CHAPITRE IX

RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES DU CALCANÉUM.

Observation XXXVI. — Résection des deux tiers postérieurs du calcanéum. — Anna Cat., page 27/j. — Des renseignements l'éccnts, fournis par les docteurs Dennarié et Chevalhat, de Chambéry (l^"" décembre), confirment le parfait usage du membre. Nous avons montré le moule du pied de celte opérée à la Société de chirurgie, dans la séance du 21 novembre. Le calcanéum nouveau ne fait pas en arrière plus de saillie que ne le montre la ligure 3/i ; mais la tubérosité inférieure, sur laquelle porte le poids du corps, est plus marquée, ce qui diminue la platitude du pied.

Observation XXXVll. — Ablation complète du calcanéum. — Amédée Vieux, page 279. — Le résultat se perfectionne de jour en jour : la région calcanéenne, qui était encore tuméfiée au moment où la figure 35 a été dessinée, s'est réduite (5 décembre) dans son diamètre antéro-postérieur, mais la cambrure de la région plantaire est toujours aussi marquée. Le talon s'est rétréci latéralement; mais l'ensemble du pied a une forme plus régulière qu'il y a deux mois.

Le tissu nouveau, qui remplit le vide laissé par l'ablation do l'os, peut difficilement être apprécié à travers la peau. On sent, en haut et en arrière, sur le point où s'implante le tendon d'Achille, une masse dure, ostéoïde, sur laquelle est mobile le segment inférieur du talon, c'est-à-dire la partie audessous de la cicatrice. Il est probable qu'il n'y a encore qu'une masse fibreuse avec noyaux osseux disséminés.

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Nuus foruns rouiarquer le lieu qu'occupe le tissu ostéoïde ; ou le sent au niveau de l'implantation du tendon d'Achille. Nous avons constaté ce l'ait plusieurs fois dans nos expériences, c'est-à-dire l'ossificalion précoce au ni\eau des tendons et la prolongation de l'ossification dans leur intérieur. C'est à ce niveau aussi que nous avons trouvé des noyaux osseux dans l'autopsie de l'observation XXXVIII.

Quoique les muscles soient trùs-atrophiés, le tendon d'Achille agit sur cette masse. Quand le malade presse contre un corps résistant avec la saillie métatarsienne, on sent le triceps sural se contracter trés-nettement, malgré l'atrophie de sa partie musculaire. Si l'effort est longtemps prolongé, le malade accuse une légère douleur au niveau de la masse ostéoïde que nous avons signalée.

L'état général s'est amélioré sous l'influence d'un traitement arsenical.

Le malade marche avec des béquilles, pose le pied par terre, mais ne peut encore l'appuyer solidement.

Au point de vue opératoire, le résultat de notre incision latérale externe est on ne peut plus satisfaisant. La figure 36, A, A, en montre les limites et les dimensions relatives. La cicatrice ne pourra jamais gêner la marche.

EXTIRPATION SOUS-PÉRIOSTÉE DU PREMIER MÉTATARSIEN.

Gbservatio.n XXXIX. —Extirpation sous-périostée du prewier métatarsien. — Claude Salibon, page 289. — Des renseignements récents fournis par le docteur Vibcrt (du l'uy) nous indiquent que l'état général et local est toujours à peu près tel que nous l'avons indiqué, c'est-à-dire : reproduction très-incomplète, masse osseuse en arrière seulement ; état général satisfaisant ; persistance d'une fistule ; marche assez facile pour permettre au malade de continuer à être employé comme machiniste sur la ligne du chemin de fer.

Obseuvatiox XL. — Ablation sous-périostée complète du premier métatarsien et résection du caiconéum.— Joseph Chapelle, page 290.— Dans la figure 37, qui se rapporte à cet opéré, l'explication est restée incomplète; nous la complétons ici, et une explication est d'autant plus nécessaire, que certains détails pourraient Cire mal interprétés. La lettre A indique la cicatrice de l'incision faite pour l'extraction du métatarsien. B est une cicatrice déprimée qui est depuis longtemps fermée. On dirait une fistule, à voir le dessin, à cause des ombres exagérées par la photographie. C représente également une cicatrice fermée ; mais il existe encore, tout à fait en arrière du talon, une vraie fistule conduisant le stylet sur une petite portion dénudée, qui empêchera la cicatrisation complète tant qu'elle ne sera pas éliminée.

Au point de vue de la reproduction du métatarsien, le tissu nouveau est plus résistant qu'il y a trois mois; nous l'avons irrité par des perforations multiples. On le saisit distinctement entre le pouce et l'index placés l'un

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au-dessus, l'autre au-dessous de la région opérée. On sent alors une masse bien dislincle des tissus voisins, mais qui a encore assez de souplesse pour que nous la regardions comme presque complètement fibreuse. L'orteil est porté en arrière dans la proportion qu'indique la figure.

Quant au talon, il est toujours aussi saillant en arriére. 11 s'est formé de la substance osseuse nouvelle au niveau de l'implantation du tendon d'Achille sur l'extrémité postérieure de la portion de l'os conservée. C'est au voisinage de l'os que lepérioste et l'extrémité terminale du tendon ont donué lieu à la production du tissu osseux. Quant ù la portion de la gaîne périostique isolée, c'i'st-à-dire à la partie postéro-inférieure, on ne peut apprécier les modifications qu'elle a subies. Elle est seulement très-résistante à la pression, mais elle s'est un peu allaissée au niveau de la saillie inférieure du talon. Action énergique du triceps sural sur le talon.

Nous avons fait, le 10 décembre, une nouvelle séance d'irritation du tissu nouveau avec un poinçon, et nous avons pu constater par des craquements très-secs, entendus à distance, qu'un noyau osseux solide et épais, long de 2 centimètres, existait dans le centre de la masse reproduite.

Cette observation est intéressante à un double point de vue.

Il y a d'abord le résultat du grattage avec un poinçon, qui nous a fait constater très-nettetnent la consistance osseuse du centre du tissu. Nous avons apprécié cette consistance pkis nettement que dans la précédente séance; ce progrès de l'ossification nous démontre l'utilité de l'irritation traumatique du périoste et des os nouveaux en voie de formation.

Il y a en outre la production de la substance osseuse nouvelle, au niveau de l'implantation du tendon d'Achille. La gaîne périostique s'est ossifiée là au voisinage de la partie postérieure de l'os restant, tandis que dans sa partie inférieure elle ne paraît pas encore ossifiée.

En comparant ces deux opérations, l'ablation complète du métatarsien et l'ablation partielle du calcanénm, au point de vue' de l'abondance de l'ossification, on voit se vérifier ce que nous avons constaté expérimentalement, à savoir : l'ossification plus abondante et plus rapide dans les gaines périostiques après les ablations partielles qu'après les ablations totales.