A. LÉSIONS DIFFUSES. — INFLAMMATION DIFFUSE DO TISSU CELLULAIHE

SOUS-COTANÉ.

L'altération diffuse du tissu cellulaire sous-cutané a été jusqu'ici peu étudiée, caT Vidal de Cassis, le seul auteur à notre connaissance qui en parle, ne fait que la mentionner. Ce n'est point cependant une lacune qu'il faille trop regretter. En effet, considérée au double point de vue anatomique et syraptomatique, cette lésion diffère peu de la production circonscrite ou gommeuse, et comme cette dernière, elle est caractérisée par l'hyperplasié de la substance conjonctive, son évolution est lente et chronique, ainsi que celle de toutes les affections syphilitiques qui surviennent à cette période avancée de la maladie. Le fait suivant en est un exemple :

Obs. XVL— p..., âgée de 48 ans, journalière, entre en 18S9 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul. Femme d'une constitution un peu chélive, d'une sanlé délabrée, elle refuse de raconter ses antécédents. Elle nie tout accident syphilitique. A l'âge de 28 ans, elle dit avoir eu des boutons dans les cheveux. Depuis 6 ans, elle ne cesse de souffrir de douleurs siégeant aux épaules et aux genoux. Il y a environ 4 ans, elle vit paraître, sur les régions sterno-claviculaires, de petites tumeurs qui Onirent par s'ulcérer, et laissèrent à leur place des cicatrices profondes et blanchâtres. Depuis quelques semaines, il existe à la partie postérieure du côlé gauche de la face une induration assez uniforme et sans œdème. Aujourd'hui, 14 août 1839, cette induration occupe le tissu cellulaire de la région parotidienne cl la partie de la joue qui l'avoisine. Elle a une étendue de 5 à 6 centimètres. La peau qui la recouvre, légèrement rougeâtre, présente à sa surface quelques saillies et quelques ulcérations peu profondes, prlncipa-

SYPDILIS ACCIDENTELLE.

lement situées au voisinage de l'oreille; mais on ne découvre aucun trajet fistuleux. L'iodure de potassium est administré par M. Béraud,qui diagnostique une altération d'origine syphilili(jue. Trois semaines de cette médication suffisent pour faire disparaître presque complétcment^celte induration.

Peut-être serait-on tenté de voir dans ce fait une syphilide tuberculeuse; mais, quoi qu'il en soit, on ne peut refuser d'admettre que, en dehors des saillies cutanées, le tissu cellulaire était ici induré dans une grande étendue.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur celte modification anatomique que nous aurons plusieurs fois l'occasion d'observer dans les viscères sous forme d'inflammation diffuse ou interstitielle, et qui, pour ce motif tout au moins, méritait d'attirer un instant notre attention. .

B. LÉSIONS ClUCONSCniTES. — TUMEUBS GOMMEUSES 00 GOMMES DO TISSU CELLULAIRE SOOS-CUTANÉ.

Strohtmie : Gumma gallicum, gummi, gummositas, nodus, tuberculus syphilitiques, tumeurs noueuses, nodules, tumeurs et dépôts syphilitiques.

Étude anatomique . — Les gommes du tissu cellulaire sous-culané se présentent sous l'aspect de masses irrégulières, d'un volume qui varie entre celui d'une noisette et celui d'un œuf de poule. Déposées au sein du tissu cellulaire sous-cutané, et parfois adhérentes aux couches les plus profondes du derme, ces tumeurs ont une teinte grisâtre ou jaune fauve. Tantôt elles sont molles et analogues à une solution de gomme; tantôt elles sont solides, fermes, blanches ou jaunâtres, et assez semblables à des tumeurs fibreuses. En général, ces masses sont enkystées dans un tissu fibreux, blanchâtre, solide, résistant; leur aspect à la coupe est variable, elles sont sèches ou humides, et, dans ce dernier cas, elles laissent échapper Une substance grisâtre semi-fluide et comme gélatineuse, ou un suc blanchâtre qu'on a longtemps confondu avec le pus. Quelquefois éparses ou disséminées, elles sont d'autres fois groupées dans certaines régions, et symétriquement disposées.

Les recherches microscopiques nombreuses dont ces productions ont été l'objet dans ces derniers temps ont mieux fait connaître leur structure anatomique. Au seizième siècle (voy. Fracastor), ces tumeurs étatien regardées comme formées par une collection de liquide, et à une époque peu éloignée de nous, cette opinion était encore fort accréditée (Ditlrich, Billiroih). Il est parfaitement avéré aujourd'hui que ces tumeurs, quelle que soit leur consistance, molle, gélatineuse ou

solide, sont toujours organisées, c'est-à-dire composées d'éléments parfaitement défiais et qui rentrent dans le groupe des éléments de substance conjonctive.

Lebert, Cliarles Robin et Verneuil, qui, en France, ont fait avec soin Tétude histologique des tumeurs syphilitiques en question, s'accordent à reconnaître que ces productions sont constituées à l'état frais par des amas de petits corpuscules ronds (cytoblaslions de Ch. Robin) disséminés au milieu d'une masse intermédiaire finement grenue, par des cellules allongées ou puriformes, et par des vaisseaux en petit nombre. Plus tard, on n'y trouve plus que des granulations, des détritus des éléments précédents, et du tissu conjonctif bien conservé. Suivant Virchow, toutes les gommes, comme on sait, proviennent d'une prolifération du tissu conjonctif; mais dans les gommes de tissu cellulaire, la prolifération prenant le dessus, la substance intercellulaire devient rapidement molle, gélatineuse, muqueuse ou fluide; la masse de la tumeur se fond pour ainsi dire, devient puriforme, s'ouvre au dehors et s'ulcère. Au fond, ces différents auteurs ont tous vu les mêmes éléments anatomiques dans les tumeurs gommeuses. Aussi, quelle que soit l'interprétation théorique que l'on donne du mode de formation et de développement de ces éléments, il est clair qu'ils ont une même origine. Celte opinion, que nous avons formulée autrefois dans les termesque voici, nous paraît toujours exacte : « Les éléments constitutifs des gommes nous ont toujours paru appartenir au tissu cellulaire ou conjonctif, ce qui nous porte à croire que la tendance de la syphilis est de faire naître partout les éléments de ce tissu, dans des conditions spéciales, toutefois, en vertu desquelles ces éléments, arrivant difficilement à un complet développement, subissent presque nécessairement la dégénérescence graisseuse et se mortifient (1). » C'est à cette dégénérescence, ou mieux à cette métamorphose des produits gommeux, qu'est dû le ramollissement central de ces tumeurs, travail de régression que l'on a souvent confondu à tort avec un travail inflammatoire et suppuratif. Telles sont, dans leurs diverses phases anatomiques, les gommes du tissu cellulaire sous-cutané. Plus loin, nous insisterons davantage sur les caractères spécifiques de ces productions et sur les particularités qui les distinguent des néoplasmes non syphilitiques.

(I) Traité des a /fecHons nerveuses syphililiques, p. 156, 18G1.

Etude symptomatique . — Les tumeurs gommeuses sous-cutanées naissent et se développent lentement et sourdement, sans provoquer de douleur et sans éveiller de sentiment pénible ou désagréable, de sorte que le malade qui en est porteur ne s'aperçoit souvent que par hasard de leur présence. Elles commencent par une petite saillie qui s'accroît peu à peu et finit par atteindre le volume d'une noisette ou d'une grosse noix. De forme globuleuse, le plus souvent indolentes à la pression (ù moins qu'il n'y ait un filet nerveux dans leur voisinage), ces tumeurs sont dures, élastiques et recouvertes primitivement par le tégument, auquel elles sont fixées à l'aide d'un petit pédicule. Dans ces conditions, elles peuvent rouler sous la peau.

Après un intervalle plus ou moins long, plusieurs semaines en général, elles se ramollissent, adhèrent à la face profonde du derme, perdent leur mobilité, en même temps que par leur consistance elles donnent lieu à une sensation assez analogue à celle que fournissent certains lipomes. Bientôt la peau prend une teinte rouge, elle est le siège d'un état phlegmasique remarquable par la lenteur de sa marche. Plus tard, elle devient violacée, s'amincit, et finit souvent par se perforer sur plusieurs points. Alors se présente, à travers ces orifices cutanés, une masse blanchâtre ou jaunâtre, sorte de bourbillon comparable, tantôt à un fragment de morue ou de veau à peine cuit, tantôt à une solution de gomme, et, cela, dans les cas principalement oii la tumeur se développe au voisinage des os ou des tendons.

Peu à peu la substance mortifiée et ramollie, formant un bourbillon ou une escarre sèche, est éliminée. Reste une cavité, espèce de caverne à base indurée, à parois irrégulières, limitée par une.. coque ou sorte de kyste qui, au dire de Vidal, doitelle-même subir une destruction ou élimination pour que la réparation soit complète. Le fond de cette caverne présente en général, comme le prétend Bazin, plusieurs étages superposés; il est recouvert d'une couche blanchâtre putrilagineuse. Des bourgeons charnus apparaissent, et la cicatrisation s'effectue peu à peu, laissant après elle une cicatrice déprimée, plus ou moins exactement arrondie, blanche, accentuée et brunâtre à son pourtour, du moins pendant un certain temps.

La lenteur d'évolution des gommes du tissu cellulaire permet de suivre exactement leurs phases successives, qui sont au nombre de trois. Dans la première phase, la tumeur gommeuse acquiert tout Bon développement. Dans la seconde, elle subit une véritable méta-

morphose régressive. Dans la troisième enfin, elle est résorbée; sinon, elle est éliminée.

Siège et nombre. — Le siège des gommes sous-cutanées est très-variable, puisque ces tumeurs peuvent occuper les points les plus différents du tissu sous-dermique. La tête, la paroi antérieure de la poitrine et particulièrement les régions claviculaires, la face antérieure des membres supérieurs et inférieurs, les épaules, sont les points OÙ on les rencontre le plus habituellement. On les trouve encore dans d'autres lieux qu'il importe de signaler à cause des erreurs de diagnostic qu'elles peuvent entraîner et des symptômes particuliers qu'elles déterminent : ce sont les régions du cou, des lèvres, du scrotum et des mamelles. Indiquer ces régions, c'est dire les lésions spéciales avec lesquelles la confusion est possible. Ces tumeurs sont quelquefois uniques, mais il peut en exister plusieurs sur le môme individu, quatre, cinq, ou même un plus grand nombre; on a pu en compter jusqu'à 150 (Lisfranc).

Diagnostic. — En présence des nombreuses variétés que présentent les gommes sous-cutanées pendant le cours de leur évolution, on conçoit la difficulté d'un diagnostic exact. Après les syphilides profondes et tardives qui peuvent simuler ces productions morbides sans inconvénient toutefois pour les malades, les altérations qui prêtent le plus à l'erreur sont le furoncle, le cancer, l'abcès fi'oid et les tumeurs fibreuses. Chez un petit enfant que j'ai eu l'occasion de voir, en 1859, dans le service de M. le professeur Trousseau, il existait, à la partie postérieure du mollet droit, deux ulcères profonds, de la largeur d'une pièce de 50 centimes, à fond grisâtre , à bords nettement coupés, sauf que l'ulcération était un peu plus étendue au niveau de la peau. En même temps on trouvait, aux plis des aines et des cuisses, des ulcérations superficielles et très-analogues aux plaques muqueuses. L'enfant avait en outre un coryza. La réunion de toutes ces circonstances me fit songer à une syphilis héréditaire; la guérison fut rapide; plus tard, je pus ra'assurer qu'il s'agissait simplement d'ulcérations développées sous l'influence de la malpropreté. L'absence de cachexie, la bonne santé du petit malade, comme aussi cette circonstance qu'il n'est pas habituel de voir coexister des gommes avec des plaques muqueuses, tels étaient ici les moyens d'éviter l'erreur. Le furoncle, d'un autre côté^ a une évolution plus aiguë et plus rapide que la gomme syphilitique.

Le cancer de la peau ne saurait que difficilement être confondu

218 SYPQILIS ACCIDENTELLE.

avec l'alldration qui nous occupe. Quant au cancer du lissu cellulaire, il ne présente pas les phases diverses du développement des tumeurs gommeuses. On peut en dire autant des abcès froids, à leur début, mous et fluctuants, et des tumeurs fibreuses, qui, en général, ne subissent aucune espèce de ramollissement. Les hernies et les tumeurs anévrysmalcs se distinguent par des caractères propres. Les circonstances comraémoralives et les manifestations ordinairement concomitantes ont ici une grande importance ; mais, quoi qu'il en soit, il ne faut pas oublier que les renseignements faux et incomplets des malades peuvent parfois induire le médecin en eri'eur.

Pronostic. — Le pronostic des gommes sous-cutanées est sérieux, en ce sens que leur présence indice d'une syphilis tertiaire, dénote une atteinte profonde à l'organisme. Rarement, cependant, la gravité de ces affections est directe, puisque les troubles fonctionnels qui en résultent sont en général nuls ou du moins sans importance.

Syphilide gommeuse serpigineuse occupant la partie supérieure et antérieure

de la jambe gauche.

Obs. XVII. — B, L...., lingère, âgée de 53 ans, est une femme dotée d'une forte conslitution, elle a le teint coloré et un embonpoint qui éloigne l'idée de tout état cachectique.

Elle commença à être réglée à H ans. A partir de cette époque jusqu'à l'âge de 15 à 16 ans, les règles ne vinrent qu'une fois par année.

Pendant deux ans, elle a souffert de vomissements, qui toutefois n'excluaient point un gros appétit (gastralgie). Lamenstruation s'étant régularisée, elle put se marier à l'âge de 21 ans.

A 25 ans, elle eut un enfant, qui, sept ou huit jours après sa naissance, fut atteint d'une conjonctivite purulente et perdit l'œil. Cette affection, au dire du médecin qui traita l'enfant, devait être attribuée à une maladie vénérienne (blennorhagie), que la mère avait eue dans le cours de sa grossesse. Après son accouchement, la femme B.... s'aperçut que son mari était atteint d'une maladie dont elle ignore la nature. Elle remarqua môme qu'elle portait alors quelques boutons aux parties génitales.

Après avoir soullèrt pendant 2 ans de fleurs blanches qui cédèrent enfin aux préparations de noix de galle, elle fut prise d'une diarrhée rebelle. Un peu plus lard, elle éprouve des douleurs vives avec exacerbations nocturnes dans les jambes, en même temps survient une éruption cutanée. Pendant trois semaines, pilules mercuriellcs et tout disparaît. Quelques mois se passent, et arrive une iritis de l'œil droit. Le champ de la pupille resserré est envahi par une fausse membrane. La vue presque éteinte dans l'œil droit reste considérablement afl'aiblie à gauche.

A l'âf^e de 32 ans, cette malade ressent pour la première fois des douleurs vives dans la tête; des douleurs dans les jambes et dans les oreilles. L'iodure de potassium calme ces douleurs, mais elles reprennent aussitôt que le médicament est abandonné. Vertiges, sans paralysie.

Tout traitement avait été cessé lorsque survint une petite tumeur (gomme) ayant son siège au-dessus du genou. Bientôt cette tumeur se ramollit, une ulcération profonde lui succède. L'iodure de potassium en amène la cicatrisation, mais plus tard d'autres tumeurs se montrent au voisinage, qui toutes suivent la même marche.

Aujourd'hui, 23 novembre 1839, la femme B.... entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Charles, elle présente à la face antérieure de la jambe et du genou, dans une étendue de 12 centimètres en hauteur et de 8 centimètres en largeur, une surface ulcérée et déjà en partie cicatrisée. La partie centrale est blanchâtre et violacée, en d'autres points, on volt quelques ulcérarations assez profondes, à fond grisâtre avec des bourgeons charnus; au nombre de 3 à 5, ces ulcérations siègent sur une surface circonscrite en haut par un ulcère en fer à cheval suppurant et couvert de bourgeons charnus rosés sur les bords, A la partie inférieure de la jambe se trouvent plusieurs ulcérations analogues, mais plus petites.

L'iodure de potassium et le mercure administrés simultanément produisent une amélioration rapide et la malade ne tarde pas à quitter l'hôpital.

Tumeurs gommeuses du tissu cellulaire sous-cutané.

Obs. XVIII. — La nommée B... Clarisse, femme V..., âgée de 32 ans, née à Puttange (Orne), entre le 3 mai 1859 à l'Hôlel-Dieu, dans le service du professeur Laugier. Le père de celte malade est mort d'une hydropisie, la mère, âgée de 66 ans, souffre de douleurs rhumatismales, son mari a été soldat, mais, si on l'en croit, il n'aurait jamais été affecté de maladies vénériennes.

vt^u ce qui la concerne, elle raconte qu'elle s'est toujours bien portée jusqu'au mois de décembre 1852, où elle vit tomber auprès d'elleun homme frappé d'une balle. L'émotion qu'elle en ressentit aurait été si violente qu'elle aurait amené des troubles profonds dans sa santé, tels que phlegmons sur divers points du corps, particulièrement à la face et à l'oeil gauche perdu depuis le mois de février 1853; un anthrax de la nuque (gomme évidente) survenu 6 mois après cet accident, eut une durée de plusieurs mois.

Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, elle voit paraître deux tumeurs : l'une au tibia gauche, aujourd'hui ulcérée, à l'aspect gangréneux à sa surface, l'autre venue quelques jours plus lard, a même siège et même aspect que la première. En même temps, douleurs vives au niveau des points malades, insomnie complète et diarrhée intense. Tous ces accidents se modèrent après peu de temps et sous l'influence d'un julep contenant 2 grammes d'iodure de potassium : le sommeil perdu revient.

Le 14 mai, on peut constater une amélioration bien marquée. Les bourgeons charnus se développent avec rapidité, et le 14 juin, la malade sort, n'ayant plus que deux petites ulcérations de la largeur d'une pièce de .50 centimes, très-superQcielles d'ailleurs et faisant présumer une prompte cicatrisation.

Huit jours après sa sortie, cette malade se présente de nouveau, avec une tumeur dure et du volume d'une noix, siégeant sur la jambe droite. La tumeur est sous-culanée, et tout autour le tégument est rouge. Au bout de 18 jours on voit apparaître à son sommet un petit point noir. La peau ainsi lésée s'ulcère, donnant lieu à une ouverture circulaire à bords nets et réguliers, au fond de laquelle on voit une escarre d'un blanc jaunâtre, un peu charnue. Celte escarre, éliminée au bout de quelque temps, fait place à des bourgeons charnus qui ne tardent pas, sous l'influence du traitement, à se développer sur toute l'étendue de la plaie.

Le fond de l'ulcération se relève peu à peu et arrive au niveau du tégument. L'éplhelium se reproduit à la circonférence, et la cicatrisation est presque complète à la sortie de la malade. Le 4 juin, les anciennes ulcérations ne présentent plus que quelques bourgeons non cicatrisL^s. La malade sort après avoir suivi pendant s semaines environ un traitement par l'iodure de potassium (1 et 2 grammes).

Tumeur gommeusc de la jambe gauche {forme hourbillonneuse).

Obs. XIX. — La nommée M..., âgée de o7 ans, domestique, entrée à l'Hôtel-Dieu, le 30 juillet 18o9,est une femme qui a les apparences de la force et de la santé; elle nie toute espèce d'accidents primitifs et môme secondaires; toutefois, elle avoue qu'elle a toujours eu une conduite fort légère, de telle sorte que ces accidents sont tout au moins foi t suspects. Depuis plus d'un mois elle s'est aperçue de la pré^^ce à la partie antérieure de la jambe gauche de deux tumeurs du volunne d'une grosse noix. Ces tumeurs, primitivement sous-cutanéees ont fini par altérer et ulcérer la peau; au fond de l'ulcération, existe aujourd'hui une substance sèche, flélrie, complètement blanche, assez semblable à du tissu cellulaire mortifié, ou à un fragment de morue. A l'examen microscopique, celle substance est composée de granulations grisâtres et jaunâtres, de noyaux sphériques assez petits, libres ou enfermés dans des cellules fortement granuleuses, de corps fusiformes plus ou moins réguliers et granuleux, de débris de cellules et de noyaux; on y voit de plus une gangue légèrement striée, couverte de granulations et de goullelctlcs graisseuses, ayant am'z l'apparence de la fibrine exsudée à la surface des valvules du cœur, ou môme de celle qui constitue les caillots déjà anciens.

Tumeurs gommeuse.s multiples de la jambe gauche; destruction partielle du voile du palais; syphilide crustacée du cuir chevelu. Alopécie complète.

Obs. XX. — La nommée P... Rose, âgée de 39 ans, journalière, entre à

l'Hôlel-Dicu, le 1" uillet 1859. Cette femme, maigre et de petite taille, «présente les apparences d'un état cachectique avancé. Sa voix, très-peu intelligible, à cause de la destruction du voile du palais, sa faible intelligence et la remarquable tendance qu'elle manifeste à verser des larmes sitôt qu'on vient à l'interroger, font qu'il est difficile de se procurer les renseignements relatifs à ses antécédenis morbides.

Quoi qu'il en soit, ses cheveux, nous dit-elle, tombèrent, il y a environ deux ans; à partir de cette époque, elle a des croûtes et des ulcérations à la lêle (syphilides crujtacées). Depuis son entrée, ces croûtes sont tombées, et aujourd'hui, 2o juillet, sa tête est lisse et complètement nue. En outre, il existe sur le genou gauche, à la face interne et antérieure, plusieurs plaies légèrement excavées, recouvertes de bourgeons charnus et non encore complètement cicatrisées. Ces plaiës, qui ont succédé à des tumeurs fermes spontanément développées, sont manifestement dues à des gommes ramollies. Sur la face interne et inférieure de la même jambe on remarque une autre plaie, de 8 centimètres de diamètre environ, coTiverte de bourgeons fongeux, déji en partie cicatrisée sur les bords, puis au-dessus un gonflement œdémateux, qui s'abcède quelques jours plus tard.

Sous l'influence de Tiodure de potassium, tous ces accidents se dissipent avec rapidité; et le i" septembre, jour de sa sortie, la malade est en bonne voie de guérison; la santé générale considérablement délabrée se trouve meilleure. La syphilide crustacée du cuir chevelu a complétemeut disparu.

Deux particularités nous frappent dans les observations ci-dessus rapportées. C'est d'une part le long espace de temps écoulé entre l'accident primitif et la formation gommeuse ; d'autre part, l'absence presque constante des manifestations secondaires chez nos malades : cette dernière remarque, sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir, n'est pas seulement particulière à nos faits, elle se retrouve encore dans d'autres observations. A cet égard, on pourra consulter avec intérêt le chapitre que Bazin a consacré à la syphilide gommeuse de la peau (1).