AFFECTIONS OCULAIRES (OPHTHALMIES SECONDAIRES

Dans les premières années dé ce siècle, Travers et Lawrence en Angleterre, Beer (1) en Allemagne et Sichel (2) en France, étudièrent les lésions syphilitiques des paupières et de l'iris. L’ophthalmoscope devait nous faire connaître les lésions plus profondes de la choroïde et de la rétine: de Graefe, Desmarres (3) et Follin (4) étaient appelés à l'honneur de nous en donner les premières descriptions.

De toutes les manifestations de la syphilis, ces affections sont peut-être celles qu'il est le plus difficile de classer. Tantôt elles accompagnent les syphilides exanthématiques, tantôt, apparaissant plus tardivement, elles constituent pour ainsi dire une époque de transition entre les altérations secondaires et les affections tertiaires. En général, l'œil est envahi de sa partie antérieure à sa partie postérieure, et ses lésions sont d'autant mieux circonscrites et plus graves qu'elles surviennent à une période plus éloignée du début de Paccident primitif. A dire vrai, aucune des membranes oculaires n’est à l'abri des atteintes de lasyphilis. L'iris et la choroïde sont les plus exposés, à cause, sans doute, de leur grande vascularisation, et comme en définitive la localisation morbide se limite plus spécialement à l’une ou à l'autre membrane, ben résulte que nous devons faire l'étude successive des altérations propres à chacune d'elles.

IRITLS,

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(3) Desmarres, Traité des maladies des yeux, Paris, 1859.

(4) E. Follin, Leçons sur l'exploration de l'œil, Paris, 1863,

LANCEREAUX. — Syphilis, 2e édit. 11

162 Le LRO TPHILLS

Mise en question par J. de Vigo, figurée par Beer, Dalrymphe et Siche!, Piritis syphilitique à été décrite, quant à ses symptômes, par Lavrence, Desmarres, Mackenzie, Wharton Jones et la plupart des ophthalmologistes modernes. L'un des auteurs qui se sont occupés de son étude anatomique, Virchow, res connaît une iritis superficielle (peri-tritis, tritis serosa), et une iritis profonde, (éritis parenchymatosa), dont l'une occasionne des synéchies et des atrésies, tandis que l’autre amène des épaississements, des cicatrices et des rétractions: Cet auteur incline à admettre encore une iritis gommeuse, de la sorte on trouverait dans l'iris tous les modes d’altération qui seront signalés plus tard dans le foie, les testicules et les principaux viscères. En fait, les altérations syphilitiques de liris ne présentent pas toujours les mêmes caractères: les unes, plus superficielles et aussi plus étendues, envahissent toute la mem brane irienne ; les autres, plus tardives, plus profondes et mieux circonscritess dépassent à peine dans certains cas les limites du cercle ciliaire. C'est dans l'épaisseur même de la membrane que ces dernières se développent pour venir ensuite éclore à sa surface ; mais on a rarement l'occasion d'examiner ces lésions de Piritis syphilitique que certains auteurs ont come parées aux dépôts gommeux. Cependant, À. Græfe et Tolberg (1), ayant extirpé une tumeur syphilitique de l'iris qui menaçait d'amener la fonte purulente de l’œil, trouvèrent que cette tumeur présentait, à l’examen microscopique; tous les caractères assignés aux tumeurs gommeuses jeunes. Ce fait que l'iris est susceptible de devenir le siége de dépôts analogues aux dépôts goms meux, explique l'existence de ces prétendus abcès de liritis syphilitique; dernier terme des tubercules gommeux. Ceux-ci, du reste, connus de Beer sous le nom de condylomes, peuvent s'ouvrir dans la chambre antérieure et devenir le point de départ d’un hypopyon, ou bien, mais beaucoup plus rarement, se faire jour à l’extérieur, après avoir perforé la cornée, ainsi qu'il arrive des gommes du testicule qui vont parfois jusqu’à détruire le scros tum.

L’iritis syphilitique se montre de neuf semaines à dix ans (2) et même plus à partir du moment de l'infection générale ; rare chez l'enfant, elle s’observe en général chez l'adulte, son début est lent, incertain et souvent insidieux. Ses symptômes sont les uns objectifs et les autres subjectifs.

Symptômes objectifs. — Dès le début de cette affection, l'œil devient rouge par suite de Pinjection des vaisseaux et du cercle périkératique ; l'iris, d’abord terne, prend peu à peu une teinte sale, grisâtre, sombre et obscure, qui ne pets met plus de voir aussi distinctement le bel arrangement deses fibres. Quelquefois on observe à sa surface de petites élevures isolées d’un rouge brun, que Ricord et Nyman ont pu comparer aux papules syphilitiques, et qui sont peut-être uniquement formées par des extravasations sanguines. Le bord mar ginal et plus tard le bord libre sont atteints. Inégal, irrégulier et plus où moins déformé, ce dernier présente une teinte d’une rougeur bleuatre où rouillée, qui ensuite passe au jaune.

(1) Archiv für Ophthalmolog., t. VI, 47e part., 288-296. (2) FL. Gunier, dans Annales d’oculistique, t, XVI, p. 210.

LD

Telle est liritis contemporaine des exanthèmes syvphilitiques. Dans liritis plus tardive, il arrive de rencontrer, outre ces changements, la tuméfaction et la décoloration d’un ou plusieurs points de l'iris, puis ces petites tumeurs blanchàtres dont il a été question, et enfin l'inflammation oculaire qui peut en être la conséquence. L’humeur aqueuse s’accumule alors dans les chambres de l'œil, quelquefois même on voit la cornée se troubler et.présenter de petits points bruns, et l’on observe les symptômes de la kératite ponctuée.

Dans ces diverses conditions, les mouvements de l'iris sont lents, difficiles ou même impossibles sous l'influence des excitants : la pupille est plus ou moins rétrécie, anguleuse et déplacée en haut ou en bas, son bord rétracté est parfois adhérent à la capsule du cristallin.

Symptômes subjectifs. — La douleur, si elle ne fait défaut, est ordinairement légère, elle se fait sentir non-seulement dans l'œil maisau pourtour de l'orbite. Continue, elle présente des exacerbations nocturnes plus intenses peut-être dans liritis tardive. Le larmoiement, la photophobie, sont rares, mais fréquemment la vision est diminuée en raison de la plus ou moins grande obstruction de la pupille. La photopsie n’existe qu’autant que les membranes profondes de l’œil sont simultanément affectées. |

Un malaise général, un état fébrile peu intense accompagnent ces symptômes. Les deux yeux peuvent être pris à la fois quand l'iritis est précoce ; mais, en général, ils sont envahis l’un après l’autre. Dans ces conditions, d'ailleurs, les rechutes ne sont pas rares; l’iritis tardive, plus tenace, se localise sur un seul œil.

La marche de liritis syphilitique est lente et la durée relativement longue en l'absence de tout traitement spécifique. La guérison est la terminaison ordinaire de liritis précoce (érétis serosa), mais elle n’est pas toujours celle de liritis tardive; celle-ci laisse quelquefois à sa suite des synéchies, des déformations de la pupille et un trouble persistant de la vision, en dehors des graves complications dont elle peut être le point de départ,

Diagnostic. — La teinte rouillée ou cuivrée du bord libre de l'iris, les déformations plus où moins anguleuses de l'ouverture pupillaire, et, dans certains Cas, la présence de dépôts condylomateux ou tuberculeux , tels sont les signes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic de l’iritis syphilitique ; ces signes, toutefois, n’ont de valeur absolue qu'autant qu’il existe en même temps des symptômes de syphilis secondaire, ou du moins des traces d'infection syphilitique. Suivant Galezowski (1), l’existence de l'inflammation simultanée de plusieurs membranes de l’œil est un signe important de l’iritis syphilitique.

L'évolution lente, les déformations ou même les perforations qui succèdent parfois aux dépôts syphilitiques de l'iris, serviront à distinguer ces dépôts des abcès avec lesquels il serait possible de les confondre. Mais c’est avec l'iritis rhumatismale surtout que liritis syphilitique présente de grandes analogies Symptomatiques. Le tableau suivant, que nous devons à l’obligeance du

(1) Galezowski, Traité des maladies des yeux. Paris, 14872, p. 345.

docteur À. Desmarres, nous paraît résumer aussi exactement que possible les signes qui différencient ces deux affections.

IRITIS SYPHILITIQUE. IRITIS RHUMATISMALE.

Pas de symptômes aigus. Toujours des symptômes aigus. |

Lenteur dans le début de la maladie. Début brusque. Jamais de coloration de l'iris, la cornée ét,

Coloration vert jaunûtre de l'iris, trouble de l'humeur aqueuse conservent leur transs

la cornée et de l'humeur aqueuse.

parence.

Cercle périkératique peu accentué. Cercle très-accentué. Synéchies et exsudats pupillaires. Synéchies rares. Kératite ponctuée dans la période ultime. Jamais de kératite ponctuée,

Condylomes iridiens. Jamais de condylomes,.

Peu de photophobie. Photophobie des plus intenses. Larmoiement souvent peu abondant, Larmoiement toujours abondant. Couleur sale de l’œil en général. L'œil est plus vif, plus brillant.

Le pronostic de l’iritis syphilitique est quelquefois sérieux. Si, lorsqu'elle est précoce et soigneusement traitée, cette affection se dissipe le plus souvent | sans laisser de trace, il n’en est pas toujours ainsi quand elle se trouve abans donnée à elle-même, car elle peut s'étendre à la choroïde ou à la rétine, et amener la destruction de l'œil. Gascoyen prétend néanmoins qu'un traitement simple produit des résultats aussi satisfaisants que le traitement spécifique, L'iritis syphilitique tardive est une affection dangereuse et qui peut compres mettre l'intégrité de la fonction visuelle.

CHOROÏDITE.

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De mème que liritis, la choroïdite est une affection qu’il n’est pas très-raré de rencontrer dans le cours‘de la syphilis secondaire. Tantôt altérée dans toute son étendue, la membrane vasculaire de lœil est d’autres fois plus particuliès rement affectée dans sa moitié postérieure ou dans sa moitié antérieure. Dans lun et dans l’autre cas, l’altération peut se transmettre aux membranes voisines et produire des choroïdo-rétinites ou des irido-cyclites. La faible réaction qui accompagne la choroïdite contribue à rendre son début qüelquefois incertains plus tard elle se manifeste, comme liritis, par deux ordres de phénomènes, les uns subjectifs, les autres objectifs.

Symptômes subjectifs. — Un trouble visuel léger, une sorte de lassitude oculaire, une sensation de tension douloureuse peu intense, mais profonde, sont les premiers symptômes qui éveillent l'attention des malades. L’affaiblissement de la vue progresse peu à peu, les objets apparaissent comme à travers un brouillard graduellement épais ; quelquefois, mais exceptionnellement, il v a perception de points opaques fixes ou de mouches volantes ; il n’existe de photopsie qu'autant que la rétine est simultanément affectée. La vue, d’abord diminuée, peut être plus tard complétement perdue. La douleur aussi est susceptible de devenir plus intense où même de présenter des exacerhations nocturnes.

Symptômes objectifs. — Is sont de beaucoup les plus importants. De longues veines à cours sinueux se montrent sous la surface conjonctivale selérotidienne, qui, pour la plupart, de même que les muscles droits, convergent vers la cornée, où elles s’anastomosent entre elles pour former des anses ou arcades dont la convexité regarde la circonférence cornéenne. Avec cette injection, la sécrétion lacrymale n’est pas modifiée, les milieux antérieurs de Pœil Sont transparents, l'ouverture pupillaire reste normale, à moins d’une iritis concomitante ; la contraction de la membrane irienne est toutefois affaiblie.

A l'examen ophthalmoscopique, le corps vitré est troublé et l’on y voit flotter des flocons gris et blancs du volume d’une petite tête d’épingle ou sous forme d'une mince toile d’araignée {Bader). Sur le fond de l’œil apparaît la papille, non pas distincte et nette, mais comme à travers un verre dépoli ou un brouillard épais, voilée comme par une gaze, avec des contours confus et en quelque sorte effacés. Sa coloration, d’un blanc jaunâtre dans quelques cas, l’a fait comparer à certains aspects du soleil dans une atmosphère chargée de vapeurs. Les vaisseaux choroïdiens, injectés dès le début de l’affection (choroïdite consestive), sont quelquefois, plus tard, petits, diminués de volume, oblitérés, ét la sclérotique apparaît sous forme de taches blanchâtres plus ou moins étendues. La couche pigmentaire est d’ailleurs généralement modifiée et moins opaque {macération pigmentaire). Il existe enfin, sur le segment postérieur de la choroïde principalement, de petites taches exsudatives blanches entourées d’une auréole d’un brun rougeûtre, légèrement saillantes à leur début, et qui, au rapport de de Græfe, seraient fréquemment perçues par les malades, sous forme de scotome central. Quelques auteurs admettent plusieurs variétés de cette affection; ils reconnaissent une choroïdite congestive et une choroïdite exsudative : à cette dernière ils accordent une forme diffuse dans laquelle le fond de l'œil apparaît comme voilé, et une forme circonscrite caractérisée par de petites taches blanches exsudatives. La forme circonscrite, plus tardive, est l’analogue de l’iritis gommeuse.

Le plus souvent développée sans iritis, ce qu'il est facile d'expliquer par l'indépendance des deux membranes, la choroïdite occupe un seul œil ou les deux veux ; mais la tendance à la duplicité paraît d'autant moindre que la syphilis est plus avancée en âge, et cela sans doute en vertu de la loi générale suivant laquelle cette maladie circonscrit davantage ses manifestations au fur et à mesure qu’elle s'éloigne de son début. Dans quelques cas, on peut noter la coexistence d’une iritis et d’une choroïdite, tantôt dans le

166 LA SYPFHILIS.

même œil, tantôt dans deux veux’ différents. Sur 19 cas observés par Galezowski à la clinique de Desmarres, 6 fois 1l y eut une iritis concomitante:

La marche de la choroïdite syphilitique est ordinairement lente ; cette affec= tion dure quelquefois des mois entiers pendant le cours desquels elle peut présenter des améliorations et des aggravations successives. La guérison est sa terminaison habituelle, pourvu qu’elle soit reconnue et traitée assez tôt. Le corps vitré reprend sa transparence normale, les taches blanches s’effacent, la papille se dégage; il ne reste d’autre trace de Paltération choroïdienné que de petites taches pigmentaires disséminées, qui peuvent donner à la rétine un aspect semblable à celui de la peau de léopard. D’autres fois, la vue, plus ou moins altérée ne revient qu’en partie, soit qu'il y ait eu lésion concomitante de la rétine ou atrophie consécutive de la papille optique. Dans ce dernier cas, on conçoit toute la gravité de la choroïdite syphilitique ; mais ce résultat appartient aux choroïdites tardives plutôt qu'aux choroïdites précoces. On s'explique facilement d’ailleurs que le voisinage de la choroïdé et de la rétine soit une condition fâcheuse bien capable de rendre le pronostic de la choroïdite plus grave que celui de l’iritis.

Diagnostic. — Pas plus qu’un grand nombre d’autres manifestations, la choroïdite syphilitique n’a de caractères spécifiques absolus, ce qui revient à diré que, pour arriver au diagnostic de cette lésion oculaire, il faut s’aider de la connaissance des antécédents des malades et de toutes les localisations morbides actuellement existantes. Les flocons du corps vitré et les altérations rétiniennes consécutives à un désordre cérébral sont les affections le plus souvent confondues avec la choroïdite syphilitique ; or, comme les flocons du corps vitré masquent le fond de l’œil et la papille dans les cas seulement où lé champ pupillaire est étroit, il suffit de dilater la pupille pour faire cesser lincertitude. Relativement aux flocons du corps vitré qui coïncident avec la cho: | roïdite syphilitique, il est évident que le diagnostic de leur cause sera éclairei par les symptômes de cette dernière affection. Les altérations secondaires de la rétine survenant dans le cours des affections cérébrales se manifestent, dans le principe, comme la choroïdite syphilitique, par une exagération de la vascula= rité et R présence d’une sorte d’œdème ou de néoplasme qui rend les contours de la papille optique très-diffus. Ce néoplasme, toutefois, sous forme de points où de taches blanches, occupe non plus la choroïde le plus souvent intacte,

mais la rétine dont il couvre les vaisseaux. Le Corps vitré conserve d’ailleurs sa transparence.

REÉTINITE,

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La rétinite svphilitique n’est pas, comme Piritis et la choroïdite, une affection admise sans contestation par tous les ophthalmologistes. Quelques-uns, considèrent comme des choroïdites la plupart des manifestations profondes de l'œil qui surviennent dans le cours de la période secondaire. Jacobson, au contraire, admet une rétinite syphilitique pouvant coexister ou alterner avec des éruptions syphilitiques secondaires sans avoir été précédée d'iritis ou de choroïdite. Cette lésion rétinienne cède à un traitement antidyscrasique, tandis qu'elle persiste indéfiniment avec un traitement purement antiphlogistique.

Métaxas, Schreiber, Galezowski et quelques autres auteurs ont rapporté, après Jacobson, des cas de rétinite syphilitique secondaire. Quoique rares, ces cas n’en sont pas moins probants, de telle sorte que la rétine peut, comme les centres nerveux, être affectée de syphilis secondaire.

La rétinite syphilitique débute lentement ; la vision s’aflaiblit peu à peu où rapidement, et les malades sont pris en peu de temps d’une cécité plus ou moins grave. Un symptôme qui n'existe pas dans la simple choroïdite, c’est une photophobie plus ou moins intense; il rend souvent difficile l'examen à laide de l'ophthalmoscope. Les malades, en outre, ont devant les yeux des cercles lumineux (photopsie), des taches, des mouches volantes, des objets colorés (chromatopsie), et souvent ils présentent un phénomène des plus eurieux , qui est l’invisibilité partielle des couleurs ou daltonismé morbide. L'extérieur de l'œil n’offre rien de particulier, mais les vaisseaux de la rétine sont injectés, et cette membrane présente une coloration anormale et un défaut de transparence manifeste surtout au niveau du nerf optique, où l’on voit Comme une sorte d’œdème (Desmarres). Rougeâtre ou rosée, la papille a des contours mal limités et circonscrits par une zone d’un vert sale {cas de Schrei- Der). La rétine présente des exsudations blanchâtres périvasculaires, et quelquefois des taches hémorrhagiques plus ou moins nombreuses produites par là rupture des veines et des capillaires. Dans un cas rapporté par Liebreich (4), les veines qui se dirigeaient (dans l’image renversée) en haut étaient trèsdilatées et flexueuses, tandis que les vaisseaux de la moitié inférieure étaient très-ténus et partiellement oblitérés ; il existait des taches blanches rayées, Situées sur la surface interne de la rétine, exerçant sur tout un faisceau de vaisseaux une compression telle que certaines branches étaient transformées en lignes blanches très-fines. Ajoutons que dans ce cas la choroïde était affectée. La coexistence d’une choroïdite ou d’une irilis avec une rétinite, une névrite où une périnévrite optique, a une grande valeur diagnostique au point de vue de la syphilis.

(1) Atlas d'ophthalmoscopie, pl. X, fig. 2.

La rétinite syphilitique a une évolution lente et une durée relativement longue. Sous l'influence d’un traitement approprié, elle peut se terminer d'une façon heureuse; mais elle est quelquefois suivie de l’atrophie de la papille et d’un affaiblissement persistant de la vision. |

Le diagnostic de cette affection repose eu partie sur la connaissance des antécédents du malade. Toutefois, la rétinite centrale et celle qui occupe la région de la macula reconnaissent ordinairement une cause syphilitique. Ià rétinite albuminurique pourrait simuler une rétinite syphilitique, mais la grande quantité des points hémorrhagiques qui l’accompagnent et l'intensité des taches blanches qui lui appartiennent, suffisent, en général pour éviter une erreur préjudiciable au malade.