé à sa place, maintenu par une simple compresse d'eau froide.

» M. OUier, craignant l'apparition d'une hémorrhagie, ajourne la suture du nez. A quatre heures, le pouls est à 1/i'j, la peau chaude ; le malade souffre peu et répond aux questions. A peine un léger suintement de sang s'cst-il échappé de la plaie. A six heures, les éponges sont remplacées par le rhinobyon, dont la canule sort par la narine ; le nez est rattaché à la face par des points de suture métallique entrecoupée, simplement recouvert dun plumasseau de charpie imbibée d'eau froide. — Tisane d'arnica froide; bouillon froid ; pelit morceau de glace à laisser fondre dans la bouche pour élancher la soif. A huit heures, le malade dort, son corps se couvre d'une légère transpiration.— Potion avec 5 centigrammes d'extrait gommeux d'opium.

» La tumeur enlevée offre un type de cette classe de polypes appelés fibreux; so!i poids est de 205 grammes.

» La tumeur avait son point d'insertion principal sur l'apophyse basilaire de l'occipital et le corps du sphénoïde. Des adhérences secondaires et peu résistantes s'étaient formées au niveau de la cloison et du plancher de l'orbite.

» 9 mai. — Le malade déclare déjà souffrir bien moins qu'avant l'opéralion ; la déglutition est parfaitement libre, les paupières sont tuméfiées. Le pouls est à 130, la peau chaude et moite, la soif assez vive. Il n'y a pas eu d'hémorrhagie. — Tisane et potion comme la veille. Pansement de la plaie externe avec une solution d'acétate de fer, parce qu'on observe quelques cas d'érysipèle dans les salles.

» 11. — Le pouls est tombé à 96. Sensation de battements à la région occipitale, déglutition facile ; ecchymose sur le voile du palais, un peu gonflé à gauche. On enlève le rhinobyon, dont la baudruche a été réduite à quelques lambeaux par la suppuration. — Trois bouillons, vin de Bordeaux; deux injections dans les fosses nasales avec une solution d'acide phénique pour enlever lodeur fétide.

» Les jours suivants, l'œdème des paupières diminue, quelques points de suture sont enlevés; des battements se font encore senlir à la région occipitale.

» 16. — Plus de douleurs ni de battements. L'extrémité inférieure de la

l'OlK I/AI'.I.AÏION IIKS l'OLYl'KS NASO-I'IIAKVNCWKNS. /|89

plaie c(il;iiitH! est réunie, le reste siipinirc. Des iiijo(.(i(jns luec l'eau do goudron iiU'ililenl la sortie des détritus.

» l2Zi. — Le ma'ade se lève; la face n'est plus lurnétlée; des brides se sont formées, réunissant au front le sommet du nez : on maintient ces parties rapprochées à l'aide de bandelettes enduites de collodion.

)) 3 juin. — La plaie cutanée est réduite aune longueur de '2 centimètres sur le côté droit du nez. La suppuration intérieure est tarie ; on suspend les injections ; l'air expiré passe librement par les fosses nasales.

» L'exorbitis a beaucoup diminué, surtout à gauche, où l'oîil est très-saillant. Le malade prétend distinguer une légère clarté, tandis qu'a\ant l'opération il était plongé dans une obscurité complète. Les pupilles sont toujours dilatées et ne se contractent pas sous l'influence de la lumière.

» 2 juillet.— Le malade sort dans l'état suivant : Il a repris ses forces et de l'embonpoint ; son intelligence est plus vive ; la voix a conservé un ton nasillard, quoique l'air s'échappe facilement par les narines. La charpente du nez est solide; la cicatrice en forme de V est devenue de plus en plus linéaire; le petit orifice fistuleux est recouvert par une croûte; le visage a repris de la régularité, les yeux sont rentrés dans leur orbite. La marche est celle d'un amaurotique. {Montpellier médical, janvier 1866.)

» Cette observation très-détaillée montre ce que l'on peut espérer du procédé de M. Ollier, même dans les cas les plus graves. Il est juste d'ajouter, pour être complet, que ce chirurgien, voulant découvrir plus largement le sinus maxillaire, coupa l'apophyse montante du maxillaire à sa base, après avoir incisé transversalement la joue sur une longueur de 2 centimètres et demi...

» Le malade qui fait l'objet de l'observation précédente étant rentré à l'Hôtel'Dieu, voici ce que l'on constate au 15 novembre 1865 :

» La cicatrisation de la plaie extérieure est complète. Les os propres, amincis au moment de l'opération, se sont épaissis et très-bien soudés. La cloison est reconstituée, aussi n'y a-t-il qu'un très-léger affaissement du nez; les narines, libres, permettent une respiration facile. De leur orifice externe s'écoulent des amas de mucosités desséchées, ayant tous les caractères de celles qu'on voit habituellement. Les doigts ne peuvent atteindre tous les points de la cavité pharyngienne agrandie; nulle part, sur les parties accessibles, on ne trouve des traces de récidive. »

Nous nous bornons à ce fait pour démontrer combien noire procédé peut être efficace dans les cas extrêmes. Plusieurs de nos autres observations s'en rapprochent cependant. Nous avons opéré des malades anémiés, presque exsangues, et nous n'en avons perdu aucun au moment de l'opération, malgré l'immi-