ET QUATERNAIRES

Caractères généraux de ces accidents. — La dénomination que j'adopte ici n'est pas seulement appropriée aux désignalions qui précèdent; elle a de pins, à mon sens, l'avantage de donner une idée de l'altéraiion matérielle qui, maintenant, va fatalement dominer toute la scène pathologique. La grande dissémination des actes morbides m'avait fait songer un instant à appeler cette dernière phase du nom de ipériode des affections constitutionnelles, krr'wée à ce point, après une halte plus ou moins longue, la syphilis, dépouillée des principaux attributs des maladies virulentes, est bien, en effet, une maladie constitutionnelle selon le sens qu'y attachait Hunter, c'est-à-dire une maladie dans laquelle toutes les parties du corps peuvent être affectées d'une seule et même manière. Mais la notion anatomique qui se rattache à la première appellation a dû décider du choix.

Dans le chapitre précédent, nous avons vu les localisations morbides de la syphilis principalement bornées à la peau, à quelques membranes muqueuses, et à un petit nombre d'organes. Désormais la syphilis étend ses manifestations au delà de ces limites, et nous les retrouvons partout où existe une trame de substance conjonctive, c'est-à-dire dans tous les points du corps. Des organes divers, n'ayant de commun que l'élément conjonctif, deviennent isolément ou simultanément le siège de modifications multiples qui se traduisent toujours, à part quelques différences de forme, par des lésions très-analogues, sinon identiques.

Aux altérations superficielles passagères décrites dans le chapitre précédent, succèdentdes lésions d'une nature spéciale qui n'épargnent pas plus les viscères que les téguments. Ce ne sont plus do simples hyperhémiesavcc ou sans exsudation, des inflammations légères et peu durables, mais bien des altérations profondes, essentiellement lentes dans leur évolution, et marquées au coin des inflammations chroniques. Tantôt étendues et disséminées dans un môme organe, elles sont surtout comparables aux phlegmasies chroniques; tantôt mieux délimitées et circonscrites, ces altérations apparaissent sous forme de

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSES. ^ 9iJ

nodules ou de tubercules, et c'est alors que la dénomination de gommes leur est plus particulièrement réservée.

Ces deux variétés anatomopathologiques, différentes seulement dans la forme, ont le même point de départ et la même structure; elles se traduisent à leur début par l'apparition, au pourtour des plus petits vaisseaux, de noyaux et de cellules qui, suivant une école célèbre d'Allemagne, auraient leur développement à l'intérieur des éléments ou corpuscules normaux du tissu conjonctif (prolifération cellulaire de Vircliow). D'après E. ^Yagner (I), ces éléments de nouvelle formation affectent, par rapport au tissu ambiant, un arrangement particulier et tout à fait caractéristique, enfermés qu'ils sont dans des vacuoles plus ou moins spacieuses, formées de tissu conjonctif. Mais tandis que les trabécules de ce tissu conjonctif sont par fois très-délicates, et ne circonscrivent qu'une cellule seulement ou un petit nombre de cellules de nouvelle formation, d'autres fois on trouve de larges traînées de ce même tissu, entre lesquelles sont groupés des amas considérables de cellules, séparés eux-mêmes par des prolongements trabéculaires très-déliés.

Quoi qu'il en soit de cette manière de voir, qui est, à mon sen^, fort discutable, il reste certain que la substance conjonctive est le lieu de production du néoplasme syphilitique. Or, si ce néoplasme (2) est disséminé et peu abondant, son énergie organique peut lui permettre une transformation en tissu analogue au tissu ambiant, c'est-à-dire en tissu conjonctif. Si, au contraire, ce néoplasme est rassemblé en masses plus considérables, il a par lui-même une vitalité moindre et bientôt ses éléments subissent un travail de régression, une sorte de mortification qui du centre gagne la périphérie, et dont le dernier terme est l'atrophie avec transformation moléculaire graisseuse. Le volume, la consistance et la coloration de ces masses sont toutefois variables. De même, les transformations qu'elles subissent sont plus ou moins rapides, et de là des différences nombreuses, que Virchow fait dépendre uniquement du terrain, de la texture plus ou moins lâche et de la vascularisation du tissu au milieu duquel se développent ces produits nouveaux, mais qui nous paraissent tenir en outre à la constitution de l'individu, à ses habitudes, et au milieu dans lequel il vit.

Les deux modes anatomiques en question peuvent occuper tout à la fois le même organe. Leur début est insidieux et jamais leur pré-

(1) Archiv fur Ileilkunde, livrais. 1,2, 3; 1SG3.

(2) Traite des affect. nerv. syphilitiques. Paris, 18CI.

sence ne détermine ces phénomènes fébriles ou réactionneisque nous avons vus précéder fréquemment l'évolution des accidents secondaires. Leur développement est lent, leur durée toujours plus longue que celle de ces derniers accidents; mais ce qui les distingue avant tout, c'est leur mode de terminaison. En effet, tandis que les lésions de la période secondaire ne laissent aucune trace appréciable de leur passage, les localisations anatomiques qui nous occupent altèrent ou détruisent plus ou moins profondément l'organe au sein duquel elles existent, et produisent le plus souvent des désordres irrémédiables. Ce sont, dans le cas d'hyperplasie diffuse, des sillons et des dépressions plus ou moins profondes et sous forme cicatricielle, désordres qui résultent d'une propriété spéciale à toutes les nouvelles formations de substance conjonctive définitivement organisées, et dont le tissu dit cicatriciel est le prototype; ce sont, dans le cas de productions gommeuses, des rétractions partielles, circonscrites, toutes les fois qu'il y a résorption du produit, des ulcérations et des cicatrices profondes lorsqu'il y a ramollissement et élimination. De là ces modifications nombreuses, caractéristiques, dans la forme extérieure des organes, mais sur lesquelles nous ne pbuvons nous appesantir, devant y revenir plus loin à propos'de chacun des viscères.

Des troubles fonctionnels variant suivant l'organe malade, ou même suivant la portion d'organe affectée, tel est le caractère de l'évolution sympiomatique des altérations dont il s'agit.

Les lésions ganglionnaires ne font pas plus faute ici que dans la période précédente; mais au lieu des ganglions superficiels, ce sont les ganglions profonds et surtout les ganglions viscéraux qui cèdentaux atteintes de la syphilis, car c'est avant tout la période viscérale de la maladie. Par cela même le malade n'est plus seulement chloroanémique, il tombe bientôt dans la cachexie et le marasme.

Rarement les affections qui se montrent dans ce nouveau stade coexistent aveccelles de lapérioded'éruption générale; ordinairement contemporaines, elles constituent à bon droit la dernière phase de la maladie. Toutefois, il semble possible, dans un certain nombre de cas du moins, de trouver une sorte de progression dansleurmarclie, et on peut alors, conformément aux idées reçues, admettre que cette dernière période s'accomplit en trois temps : — Dans le premier temps apparaissent les lésions profondes du derme (tubercule, rupia); — dans le second, les altérations du tissu cellulaire sous-cutané, des toiles

fibreuses, des tendons, des muscles el des os; — enfin, dans le troisième temps, surgissent les affections viscérales. Toutes ces manifestations surviennent en général tardivement, non plus quelques mois après la contamination syphilitique, mais une ou plusieurs années et quelquefois vingt ans après le début des premiers accidents, lorsque malades et médecins ont eu tout le temps de les oublier.

Une question reste à élucider, qui ne manque pas d'intérêt au point de vue de la différence qui existe entre les manifestations de cette période et celles de la période précédente. La syphilis est-elle encore inoculable? Vidal a parlé de l'inoculation d'un ecthyma syphilitique; mais, en lisant l'observation qu'il rapporte à cet effet, on ne tarde pas à se convaincre qu'il s'agit d'une affection appartenant à la période d'éruption générale. Jusqu'à nouvel ordre, il semble donc que la syphilis ne soit pas inoculable dans celte dernière phase. Estelle héréditaire? Le fait est possible; mais en tout cas, l'hérédité n'existe pas au même degré de force que dans la période précédente (Voir Héz'édilé.).

Contrairement à la généralité des syphilographes, nous rangeons dans ce dernier stade de la syphilis les affections profondes de l'appareil tégumentaire, telles que l'ecthyma profond, le rupia, etc. La coexistence de ces affections avec les lésions osseuses ou viscérales est, en effet, trop fréquente pour qu'il soit possible de séparer leur étude de celle de ces dernières et de les placer, ainsi qu'on le fait ordinairement, dans le cadre des manifestations secondaires. L'époque habituelle de leur apparition aussi bien que leur modalité analomique indiquent du reste suffisamment qu'elles ont ici leur véritable place.

ARTICLE L — APPAREIL TÉGUMENTAIRE EXTERNE. — DEOMOPATHIES SYPHI- LITIQUES TARDIVES OU SyPHlLlDES PROFONDES. — LÉS10^S DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ.

§ 1 . — Lésions cutanées. — Sypliilides profondes.

Circonscrites et en général disposées en groupes, les syphilides profondes se présentent sous des aspects variés; le plus souvent de forme semi-lunaire^ en fer à cheval, en croissant, en T, elles ont une teinte d'ordinaire cuivrée ou maigre de jambon. Leur structure a été peu étudiée jusqu'ici; cependant, ou peut dire qu'elles ont, la syphilide pustulo-ulcéreuse exceptée, une constitution anatomique

très-analogue, sinon identique, à celle des lésions plus profondes du tissu cellulaire sous-cutané et des viscères; elles marchent lentement et se terminent soit par résolution, soit par ulcération, laissant à leur suite, non pas une simple maculature, mais une véritable cicatrice, qui n'est pas sans dillérer quelque peu suivant l'un ou l'autre des deux modes de terminaison. Cette circonstance, jointe à l'absence de symptômes prodromiques et à l'époque d'apparition tardive de ces accidents, indique nécessairement un degré plus avancé dans l'évolution morbide, et ainsi se trouve justifiée la division que nous avons admise.

Dans ces conditions les syphilides profondes se groupent tout naturellement sous deux chefs, selon que la lésion élémentaire a pour point de départ une pustule ou un tubercule. Il y a lieu, par conséquent, de distinguer :

A. Les syphilides pustulo-ulcéreuses;

B. Les syphilides luberculeusos.

A. SYPHILIDES P0STDLO-ULCÉREDSES, BDLLEDSES, POSTtILEUSES PROFONDES.

Nous rangeons dans ce groupe plusieurs affections contemporaines des altérations des tissus cellulaire et fibreux, des os et des muscles, parfois même des manifestations viscérales, et qui, malgré une lésion initiale différente, finissent toutes par des ulcérations plus ou moins profondes. Les croûtes, souvent épaisses, qui se forment à la surface de ces ulcérations, ont encore valu à ces accidents le nom de syphilides pustulo-crustacées (1).

Les premiers syphilographes, qui désignaient ces manifestations sous le nom depustulœ cum cortice, pustules à croûtes, en admettaient plusieurs espèces, telles que les pustulœ cruslosœ, corrosivœ, pustulœ ostracosœ, comme des coquilles d'huîtres, etc. Fréquentes dans les derniers siècles, ces éruptions le sont beaucoup moins aujourd'hui, si ce n'est, toutefois, dans quelques contrées marécageuses ou humides et dans certains ports de mer où la partie la plus misérable de la population s'adonne à l'abus des boissons alcooliques.

Éminemment propres aux influences épidémiqucs, ces déterminations morbides de la syphilis ont été observées dans le plus grand nombre des épidémies qui ont existé el dans celle du quinzième siècle

(l ) Hardy, Leçons sur lu scrofule el la syphilis, rédigées par Lefeuvie. Paris, I8C4, p. 197.

en particulier. La plupart des auteurs de cette époque se sont appliqués, en effet, à peindre ces éruptions comme ulcérant les chairs et rongeant jusqu'aux os... «Exulceratœ deinde exedebant, more a eorum ulcerum quœ phagedenica appellantur, alque interdum non (( solum carnes, sed et ossa ctiam ipsa inficiebant (1). » Ces désordres sont aujourd'hui beaucoup plus rares et moins sérieux.

Des lésions élémentaires un peu différentes quant à leurs caractères extérieurs s'observent au début de chacune des affections constitutives du groupe en question ; on peut en distinguer trois variétés qui sont : l'impétigo, Yecthyma, et le rupia.

Lorsque la syphilide pustulo-ulcéreuse débute par des groupes d'impétigo, on voit paraître d'abord une tache rouge sur laquelle se développent de petites pustules dont la rupture est suivie de croûtes plus ou moins épaisses et verdâtres.

Des phénomènes très-semblables s'observent dans les cas d'ecthyma profond et de rupia, où toute la différence consiste dans le nombre^ l'étendue et le contenu plus ou moins séreux et sanguinolent des vésico-pustules qui surmontent la tache rouge. Quoi qu'il en soit, les bulles ou les pustules ne tardent pas à se rompre ; leur contenu se concrète et forme une croûte épaisse, humide, jaunâtre ou verdâtre, qui peu à peu se dessèche et prend une teinte brunâtre. Autour de cette croûte se produit un nouveau soulèvement épidermique, puis de nouvelles croûtes qui s'ajoutent aux précédentes. Vient enfin une troisième poussée, qui se comporte à l'égard de la seconde comme celle-ci à l'égard de la première, et ainsi de suite, en sorte qu'au bout d'un certain temps il existe (dans le rupia surtout) une sorte d'imbrication de croûtes inégales, le plus souvent arrondies et en forme de coquillages, et circonscrites par une aréole rouge livide. Sous ces croûtes ainsi imbriquées existe un ulcère irrégulier, à fond grisâtre formé par des bourgeons de petit volume souvent recouverts d'une fausse membrane. Les bords de cet ulcère, mous el décollés, reçoivent comme un châssis les croûtes plus ou moins épaisses et colorées qui viennent s'y appliquer. La suppuration sanieuse et sanguinolente d'où elles proviennent se fait remarquer par sa plasticité et une grande tendance à se coricréler, ce qui indique qu'il ne s'agit pas ici d'une simple sécrétion de pus, mais d'un produit différent et voisin de celui de

(1) Fracastor, loc. cit.

quelques-unes des sécrétions dites aoinmeuses. Ces croûtes, du reste, présentent, suivant un célèbre médecin de l'hôpital Saint-Louis (I), des différences qui ne sont pas sans avoir quelque rapport avec la lésion initiale. Ainsi, dans la forme ecthymateuse, la croûte est bombée au centre, et ses bords sont enchâssés dans la peau environnante épaissie, saillante et cuivrée; dans la forme impétigineuse> les croûtes sont moins saillantes, inégales, granuleuses, fendillées, elles débordent la surface ulcérée; dans le rupia, les croûtes sont noirâtres, saillantes, coniques, stratifiées, comraedesécaillesd'huîtres; dans tous les cas, elles sont entourées d'une aréole rouge cuivrée.

Au lieu de former toujours des groupes circonscrits, les lésions élémentaires en question, celles surtout qui sont connues sous le nom de rupia, restent isolées et disséminées par nombre de trois ou quatre sur chaque membre. A la surface de la peau se montre d'abord un point rouge, bientôt soulevé par de la sérosité ou du pus. La bulle ou pustule ainsi formée reste plate, et acquiert parfois une étendue de 0",02 ou O^.OS. Au bout de quelques jours se forme une croûte jaunâtre qui finit par devenir brunâtre ou verdâtre. Inégale, rugueuse, bombée ou conique, cette croûte est arrondie, et, comme la précédente, entourée d'une auréole cuivrée. L'ulcération sous-jacente, profonde, taillée à pic, se comporte comme il a été dit. Le siège des ulcérations varie nécessairement avec les lésions élémentaires. C'est principalement aux membres inférieurs que l'on observe le rupia et l'ecthyma, tandis que le visage, le cou, le cuir chevelu et la poitrine sont plus particulièrement atteints dans la forme impétigineuse. Lorsque la terminaison approche, les croûles se dessèchent, se contractent, deviennent vacillantes et tombent laissant à nu une surface rouge, violacée, plus tard d'un jaune cuivré ou couverte de squames, et à laquelle succède une cicatrice déprimée et blanchâtre.

Les syphilides dont il s'agit ont une marche chronique et une longue durée. Non-seulement elles surviennent tardivement, mais il importe de noter qu'elles coexistent, en général, avec un dépérissement graduel des forces et un état de cachexie plus ou moins profonde, indice habituel de l'existence simultanée de lésions viscérales. Les récidives sont ici moins fréquentes que dans la période précédente.

(I) Hardy, Leçons, etc., p. 108.

Le diagnostic de ces manifestations se fonde principalement sur les antécédents des malades, et sur la coloration rouge sombre qui entoure l'éruption; il faut tenir compte, en outre, de l'épaisseur des croûtes et des cicatrices blanches et profondes qui leur succèdent.

L'eclliyraa cachectique simple, affection qui s'observe de préférence chez les enfants et les vieillards, se distingue, en cela déjà, des syphilides pustulo-crustacées ; mais les ulcérations qui, à un certain moment, le caractérisent, sont, du reste, moins profondes et n'occupent guère que les membres inférieurs. La scrofulide pustuleuse donne lieu à des croûtes d'une coloration noire ou blanchâtre, et non verdâtre. Les ulcérations scrofuleuses ont des bords déchiquetés et non tailles à pic, et les cicatrices qui leur font suite, au lieu d'êire déprimées et d'un blanc mat, sont saillantes, irrégulières, rouges ou violacées d'abord, et plus tard rosées (Hardy). Dans les cas douteux, les antécédents du malade et les symptômes concomitants de l'affection cutanée pourront aussi venir en aide au diagnostic.

Le développement des syphilides pustulo-crustacées est, en général, l'indice d'une constitution faible et détériorée. Ces manifestatiôns sont ordinairement d'un pronostic grave ; elles font, en effet, le plus souvent partie des formes malignes de la syphilis constitutionnelle. 0 Je n'ai observé que six malades atteints de rupia syphilitique, dit Bassereau ; cinq d'entre eux avaient eu pour symptôme primitif des chancres phagédéniques qui pouvaient faire prévoir, dès lors, la forme et la gravité des symptômes consécutifs possibles. Parmi les cinq malades dont je parle, deux étaient atteints d'ulcères profonds, en même temps que de rupia ; un troisième portait une exostose ramoUie du tibia. Enfin, un autre avait un testicule de la grosseur d'un œuf de poule et d'une dureté lapidaire. » Il n'y a pas jusqu'aux cicatrices indélébiles et profondes dont sont suivies ces manifestations qui ne doivent entrer en ligne de compte pour attester la gravité du pronostic.

B. SYPHILIDES TUDERCULEUSES.

Sous le nom de tubercules syphilitiques, nous comprenons uniquement ces petites tumeurs d'un rouge sombre qui occupent l'épaisseur du derme et se ramollissent parfois, mais qui, à une certaine période, ne diffèrent des papules que par leur volume plus considérable. Nous rangeons parmi les altérations du tissu cellulaire sous-cutané (gommes

sous-cutanées) ces nodules ou noyaux comme luronculeux qui se forment dans les cônes celluleux du derme, adhèrent à la peau, la perforent et laissent échapper une sorte de bourbillon après l'issue duquel reste un ulcère.

La syphilide tuberculeuse existait déjà au seizième siècle; mais bien qu'elle fût vraisemblablement plus répandue à cette époque qu'aujourd'hui, il est néanmoins difficile de trouver dans les écrits de ce temps des passages qui s'y rapportent d'une façon un peu nette. Fernel, au rapport de Bassereau, est peut-être le seul auteur qui ait clairement spécifié son existence dans la phrase que voici : « Quin etiam per to- « tum corpus emergunt liventes pustulae, verrucarum speciem reprae- « sentantes. »

Les auteurs principaux qui nous ont fait connaître ce genre d'éruption sont, au commencement de ce siècle, Alibert, et plus récemment Gazenave.

Bien différente de la syphilide papulo-tuberculeuse disséminée, qui appartient aux éruptions précoces (1), cette forme toujours circonscrite comprend deux variétés, qui sont :

1° La syphilide tuberculeuse sèche;

2» La syphilide tuberculo-ulcéreuse.

4° Syphilide tuberculeuse sèche. — Elle est caractérisée par des boutons durs, solides, d'un rouge vif, violacé ou cuivré, plus ou moins saillants à la surface de la peau, et qui se terminent par résolution en donnant lieu à des cicatrices indélébiles,

La face, le front, le nez et les lèvres en sont le siège de prédilection ; elle se rencontre encore aux membres supérieurs et surtout aux régions deltoïdiennes de l'épaule et à la partie externe des avantbras, aux membres inférieurs et principalement à la partie interne des jambes. Dans certains cas, elle occupe plusieurs des régions susnommées; mais rarement elle s'observe disséminée sur toute la surface du corps. Chez un malade où elle coexistait avec une hémiplégie et d'autres troubles cérébraux, nous l'avons vue siéger dans les creux poplités, sur les fesses et sûr les membres supérieurs. Suivant Bazin, la plante des pieds et la paume des mains n'en sont pas exemples, et si les auteurs n'ont pas parlé des tubercules de ces régions, c'est qu'ils les ont confondus avec le psoriasis palmaire ou plantaire.

(I) Voir Syphilide populeuse.

D'abord de la grosseur d'un grain de millet (1), les tubercules syphilitiques parviennent bientôt au volume d'un pois ou d'une noisette. Ils affectent habituellement l'une des dispositions que nous avons signalées pour les syphilides pustulo-ulcéreuses; quelquefois ils prennent une forme complètement circulaire, l'éruption se faisant alors par poussées successives : sur un point donné apparaissent un ou plusieurs tubercules qui se résolvent et laissent à leur place une raaculature brunâtre ou une cicatrice ; une nouvelle éruption se fait ensuite au pourtour de la cicatrice laissée par la première, puis une troisième qui se comporte de la môme façon; et bientôt le cercle agrandi présente à son centre des maculalures livides ou des cicatrices plus ou moins régulières circonscrites par des tubercules non ulcérés. Au lieu d'un cercle complet, on ne dislingue dans certains cas qu'un demicercle ou une portion de cercle plus ou moins régulière.

L'une des formes de l'onyxis syphilitique semble pouvoir se rapporter à la syphilide tuberculeuse. Lorsque l'affection débute au voisinage ou dans l'épaisseur des parties latérales de l'ongle, elle ulcère consécutivement la matrice unguéale, l'enflamme, et l'ongle s'altère.

On discute encore sur le siège anatomique des tubercules syphilitiques de la peau ; mais si on prend en considération l'époque de leur apparition, leur marche et leur terminaison, n'est-il pas évident qu'ils tiennent à une hyperplasie conjonctive, comme toutes les lésions de la syphilis tertiaire, avec cette différence seulement que la couche dermique est le siège de la modification nutritive d'oti ils dérivent.

Les tubercules syphilitiques, au début de leur apparition, ont tantôt une couleur rouge assez vive qui pâlit peu à peu, tantôt et le plus souvent ils présentent une coloration rouge sombre ou rouge • cuivré, brunâtre, qui les a fait comparer au fruit du cassis, dont ils se rapprochent déjà par leur forme. Parfois tendus, durs et cuisants, ils sont d'autres fois couverts de squames, d'écaillés blanchâtres plus ou moins épaisses ou même de croûtes minces, sans qu'il y ait pour cela nécessairement ulcération de leur surface libre.

La marche de la syphilide tuberculeuse sèche est lente et chronique. Cette affection accomplit son évolution sans douleur; mais, si elle se couvre de squames, il peut arriver qu'elle occasionne de la déman-

(1) Gibert appelle du nom de syphilide granuleuse les petits tubercules qui occupent les ailes du nez.

geaison. Sa durée, toujours longue, est de quatre à six mois. Sa terminaison habituelle est la résolution; elle s'aiïaisse peu à peu, devient squammeuse, et laisse une dépression ; d'abord sombre, cuivrée, la surface de celte dépression se décolore peu à peu, blanchit lentement et finit par ressembler plus ou moins au tissu des cicatrices.

2" Syphilide tuberculo-ulcéreuse. — Elle diffère de la précédente principalement en ce qu'elle se termine par des ulcérations. Elle comprend deux sous-divisions, la syphilide tuberculo-ulcéreuse serpigineuse et la syphilide tuberculo-ulcéreuse perforante.

Syphilide tuberculo-ulcéreuse seiyigineuse. — Cette variété, bien décrite par Rayer, commence par une poussée de tubercules rouges, durs, lisses, indolents, très-analogues aux précédents; mais, après un certain temps, ces tubercules se ramollissent et s'ulcèrent, le produit de leur sécrétion se convertit en une croûte épaisse, inégale, d'un vert noirâtre. Sous celte croûte restent des ulcérations livides ou grisâtres, à bords taillés à pic, saillants et durs, à fond sanieux et fétide, et qui ont pour caractère de s'étendre en surface plutôt qu'en profondeur.

Cette extension se fait quelquefois sans aucune tendance à la cicatrisation. D'autres fois, la réparation commence sur un point tandis qu'un autre point est envahi par une nouvelle éruption tuberculeuse, identique quant à la marche à celle des tubercules qui l'ont précédée, et ainsi on voit fréquemment des traînées de croûtes épaisses, brunâtres ou verdâlres, interrompues çà et là par des cicatrices ou par des surfaces baignées de pus.

Lorsque la cicatrisation a lieu, le fond des ulcères s'élève et devient granuleux, en même temps que leurs bords s'affaissent peu à peu. Les cicatrices, d'abord brunâtres, prennent une couleur d'un blanc mal. Elles sont déprimées par places et parcourues de bridés inodulaires.

La face, le pourtour des articulations, le dos et les épaules sont les parties où l'on observe habituellement la syphilide tuberculeuse serpigineuse.

Syphilide tuberculo-ulcéreuse perforante. — Comme la variété précédente, elle est primitivement constituée par des tubercules qui ne tardent pasà s'ulcérer. Mais elle endiffère par la nature de ses ulcéralions, qui, au lien de s'étendre en surface, gagnent considérablement en profondeur : caractère qui lui a valu le nom de syphilide per-

forante. Deux ou trois tubercules indolents assez volumineux, enfoncés dans la peau de manière à ne faire qu'une légère saillie, tel en est le début. Bientôt le sommet de ces tubercules devient rouge, se ramollit, et la peau est entamée; il se forme une croûte noirâtre très-épaisse, rugueuse, qui recouvre une ulcération d'abord superficielle. Puis, la plaie envahit toute l'épaisseur du tubercule, et, continuant sa marche progressive, elle détruit tous les tissus qu'elle rencontre, sans être arrêtée ni par les cartilages, ni par les os (Hardy).

Des croûtes épaisses, rugueuses, brunâtres ou verdâtrcs, recouvrent ainsi ces ulcères qui ont des bords indurés, arrondis, comme s'ils avaient été taillés à l'emporle-pièce, et un fond grisâtre, sale et purulent.

La syphilide tuberculo-ulcéreuse occupe généralement les mêmes régions que la syphilide serpigineuse, mais de plus elle attaque souvent la voûte palatine, qu'elle perfore.

Son évolution est lente. Il reste, après sa disparition, des cicatrices profondes et déprimées qui sont autant de signes indélébiles de son passage et qui peuvent dans certaines circonstances aider beaucoup au diagnostic de la syphilis viscérale.

La marche de cette manifestation syphilitique est essentiellement progressive. Sa durée est toujours longue. Néanmoins la guérison est possible; alors l'ulcération se dcterge et prend les caractères d'une plaie simple.

Les syphilides tuberculeuses récidivent fréquemment; elles attaquent alors des parties tégumentaires restées intactes.

Diagnostic et pronostic. — Tandis que les syphilides superficielles peuvent être confondues avec les fièvres éruptives et les éruptions communes de la scrofule ou du rhumatisme, les lésions profondes' qui nous occupent ici demandent à être distinguées à peu près uniquement desscrofulides malignes, du lupus et d'un petit nombre d'ulcérations cancéreuses.

Une auréole rose pâle au pourtour d'un ulcère fongueux, à bords décollés, caractérise le rupia scrofuleux et le difierencie du rupia syphilitique. Mais, en outre, les cicatrices qui succèdent à la première de ces maniTestalions sont saillantes et d'un bleu rosé, tandis que, dans la dernière, elles sont déprimées et d'un blanc mat (Bazin).

La syphilide et la scrofulide pustulo-crustacées se distinguent à l'aide des mômes caractères. Au reste, les croûtes sont sèches, bru- Lancereiux. 1 4

nâtres ou verdâtres avec les manifestations syphilitiques, tandis qu'elles sont humides et jaunâtres dans la scrofule.

Le chancre phagédéuique ne prêtera pas à la confusion si on se souvient qu'il est unique, qu'il fournit une suppuration claire et abondante, qu'il ne se recouvre jamais de croûtes, et enfin qu'il est inoculable.

La lèpre des Grecs et le lupus sont des affections également distinctes des tubercules syphilitiques non ulcérés, la première par l'insensibilité et une teinte bronzée parlicuHère delà peau, comme aussi par l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané ; la seconde par les caractères mêmes de l'élément éruptif,qui est demi-transparent, d'une couleur fauve ou rouge, et peu volumineux relativement au tubercule syphilitique, lequel est d'ailleurs luisant et d'un rouge cuivré. Si le lupus est ulcéré, les tissus sur lesquels repose l'ulcération sont violacés, mous, œdémateux.

Il est rare que les syphilides tuberculeuses soient prises pour des ulcères cancéreux. L'ulcération qui succède à l'épilhélioma est unique, à bords relevés, granuleux, blanchâtres; elle offre un fond blanchâtre ou rosé, quelquefois sanieux, qui n'est jamais recouvert de croûtes. Les ulcères cancéreux non épithéliaux acquièrent peu à peu une étendue considérable, et ne présentent pas davantage le revêtement croûleux propre aux syphilides. Les détails commémoratifs sont dans tous les cas d'un grand secours pour le diagnostic différentiel de ces diverses affections.

Le pi'onostic des syphilides pustulo-ulcéreuses ou tuberculeuses profondes est plus grave que celui des syphilides précoces. Ces manifestations tardives décèlent toujours une atteinte de plus grande portée à l'organisme ; fréquemment accompagnées d'une débilitation générale, quelquefois môme de cachexie et de marasme, elles peuvent d'ailleurs se compliquer d'accidents inflammatoires ou gangréneux très -souvent redoutables.

ALOPÉCIE ET ONYXIS TERTIAIRES.

A /o/3c'cie. — Bien moins fréquente que dans la période des accidents secondaires, la chute des cheveux, qui est ici la conséquence ordinaire d'une altération circonscrite du cuir chevelu, au lieu de se faire par petites places et de se généraliser, reste localisée et persiste au niveau du point qui est le siège de la modification anatomique.

Lorsqu'elle reconnaît pour conditioa patliogénique une tumeur gommeuse ou une altération des os du crâne, l'alopécie ne se comporte pas différemment. Il peut arriver enfin que cet accident se lie au dépérissement général et au marasme syphilitique, à la cachexie en un mot. Mais alors, quoique généralisé, il se distingue encore par sa longue durée ou même par l'impossibilité de la reproduction des cheveux.

Plique polonaise. — Une autre altération du système pileux que certains auteurs ont cherché à rattacher à la syphilis est \a plique polonaise. C'est en vain cependant que plusieurs médecins, parmi lesquels il faut citer Euslache Rudius(l), Hercule Saxonia (2), Rod. Fonseca (3), Wolframm (4), ont voulu voir, dans cette affection, le symptôme d'une maladie vérolique cachée, ou môme dégénérée. Rien n'autorise à admettre cette explication, et jusqu'ici on ne peut conclure que la plique soit un effet du virus syphilitique, puisqu'on Pologne, ainsi que le fait remarquer Astruc avec beaucoup de sens, on voit malades du plica bien des gens que l'on ne peut pas soupçonner de \ vérole, et que dans les autres pays de l'Europe où le mal vénérien fait le plus de ravages, personne ne se trouve atteint de la plique.

Onyxis. — Lorsque" les altérations propres aux syphilides profondes occupent la matrice unguéale, il en résulte un trouble dans la sécrétion cornée de l'ongle et une altération de ce produit, ainsi qu'il arrive avec les syphilides superficielles. L'action morbide, en somme, est toujours la même, ses effets seulement sont un peu différents. Inutile de revenir ici sur chacune des lésions élémentaires qui peuvent survenir en pareil cas, puisqu'elles sont semblables à celles que nous venons d'étudier. Ces lésions débutent par l'un des points de la lunule, puis survient une ulcération qui creuse en profondeur, et l'extrémité du doigt ou de l'orteil, tuméfiée, de couleur violette, devient le siège de douleurs souvent très-vives. L'ongle ramolli, épaissi, profondément altéré, finit quelquefois par tomber, et du côté de la phalange

(1) Traité de la vérole, liv. I,chap. vin, et liv. II, cliap. m.

(2) De plica polonica, in-4». Patav., 1600.

(3) Consult. de plica polonica. Append. Ad consultât, wec/tc. Venetiis, 1618. — V'rancfort, 1625, in-8».

(4) Vcrsuch ûber die hoechsiwahrscheinliçhen Ursachen und Enstehung des Wéichselzopfs. Breslau, 1804. — Comparez : Minadous (J. Tli.), Traclaius de corporis humani turpitudinibus , in-fol. Patav., 1600. — De morbo cirrorumsivellelotide, etc. Pafav., 1G80. — F. L. Lafontaine, Traité de la plique polonaise. Paris, 1808, avec Bibliographie.

on peut observer des modifications telles que la carie et'Ia nëcrose (1).

Celte variété de l'onyxis a une marclie ordinairement plus longue et un pronostic plus sérieux que l'onyxis secondaire. On comprendra que sous l'influence d'une ostéite ou d'une périosti te ayant pour siège la dernière phalange, l'organe sécréteur de l'ongle puisse s'altérer, et de là une autre variété de l'alFection en question, variété qui aura une marche et des caractères spéciaux sur lesquels nous aurons à revenir.

§ 2. — Lésions syphilitiques du tissu cellulaire sous-cutané.

Nicolas Massa, De Morbo gallico, in Aphrodisiaco Luisini, p. 43. — Van Helmont, Tumulus peslis, p. 230, Francofiirli, 1682. — Fabrice d'Aquapendenle. Tract, de Opérât, chirurg., tit. de gummalibus. — Fuacastor, De Morbis contagiosis, i.ll, c. xii. — Castelli, Lexicon,etc. Genevaî, 1746. — BoERHAAVE, Tractalus medicus de Lue aphrodisiaca, etc. Lugduni Batavorum, 1728; trad. française, Paris, 1753. — Van Swieten, Commentaria in Herm. Boei baavii aphorismos, t. V, p. 438. Paris, 1773. — Astruc, Traité des maladies vénériennes, traduct. de Louis, Paris, 1777. — BLA^CARD, Lexicon, Leipsig, 1777. — John Hukter, Treatise on Ihe venereal disease. Londori, 1780, etc.; trad. franç. de Richelot 1840. — Cullerier, Diclionnaire des sciences médicales, article Gomme. Paris, 1817. — Lagneau, Dictionnaire des se. méd., en 21 vol., art. Gomme, Paris, 1824, et Traité pratique des maladies syphilitiques, 1826. — Cazenave, Traité des syphilides. Paris, 1843. — Lisfranc, dans Journal de médecine, t. IV, p. 65, 1846. — RicoRD, Clinique iconographique de l'hôpital des vénériens. Paris, 1846. — Lebert, Bulletin de. la Société anatomique, 1855. — Robin, ibid. — VER^EUIL, ibid. — Saint-Arroman, Des tumeurs gommeusesdes tissus cellulaires et des muscles. Thèse de Paris, 1858, n" 53.— Tiiévenet, Étude et considérations pratiques sur les tumeurs gommeuses du tissa cellulaire, des muscles et de leurs annexes. Thèse de Paris, 1858, n» 165.— Vhichow, Traité de la syphilis conslitulionnelle, traduct. française, par Paul Picard. Paris, 1859. — Van Ooiidt(H.), Des tumeurs gommeuses. Thèse do Paris, 1859, n» 44. — Gros etLANCEREAux, Des afTeclions nerveuses syphilitiques. Paris, 1861. — E. Wagner, Archiv der Heilkunde, Leipsig, 1863.

A l'intérêt que comporte leur étude les altérations du tissu cellulaire sous-culané ajoutent cette particularité intéressante, qu'elles sont l'image fidèle des modifications anatomiques qui, sous l'influence de la syphilis, se développent au sein des viscères. C'est qu'en eflet,

(1) Voyez : Delpech, Ulcérations du contour des ongle?, dans Chirurgie clinique de Monipel/ier, 1823. — Hamilton, Syphililic Ulcers of Ihe fingers and toes (Dublin hospital Gaz., 1" déc. 1868).

PÉniODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSES. 213

dans les organes comme dans la couche cellulo-cutanée, le tissu conjonclif est toujours le siège du processus syphilitique.

Une induration du lissu cellulaire sous-cutané coexiste quelquefois avec les affections syphilitiques de la peau, et il semble qu'il y ait alors extension de l'altération dermique au tissu sous-jacent; mais, dans d'autres circonstances, ce tissu s'indure primitivement dans une étendue plus ou moins grande, et sans lésion préalable du tégument. Celle modification constitue l'une des formes {forme diffusé) des manifestations syphilitiques de la couche sous-dermique. A côté de cette altération, il en est une bien plus fréquente, mieux circonscrile, caractérisée par la présence de dépôts arrondis, fermes et saillants connus sous le nom de gommes. A cette dernière altération le nom de forme gommeuse est par conséquent justement acquis.