A. ADÉNOPATHIES ET ICTÈRE SYPHILITIQUES SECONDAIRES

a. Adénopathies secondaires. — De môme que la période d'éruption locale, la période d'éruption générale a ses adénopathies particuhères; mais tandis que dans la première de ces périodes l'altération reste limitée à la sphère ganglionnaire correspondant au chancre, elle est dans la seconde ordinairement généralisée à plusieurs points du corps.

Déjà modifiés pendant la durée du chancre, les ganglions inguinaux sont encore le plus souvent affectés dans le cours de la syphilis secondaire. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, les ganglions cervicaux postérieurs, principalement ceux qui occupent la racine des cheveux, à droite et à gauche de la ligne médiane; les ganglions mastoïdiens ou voisins de l'apophyse mastoïde; plus rarement les ganglions sous-maxillaires, épitrochléens, axillaires, poplités, etc. C'est rarement dès la troisième semaine qui suit l'époque d'apparition de l'accident primitif, mais plutôt vers la cinquième ou la sixième semaine, ou même à partir de la sixième (Ricord), que commence l'envahissement des glandes lymphatiques de ces dernières régions.

La question de savoir si ces adénopathies sont une manifestation directe de l'infection générale ou simplement un symptôme d'une lésion locale du voisinage est depuis longtemps débattue sans avoir encore reçu une solution définitive. Les deux hypothèses sont possibles; comme Ricord et Puche, j'ai trouvé l'induration des ganglions cervico-occipitaux postérieurs et mastoïdiens chez des individus dont le cuir chevelu était parfaitement sain. Chez ces malades, il y avait lieu de croire que l'action morbide avait porté directement sur le système lymphatique; et cette manière de voir me paraît d'ail-

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leurs prouvée par ce fait qu'il n'y a le plus souvent aucune relation entre l'adénopathie et l'éruption. A côté de ces cas, il en est d'autres où une influence locale ne peut être méconnue, et dans lesquels il existe bien réellement une liaison intime entre l'adénite et l'éruption qui l'accompagne; mais alors l'adénopathie revêt un cachet inflammatoire plus franchement aigu et se montre avec des caractères diff'érenls de ceux qui suivent.

La glande, qui ne présente d'abord qu'une tumeur de la grosseur d'un grain de chènevis, dure et mobile, augmente de volume graduellement et sourdement sans attirer l'attention du malade; une seconde et une troisième glande sont aff'ecléesde la même manière. Puis, dès qu'elles ont acquis le volume d'une noisette, ces glandes restent stationnaires, sans amener de troubles pathologiques bien appréciables, à part peutêtre la chloro-anémie et dans certains cas la gêne des mouvements et du jeu régulier de quelques organes du voisinage. Ces adénopathies, qui offrent la plus grande analogie avec les bubons symptomatiques du chancre induré, n'acquièrent jamais un grand volume; mobiles, indolentesj multiples^ de consistance ferme et élastique, elles conservent ces caractères pendant toute leur durée, à moins de conditions individuelles spéciales (scrofule). La mobilité qui leur est propre n'est pas, toutefois, partout égale ; elle est généralement moindre dans les ganglions qui siègent à k racine des cheveux ou dans la région mastoïdienne. Mais c'est là une exception qu'il faut connaître, et dont l'anatomie de ces régions rend parfaitement compte.

En même temps que ces modifications ganglionnaires existent, les vaisseaux lymphatiques sont quelquefois le siège d'une altération spéciale (lymphangite adhésive). Ils donnent au toucher la sensation de petits cordons durs, mobiles, renflés çà et là au niveau des valvules. Bazin (p. 16) qui, l'un des premiers, a signalé ce fait à l'attention des observateurs, insiste avec Sigmund (1) sur la présence de ces lymphites à la partie supérieure et interne des cuisses et des bras, attendu que, dans un cas obscur, leur présence peut devenir un précieux élément de diagnostic.

Les adénopathies et les lymphangites sont des accidents remarquables par une marche lente et une longue durée, rarement elles disparaissent avec l'éruption qu'elles accompagnent. Elles persistent du-

(() Revue méd. chirurg. de Paris, t. 14, p. 176, 1853.

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rant des mois ou même des années, du moins chez les individus cachectiiiues ou scrofuleux et chez les personnes qui ont été atteintes de fièvre intermittente. Les individus jeunes, de bonne constitution, et qui se soumettent à un traitement rationnel, les gardent moins longtemps. En tout cas, leur présence n'est pas à négliger, car elle fixe l'âge ou du moins la période de la maladie. Souvent, en effet, les adénopathies sous-cutanées sont les seuls témoins de la période des accidents secondaires. Plus tard on ne les retrouve plus, ou du moins on ne les voit jamais se présenter avec les mêmes caractères dans le dernier stade de la maladie, car dans la période tertiaire de la syphilis les ganglions superficiels sont affectés d'une façon toute différente.

Les altérations que subissent les glandes lymphatiques dans la scrofulose, la tuberculose et la carcinose, se distinguent facilement de celles qui précèdent. Les adénopathies scrofuleuses, plus volumineuses, moins dures et moins mobiles, forment des groupes plus compactes; il en est de mêmedes adénopathies tuberculeuses, qui d'ailleurs diffèrent par leur siège. Quant aux ganglions cancéreux, on ne les rencontre que dans le voisinage de l'affection cancéreuse, et d'ordinaire ils ne se générahsent pas; lors même qu'ils se généralisent, le dépérissement qu'ils entraînent à leur suite ne peut laisser le diagnostic incertain.

b. Ictère syphilitique secondaire. — Paracelse (1) d'abord et plus tard Garnier (2), Astruc, Fabre, Swediaur, Percy, Portai n'hésitèrent pas à admettre l'existence d'un ictère d'origine syphilitique. Le dernier de ces auteurs (3), faisant appel à des observations recueillies dans sa pratique, alla même jusqu'à reconnaître que cet ictère qui, dans certains cas, se montre dès que le mal vénérien a été contracté, survient d'autres fois longtemps après l'apparition des premiers accidents véroliques.

Plus récemment Ricord rapportait deux cas d'ictère en coïncidence avec les premières manifestations de la syphilis ; mais ces faits étaient restés lettre morte lorsque, en 1853, Gubler (4) chercha à prouver, par

(1) Chirurg. Tract. III, c. i, p. HG, et Gruner, Aphrodisiacus, p. 134.

(2) A'oMi;. fonnul. lai. et franç. de l'Hôlel-Dieu de Lyon, avec traité de la vérole,

(.3) Ohserv.sur le traitement et la nature des maladies du foie, Paris, 1813.

(4) Mémoire sur l'ictère gui accompngiic quelquefois les éruptions syphilitiques précoces {Gazette médic. de Paris, p. 186, '^l i, 255, 278 ; 185i), et Mém. de la Soc. de Biologie, 1" série, t. V, année 1853, p. 235.

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des observations rigoureuses, que l'ictère en question était un accident lié à la syphilis constitutionnelle, c'est-à-dire qu'il avait pour cause l'infeclion syphilitique. Depuis cette époque, deux des élevés de Gubler, Luton (1) et A. Poviile (2), ont fourni plusieurs faits à l'appui des idées du maître, et plus tard sont venues de nouvelles observations tendant à confirmer la proposition que l'ictère contemporain de l'exanthème syphilitique est une manifestation de l'état diathésique. Malgré ces faits, le doute règne encore dans quelques esprits. Cependant, il est un point que l'on ne peut contester, c'est l'apparition relativement fréquente d'un ictère particulier au début de la période secondaire de la syphilis. J'ai pu, pour mon compte, observer ^rois fois ce symptôme, et mon ancien collègue, le docteur Martel, a vu plusieurs cas du même genre chez des femmes affectées de syphilis. La crainte de trop allonger ce travail ne me permettant pas de rapporter tout au long ces divers faits, je les abrégerai autant que possible.

Chancre induré, roséole et ictère.

Obs. Xlf. — V..., peintre en fleurs, âgé de 19 ans, entre à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Paul, n" 1, le 17 avril 1860.

D'une constitution lymphatique, mais du reste bien portant, ce jeune homme n'a aucune habitude alcoolique; il raconte qu'il contracta autrefois une blennonhagie; il y a deux mois^ il eut un chancre induré, et cinq à six semaines plus tard, apparut une roséole qui, au bout de quatre à cinq jours, fut accompagnée d'ictère; en même temps malaise général, courbature, céphalalgie avec fièvre, douleurs musculaires et articulaires. L'appétit se perd et survient une diarrhée qui dure environ quinze jours; des frissons vagues et irréguliers se manifestent vers le soir. La liqueur de Van SVieten est administrée quatorze jours après le début de l'ictère, mais le malade continue ses occupations et ne suit aucun traitement.

Le 17 avril, la peau offre partout une teinte jaune, un peu verdàtre. Il existe à la région du foie une douleur spontanée intermittente qui est exagérée par la percussion. Le foie est volumineux, son bord inférieur, épais, dépasse le rebord costal. 11 n'y a aucune saillie appréciable à la surface de cet organe. L'appétit est presque nul, la diarrhée a cessé; il reste des traces de roséole et des plaques muqueuses à l'anus. — Une cuillerée à bouche de liqueur de Van Swieten à prendre chaque matin.

Rien de particulier durant les premiers jours qui suivirent. Environ douze jours plus tard, la teinte ictérique a notablement diminué. Le 9 mai,

(1) Monit. des hôpitaux, I85G, n» 106. — Ibid., 1857, n»» 60 et 68.

(2) Gazette hebdomadaire, 1858, n" 24.

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jour de sortie du malade, les conjonctives sotit toujours un peu jaunes et la peau n'a pas encore recouvré sa coloration normale; mais le foie a diminué de volume, l'abdomen n'est plus météorisé, le malaise et la courbature ont disparu.

Dans les premiers jours du mois d'août, je revis ce malade, il n'avait plus trace d'ictère, le foie était d'un volume à peu près normal. Depuis peu de temps il avait remarqué l'apparition de nouvelles plaques muqueuses. Je lui prescrivis des pilules de Sédillot, et depuis ce moment je l'ai perdu de vue.

Chancre, sypinlide joapulo-lenliculaire, angine, ictère secondaire.

Obs. XIII. — La nommée D...,âgée de 18 ans, blanchisseuse, entre à l'hôpital de Lourcine, le 10 avril 1860, salle Saint-Clément, n»28.

En apparence bien constituée, cette jeune personne a eu vers l'âge de quatre ans des ophlhalmies prolongées, et depuis lors une variole confluente et une ûèvre typhoïde. Réglée à 15 ans, elle a fait une fausse couche il y a cinq mois. Six semaines avant son entrée à l'hôpital, quelque temps après avoir senti de la douleur en urinant, et lorsqu'elle s'était aperçue de la présence d'un bouton sur l'une des lèvres, elle fut prise de maux de gorge et vit bientôt apparaître une éruption qui ne tarda pas à envahir toute la surface cutanée. En même temps elle fut atteinte d'une courbature et d'un malaise général, de céphalalgie et de fièvre.

Le M avril, faciès fatigué, érythème papulo-lenticulaire sur tout le corps et même à la face; légère desquamation au menton. Alopécie, adénite cervicale postérieure; rougeur érylhémateuse de la gorge; amygdales tuméfiées, un peu grisâtres; plaques muqueuses sur le lobule de l'oreille gauche. Douleurs profondes à la face interne de la cuisse gauche, au-dessous du pli crural; en ce joint, ganglions inguinaux durs développés en chapelet; ulcération à la grande lèvre gauche.

14 avril. Légère coloration jaune, marquée surtout aux conjonctives et à la peau du visage.

15 avril. Coloration franchement ictérique.

16 avril. Les urines, soumises à l'action de l'acide nitrique, offrent des teintes qui révèlent la présence de la bile.

17 avril. L'ictère se prononce de plus en plus, il est manifeste sur tout le corps; soif vive, appétit presque nul, mais sans nausées ni vomissement. — Le foie déborde les fausses côtes de près de deux travers de doigt. Absence de douleur à la percussion de cet organe. L'éruption toujours trèsapparente. Une pilule de prolo-iodure de mercure, 2 verres d'eau de Vichy.

19 avril. Les ulcérations et les plaques muqueuses sont colorées en jaune.

25 avril. La malade se plaint des gencives. Pilules avec chlorate de potasse.

26 avril. L'ictère diminue d'intensité, l'éruption pâlit.

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i" mai. L'ictère a cùmpl(5lemcnt disparu. — Les ulcérations des grandes lèvres sont cicatrisées.

4 mai. Diarrhée, coliques. Suppression du traitement.

7 mai. Rougeur et gonflement des gencives.— La diarrhée se supprime. On reprend le traitement.

La malade sort plus tard complètement guérie. (Docteur Martel.)

Chez un autre malade, âgé de 21 ans, dont l'observation me fut également communiquée par mon collègue Martel, il survint, peu de temps après la disparition d'un chancre induré avec adénopathies multiples, d'abord des plaques muqueuses, et plus tard un ictère accompagné d'une angine érythémateuse et de troubles digestifs, le tout sans cause occasionnelle appréciable. Deux autres individus observés par moi, âgés l'un de vingt-trois ans et l'autre de vingt-six, ont présenté les symptômes suivants : chancre induré et adénopalhies, plaques muqueuses, roséole et ictère, en môme temps que: céphalalgie, douleurs épigastriques, perte de l'appétit, nausées et vomituritions. Dans un cas seulement, le foie me parut augmenté de volume. Biermer (1) a vu un fait très-semblable : Une jeune femme de 28 ans contracta un chancre de l'orifice utérin, et bientôt après elle fut atteinte d'ictère et de roséole. Le foie et la rate parurent manifestement indurés et volumineux.

Joints aux observations rapportées par les auteurs précités, ces faits donnent un total de vingt et un cas dans lesquels on a pu constater l'apparition d'un ictère au début de la période secondaire ou dans le cours de cette période et en même temps qu'une nouvelle poussée exanthématique. Dans tous ces cas, non-seulement l'ictère s'est montré à une époque déterminée , mais il a manifesté des allures particuhères. Les malades accusaient un malaise général, une sensation de brisement et de courbature, une céphalalgie plus ou moins violente ; ils étaient las, fatigués, sans énergie, sans appétit, tourmentés par des régurgitations et des vomituritions, et souvent sous le coup d'un état fébrile paroxystique. En général, ces divers accidents ont disparu avant la cessation de l'ictère, à part toutefois les troubles digestifs.

La peau n'a jamais présenté la coloration accusée de l'ictère consécutif à un obstacle apporté au cours de la bile; par son intensité un peu variable, cette coloration s'est plutôt rapprochée de celle

(1) Scimeizerische Zeitschrift fur Ueilkunde, 18G3.

de l'ictère simple. Les urines teintes en rouge jaunâtre contenaient ordinairement une assez faible quantité de matière colorante biliaire; une fois la salive fut colorée. Cet ictère, d'ailleurs, n'a pas eu une longue durée; il n'a jamais persisté au delà de vingt à trente jours. Sa terminaison a toujours été heureuse. En pareil cas, la teinte jaune de la peau modifie nécessairement l'aspect des éruptions cutanées, il arrive même qu'elle en masque certaines formes et principalement les syphilides érythémateuse et raaculeuse. C'est là une particularité importante à connaître, si l'on veut ne pas laisser passer inaperçues ces manifestations toujours si nécessaires au diagnostic de l'icièro secondaire, car en dehors de l'éruption et des adéuopathies, celui-ci repose à peu près simplement sur la connaissance des antécédents morbides du malade.

Je ne rappellerai pas tous les arguments invoqués par Gubler pour rapporter à la syphilis le symptôme dont il s'agit. Deux circonstances, à notre avis, dans les faits sus-raentionnés, plaident en faveur d'une relation de causalité, ce sont l'absence des causes connues de l'ictère et la coexistence habiiuelle de cet accident avec les éruptions exanihéraaliques. Si, en effet, quelques observations font mention d'excès alcooliques, l'influence de ces excès manque dans la majorité des cas, où un traitement mal approprié, et en particulier l'abus des préparations mercurielles, ne peut pas davantage être incriminé. A part un seul fait qui signale une émotion morale un peu vive, tous les autres sont muets sur cette condition étiologique.

Mais faut-il, à l'exemple de Gubler, attribuer l'accident en question à une poussée congestive vers le foie? Pour notre compte, lorsque nous étudions dans leur ensemble les diverses manifestations de la syphilis secondaire, nous n'hésitons pas à partager cette manière de voir fondée principalement sur l'analogie. Cependant nous nous demandons si l'ictère syphilitique secondaire n'est pas quelquefois aussi la conséquence de la compression des canaux biliaires par des ganglions lymphatiques tuméfiés et altérés de la même façon que les ganglions sous-cutanés. Lorsque nous traiterons de la syphilis tertiaire, nous verrons ce mécanisme prouvé par l'autopsie.

La tuméfaction du foie et le mouvement fébrile éveillent bien l'idée d'une hépatite, mais aucun de ces phénomènes n'est constant; et l'état fébrile n'est pas subordonné à l'existence de l'ictère, il est sous la dépendance de la maladie générale. Quant à l'hypothèse

PÉRIODE n'ÉnUPTIGN GÉNÉRALE. 181

qui ferait provenir l'altération du foie d'une inflammation qui se serait propagée de la muqueuse intestinale à la muqueuse des voies biliaires, elle ne paraît guère soutenable, attendu que les troubles digestifs ne précèdent pas toujours l'affection hépatique, et que la diarrhée est un phénomène relativement rare. D'un autre côté, rien ne démontrant le pouvoir des causes morales, il faut bien se résoudre à accepter l'une ou l'autre des deux théories ci-dessus énoncées, et peut-être toutes les deux.

L'ictère dont il vient d'être question n'est pas le seul accident de ce genre qui ait été rattaché à la syphilis. Sans vouloir parler ici de l'ictère symptomalique des altérations tertiaires du foie, disons que, suivant certains auteurs, l'ictère grave ou typhoïde peut reconnaître aussi une origine syphilitique. Toutefois, les faits donnés à l'appui de cette manière de voir ne sont ni assez complets ni assez détaillés pour être concluants (1). D'une part, on n'y trouve ni l'enchaînement ni la filiation nécessaire pour établir sûrement une liaison causale entre cette affection et la syphilis. D'autre part, l'altération qu'on y signale est trop différente de celles qui appartiennent généralement à la syphilis pour pouvoir lui être rattachée. Les individus en puissance de syphilis sont évidemment exposés à contracter un ictère à forme grave, mais qui n'est pas pour cela nécessairement syphilitique. Nous ne pouvons donc partager l'opinion de Lebert (2), qui admet plusieurs espèces d'ictère grave dont l'une^ entre autres, serait d'ori- . gine syphilitique.

B. AFFECTIONS UC SCOLAIRES, OSSEUSES ET ARTICULAIRES. — LÉSIONS DES ÉPIDI-