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/490 OSTKOKIMIK l'UKI.IMI.NAllU; KT NOIVKLI.K UPKHATIO.N

iieiice des accidents les plus graves. Sur sept opérés, un seul est mort à la suite de l'opération ; le polype envoyait un prolongement dans le lobe moyen du cerveau. Rien n'avait pu nous faire prévoir cette complication. La mort survint trois jours après l'opération, et, à l'autopsie, nous trouvâmes ce prolongement qui avait perforé le crâne, conuiie un emporte-pièce, et s'était introduit dans la substance cérébrale. Nous nous attendions d'autant moins à cet accident, que le polype était un des plus petits que nous eussions opérés. 11 n'y avait pas eu de désordres du côté des fonctions cérébrales.

3° De la réunion du nez après la section des os propres. — Consolidalion des os distendus et assouplis par la pression du polype.

Les craintes qu'on pourrait concevoir à priori sur la vitalité du nez abaissé d'après notre procédé ne seraient nullement fondées. Dans aucun cas nous n'avons eu la moindre inquiétude sur ce point; la circulation se rétablit immédiatement, grâce à la conservation du triple pédicule constitué par la cloison et les ailes du nez. C'est à peine si le nez prend une teinte légèrement violacée; il ne perd jamais sa chaleur, et se trouve dans les meilleures conditions pour la réunion, les principales artères qui se rendent au nez étant contenues dans le pédicule et se dirigeant de bas en haut.

Nous avons soin d'alîronter la peau par des points multipliés de suture métallique eu fil capillaire; nous conqîrenons dans l'anse du fil autant de parties molles que possible, le périoste lui-môme, pour obtenir un affrontement plus exact. Dans certains cas, la réunion est très-rapide : un de nos opérés s'est mouché énergiquement au quatrième jour, et cette inq^rudence n'a pas eu heureusement le mauvais effet que nous pouvions redouter. La peau a parfaitement résisté.

POUR L'Anr.ATION OKS l>OI,VPKS NASO-PIlAHYiNGlENS. 491

C'est la peau qui se soude d'aliord ; l'os n'est solide qu'au bout d'une quinzaine de jours, et encore, pendant un certain tenqjs, n'est- il soudé que par une cicatrice fdjreuse. L'ossilicalion du cal intermédiaire s'effectue probablement au bout d'un mois ou six semaines. Il y a alors un bourrelet sous-périostique dur, d'apparence osseuse, comme dans toutes les plaies superficielles des os; ce bourrelet s'efface peu à peu, et, au bout de cinq ou six mois, il est à peine appréciable. Quant à la cicatrice cutanée, elle est d'abord rouge et violacée, comme toutes les cicatrices; mais, au bout d'un an, elle est très-peu apparente, surtout si la réunion immédiate a été obtenue.

Nous avons observé, dans la cicatrisation des nez ainsi sectionnés, un fait intéressant, au point de vue physiologique : c'est la consolidation des os amincis et assouplis par la pression du polype. Dans un cas surtout, un des os propres du nez était flexible et comme papyracé; sous l'influence de la pression continue et progressive exercée par la tumeur, il avait perdu sa consistance normale. Après l'opération, ce tissu revint sur luimôme, durcit peu à peu, et, au bout de huit mois, il était plus épais que l'os propre normal et d'une consistance tout aussi solide. Le même f^iit s'ol)serve aux maxillaires supérieur et inférieur, distendus par des kystes ou des tumeurs intrabuccales. C'est là un des meilleurs exemples de la dilatabilité du tissu osseux et de son accroissement interstitiel dans l'état pathologique. A l'état normal {V partie, chap. XII), l'accroissement interstitiel ne peut pas être démontré, on ne constate que l'accroissement périphérique; mais, sous l'influence de pressions lentes et continues, le tissu osseux perd ses sels calcaires, et subit des modifications qui le rapprochent des tissus mous.

Après deux de nos opérations, nous avions bourré de morceaux d'épongé la cavité nasale par crainte d'hémorrhagie; nous ne pûmes recourir à la suture du nez immédiatement ,

/i92 OSTÉOTOMIE Pr.KI.IMINAIUE KT NOIVEI.LE OPÉRATION

mais nous la pratiquâmes au Ijout de six et dix heures. L'adhésion primitive ne s'obtint pas complètement, mais aux deux extrémités inférieures de l'incision les tissus se réunirent sans suppuration. Dans aucun cas la réunion n'a l'ait défaut.

Nous n'avons pas constaté directement le mode de réunion de la muqueuse et du cartilasje; mais elle nous a paru se faire exactement, comme nous l'avons observé chez le cheval (chap. V, r* partie). Au bout de deux ou trois mois, elle est indiquée par une cicatrice blanche et luisante, que nous avons retrouvée trèsapparente encore après un an et demi.

[i° Résection temporaire sur un maxillaire de nouvelle formation, pour opérer un polype naso-pharyngien récidivé.

Nous avons eu tout récemment l'occasion de faire une opération que nous croyons unique dans son genre. Nous avons fait une résection temporaire sur un maxillaire supérieur de nouvelle formation, pour aller à la recherche d'un polype nasopharyngien récidivé. C'est sur le malade de notre observation XI, Antoine Perrault, à qui nous avons enlevé le maxillaire supérieur le 12 septembre 1863, pour extirper un volumineux polype naso-pharyngien. Quand nous avons publié l'observation pour la première fois (1), nous avons annoncé la reformation d'un arc osseux, très-solide, indépressible, unissant l'os malaire à l'épine nasale antérieure. Nous n'avions plus eu de nouvelles de cet opéré, quand, il y a deux mois, il vint réclamer nos soins pour une nouvelle tumeur qui venait de se développer dans la cavité naso-pharyngienne. La voie que nous avions laissée, et qui résultait de la non-réunion du périoste palatin à l'arc osseux nouveau, n'était pas assez large pour pratiquer l'extirpation de la tumeur. Nous nous sommes donné du jour en écar-

(1) Bulletiîi de la Société de chirurgie, i8G/i, p. 325.

POIR I;a1îLAT10N 1)I:S IHiLVPKS NASO-I'HAUVNCIKNS. /)03

tant l'os nouveau, que nous avons relevé en liant, après l'avoir isolé de rc'pine nasale et de l'os malaire avec de fortes cisailles. Cette opération avait pour nous un intérêt spécial : elle nous a permis de faire sur le vivant l'autopsie du tissu nouveau, et de donner de la régénération osseuse une preuve aussi démonstrative que celle que nous a fournie l'observation XIX, par l'examen de la l)rancbe ischio-pubienne.

L'arc osseux était dur, surtout en arrière, où il a fallu employer beaucoup de force pour le couper. Il était entouré d'un tissu fdjreux épais; mais la portion osseuse paraissait avoir, au niveau de la tubérosité, plus d'un centimètre en hauteur et 6 à 7 millimètres d'épaisseur. Nous avons détaché un lambeau ostéo-cutané sans interrompre les rapports de la peau avec l'arc osseux nouveau ; et, en relevant le tout, nous avons eu assez d'espace pour manœuvrer. Ce lambeau s'est très-rapidement ressoudé, et, au bout de trente jours, la portion osseuse, déjà sohde, paraît plus épaisse qu'au moment de l'opération, à cause de la tuméfaction des tissus fibreux périphériques, et peut-être de l'ossification des couches profondes de ces tissus, qui sont le périoste de l'os nouveau. C'est un effet de l'irritation traumatique. Un cal osseux paraît déjà formé au niveau des sections, et, comme dans les fractures ordinaires, il se produit probablement à une certaine distance des ossifications sous-périostiques.

Observation LXIII. — Résection temporaire sur un maxillaire supérieur de nouvelle formation, pour extraire un polype naso-phar\ingien. — Constatation de la nature osseuse du tissu reproduit. — Réunion du lambeau osseux comme dans une section d'un os normal. — C'est le même malade auquel nous avons enlevé le maxillaire supérieur comme opération préliminaire, qui fait le sujet de l'observation XI, Antoine Perrault. — Après trois ans de santé parfaite, il vient nous retrouver, le 20 septembre 1806, pour se faire examiner les foïses nasales : depuis deux mois il se sentait gêné pour respirer. Nous reconnaissons qu'il y a une récidive du polype, et que la tumeur, implantée à gauche de l'apophyse basilaire, émet plusieurs prolongements, dont l'un, antérieur, dans la fosse nasale. Bien qu'il fût resté, à la place de la portion palatine du

A9Ù osTi':oTOMii- pi{Ki.iMiNAmi; irr NorvKU.E opération

maxillaire enlevé, une ouverture permeltani l'entrée de la première phalange de l'index, nous n'avions pas assez d'espace pour manœuvrer avec les pinces. Le polype était dur, et paraissait très-solidement implanté par une base large ; on aurait pu certainement l'atteindre et le saisir avec des pinces, mais il n'eût pas été possible, à cause de la direction de l'ouverture, d'exercer des tractions énergiques.

Nous hésitâmes un instant entre l'ostéotomie verticale et une résection temporaire de l'os nouveau ;mais, comme cette dernière opération ne devait pas ajouter de nouvelles cicatrices à celles qui existaient déjà, qu'elle ne pouvait avoir aucun inconvénient pour l'os nouveau, et qu'elle serait en outre probablement facilitée par le peu de résistance de ce dernier, nous nous décidâmes cà y avoir recours.

Opération le 11 novembre 1866. — Une incision transversale est faite de la commissure à l'os malaire, un peu au-dessous de celle qui avait servi pour la première opération ; nous ne suivîmes pas la première incision, de crainte d'avoir un tissu cicatriciel peu disposé à la réunion immédiate. Une seconde incision, partant du point le plus élevé de l'aile du nez, descend sur la lèvre supérieure en contournant l'aile du nez. Ce lambeau cutané étant relevé en haut, nous prolongeons nos incisions avec le bistouri, en dedans sur l'arc osseux nouveau; le bistouri ne peut l'entamer. Nous prenons alors de fortes cisailles, et nous le sectionnons en avant et en arrière : en avant, au niveau de l'apophyse montante, reste de l'ancien os, avec laquelle l'os nouveau se continuait; en arrière, dans la portion correspondante à la partie postérieure de la tubérosité maxillaire. U'os coupé, nous le mobilisons encore avec quelques coups de ciseaux, et nous avons un lambeau ostéo-cutané, que nous relevons sur l'œil du malade.

Le polype est alors à découvert, et nous l'enlevons en faisant des efforts très-puissants, qui ne laissaient pas que de nous inspirer quelques craintes sur la résistance des parois crâniennes. Nous faussâmes plusieurs pinces trèssolides.

.Malgré ces violentes tractions, il n'y eut pas le moindre symptôme cérébral après l'opération.

Uégère hémorrhagie par suintement ; pouls à 110 le lendemain. Le 23, érysipèle de la face sans symptômes graves; pas de délire. Le .'>{) novembre, l'érysipèle a disparu.

Le 11 décembre, en explorant la région opérée, on sent que le lambeau osseux est soudé en avant et en arrière ; il n'est plus mobile ; il est plus épais qu'avant l'opération.

La récidive du polype, qui a ou lieu après l'ablation du maxillaire supérieur, n'est pas un argument contre les opérations préliminaires. Aucun ])rocéd('' ne peut mettre absolument à

pont I;AI!I.ATI0N dus I'OIAI'KS NASO-l'IIAMVMilKNS. /lor,

l'abri de la récidive; mais, si les procédés dans les(|iiols on y voit clair laissent snhsister des racines du polype, (piels repioches ne méritent pas les procédés dans lesquels on ne voit pas ce qu'on fait.

5" Des opérations analogues proposées ou mises en pratique par divers

chirurgiens.

Parmi les chirurgiens qui ont préconisé la voie nasale, nous devons d'abord citer Chassaignac (1) ; mais son procédé diffère du nôtre par plusieurs points essentiels.

Le nez est détaché latéralement à gauche et déjeté sur la joue à droite ; on le fait pivoter sur le côté par lequel il se continue avec la joue. C'est comme une porte qu'on fait jouer sur ses gonds. Avec la peau sont détachées les parties cartilagineuses du nez, mais (et c'est en cela que ce procédé diffère radicalement du nôtre) les os propres du nez sont sacrifiés. Chassaignac les détache et les enlève complètement; il fait remarquer cependant que son procédé n'évitera complètement la difformité ultérieure du nez qu'autant que l'on comprendra les os dans le lambeau cutané. 11 ne paraît pas, du reste, l'avoir pratiqué sur le vivant, car, à la Société de chirurgie, dans la séance du 5 juin 186(3, il considérait le détachement de l'auvent cartilagineux comme suffisant pour l'ablation des polypes les plus volumineux.

Bœckel (^2) a récemment proposé un procédé send)lable à celui de Chassaignac ; il indique seulement d'une manière formelle de conserver les os dans le lambeau.

Le procédé qui se rapproche le plus du nôtre, bien qu'il s'exécute en sens inverse, est celui que Lawrence (3) a appliqué

(1) Traité des opérations chirurgicales, t. II, p. likS.

(2) Traduction du Traité des résections d'Heyfelder, p. 293.

(3) Médical Times, 1862, et bœckel, loc. cit.

/i96 OSTKOTOMIi: IMiÉLlMINAIIlK KT NOUVEIJ.K ()I>K11ATI0N, ETC.

à l'extirpation d'une masse de polypes muqueux remplissant les fosses nasales. Ce chirurgien, au lieu de détacher le nez de haut en bas, pour le renverser sur la lèvre, comme nous le faisons, détache cet organe de bas en haut et le soulève contre le front. Outre que ce procédé est moins facile à exécuter, il a l'inconviMiient de laisser au nez un pédicule moins vasculaire que le triple pilier inférieur. Lawrence a sectionné les apophyses montantes avec des cisailles; cette manière de couper les os est ici bien moins avantageuse que la division par la scie à lame étroite, qui fait une section nette, linéaire et sans perte de substance.

Sédillot (1 ) a reproché à notre procédé d'aborder les fosses nasales par le point le plus étroit ; mais nous ferons remarquer qu'on a tout le jour que procurerait le procédé perfectionné de Chassaignac. Non-seulement nous ouvrons les fosses nasales par leur partie supérieure, mais nous avons, pour passer les doigts et retirer le polype, la plus grande surface que peut donner l'ouverture antérieure.

Langenbeck avait relevé contre le front un des os propres du nez, tenant à l'os frontal par son périoste; c'est là un procédé imparfait, bien qu'intéressant au point de vue physiologique, en ce qu'il est une preuve de l'importance du périoste dans la greffe osseuse. Il est inférieur aux autres procédés que nous venons d'indiquer; car on doit rechercher autant que possible des lambeaux cutanéo-périostiques.

Indépendamment de ce procédé, Langenbeck pratique, dans certains cas, pour les polypes profonds, la section transversale du maxillaire sup<''rieur, dont il relève en haut la moitié supérieure. Huguier fait aussi une section transversale, mais c'est la moitié inférieure de l'os qu'il mobilise. Quant à Jules Roux,

(1) Trailê de médechie opératoire, 3'-' édition, t. 1.

AMPUTATIONS A LAMBKÂU PÉRIOSTIQUE. 497

il détache la totalité du maxillaire et Fus malaire, et relève le tout en haut (1).

On peut, selon les cas, modifier ces procédés de différentes manières; mais, comme nous n'avons pas trouvé l'occasion de les appliquer, nous croyons inutile de décrire ici les résultats de nos essais sur le cadavre. Nous n'avons, du reste, pour but, dans ce chapitre, que de démontrer le procédé auquel nous donnons la préférence.

C'est pour cela que nous glissons sur les procédés si remarquables, d'ailleurs, qui appartiennent à d'autres chirurgiens. La comparaison de ces diverses opérations nécessiterait de trop grands développements (2).

§ II. — Des amputations A lambeau périostique.

En 1859 (o), reprenant une ancienne idée de Brunninghausen, nous avons proposé de recouvrir, dans les amputations, le bout de l'os d'un lambeau de périoste. Notie but était de prévenir la nécrose du rebord osseux, et de diminuer les chances d'inflammation auxquelles la moelle est exposée. Nous nous fondions sur un fait physiologique que nous avons eu plusieurs

(1) Voy. Bœckel, loc. cit.^ pour ces diverses opérations.

(2) Nous n'examinons pas ici la nécessité d'une opération préliminaire pour la destruction des polypes naso-pliaryngiens. C'est là un point que les discussions de la Société de chirurgie, dans ces dernières années, et en particulier les recherches de Verneuil, nous paraissent avoir mis hors de doute. Il faut, avant toute chose, voir ce qu'on fait et savoir ce qu'il faut enlever. Il n'y a que de petits polypes pédicules qui puissent être extraits avec sécurité par les voies naturelles. L'électrolyse seule, en faveur de laquelle Nélaton a publié plusieurs succès, serait préférable aux procédés sanglants avec opération préliminaire ; mais nous manquons d'expérience personnelle sur ce point.

(3) Journal de la physiologie de Brown-Séquard, janvier et avril 1859, p. 186.