AFFECTIONS DES ORGANES DES SENS. — OPHTHALMIES SYPHILITIQUES

Al. Trajan Pétrone, De aurium atque oculorum Isesione, in Aphrodisiaco, p. 1337. De morbo gallico, lib. VII, cap. viii. — Dupué, Des affections syphilitiques de l'œil, Thèse de Paris, 1837. — Mackenzie, Traité pratique des maladies de l'œil. Paris, 18S7. — Denonvilliers et Gosselin, Compendium de chirurgie pratique. Paris, 185o. — Desmarres, Traité des maladies des yeux. Paris, 1859. — Sichel, Sur les différentes formes de Tamaurose, et spécialement de l'amaurose syphilitique. Gaz. méd,, p. 28 et 29. PariSj 1839. — C. Stellwag von Carion, Lehrbuch der praktischen Augenheilkunde. Wien, 1861 . — Wharton Jones, Traité pratique des maladies des yeux, traduct. franç. de Foucher. Paris, 1862. — Deval, Amaurose syphilitique, utilité de l'ophthalmoscope, Union méd., t. III, p. 307, 1859. — H. Taylor, Sur quelques affections syphilitiques de l'œil, Brilish med. Journ., 1862. Analyse dans Gaz. méd., p. 424, 1863. — Meilhac, De l'amaurose syphilitique. Thèse de Paris, 1863. — Cocci, Sur l'amaurose syphilitique. Gaz. méd. Lombarda italiana, 1864, n^" 10.

Dans les premières années de ce siècle. Travers et Lawrence en Angleterre, Beer (1) en Allemagne et Sichel (2) en France étudièrent les lésions syphilitiques des paupières et de l'iris. C'est l'ophthalmoscope qui devait faire découvrir les lésions de la choroïde ; à de Graefe, à Desmarres et à Follin, était particulièrement réservé l'honneur de les bien décrire.

De toutes les manifestations de la syphilis, les affections oculaires

(1) Beer, Lchre von den Augenkrankheiten. Wien, 1813-1815.

(2) Sichel, Gazette des hôpitaux, ni'i, n» 32; Traité de l'ophthalmie, etc. 1837 p. 426 à 450; Journal des connaissances médicales pratiques, déc. 1840, p. (J5 et suiv., janv. 1841, p. 97 etsuiv.; Iconographie ophlhalmologique. Paris, 1863, p. 120.

sont peut-être celles qu'il est le plus difOcilc de classer. Tantôt elles accompagnent les sypliilides exanthéraaliques, tantôt, apparaissant plus tardivement, elles constituent pour ainsi dire une époque de transition entre les altérations secondaires et les affections tertiaires. En général, elles envahissent l'œil de sa partie antérieure à sa partie postérieui'e,etsont d'autant mieux circonscrites et plus graves qu'elles surviennent à une période plus éloignée du début de l'accident primitif, A dire vrai, aucune des membranes oculaires n'est à l'abri des atteintes de la syphilis. L'iris et la choroïde y sont îes plus exposés, et comme en définitive la localisation morbide se limite le plus souvent à l'une ou à l'autre de ces membranes, il en résulte que nous devons ra.jre l'étude successive des altérations propres à chacune d'elles.

IRrriS SYPHILITIQUE.

LAwnENCE, On the venereardiseasos of the eye. London, 1830. — Velpeau, Dict. en 30 vol., art. Irilis. — Am.mon, Iritis séreuse, etc. Annales de la chirurgie franç. et étrangère, 1844, t. X. — Jacob's Treatise on the inflammation of the eyeball. Dublin, 1849, — Ricord, De riritis syphilitique; Annales d'oculistique, t. XXXVI. — Ch. Deval, Des afTeclions vénériennes de l'œil, Gaz. méd., p. 2, 1848. — Tavignot, Iritis syphilitique, Gaz. des hôpit., 1848.

Figurée par Beer, Dalrympbe et Siebel, l'iritis syphilitique a été décrite, quant à ses symptômes, par Lawrence, Desmarres, Mackenzie, Wharton Jones et la plupart des ophtbalmologistcs modernes. L'un des auteurs qui se sont le plus occupés de son étude anatomique, Virchow, reconnaît une iritis superficielle (peri-intis, irilis serosa), et une iritis profonde {iritis parenclnjmatosa]^ dont l'une occasionne des synéehies et des atrésies, tandis que l'autre amène des cicatrices, des épaississements et des rétractions. Le même auteur incline encore à admettre une iritis gommeuse, en sorte qu'on trouverait dans l'iris tous les modes anatomiques qui seront signalés plus tard dans le foie, les testicules et les principaux viscères. En fait, les altérations syphilitiques de l'iris ne présentent pas toujours les mêmes caractères : les unes, plus superficielles et aussi plus étendues, envahissent toute la membrane irienne ; les autres, plus tardive^, , plus profondes et mieux circonscrites, dépassent à peine dans certains cas les limites du cercle ciliaire. Lorsqu'elles ont leur siège dans l'iris, c'est dans l'épaisseur môme de la trame qu'elles se développent pour venir ensuite

PÉRIODE d'Éruption générale. 191 éclore à sa surface; mais on a rarement roccasion d'examiner ces lésions de l'irilis syphilitique que certains auteurs ont comparées aux dépôts gommeux. Cependant, A. Greefe et ^Iberg (1), ayant extirpé une tumeur syphilitique de l'iris qui menaçait d'amener la fonte purulente de l'œil, trouvèrent que cette tumeur présentait, à l'examen microscopique, tous les caractères assignés par Virchow aux tumeurs gommeuses jeunes. Ce fait qui indique que l'iris est susceptible de devenir le siège de., dépôts analogues aux dépôts gommeux, expliqué sans aucun doute l'existence de ces prétendus abcès de l'iritis syphilitique qui ne sont vraisemblablement que le dernier terme des tubercules gommeux. Ceux-ci, du reste, connus de Beer sous le nom de condylomes, peuvent s'ouvrir dans la chambre antérieure et devenir le point de départ d'un hypopyon, ou bien, mais plus rarement, se faire jour à l'extérieur, après avoir perforé la cornée, ainsi qu'il arrive des gommes du testicule qui vont parfois jusqu'à détruire la tunique vaginale.

L'iritis syphilitique a un début lent, incertain et souvent insidieux. Ses symptômes sont les uns objectifs et les autres subjectifs.

Symptômes objectifs. — Lorsque l'affection est bien déclarée, l'œil eèt rouge par suite de l'injection des vaisseaux et du cercle périkératique; l'iris, d'abord terne, prend peu à peu une teinte sale, grisâtre, sombre et obscure, qui ne permet plus de voir aussi distinctement le bel arrangement de ses fibres. Quelquefois même on observe à sa surface de petites élevures isolées, d'un rouge brun et que Ricord et Nyman ont pu comparer aux papules syphilitiques, mais qui sont peutêtre uniquement formées par des extravasations sanguines. Le bord marginal et plus tard le bord libre sont successivement atteints. Inégal, irrégulier et plus ou moins déformé, ce dernier présente une teinte d'un rouge bleuâtre ou rouillée, qui, ensuite, passe au jaune.

Telle est l'iritis contemporaine des exanthèmes syphilitiques. Dans l'iritis plus tardive, il peut arriver de rencontrer, outre ces changements, la tuméfaction et la décoloration d'un ou plusieurs points de l'iris, puis ces petites tumeurs blanchâtres dont il a été ci-dessus question, et enfin l'inflammation oculaire qui peut en être la conséquence. L'humeur aqueuse s'accumule alors dans les chambres de l'œil, quelquefois même on voit la cornée se troubler et présenter de petits points bruns et on observe les symptômes de la kératite ponctuée.

(1) Archiv fur Opidhalmolog., 1 VIII, 1" part., 288-29C. •

lilS • SYPHILIS ACCIDENTELLE.

Dans ces diverses conditions, les mouvements de l'iris sont lents, difficiles ou même impossibles sous l'influence des excitants, la pupille est plus ou moins rétrécie, anguleuse et déplacée en haut ou en bas; son bord rétracté est parfois adhérent à la capsule du cristallin.

Symptômes subjectifs. — L'un des premiers symptômes, la douleur, légère au début, prend bientôt une intensité plus grande, et se fait sentir non-seulement dans l'œil, mais au pourtour de l'orbite. Continue, elle présente des exacerbations nocturnes plus intenses peut-être dans la période tardive. Le larmoiement, la photophobie sont rares, mais le plus ordinairement la vision est diminuée en raison de la plus ou moins grande obstruction de la pupille. La photopsie n'existe qu'autant que les membranes profondes de l'œil sont simultanément affectées.

Un malaise général, un état fébrile peu intense accompagnent ces symptômes. Les deux yeux peuvent être pris à la fois, principalement si l'iritis est précoce ; mais, en général, ils sont envahis l'un après l'autre. Dans ces conditions, d'ailleurs, les rechutes ne sont pas rares.

La marche de l'iritis syphilitique est lente et la durée relativement longue en l'absence de tout traitement spécifique. La guérison est la terminaison ordinaire de l'iritis hâtive [iritis serosa), mais elle n'est pas toujours celle de l'iritis tardive; celle-ci peut laisser à sa suite des synéchies, des déformations de la pupille et un trouble persistant de la vision, en dehors des graves complications dont elle peut être l'origine.

Diagnostic. — La teinte rouillée ou cuivrée du bord libre de l'iris, les déformations plus ou moins anguleuses de l'ouverture pupillaire, et, dans certains cas, la présence de dépô Is condylomateux ou tuberculeux; tels senties signes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic de l'iritis syphilitique; ces signes, toutefois, n'ont de valeur absolue qu'autant qu'il existe en même temps des symptômes de syphilis secondaire, ou du moins des traces d'infection syphilitique.

L'évolution lente, les déformations ou même les perforations qui succèdent parfois aux dépôts syphilitiques de Tirilis, serviront à distinguer ces dépôts des abcès avec lesquels il serait possible de les confondre. Mais c'est avec l'iritis rhumatismale surtout que l'iritis syphilitique présente de grandes analogies symplomatiques. Le tableau suivant, que nous devons à l'obligeance de notre distingué confrère, le docteur A. Desmarres, nous paraît résumer aussi exactement que possible les signes qui différencient ces deux affections.

PÉRIODE d'Éruption générale.

IRITIS SYPHILITIQUE.

Pas de symptômes aigus.

Lenteur dans le début de la maladie.

Coloration vert-jaunâtre de l'iris, trouble de la cornée et de l'humeur aqueuse.

Cercle périkératique peu accentué.

Synéchies et exsudais pupillaires.

Kératite ponctuée dans la période ultime.

Condylomes iridiens.

Peu de photophobie.

Pas de larmoiement.

Couleur sale de l'œil en général.

IRITIS RHUMATISMALE.

Toujours des symptômes aigus.

Début brusque.

Jamais de coloration de l'iris, la cornée et l'humeur aqueuse conservent leur transparence.

Cercle très-accentué.

Synéchies rares.

Jamais de kératite ponctuée.

Jamais de condylomes.

Photophobie des plus intenses.

Larmoiement abondant.

L'œil est plus vif, plus brillant.

Le pronostic de l'iritis syphilitique est généralement sérieux. Si, lorsqu'elle est précoce et soigneusement traitée, celte affection se dissipe le plus souvent sans laisser de trace, il n'en est pas toujours ainsi quand elle se trouve abandonnée à elle-même. Dans ces conditions elle peut s'étendre à la choroïde ou à la réline, et amener la destruction de l'œil. L'iritis syphilitique tardive est une affection dangereuse et qui compromet plus ou moins l'intégrilé de la fonction visuelle.

CHOEOÏDITE SYPHILITIQUE.

De Gr^efe, Adeclions syphilitiques des yeux, Deutsche Klinik, 1858, n'Sl, et Archives génér. de médec, 1859, 1. 1, p. 347. — A. Scuulze, De la choroïdite syphililique, thèse de Paris, 1859. — Bader, Des apparences ophlhalmoscopiques de la syphilis secondaire, Ophlhalmic hospilal Reports, t. I, p. 245, 251, et Annales d'oculisUque, t. XLll, p. 163. — X. Galezowski, Observations cliniques sur les maladies des yeux. Paris, 1862. — Rich. LiEBREicH, Allas d'ophlhalmoscopie. Paris, 1863.

De même que l'iritis, la choroïdite est une affection qu'il n'est pas très-rare de rencontrer dans le cours de la syphilis secondaire. A peine étudiée avant l'application du miroir réflecteur à l'examen des altérations de la vue, elle n'est réellement connue que depuis ces dernières années.

La faible réaction qui accompagne la choroïdite contribue à rendre son début quelquefois incertain ; plus tard elle manifeste comipe l'iritis deux ordres de phénomènes, les uns subjectifs, les autres objectifs.

Symptômes subjectifs. — Un trouble visuel léger, une sorte de las- Lancerealx. 1 3

194 SYPUILIS ACCIDENTELLE.

situde oculaire, une sensation de tension douloureuse peu intense, mais profonde, sont les premiers symptômes qui éveillent l'atteniion des malades. L'affaiblissement de la vue progresse peu à peu, les objets apparaissent comme à travers un brouillard graduellement épais; quelquefois, mais exceptionnellement, il y a perception de points opaques fixes ou de mouches volantes ; il n'existe de photopsie qu'autant que la rétine est siraultanémcnl affectée. La vue, d'abord diminuée, peut être plus tard complètement perdue. La douleur aussi est susceptible de devenir plus intense ou même de présenter des exacerbalions nocturnes.

Symptômes objectifs. — Beaucoup plus importants sont les symptômes fournis par l'examen direct el ophthalmoscopique. De longues veines à cours sinueux se montrent sous la surface conjonctivale sclérotidienne, qui, pour la plupart, de même que les muscles droits, convergent vers la cornée , où elles s'anastomosent entre elles pour former des anses ou arcades dont la convexité regarde la circonférence cornéenne. Avec cette injection, la sécrétion lacrymale n'est pas modifiée, les milieux antérieurs de l'œil sont transparents, l'ouverture pupillaire reste normale, à moins d'une iriiis concomitante ; la contraction de la membrane irienne est toutefois affaiblie.

A l'ophthalmoscope, le corps vitré est troublé et on y voit flotter parfois des flocons gris et blancs du volume d'une petite tête d'épingle ou sous forme d'une mince toile d'araignée (Bader). Sur le fond de l'œil apparaît la papille, non pas distincte et nette, mais comme à travers un verre dépoli ou un brouillard épais, voilée comme par une gaze, avec des contours confus et en quelque sorte effacés. Sa coloration d'un blanc jaunâtre dans quelques cas l'a fait comparer à certains aspects du soleil dans une atmosphère chargée de vapeurs. Les vaisseaux choroïdiens, injectés dès le début de l'affection (choroïdite congestive), sont fréquemment et plus tard petits, diminués de volume et à peine reconnaissables. La couche pigmenlaire peut être modifiée et moins opaque (macération pigmentaire). EoGn on aperçoit, sur le segment postérieur de la choroïde principalement, de petites taches exsudalives blanches entourées d'une auréole d'un brun rougeâlre, légèrement saillantes à leur début, et qui, au rapport de Graefe, seraient fréquemment perçues par les malades, sous forme de scolome central. Regardées par quelques auteurs comme un degré avancé de la choroïdite syphilitique,

PÉRIODE d'Éruption générale. 195

ces taches ne constiiueraienl-elles pas plutôt un mode analoraique spécial? Ce point de vue nous semble légitime, car nous savons que les manifestations sypliilitiques, même dans la période secondaire, sont susceptibles de revôlir des formes variées. Quelques auteurs admettent, du reste, plusieurs variétés de choroïdite syphilitique; non-seulement ils reconnaissent une choroïdite congestive et une Choroïdite exsudalive, mais à cette dernière ils accordent une forme diffuse dans laquelle le fond de l'œil apparaît comme voilé, et une forme circonscrite caractérisée par de petites taches blanches exsudatives.

La choroïdite syphilitique se développe le plus souvent sans iritis, ce qu'il est facile d'expliquer par l'indépendance des deux membranes. Elle occupe un seul œil ou les deux yeux, mais la tendance à la duplicité paraît d'autant moindre que la syphilis est plus avancée en âge, et cela sans doute en vertu de cette même loi générale qui, comme nous le savons, régit déjà les altérations cutanées. Dans quelques cas pourtant, on peut noter la coexistence d'une iritis et d'une choroïdite, tantôt dans le même œil, tantôt dans deux yeux différents. Sur 19 cas observés par Galezowskyà la clinique de Desmarres, 6 fois il y eut une ii itis concomitante.

La marche de la choroïdite syphilitique est ordinairement lente ; cet-îe affection dure quelquefois des mois entiers pendant le cours desquels elle peut présenter des améliorations et des aggravations successives.

La guérison est la terminaison la plus habituelle de cette affection, pourvu qu'elle soit reconnue et traitée assez tôt. Le corps vitré reprend sa transparence normale, les taches blanches s'effacent, la papille se dégage ; il ne reste alors d'autre trace de l'altération choroïdienne que de petites taches pigmentaires disséminées, qui peuvent donner à la rétine un aspect semblable à celui de la peau de léopard. D'autres fois, la vue plus ou moins altérée ne revient qu'en partie, soit qu'il y ait eu lésion concomitante de la rétine ou atrophie consécutive de la papille optique.

Dans ce dernier cas, on conçoit toute la gravité de la choroïdite syphilitique; mais ce résultat appartient en général aux choroïdites tardives et non aux choroïdites hâtives et précoces. Dans tous les cas, on s'explique facilement que le voisinage de la choroïde et de la rétine soit une condition fâcheuse bien capable de remJre le pronostic de la choroïdite plus grave que celui de l'iritis.

Diagnostk. — Pas plus qu'un grand nombre d'autres manifestations, la choroïdite syphilitique n'a de caractères spécifiques absolus, ce qui revient à dire que, pour arriver au diagnostic de celte lésion oculaire, il faut s'aider de la connaissance des antécédents des malades et de toutes les localisations morbides actuellement existantes.

Les flocons du corps vitré et les altérations rétiniennes consécutives à un désordre cérébral sont les affections qu'il est le plus facile de confondre avec la choroïdite syphilitique; or, comme les flocons du corps vitré masquent le fond de l'œil et la pupille dans les cas seulement où le champ pupillaire est étroit, il suffit de dilater la pupille pour faire cesser l'incertitude. Relativement aux flocons du corps vitré qui coïncident avec la choroïdite syphilitique, il est évident que le diagnostic de leur cause sera éclairci par les symptômes de cette dernière affection.

Les altérations secondaires delà rétine survenant dans le cours das affections cérébrales se manifestent, dans le principe, comme la choroïdite syphilitique, par une exagération de la vascularité, et la présence d'une sorte d'œdème ou d'un néoplasme qui rend les contours de la papille optique très-diffus. Ce néoplasme toutefois sous forme de points ou de taches blanches occupe non plus la choroïde le plus souvent intacte, mais la rétine dont il couvre les vaisseaux. Le corps vitré conserve d'ailleurs sa transparence.