CHAPITRE IV

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSES, DITE DES ACCIDENTS TERTIAIRES ET QUATERNAIRES.

Cette dénomination, appropriée aux désignations qui précèdent, a de plus l'avantage de donner une idée de l’altération matérielle qui, maintenant, va fatalement dominer toute la scène pathologique. La grande dissémination des actes morbides m'avait fait songer un instant à appeler cette dernière phase du nom de période des affections constitutionnelles. À cette période, la syphilis, dépouillée des principaux attributs des maladies virulentes, est bien, en effet, une maladie constitutionnelle selon le sens qu'y attachait Hunter, c’està-dire une maladie dans laquelle toutes les parties du corps peuvent être aflectées d’une seule et même manière. Mais la notion anatomique qui se rattache à la première appellation a dû décider du choix.

Dans le chapitre précédent, nous avons vu les localisations morbides de la syphilis affecter la peau, quelques membranes muqueuses, et beaucoup plus rarement les viscères. Désormais la syphilis étend ses manifestations à toutes les parties de l’organisme, et nous les retrouvons partout où existe une trame de substance conjonctive, c’est-à-dire dans tous les points du corps. Des organes divers, n'ayant de commun que l’élément conjonctif, deviennent isolément ou simultanément le siége de modifications multiples qui se traduisent toujours, à part quelques différences de forme, par des lésions très-analogues, sinon identiques. Aux altérations superficielles et passa= geres dont il a été question, succèdent des lés

sions d’une nature spéciale

qui n'épargnent pas plus les viscères que les téguments. Ce ne sont plus de

simples hypérémies avec ou sans exsudation, des inflammations légères et

peu durables, mais bien des altérations profondes, essentiellement lentes dans

leur évolution, et marquées au coin des inflammations chroniques. Tantôt

étendues et disséminées dans un même organe, elles sont surtout comparables aux phlegmasies seléreuses :

tantôt mieux délimitées et circonscrites, ces

1ltérations se rapprochent des néoplasies, apparaissent sous forme de nodules u de tubercules, et c'est alors que la dénomination de gommes (1) leur est lus particulièrement réservée.

Ces deux variétés anatomo-pathologiques, différentes seulement dans la forme, ont le même point de départ et la même structure ; elles se traduisent à leur début par l’apparition, au pourtour des plus petits vaisseaux et dans les vasuoles du tissu conjonctif, de petites cellules arrondies embryonnaires et plus ou moins abondantes. Les trabécules, comprimés, sont détruits peu à peu, et es jeunes cellules, que réunit une gangue fibrillaire, forment des amas dont la partie centrale ne tarde pas à se transformer en détritus moléculaire, tandis que la partie périphérique reste constituée par des éléments plus vivaces arrondis ou fusiformes. Ces derniers éléments finissent même par constijuer un tissu conjonctif définitif, rétractile comme le tissu cicatriciel. Or, si le néoplasme est étendu et peu abondant, son énergie organique peut lui permettre une transformation en tissu analogue au tissu ambiant, c’est-à-dire en tissu conjonctif. Si, au contraire, ce néoplasme, circonserit, est déposé en nasses plus considérables, il a par lui-même une vitalité moindre et bientôt ses parties centrales subissent un travail de régression qui entraine la destruction même des éléments de lorgane affecté, dont le dernier terme est l’atrophie avec transformation moléculaire graisseuse. Ainsi la spécificité de la gomme ne repose pas sur une différence notable entre son tissu et celui de tout autre néoplasme phlegmasique ; elle consiste plutôt en ce que, dans un foyer considérable de tissu embryonnaire de nouvelle formation, il se délimite un noyau circonscrit plus ou moins sphérique, différant par ses métamorphoses ultérieures du tissu embryonnaire environnant. Tandis que celui-ci se transforme en un tissu fibreux qui se rétracte en donnant lieu à une cicatrice plus ou moins prononcée, celui-là subit une métamorphose muqueuse et graisseuse qui favorise sa résorption ou en fait une sorte de corps étranger destiné à être éliminé par les procédés ordinaires. Le volume, là consistance et la coloration des tumeurs gommeuses sont dans ces conditions variables. De même, les transformations qu’elles subissent sont plus ou moins rapides, et de là des différences nombreuses, que Virchow fait dépendre uniquement du terrain, de la texture plus ou moins lâche et de la vascularisation du tissu au milieu duquel se développent ces produits nouveaux, mais qui nous paraissent tenir en outre à la constitution de l'individu, à ses habitudes, et au milieu dans lequel il vit.

Les modes anatomiques en question peuvent occuper à la fois le même organe. Leur début est insidieux et jamais leur présence ne détermine ces phénomènes fébriles ou réactionnels que nous avons vus précéder fréquemment l’évolution des accidents secondaires. Leur développement est lent, leur durée toujours plus longue que celle de ces derniers accidents; mais ce qui les distingue avant tout, c’est leur mode de terminaison. En effet, tandis

(1) Cette dénomination provient évidemment de la comparaison faite par les anciens syphiligraphes de certains produits syphilitiques avec la gomme qui s'écoule des arbres. Tumores atheromatici, qui gummata vocantur assumpta similitudine ab arboribus quoniam in morbo gallico crescunt tubercula æmulantia gummas arborum (Gabr. Fallopius, De morbo gallico diber, Patavii, 1564, p.19),

que les lésions de la période secondaire ne laissent aucune trace appréciabl de leur passage, les localisations anatomiques qui nous occupent altèrent ot détruisent plus ou moins profondément l'organe au sem duquel elles existent, et produisent le plus souvent des désordres irrémédiables. Ce sont, danse cas d’hyperplasie diffuse, des sillons et des dépressions plus ou mois prô fondes et sous forme cicatricielle, désordres qui résultent d’une propriété spé ciale à toutes les nouvelles formations de substance conjonctive définitivement organisées, et dont le tissu dit cicatriciel est le prototype; ce sont, dans le cas de productions gommeuses, des rétractions partielles, circonserites, toutes 16s fois qu’il y a résorption du produit, des ulcérations et des cicatrices profondes lorsqu'il Y a ramollissement et élimination. De là ces modifications noms breuses, caractéristiques, dans la forme extérieure des organes, mais sur les® quelles nous ne pouvons nous appesantir, devant y revenir plus loin à propos de chacun des viscères.

Des troubles fonctionnels variant suivant l'organe malade, ou même suivant la portion d’organe affectée, viennent révéler les altérations dont il s’agit. Les lésions ganglionnaires ne font pas plus faute iei que dans la période précé= dente ; mais au lieu des ganglions superficiels, ce sont les ganglions profonds et surtout les ganglions viscéraux qui cèdent aux atteintes de la syphilis, car c'est avant tout la période viscérale de la maladie. Par cela même le malade n’est plus seulement chloroanémique, il tombe bientôt dans la cacherie ét le marasme ; alors se produisent aussi ces altérations connues sous les nomis de dégénérescence graisseuse et amyloïde, et qui n’ont que des rapports éloignés et médiats avec la svphilis.

Rarement les affections qui se montrent dans ce nouveau stade coexistent avec celles de la période d’éruption générale; ordinairement contemporaines; elles constituent à bon droit la dernière phase de la maladie. Toutefois, il sem ble possible, dans un certain nombre de cas du moins, de trouver une sorte de progression dans leur marche, et l’on peut, conformément aux idées reçues, admettre que cette dernière période s’accomplit en trois temps : = Dans le premier temps apparaissent les lésions profondes du derme {tubers cule, rupia) ; — dans le second, les altérations du tissu cellulaire sous-cutanés des toiles fibreuses, des tendons, des muscles et des os ; — enfin, dans le troisième temps, surgissent les affections viscérales. Toutes ces manifestations surviennent en général tardivement, non plus quelques mois après la contæ mination syphilitique, mais une ou plusieurs années, quelquefois vingt ans et plus après le début des premiers accidents, lorsque malades et médecins ont eu tout le temps de les oublier, /

Une question reste à élucider, qui ne manque pas d'intérêt au point de vuë de la différence qui existe entre les manifestations de cette période et celles de la période précédente. La syphilis est-elle encore inoculable ? Vidal a parlé de l’inoculation d’un ecthyma syphilitique ; mais, en lisant l'observation qu'il rapporte à cet ellet, on ne tarde pas à se convaincre qu’il s’agit d’une affection appartenant à la période d’éruption générale. Jusqu'à nouvel ordre, il semblé donc que la syphilis ne soit pas inoculable dans cette dernière phase. Est-elle héréditaire ? Le fait est possible; mais en tout cas l'hérédité n'existe pas au même degré de force que dans la période précédente (voy. Hérédité)

Contrairement à la généralité des syphiligraphes, nous rangeons dans ce mer stade de la syphilis les affections profondes de l'appareil tégumentarre, Iles que l’ecthyma profond, le rupia, etc. La coexistence de ces affections vec les lésions osseuses ou viscérales est, en effet, trop fréquente pour qu'il jitpossible de séparer leur étude de celle de ces dernières et de les placer, msi qu'on le fait ordinairement, dans le cadre des manifestations seconaires. L'époque habituelle de leur apparition aussi bien que leur modalité natomique indiquent du reste suffisamment, qu'elles ont ici leur véritable lace. |

ARTICLE Ie. — APPAREIL TÉGUMENTAIRE EXTERNE.

S 4. — Affections cutanées. — Syphilides profondes (1).

Circonscrites et en général disposées en groupes, les syphilides profondes “présentent sous des aspects variés ; le plus souvent de forme semi-lunaire, nrfer à cheval, en croissant, en T, elles ont une teinte cuivrée ou digre de jambon. Leur structure a été peu étudiée jusqu'ici; cependant, on eut dire qu’elles ont une constitution anatomique très-analogue, sinon léntique, à celle des lésions plus profondes du tissu cellulaire sous-cutané tdes viscères, ou lésions gommeuses. Elles marchent lentement et se termient, soit par résolution, soit par suppuration ou nécrose aboutissant à l’ulcéation ; elles laissent à leur suite, non pas une simple tache, mais une véri- 1ble cicatrice, qui n’est pas sans différer quelque peu suivant le mode de rminaison. Cette circonstance, jointe à l'absence de symptômes prodromies et à l’époque d'apparition tardive de ces accidents, indique nécessairenent un degré plus avancé dans l’évolution de la maladie, et ainsi se rouve justifiée la division que nous avons admise.

Dans ces conditions, les syphilides profondes se rangent tout naturellement ous deux chefs, selon que la lésion élémentaire à pour point de départ une ésico-pustule ou un tubercule. Il y a lieu, par conséquent, de distinguer :

1° Des syphilides pustulo-ulcéreuses ;

2 Des syphilides tuberculeuses.

SYPHILIDES PUSTULO-ULCÉREUSES, BULLEUSES, PUSTULEUSES PROFONDES.

Nous rangeons dans ce groupe des affections multiples qui, malgré une ésion initiale d'apparence un peu différente, constituées en somme par le \éoplasme syphilitique qui se ramollit ou suppure, finissent toutes par des lcérations plus ou moins profondes. Les croûtes, d’une nature particulière fsouvent épaisses, qui se forment à la surface de ces ulcérations, ont ncore valu à ces accidents le nom de syphilides pustulo-crustacées (2).

(4) Consultez la Bibliographie des Syphilides exanthématiques, p. 110. — Notlin, Des yphilides tertiaires. Thèse de Paris, 1870. — B. Squire, Transact. of the path. Soc. of ondon, t. VII, p. 405.

(2) Hardy, Lecons sur la scrofule et la syphilis, rédigées par Lefeuvre. Paris, 4864, p. 197.

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Les premiers syphiligraphes, qui désignaient ces manifestations sous nom de pustul@ cum cortice, pustules à croûtes, en admettaient plusieu espèces, telles que les pustulæ crustosæ, corrosivæ, pustulæ ostracosæ, comm! des coquilles d’huîtres, etc. Fréquentes dans les derniers siècles, ces éruptior * le sont beaucoup moins aujourd’hui, si ce n’est, toutefois, dans quelques co trées marécageuses ou humides et dans certains ports de mer où la part: misérable de la population s’adonne à l'abus des boissons alcooliques. M

Éminemment propres aux influences épidémiques, ces déterminations me: bides de la syphilis ont été observées dans le plus grand nombre des ep inies qui ont existé, et dans celle du xv° siècle en particulier. La plupart de auteurs de cette époque se sont appliqués, en effet, à peindre ces éruptio comme ulcérant les chairs et rongeant jusqu'aux os... « Exulceratæ dein exedebant, more eorum ulcerum quæ phagedenica appellantur, atque inter dum non solum carnes, sed et ossa etiam ipsa inficiebant (1). » Ces désor dres sont aujourd’hui beaucoup plus rares et moins sérieux.

Des lésions élémentaires un peu différentes quant à leurs caractères exté rieurs s’observent au début de chacune des affections constitutives du groù en question; on peut en distinguer trois variétés, qui sont : l'émpétige l’ecthyma, et le rupia.

Lorsque la syphilide pustulo-ulcéreuse débute par des groupes d’impétig on voit paraître d’abord une tache rouge sur laquelle se développent de petit pustules dont la rupture est suivie de croûtes plus ou moins épaisses et vê dâtres. Des phénomènes très-semblables s’observent dans les cas d’ecthyma pr fond et de rupia, où toute la différence consiste dans le nombre, l'étendue etl contenu plus où moins séreux et sanguinolent des vésico-pustules qui st montent la tache rouge. Quoi qu'il en soit, les bulles ou les pustules ne ta dent pas à se rompre ; leur contenu se concrète et forme une croûte épaiss humide, jaunâtre ou verdâtre, qui peu à peu se dessèche et prend une tein brunâtre. Autour de cette croûte se produit un nouveau soulèvement épide mique, puis de nouvelles croûtes qui s'ajoutent aux précédentes. Vient enfi une troisième poussée, qui se comporte à l'égard de la seconde comme celle à l'égard de la première, et ainsi de suite, en sorte qu’au bout d’un certai temps il existe {dans le rupia surtout) une sorte d’imbrication de croûtes iné gales, le plus souvent arrondies et en forme de coquillages, et circonserite par une aréole rouge livide. Sous ces croûtes ainsi imbriquées existe un ulcère irrégulier, à fond grisètre formé par des bourgeons de petit volume souven recouverts d’une fausse membrane. Les bords de cet ulcère, mous et décollés reçoivent comme un châssis les croûtes plus ou moins épaisses et colorée qui viennent s’y appliquer. La suppuration sanieuse et sanguinolente d’ot celles-ci proviennent se fait remarquer par sa plasticité et une grande tendant à se concréter, ce qui indique qu’il ne s’agit pas ici d’une simple sécrétion 4 pus, mais d’un produit différent et voisin de celui de quelques-unes de lormations sommeuses. Ces croûtes, du reste, présentent, suivant le pro lesseur Hardy (2), des différences notables et qui ne sont pas sans avi

(1) Fracastor, Loc. cit.

(2) Hardy, Leçons, etce., p, 498.

uelque rapport avec la lésion initiale. Ainsi, dans la forme ecthyateuse, la croûte est bombée au centre, et ses bords sont enchässés dans , peau environnante épaissie, saillante et cuivrée; dans la forme impétigieuse, les croûtes sont moins saillantes, inégales, granuleuses, fendillées, les débordent la surface ulcérée; dans le rupia, les croûtes sont noirûtres, illantes, coniques, stratifiées, comme des écailles d’huîtres; dans tous les 5, elles sont entourées d’une aréole rouge cuivré.

Au lieu de former des groupes circonscrits de forme plus ou moins arrondie u Semi-lunaire, les lésions élémentaires en question, celles surtout qui sont nnnues sous le nom de rupia, restent quelquefois isolées et disséminées ar nombre de trois ou quatre sur chaque membre. À la surface de la peau se jontre d’abord un point rouge, bientôt soulevé par de la sérosité ou du pus. d bulle ou pustule ainsi formée reste plate, et acquiert parfois une étendue 2 et 3 centimètres. Au bout de quelques jours se forme une croûte unâtre qui finit par devenir brunâtre ou verdàtre. Inégale, rugueuse, ombée ou conique, cette croûte est arrondie et entourée d’une auréole vivrée. L’ulcération sous-jacente, profonde, taillée à pic, possède un fond régulier, sanieux et grisâtre. Le siége des lésions varie nécessairement ; mais “tes les régions du tégument externe peuvent subir leurs atteintes. Cest rincipalement aux membres inférieurs que lon observe le rupia et l'ecthyma, dis que le visage, le cou, le cuir chevelu et la poitrine sont plus particuèrement affectés dans la forme impétigineuse. Lorsque la terminaison pproche, les croûtes se dessèchent, se contractent, deviennent vacillantes et jnbent laissant à nu une surface rouge, violacée, plus tard d’un jaune cuivré wcouverte de squames, et à laquelle succède une cicatrice déprimée et blanhâtre.

Les syphilides pustuleuses profondes ont une marche essentiellement chroniue et une longue durée. Non-seulement elles surviennent tardivement, mais importe de noter qu’elles coexistent, en général, avec un dépérissement grauel des forces et un état de cachexie plus ou moins profonde, indice habiiél de l'existence simultanée de lésions viscérales. Les récidives sont ici

10ins fréquentes que dans la période précédente.

Le diagnostic de ces manifestations se fonde principalement sur les antécéents des malades, et sur la coloration rouge sombre qui entoure Féruption : 1l ut tenir compte, en outre, de l'épaisseur des croûtes de leur forme, de leur oloration et des cicatrices blanches et profondes qui leur succèdent.

L'ecthyma cachectique simple, affection qui s’observe de préférence chez les nfants et les vieillards, se distingue en cela déjà des syphilides pustulo-crus- Gées : les ulcérations qui lui succèdent sont, du reste, peu profondes et occupent guère que les membres inférieurs. La scrofulide pustuleuse donne eu à des croûtes d’une coloration noire ou blanchàtre, et non verdâtre. Les Icérations scrofuleuses ont des bords déchiquetés et non taillés à pie, et cicatrices qui leur font suite, au lieu d’être déprimées et d’un blanc mat, ont saillantes, irrégulières, rouges ou violacées d’abord, et plus tard rosées ardy). Dans les cas douteux, l'évolution et les symptômes concomitants de affection cutanée pourront encore venit en aide au diagnostic.

Le développement des syphilides pustulo-crustacées est, en général, l'indice

d’une constitution faible et détériorée. Ces manifestations sont toujou d’un pronostic grave ; elles font, en effet, le plus souvent partie des form malignes de la syphilis constitutionnelle. « Je n'ai observé que Six malad atteints de rupia syphilitique, dit Bassereau ; cinq d’entre eux avaient eu por symptôme primitif des chancres phagédéniques qui pouvaient faire prévoi dès lors, la forme et la gravité des symptômes consécutifs possibles. Parmi cinq malades dont je parle, deux étaient atteints d’ulcères profonds, en mèn temps que de rupia; un troisième portait une exostose ramollie du tibi Enfin, un autre avait un testicule de la grosseur d’un œuf de poule et d’un dureté lapidaire. » I n’y a pas jusqu'aux cicatrices indélébiles et profond dont sont suivies ces manifestations qui ne doivent entrer en ligne de COInp pour attester la gravité du pronostic. |

À SYPHILIDES TUBERCULEUSES.

Sous le nom de tubercules syphilitiques, nous comprenons uniquement €e petites tumeurs d’un rouge sombre qui occupent l'épaisseur du der et se ramollissent parfois, et qui, à une certaine période, ne diffèrent de papules que par leur volume plus considérable. Nous rangeons parmi Je altérations du tissu cellulaire sous-cutané (gommes sous-cutanées) ces nodu les ou noyaux comme furonculeux qui se forment dans les cônes celluléu du derme, adhèrent à la peau, la perforent et laissent échapper une sorted bourbillon après l'issue duquel reste un uleère.

La syphilide tuberculeuse existait déjà au xvi° siècle; mais bien qu'elle fü ÿraisemblablement plus répandue à cette époque qu'aujourd'hui, il est néan: moins difficile de trouver dans les écrits de ce temps des passages qui s’y rap portent d’une façon un peu nette. Fernel, au rapport de Bassereau, est peut être le seul auteur qui ait clairement spécifié son existence dans la phrase qu voici : € Quin etiam per totum corpus emergunt liventes pustulæ, verrucarun speciem repræsentantes. »

Les principaux auteurs qui nous ont fait connaître ce genre d’éruption sont au commencement de ce siècle, Alibert, et plus récemment Cazenave. Bië différente de la syphilide papulo-tuberculeuse disséminée, qui appartient atb éruptions précoces (1), cette forme toujours circonscrite comprend dei variétés, qui sont :

1° La syvphilide tuberculeuse sèche :

2° La syphilide tubereulo-ulcéreuse.

1° Syphilide tuberculeuse sèche. — Elle est caractérisée par des boutons durs solides, d’un rouge vif, violacé ou cuivré, plus où moins saillants à la surfatt de Ja peau, et qui se terminent par résolution en donnant lieu à des cicatrices inmdélébiles. {

La face, le front, le nez et les lèvres en sont le siége de prédilection ; elle $t rencontre encore aux membres supérieurs et surtout aux régions deltoïdiennie: de l’épaule et à la partie externe des avant-bras, aux membres inférieurs

(1) Voy. Syphilide papuleuse.

incipalement à la partie interne des jambes. Dans certains cas, elle occupe lusieurs des régions sus-nommées ; mais rarement elle s’observe disséminée sur toute la surface du corps. Chez un malade où elle coexistait avec une héniplégie et d’autres troubles cérébraux, nous lPavons vue siéger dans les creux oplités, sur les fesses et sur les membres supérieurs. Suivant Bazin, la plante les pieds et la paume des mains n’en sont pas exemptes, et si les auteurs vont pas parlé des tubercules de ces régions, c'est qu'ils les ont confondus ivec le psoriasis palmaire ou plantaire. |

“D'abord de la grosseur d’un grain de millet (1), les tubercules syphilitiques jarviennent bientôt au volume d’un pois ou d’une noisette. Ils affectent habiuellement l’une des dispositions que nous avons signalées pour les syphiides pustulo-ulcéreuses ; quelquefois ils prennent une forme complétement ireulaire, l’éruption se faisant alors par poussées successives. Sur un point lonné apparaissent un ou plusieurs tubercules qui se résolvent et laissent à eur place une coloration brunâtre de la peau ou une cicatrice; une nouelle éruption se fait au pourtour de cette cicatrice, puis une troisième jui se comporte de la même façon, et bientôt le cercle agrandi préjente à son centre des taches livides ou des cicatrices plus où moins égulières, circonscrites par des tubercules non ulcérés. Au lieu d’un cercle “omplet, on ne distingue dans certains cas qu'un demi-cerele ou une portion lecercle plus ou moins étendue. Le siége de laflection modifie quelqueois l’éruption de façon à tromper l’observateur; ainsi, l’une des formes de onyxis syphilitique nous semble devoir se rapporter à la syphilide tubercueuse. Lorsque l'affection débute au voisinage ou dans l'épaisseur des parties diérales de l’ongle, elle uleère consécutivement la matrice unguéale, l’enlamme, et l’ongle s’altère. ’

Jl n’y à plus lieu de discuter sur la constitution des tubercules syphilitiques de 4 peau ; on sait qu'ils ne sont autre chose que de petites gommes; d’ailleurs, si on prend en considération l’époque de leur apparition, leur marche et leur érminaison, n'est-il pas évident qu'ils appartiennent à la syphilis tertiaire, et ne diffèrent des lésions viscérales que par leur siége spécial dans la couche lermique ?

Les tubercules syphilitiques, au début de leur apparition, ont tantôt une couleur rouge assez vive qui pàlit peu à peu, tantôt et le plus souvent ils présentent une coloration rouge sombre ou rouge cuivré, brunètre, qui les a fait “Omparer au fruit du cassis, dont ils se rapprochent déjà par leur forme. Parfois tendus, durs et cuisants, ils sont d’autres fois couverts de squames, Vécailles blanchâtres plus ou moins épaisses, ou même de croûtes minces, Sans qu’il y ait pour cela nécessairement ulcération de leur surface libre.

La marche de la syphilide tuberculeuse sèche est lente et chronique. Gette affection accomplit son évolution sans douleur; mais, si elle se couvre de Squames, il peut arriver qu’elle occasionne de la démangeaison. Sa durée, oujours longue, est de quatre à six mois. Sa terminaison habituelle est la résolution ; elle s’affaisse peu à peu, devient squameuse, et laisse une dépres-

(4) Gibert appelle du nom de syphilide granuleuse les petits tubercules qui occupent les iles du nez.

sion ; d’abord sombre, cuivrée, la surface de cette dépression se décolore pe à peu, blanchit lentement et finit par ressembler plus ou moins complétemen au tissu des cicatrices. | |

2° Syplalide tuberculo-ulcéreuse. — Klle diffère de la précédente principale= ment en ce qu'elle se termine par des ulcérations. Elle comprend deux sous divisions, la syphilide tuberculo-ulcéreuse serpigineuse et la syphilide tuber= culo-ulcéreuse perforante. |

Syphilide tuberculo-ulcéreuse serpigineuse. — Cette variété, bien décrite par Rayer, Commence par une poussée de tubercules rouges, durs, lisses, indo= lents, semblables aux tubercules secs; mais, après un certain temps, le néo= plasme qui constitue les tubercules se modifie, eenx-ci seramollissent et s’ulcès rent, le produit de leur sécrétion se convertit en une croûte épaisse, inégale, d’un vert noirâtre. Sous cette croûte restent des ulcérations livides ou grisâtres, à bords taillés à pic, saillants et durs, à fond sanieux et fétide, et qui ont pour caractère de s'étendre en surface plutôt qu’en profondeur.

Cette extension se fait quelquefois sans aucune tendance à la cicatrisation: D'autres fois, la réparation commence sur un point tandis qu'un autre point est envahi par une nouvelle éruption tuberculeuse, identique quant à la maïs che à celle des tubercules qui l’ont précédée, et ainsi on voit fréquemment des traînées de croûtes épaisses, brunâtres ou verdâtres, interrompues çà et là par des cicatrices ou par des surfaces baignées de pus.

Lorsque la cicatrisation a lieu, le fond des ulcères s’élève et devient grantt leux, en même temps que leurs bords s’affaissent peu à peu. Les cicatrices, d'abord brunâtres, prennent une couleur d’un blanc mat. Elles sont déprimées par places et parcourues de brides inodulaires.

La face, les paupières, le pourtour des articulations, le dos et les épaules sont les parties où l’on observe habituellement la syphilide tuberculeuse serpi= gineuse.

Syphilide tuberculo-ulcéreuse per forante. — Comme la variété précédente, elle est primitivement constituée par des tubercules qui ne tardent pas à s’ulcérer. Mais elle en diffère par la nature de ses ulcérations, qui, au lieu de s'étendre en surface, gagnent en profondeur : caractère qui lui a valu le nom de syphilide perforante. Deux ou trois tubercules indolents assez volumineux, enfoncés dans la peau de manière à ne faire qu'une légère saillie, tel en est le début. Bientôt le sommet de ces tubercules devient rouge, se ramollit, et la peau est entamée; 11 se forme une croûte noirâtre très épaisse, rugueuse, qui recouvre une ulcération d’abord superficielle, Puis, Ja plaie envahit toute l'épaisseur du tubercule, et continuant sa marche pr'ogressive, elle détruit tous les tissus qu'elle rencontre, sans être arrêtée ni par les cartilages, ni par les os (Hardy). Des croûtes épaisses, rugueuses, brunâtres Fe verdâtres, recouvrent ces larges ulcères, qui ont des bords ind rés, arrondis, comme s'ils avaient été taillés à l’emnor pièce, € grisètre, sale et purulent,. Da 00 RON

La syphilide tuberculo-ulcéreuse perforante occupe généralement les

imèmes régions que la syphilide serpigineuse, mais de plus elle affaque fréquemment la voûte palatine, qu'elle perfore. Sa marche est essentiellement lente el progressive; néanmoins la guérison est possible : l’ulcération se déterge, prend les caractères d’une plaie simple, et la cicatrisation a lieu. Ireste, à la suite de cette manifestation syphilitique, des cicatrices profondes et déprimées qui sont autant de signes indélébiles de son passage et qui peuvent, dans certaines circonstances, aider beaucoup au diagnostie de la syphilis viscérale.

Les syphilides tuberculeuses récidivent fréquemment ; elles attaquent alors des parties tégumentaires restées Intactes.

Diagnostic, — Tandis que les syphilides superficielles peuvent être confondues avec les fièvres éruptives et les éruptions communes de la serofulose ou du rhumatisme, les lésions profondes qui nous occupent demandent à être distinguées à peu près uniquement des scrofulides malignes, du lupus et d’un petit nombre d’ulcérations cancéreuses.

Une auréole rose pâle au pourtour d'un ulcère fongueux, à bords décollés , caractérise le rupia scrofuleux et le différencie du rupia syphilitique. En outre, les cicatrices qui succèdent à la première de ces manifestations sont saillantes et d’un bleu rosé, tandis que, dans la dernière, elles sont déprimées ét d’un blanc mat (Bazin). La syphilide et la scrofulide pustulo-crustacées se distinguent à l’aide des mêmes caractères. Au reste, les croûtes sont sèches, brunâtres ou verdâtres avec les manifestations svphilitiques, tandis qu’elles sont humides et jaunâtres dans la scrofulose.

Le chancre phagédénique ne prêtera pas à la confusion si on se souvient qu'il est unique, qu'il fournit une suppuration claire et abondante, qu'il ne Se recouvre jamais de croûtes, et enfin qu'il est moculable.

La lèpre des Grecs et le lupus sont des affections également distinctes des tubercules syphilitiques non ulcérés, la première par l’insensibilité et une teinte bronzée particulière de la peau, comme aussi par lhypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané ; la seconde par les caractères mêmes de l'élément éruptif, qui est demi-transparent, d'une couleur fauve ou rouge, et peu volumineux rélativément au tubercule svphilitique, lequel est d’ailleurs luisant et d’un rouge cuivré. Si le lupus est ulcéré, les tissus sur lesquels repose l’ulcération sont violacés, mous, œdémateux.

Il est rare que les syphilides tuberculeuses soient prises pour des ulcères Cancéreux. L’ulcération qui succède à l’épithélioma est unique, à bords relevés, éranuleux, blanchàtres ; elle offre un fond blanchâtre ou rosé, quelquelois Sanieux, qui n’est jamais recouvert de croûtes. Les ulcères cancéreux non épithéliaux acquièrent peu à peu une étendue considérable, et ne présentent pas davantage le revêtement croûteux propre aux syphilides. Les détails commémoratifs sont dans tous les cas d’un grand secours pour le diagnostic différentiel de ces diverses affections,

Le pronostic des syphilides profondes tuberculeuses et tuberculo-ulcéreuses, dont l'essence est de produire la destruction des tissus et d'être suivies de cicatrices, est plus grave que celui des syphilides précoces. Ces manifestations tardives décèlent toujours une atteinte de plus grande portée à l’orga-

LANCEREAUX, Syphilis, 2° édit, 12

“4 Aù

nisme; fréquemment accompagnées d’une débilitation générale, quelquefois | | = n Ù 3

même de cachexie et de marasme, elles peuvent se compliquer d'acte!

dents inflammaioires ou gangréneux redoutables.

ALOPÉCIE ET ONYXIS TERTIAIRES.

Alopécie. — Extrémement rare dans la période des accidents tertiaires, là chute des cheveux est toujours la conséquence d’une altération circonscrite du cuir chevelu ; aussi, loin de se faire par petites places et de se généraliser, elle reste localisée et persiste au niveau du point qui est le siége de la modifs cation anatomique. Qu'elle reconnaisse pour condition pathogénique une tumeur gommeuse du cuir chevelu ou une altération des os du crâne, lales pécie n’en est pas moins circonscrite à une portion de la tête. Il arrive que cet accident se lie au dépérissement général et au marasme syphilë tique, à la cachexie en un mot; mais alors, quoique généralisé, 1l se distingue encore par sa longue durée où même par l'impossibilité de la reproduction des cheveux. Je m'abstiendrai de parler de la plique polonaise, maladie endémique en Pologne, vraisemblablement parasitaire, et qui n’a rien à faire avec la syphilis, malgré l'opinion opposée d’un certain nombre de méde= cins (1).

Lé

Onyxis. —Lorsque les altérations propres aux syphilides profondes oecupeñt la matrice unguéale, il en résulte un trouble dans la sécrétion cornée de l’onglé et une altération de ce produit, ainsi qu’il arrive avec les syphilides supers celles. L'action morbide en somme est toujours la même, ses effets seulement sont un peu difiérents. Je ne reviendrai pas sur chacune des lésions élémenta res qui peuvent survenir en pareil cas, puisqu'elles sont semblables à celles que nous venons d'étudier. Ces lésions débutent par l’un des points de la lunulé puis survient une ulcération qui creuse en profondeur, et l’extrémité du doigt ou de l’orteil, tuméfiée, de couleur violette, devient le siége de douleurs sou= vent très-vives. L'ongle, ramolli, épaissi, profondément altéré, finit quelque» fois par tomber, et du côté de la phalange on peut observer des modifications telles que la carie et la nécrose (2). «A

Cette variété de l’onyxis a une marche ordinairement plus longue et un pronostic plus sérieux que l’onyxis secondaire. On comprendra que, sous l’ms fluence d’une ostéite ou d’une périostite ayant pour siége la dernière phalange, l'organe sécréteur de l’ongle puisse s’altérer, et de là une autre variété de l'af>

(4) Hercule Saxonia, De plica polonica, in-4°, Patav., 1600. — Eust. Rudius, De mor gallico, Nb. v, Venise, 1604. — Rodr. Fonseca, Consult. de plica polonica. Append. Ad con sultat. medic. Venetiis, 1618. Francfort, 14625, in-80, — Minadous (J. Th.), Tractatus de coporis humant turpitudinibus, in-fol. Patav., 1600.— De morbo cirrorum side Helotide, ete. Patav., 1590. — Wolframm, Versuch über die oechstwahrscheintichen Ursächen und Entlehung des Weichselzopfs. Breslau, 1804, — EF, L. Lafontaine, Traité de La plique polonaise. Paris, 1808, avec Bibliographie. {,

(2) Voyez : Delpech, Ulcérations du contour des ongles, dans Chirugre Clinique de Montpellier, 1823. — Hamilton, Syphrlitic ulcers Of the fingers and toes (Dublin hospital Gaz; 1 déc. 1858). re

fection en question, variété qui aura une marche et des caractères Spéciaux sur lesquels nous aurons à revenir.

S 2. — Affections du tissu conjonctif sous-cutané.

BrBLiOGRAPHIE, —Nicocas Massa, De morbo gallico, dans Aphrodisiacus Luisini. pa = VAN HeLmonT, Tumulus pestis, p. 230, Francofurti, 1682. — Fracasror, De morniscontagiosis, t. IT, ©. x1r. — Casrezrr, Leæicon, etc. Genevæ, 1746.— Borrnaave, Practatus medicus de lue aphrodisiaca, ete. Lugduni Batavorum, 1728 ; trad. française, Paris, 1753. — Van Swieren, Commentaria in Herm. Boerhaavit aphorismos, EN, p. 438. Paris, 1773. — Asrruc, Traité des maladies vénériennes, traduct. de Couis, Paris, 1777. — Brancann, Lexicon, Leipzig, 1777. — Jon Hunter, Treatise the venereal disease. London, 1786, etc.; trad. franc. de RicHecor, 4840. — JoëRDENS, Observationes de morbis venercis larvatis, dans Hufeland, Journ. d. prakt. Heilkunde und Wundarzn. , © X. — Currerier, Dictionnaire des sciences médiules, article Gomme. Paris, 4817, — LAGnEAu, Dictionnaire des sciences médicales, en 21 vol., art. Gomme, Paris, 1824, et Traité pratique des maladies syphilitiques, Paris, 1826.— Cazenave, Traité des syphilides. Paris, 1843.— LisrRANC, dans Journal dérmédecine, t. IV, p. 65, 1846. — Rico, Clinique iconographique de l'hôpital des énériens. Paris, 1851. — Leperr, Bulletin de la Société anatomique, 1855. — ROBIN, id. — VERNEUIL, ibid. — SaiNT-ARROMAN, Des tumeurs gommeuses des tissus éllulaires et des muscles. Thèse de Paris, 1858, n° 53. — THévener, Étude et considérations pratiques sur les tumeurs gommeuses du tissu cellulaire, des muscles et de leurs annexes. Thèse de Paris, 1858, n° 465. — Vircuow, Traité de la syphilis onstitutionnelle, traduct. française, par Paul Picarp. Paris, 1859.— Van Ooror (HE Des tumeurs gommeuses. Thèse de Paris, 1859, n° 44. — Gros et LANCEREAUX, Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1861. — A. Forster, dans Wurzburg. med. Leitschr., t. VII, Liv. I, ct Handb. der path. Anat., t. IL. —E. Wacwer, Das syphilom, &chiv der Heilkunde, Leipzig, 1863.

À l'intérêt que comporte leur étude les altérations du tissu conJonctif sous-cuiané ajoutent celte particularité, qu’elles sont l’image fidèle des modifications anatomiques qui, sous l'influence de la syphilis, se développent au sein des. viscères. C’est que, dans les organes comme dans la couche cellulo-adipeuse, le tissu conjonctif est toujours le siége du processus syphiliique.

Une induration du tissu cellulaire sous-cutané coexiste quelquefois avec les fections syphilitiques de la peau, et il semble qu’il y ait alors extension de altération dermique au tissu sous-jacent ; mais, d’autres fois, ce tissu s’inlure primitivement dans une étendue plus ou moins grande, et sans lésion réalable du tégument. Gette dernière modification constitue lune des fornes (forme diffuse) des manifestations syphilitiques de la couche sous-dermijue. À côté de cette altération, il en est une bien plus fréquente, mieux rconscrite, caractérisée par la présence de dépôts arrondis, fermes et saillants, onnus sous le nom de gommes : c’est la forme gommeuse.