ARTICLE II. — APPAREIL DE LA LOCOMOTION

§ 1. — AiTections syphilitiques des os, des cartilages et des articulations.

Cataneus, J. Bf.nedictus, Fracastor, in Luisin. Aphrodis., 139 A, 180 B, 199 D. — Grindpeck, Schellig, Widmann, Raut, in Fucns : Dio âllesten Schriftstuilt-r ûber die Lustsouche, in Ueutschlatid, etc. Gôitingen, 1843, 60, (15, 6fi, 74, 99, 297. — Joannes de Vigo, De morbo gallico Tractalus, in Luisini Aphrodisiaco, p. 450. — G. Fallope, De morbo gallico liber absolutissimus. l'atavii, 1564, p. 59, et Aphrodisiac, p. 781 et 826. — Van Swie- TEN, Commentai ia in Herm. Boerhaavii Aphorismos, t. V, p. 438. Paris., 1773. j,-B. MoncAGNi, Recherches anal, sur les causes et le siège des maladies, i-ettre 58% p. 423 de la tiad. franç. de Destouet. — Bernard ToMiTANUs, De morbo gallico, in Aphrodis., p. 1 102. § Articulorum dolor.—

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1862. Schmidl's Jahrb.,tom. CXX, 1863. — Ekichsen, Nécrose de la clavicule consécutive à une syphilis traitée sans mercure. The Lancet, I, 2 janvier

1863. — R. Sanderson, Nécrose syphilitique des corps verlébr. du cou; mort subite. Americ. med. Times, nouv. série, VIII, 4, 5, Jan. — E. Folltn, Traité élément, de pathologie externe, t. I, p. 712.

A. OSTÉOPATHIES SYPHILITIQDES.

La connaissance des affections syphilitiques des os remonte au seizième siècle. Jean de Vigo (i) et Gab. Fallope sont les auteurs de cette époque qui nous ont laissé sur ce sujet les données les plus importantes. Après avoir parlé des douleurs ostéocopes, G. Fallope mentionne comme il suit les productions gommeuses des os : « Verum accitlit ut post dolores vel cura doloribus tumorcs infestent circa

(1) Voy. Aphrodisiacus , p. 450.

228 SYPBILIS ACCIDENTELLE.

articulos, intcrnodia, in média fibiila, in medio cubito, et his caput saepe coronatur, ut regni gallici insignia prœ se ferai. Isii tumores, cura continoant materiara crassam, qiiœ est veluti giimmi eliqiialum, ideo gammala gallica vocantur a medicis. Hi tumores duorura simt generum, aller tophaceus est, aller autem minime. Tophacei sunt constantes ex materia penitus lapidosa et videnlur veluti toplii ossei, vel raaleria illa, qua ligantur ossa fracta. Secunda species tumorum est, quando malerics est mollis, qtiae tripliciter apparet, nam aliquando est veluti laridum, aliquando est minus crassa et est similis polentas, et est alheroraa gallicum. Tertia species est sicul mel et dicilur meliceris gallica. In capite ul plurimum sunt vel subslanlia laridi vel mcllis, vel polenlae. Girca pedes sunt majori ex parte lapidosi et tophacei, ita in libiis, in inlermediis, nunc tophacei, nunc molles existunt. Loca sunt ligamenla articulorum, corpora ossium, periostia, in quibus tumores dolorosissimi sunt; aliquando in superficie ossis crescit affectus iste, Maleria est ul plurimum piluitosa, tenax et melancolica, cum naUira bene corcoquere non polest : aliquando miscetur bilis, et ila fil meliceris : aliquando crassa est, et melancolica, et fit tophus, vel stealomata (1).... »

Après Fallope, Duverney, Berlrandi, Astruc, J. L. Petit, Honter, Swediaur, Bœltcher, B. Bell, Delpech, Ricord et Virchow sont les auteurs qui se sont le plus occupés des lésions syphilitiques osseuses. Toulefuis, malgré leurs travaux et beaucoup d'autres, la vériié est que ces altéralions sont jusqu'ici fort mal connues, en sorte qu'un travail sérieux sur la matière serait nécessaire aujourd'hui. On trouverait quelques données utiles dans les auteurs précités, et spécialement dans le mémoire de Virchow sur la syphilis consliluliorinelle.

Les lésions syphilitiques du système osseux revêtent des formes variées. Bazin leur reconnaît trois modes anatomiques : le mode inflammatoire, le mode hyperlrophique et le mode hétéromorphe. L'existence de ces diverses modalités n'est pas contestable; mais, à notre avis, le mode hyperlrophique, auquel le savant médecin de Saint-Louis rapporte l'exoslose et l'hyperostose, ne se dislingue pas nécessairement des deux autres. L'exostose et l'hyperostose ayant pour origine le plus souvent une inllamraation ou une lésion gommeuse du périoste, il en résulte que les trois modes ci-dessus indiqués

(I) De morho gallico liber absolutissimus. Patavii, I5G4, p. 59; et Apltrodisiacus, t. II, cap. XV, p. 820.

peuvent rentrer dans les deux formes inflammatoire et gommeuse sous lesquelles nous groupons la plupart des lésions syphilitiques des organes. A ces deux formes il convient d'ajouter un troisième mode représenté par l'altération décrite récemment sous le nom de carie sèche (Virchow) et à laquelle, suivant nous, la dénomination de forme atrophique ou cicatricielle est très-applicable,

Foi'me inflammatoire. — Ostéo-périostite. — Les lésions qui se rattachent à cette forme doivent être étudiées simultanément dans le périoste et dans l'os, en raison de l'intime union de ces parties qui concourent à la formation d'un même organe ; toutefois n'oublions pas que les données peu précises que l'on possède jusqu'ici sur ce point de l'histoire de la syphilis rendent difficile une description exacte et positive de ceslésionsqui, nous devons lecroire, sontrelativementmoinsfréquentes qu'on ne l'a supposé. C'est tantôt au niveau ou au voisinage du périoste, tantôt dans la profondeur de l'os que débute l'altération dont il s'agit ; à une injection plus ou moins marquée succède bientôt l'apparition d'un néoplasme de consistance habituellement un peu molle, mais parfois assez ferme et résistante. Au niveau du périoste, ce néoplasme forme une saillie plus ou moins circonscrite, un engorgement dont la partie la plus proéminente est arrondie et dont les limités se perdent insensiblement dans les tissus voisins. Dans l'épaisseur de l'os, on trouve les canalicules dilatés contenant une substance qui a été comparée au suc osseux ou à la substance du cal. Dans ces conditions, dit Vidal, l'os est d'abord (acheté, ses canalicules se développent, ils contiennent du sang rouge et un liquide transparent semblable au suc osseux ; ce qui du reste se remarque dans toutes les ostéites commençantes, quelle que soit leur nature. Puis il se produit un suc plus épais, ressemblant à celui du cal ; ou bien c'est une matière plastique organisable comme celle de certaines périostoses. Cette matière, qui peut être résorbée, s'organise quelquefois d'une façon définitive, et ainsi on peut rapporter à l'affection dont il s'agit, du moins en ce qui concerne les os du crâne, la description suivante de Babington : « L'épaisseur de l'os est augmentée considérablement, et le tissu osseux devient dense et pesant. La plupart du temps, le périoste reste intact ; mais il arrive souvent, pendant le cours de la maladie, qu'il est pris d'inflammation dans des points circonscrits, et alors il se soulève en formant de petits nodus. Ces nodus disparaissent généralement au bout d'une ou deux semaines

et sont remplaces par d'^aiitres inmeurs semblables qui se forment ailleurs ot disparaissent à leur tour de la même manière. Quelquefois cependant, au lieu de disparaître, ces mjdus suppurent, et la surface de l'os se carie ; mais la portion de l'os qui meurt et s'élimine n'est pas considérable. L'ulcère se cicatrise sans s'étendre, laissant la surface osseuse inégale, et une cicatrice adhérente au tissu osseux. L'accroissement de volume de l'os disparait en même temps que la maladie se guérit, excepté dans les cas où la maladie existe depuis longtemps. » L'épaississeraent de la voûte crânienne dans la syphilis avancée est en tous cas un fait fréquent que nous avons été à même de vérifier et que nous avons signalé ailleurs d'une façon toute particulière.

Au résumé, le jibia, la clavicule, le cubitus, les os du crâne et du nez, tous les os superficiellement placés en un mot, sont le siège plus spécial de l'inflammation syphilitique. Cette inflammation se termine le plus souvent par résolution, à la suite d'un traitement approprié ; en cas contraire, des éléments calcaires se déposent au sein du néoplasme, de là une production osseuse qui a reçu le nom d'exostose ou de périoslose.

Les exostoses syphilitiques, lésions terminales habituelles de l'osléopériostile, peuvent encore, dans certains cas au moins, être dues à une gomme calcifiée; mais cette dernière origine, vraisemblablement assez rare, doit peu nous occuper. Du volume d'un pois, d'une noisette ou d'ime noix, d'une consistance dure, osseuse, ces productions sont généralement divisées en exostoses parcnchymateuses et épiphysaires, ou bien en exostoses internes et externes, selon qu'elles font saillie à l'intérieur ou à l'extérieur des cavités osseuses.

L'exoslose parenchymateuse s'observe à la suite de l'ostéite profonde par suite du dépôt d'une substance nouvelle dans l'épaisseur même de l'os. La nouvelle ossification peut revêtir le caractère du tissu aréolaire ou celui du tissu compacte. Constituée par des lames ou des lamelles qui laissent entre elles des aréoles, elle a reçu de quelques auteurs le nom de cellulose ou de laminée; formée de tissu compacie, elle est dite éburnée lorsqu'elle produit, avec l'accroissement de volume, l'augmentation de poids et de densité du tissu osseux (\). Rumarquons que ces caractères semblent appartenir à la plupart des exostoses.

(1) Vidal, p. 483.

L'exostose épiphysaire est plutôt la conséquence d'une périostite. Dans le principe, ^elle tumeur ordinairement multiple est accolée ù l'os, auquel elle finit par adhérer, et de là l'idée de la comparer à une sorte d'épipbyse dont la forme est d'ordinaire assez variable. Tantôt hémisphérique, elle est d'autres fois conique, allongée ou aplatie, ou bien c'est une crête qui affecte la disposition annulairede certaines syphilides (Ricord, Iconographie). A part cette disposition, à laquelle on ne peut cependant attribuer qu'une faible valeur diagnostique, il faut reconnaître que les tumeurs osseuses syphilitiques manquent encore de caractères dislinctifs ; du reste, les descriptions qu'on en a données semblent avoir été en grande partie calquées sur celles des tumeurs de même structure et denalurediflérente.

Forme gommeme. — Les gommes du tissu osseux ne sont pas extrêmement rares. Elles occupent soit le périoste, soit l'os luimême, et alors la substance médullaire est leur point de départ plus spécial.

Au niveau du périoste, la gomme se présente sous forme d'une tumeur à base fixe, plus ou moins bien circonscrite, molle et fluctuante, constituée par une substance tantôt analogue à une solution de gomme, tantôt plus consistante et d'une coloration blanchâtre ou jaunâtre. De même que les gommes du tissu cellulaire et des muscles, cette production finit par se ramollir; elle enflamme, ulcère les tissus voisins et perfore la peau qui se trouve à son voisinage. Dans d'autres cas, elle s'encroûte de sels calcaires préférablement à tous les autres produits gommeux et constitue ainsi une variété d'exostose ou d'hyperostose.

Situées dans l'épaisseur de l'os, les gommes osseuses se comportent d'une façon un peu duTérente, suivant qu'elles envahissent un os long ou un os large. Dans les os longs, elles ont pour siège habituel le canal médullaire, ainsi que le montrent les planches de Ricord (1), et se trouvent constituées par une matière de coloration et de consistance lardacée. Dans l'un des exemples précités, Ricord décrit ainsi qu'il suit cette altération : «Les deux radius, qui étaientle siégede douleurs ostéocopes très-violentes et d'exostoses, présentaient à leur partie inférieure une hypertrophie très-remarquable; le radius droitoflrait à un pouce et demi de son extrémité inférieure un renflement assez considérable pour faire croire dans le premier moment à une ancienne fracture mal con- (1) Iconogr., pl. VII bis et XXXI.

232 SYPHILIS ACCIDEMELLE.

solidée ; en l'examinant plus atlenlivemenl, on ne tardait pas à s'apercevoir qu'il y avait là liyperlrophic avec développement des canàlicules osseux; l'os était plus rouge et plus poreux que partout ailleurs; le corps médullaire était durci, jaunâtre, et rappelait l'aspect et la consistance du lard ranci ; le radius gauche était hypertrophié de la même manière, mais sur une étendue beaucoup plus considérable ; toute la moitié inférieure était envahie. » La plupart des os peuvent devenir le siège de celte altération ; dans un second cas observé par M. Ricord, c'est le tibia qui était atteint.

Tout porte à croire que les lésions gomraeuses de la cavité médullaire des os sont plus fréquentes que ne permet de le supposer le petit nombre de faits connus, et, si on les observe rarement, cela tient évidemment à la négligence qu'on apporte en général dans l'examen anatomique du système osseux. Lorsqu'elles occupent les os larges, ces productions ont pour siège de prédilection les os du crâne, où le plus souvent elles se développent dans le diploé, refoulant, écartant les lames de substance compacte, dont elles finissent par amener la nécrose ou .peut-être même la carie, ainsi que Dittrich (1) le mentionne dans' un cas d'infiltration de la substance osseuse par un exsudât blanc grisâtre, d'aspect lardacé. Quelquefois le néoplasme devient ici une cause de perforation (2) ; il ne diffère pas au reste de ceux de la cavité médullaire des os longs (3). Chez un nouveau-né syphilitique, portant un peraphigus et des foyers dans le poumon. Charrier trouva, entre les os du crâne et la duremère, de lai'ges taches qui semblaient suppurées (4). L'examen microscopique fait par FoUin démontra que ces taches étaient constituées par un amas de tissu fibro-plastique, sans trace de pus. Dans deux cas observés par Virchow, il s'agissait d'une masse dure, résistante, sèche, d'un blanc jaunâtre, dans laquelle l'examen microscopique révéla une métamorphose graisseuse à granulations fines, provenant de corpuscules conjonctifs de nouvelle formation (o).

La résorption du nouveau produit, la suppuration de l'os, la carie

(1) Pragcr Viertcljahrschrifl, 1849, fasc. I, p. 20.

(2) Voir Obscrv. Dufour, Bullelim de la Société anatomique, année 1853.

(3) Gossclin, Sur une nouvelle indication du trépan (Archiv. méd., el Journal de Malgaigne, 18.S3. t. X!II, p. 351).

(4) Gaz. des hôpil., \¥M, n» 43.

(5) GesamrrJ. AUtancllunt/en, p. 503, et Pathologie cellulaire, traduit de l'allemand sur la seconde édition, par Paul Picard. Paris, 1805.

el la nécrose, sont les divers modes de terminaison des lésions gommeuses dos o^. Si, en elîet, l'observation et l'analogie portent à supposer que dans certains cas ces lésions sont susceptibles de se résoudre et de disparaître sous l'influence bienfaitrice d'un traitement approprié, il y a lieu de penser que dans d'autres circonstances elles se ramollissent et peuvent devenir le point 5e départ de l'ostéomyélite suppurée, qui est en général une affection grave. Le passage suivant, que nous empruntons à Astruc, semble tout au moins favorable à cette opinion. « On a même observe dans les cadavres, dit cet auteur, que la moelle des os était quelquefois enflammée, suppurée et ulcérée, ce qui avait causé dans la cavité des os des douleurs terribles et comme si on les avait cassés, des abcès, des exostoses et des caries.» Ce mode de terminaison est néanmoins rare; quelquefois en effet on a pu prendre pour du pus ce qui n'était qu'un produit gommeux ramolli.

La carie ^ bien étudiée par Babington (1), commence, dit cet auteur, dans le tissu réticulaire de l'os et perfore graduellement sa lame externe. La maladie forme alors une tumeur molle, qui, si on vient à l'ouvrir, donne issue à un liquide glaireux. Le périoste se montre un peu épaissi, et l'os sous-jacent est dénudé. Au centre de la portion dénudée, on aperçoit un petit trou qui traverse l'enveloppe corticale de l'os et communique avec son intérieur. Cette affection est très-commune au crâne et s'observe de temps en temps sur les tibias, sur la mâchoire inférieure et sur le cubitus. Elle constitue dans ses formes les plus graves la carie vermoulue (worm-eaten), que l'on voit quelquefois envahir les os du crâne dans une grande étendue. » Cette forme de lésion relativement peu fréquente et qui a la plus grande analogie avec la carie sèche et atrophique dont il sera bientôt question est évidemment produite par la présence d'un dépôt plasmatique ou gommeûx dans l'épaisseur môme de la substance osseuse. En cela surtout elle diffère de la plupart des caries non syphilitiques.

Les nécroses qui succèdent aux lésions gommeuses sont importantes à connaître, en raison des caractères spéciaux qu'elles présentent dans un certain nombre de cas. Virchow donne la description suivante de celles de ces nécroses qui attaquent les os du crâne. « Cette

(1) Hunter, Traité des maladies vénériennes, p. 505 j édition des Œuvr. compL, trad. franç. de Riclielot.

lésion marche ordinairement de dedans en dehors : nne portion d'os nécrosé, à larges pores, à l'aspect vermoulu pour ainsi dire, mais à surface plane, se sépare de l'os vivant par une ligne de démarcation dentelée, tout en conservant des angles nettement tranchés. Les bords de ce dernier, qui se sclérose de plus en plus, s'élèvent par l'apposition de nouvelles couches osseuses et dépassent la partie mortifiée. Des lésions analogues se forment tantôt à une grande distance, tantôt les unes à côté des autres, et alors les foyers se réunissent, et occasionnent ces vastes désordres qui détruisent presque toute la voûte crânienne. Les signes de l'irritation du périoste manquent entièrement, ou ils sont à peine marques. » Mais c'est, avant tout, par le séquestre percé de trous et d'orifices qui se réunissent à l'intérieur, que la nécrose syphilitique peut se distinguer notablement des autres formes de nécrose, dans lesquelles le séquestre, quand il provient de la couche corticale, offre une surface lisse, polie, compacte, égale et ayant l'aspect d'un os normal ; ajoutons que le tissu environnant, qu'il soit ou non nécrosé, est souvent éburné et lourd, ce qui constitue un contraste bien tranché. Remarquons avec Foilin que les nécroses syphilitiques des os du crâne déposées au musée Dupuytren présentent une disposition qui rappelle les demi-cercles de certaines syphilides annulaires ou semi annulaires. Cette disposition circulaire ou serpigineuse appartient encore, ainsi que nous le verrons, à certaines lésions viscérales.

Forme atrophique, carie sèche, cicatrices osseuses. — Cette altération, déjà remarquée de Bertrandi, de CuUerier et de Ricord, est beaucoup mieux connue depuis les intéressantes recherches de Virchow. Elle a pour siège spécial les os du crâne, et souvent elle coexiste avec des tumeurs gommeuses du périoste. Par son début lent et insidieux, elle n'est jamais manifeste qu'après un certain temps de durée. Elle se montre sur un ou plusieurs points sous forme de foyers caractérisés ' au centre par un travail de raréfaction ou d'atrophie (travail régressiO et à la circonférence par, un travail de prolifération ou d'hypertrophie (travail progressif).

La raréfaction commence constamment par l'élargissement des canaux médullaires ou vasculaires de l'os. On voit des orifices béants, des pores qui sont les extrémités des canaux droits de la substance corticale, et en môme temps des sillons convergent vers l'endroit affecté, lesquels sont formés par des canaux parallèles à la surface de

l'os. Au début, la substance corticale de l'os se creuse dans une petite étendue ; cette dépression prend un aspect étoilé el oflVe une grande analogie avec certaines cicatrices de la muqueuse et surtout avec celles qui sont la suite d'ulcérations syphilitiques (muqueuse du vagin, du nez, etc.). Cette dépression stellaire augmente en circonférence et en profondeur; les canaux médullaires du pourtour s'élargissent; le centre se déprime et prend la forme d'un entonnoir, tandis que les bords se taillent à pic, deviennent anfractueux, ridés et froncés. La partie corticale de la table interne ou externe se creuse peu à peu; le fond de l'entonnoir se trouve dans la partie spongieuse du diploé, et parfois il peut y avoir une perforation véritable de l'os, due à la rencontre de deux entonnoirs se correspondant comme deux cônes par leurs sommets.

Pendant que se produit ainsi l'usure de l'os, une substance osseuse, de nouvelle formation, se dépose à la périphérie : c'est d'abord une peihcule mince, molle, très-vasculaire, qui s'ossifie rapidement, constitue une couche d'ostéophytes blanchâtres et finit par faire corps avec l'os primitif. Vasculaire au début, l'ostéophyte s'éburne et se sclérose peu à peu, et produit une hyperostose qui forme autour de la dépression un bourrelet irrégulier et mamelonné. De la substance osseuse se dépose aussi au fond de l'endroit affecté; en ce point naissent de nouvelles parties osseuses qui produisent à la fin une sclérose de toute la partie malade. Cette sclérose peut s'étendre très-loin et se continuer à la face opposée de l'os dans une couche d'ostéophytes et d'hyperostoses.

Gomme en somme tout porte à croire que cette lésion particulière succède à une infiltration gommeuse dont elle n'est que le dernier terme et en quelque sorte la cicatrice, c'est le moment de dire quelques mots des cicatrices osseuses syphilitiques qui succèdent à la carie et à la nécrose, et qui, de l'avis même de Virchow, représentent en grand ce qui existe en petit dans l'atrophie inflammatoire : manque de production (productivité) au centre, excès de production à la périphérie. Si l'os a été entièrement détruit dans un point, comme cela s'observe à la cloison des fosses nasales, au palais, etc., en général il ne se reforme aucun tissu régénérateur, ou du moins aucune production osseuse. Cela n'est nulle part aussi marqué qu'au crâne, où pourtant les perforations osseuses sont limitées en dedans par un organe susceptible d'ossification, la dure-mère. Contrairement à ce qui se passe

pour d'autres affections osseuses, celles de ces lésions qui ont une origine syphilitique sont difficilement réparables par du tissu osseux. Aussi voit-on la partie centrale do la cicatrice formée par une masse peu vasculaire, blanchâtre, compacte, se rétrécir de plus en plus, abaisser la voussure naturelle du crâne et finir par amener une dépression pLis ou moins profonde en vertu d'une propriété réiractile que nous retrouverons dans les cicatrices viscérales. Au contraire, les parties osseuses périphériques subissent des modifications d'une autre nature; elles sont affectées, dit Virchow, de sclérose avec hypcrostose. Les cavités médullaires se remplissent de plus en plus de substance osseuse, l'os devient dur, épais, lourd, puis tout à fait éburné, et, à sa surface, s'élèvent peu à peu des saillies lisses, petites, unies ou mamelonnées, qui ne présentent ni le volume ni l'étal poreux de celles qui se produisent en si grande abondance dans les nécroses mercurielles ou phosphoriques des os maxillaires. Les perforations de la voûte palatine ont des bords tranchants, lisses et durs; un tissu cicatriciel, épais, blanchâtre et peu abondant les recouvre. Quand il s'agit d'altérations persistantes comme dans l'ozène syphilitique, les mômes modifications surviennent encore. Le nez affaissé est soutenu par des os épais, souvent éburnés; au lieu de former un toit, les os propres du nez convergent en sens inverse, forment un sillon profond qui remplace l'arête saillante normale. La surface de ces os est parcourue par de nombreux sillons vasculaires affectant une forme radiée. Cette tendance à la sclérose et à l'hyperostose ne reste pas limitée à l'endroit primitivement affecté, elle s'étend au loin à la périphérie, jusqu'aux os de la base du crâne par exemple. Si la nécrose n'attaque pas la totalité de l'épaisseur d'un os, il reste à sa suite une dépression irrégulière ou en godet, à peine comblée par le tissu régénérateur.

Telles sont, d'après les connaissances actuelles, les différentes modifications anatomiques que subit le système osseux influencé par la syphilis. Malgré quelques desiderata, il faut néanmoins reconnaître que ces lésions se manifestent avec des caractères qui déjà dévoilent leur origine et leur nature. L'ostéite et la périosiite, les gommes, la nécrose, les cicatrices osseuses même constituent autant d'altérations qui présentent chacune des caractères particuliers et un cachet spécial que nous retrouverons dans la plupart des lésions qu'il nous reste à étudier. L'ostéite et la périostite sont avant tout adhésives. Les

PÉRIODE DES PnODUCTIONS GOMMEUSES. 237

gommes se dislingiienl non-seulement parleurs caractères spécifiques, mais encore par leur évolution ; les tubercules des os, qui pourraient leur ressembler, occupent de préférence les extrémités articulaires. La nécrose se différencie par son siège et l'état particulier du séquestre. L'alrophie ou carie sèche est remarquable par un siège spécial, par une certaine tendance à l'improductivité, et par une lenteur d'évolution. Les déformations qui résultent de ces lésions, celles du nez, par exemple, ont elles-mêmes un cachet tout particulier et fort bien connu.

Ce sont là les manifestations immédiates de la diathèse syphilitique sur le système osseux. Mais il est d'autres lésions osseuses qui, par cela qu'elles ont un rapport plus éloigné avec la syphilis, ne se rattachent pas moins à cette maladie : telles sont les nécroses et les caries consécutives k des ulcères des parties molles, à des productions gommeuses voisines des os ou même du périoste, etc. Ces lésions, nous devons les signaler, mais nous n'avons pas à insister sur leur description.

Il nous reste à mentionner une lésion du tissu osseux sur la nature de laquelle on est jusqu'ici peu d'accord, mais qui, suivant certains auteurs, aurait, dans quelques cas du moins, une origine syphilitique. Je veux parler du ramollissement des os. A. Paré (I) déjà signale nettement l'existence de cette altération lorsqu'il dit que la vérole liquéfie les os comme si c'était métal fondu. Morgngni cite des exemples qui y ont rapport, et Portai (2) en parle également. Dernièrement, dit Simon, Marjolin rappelait, dans son cours, un fait de ramollissement syphilitique de l'apophyse mastoïdienne (3). Cependant, Swcdiauret plusieurs autres auteurs d'un mérite également incontestable repoussent l'osléomalacie syphilitique. Nous partageons pour notre compte l'opinion de Swcdiaur, et nous ci'oyons, comme lui, qu'il n'y a aucun fait bien constaté qui prouve l'existence réelle d'un ramollissement syphilitique des os. Les faits rapportés par Venot de Bordeaux {A), et plusieurs fois invoqués en faveur de ce ramollissement, ne sont en effet rien moins que concluants. L'enseignement au-

(1) Œiwr. cowpW/w, édit. Malgaigne, t. II, p. 52T.

(2) Traité du riicliitisme. Paris, 1797. {^1 Thèse de Paris, p. 26, i847.

(4) Accidents tertiaires de la syphilis, friabilité des os, Bordeaux, 184 G, et Gaz. wiédic. de Paris, 1847.

2;i8 SYPHILIS ACCIDENTELLE.

quel ils donnent lieu, c'est que certains points du système osseux peuvent s'altérer par le fait de la syphilis, et qu'il peut en résulter une fracture à la suite de la plus légère cause occasionnelle, et rien de plus. Mais cette fracture, quel que soit son siège, rotule, clavicule ou fémur, est bien plutôt l'effet d'une altération toute locale, d'une tumeur gommeuse, par exemple, que d'une modification générale du système osseux, telle que l'ostéomalacie. Nous n'admettons par conséquent pas que la syphilis produise d'autre ramollissement osseux que celui qui peut être la conséquence de l'une des altérations ci-dessus décrites. A cet égard, disons-le, nous avons le regret de n'être pas tout à fait d'accord avec Lagneau et Vallin, dont la tendance est de croire en pareil cas à un rauiollisscmenl qui aurait pour cause immédiate une dégénérescence amyloïde du système osseux. Plus loin, nous éclaircirons ce point, en prouvant que cette dégénérescence n'a jamais qu'un rapport indirect avec la syphilis.

Les symptômes propres aux affections syphilitiques des os varient avec l'étendue et la nature dos lésions anatomiques. Ils sont subjectifs et objectifs.

Symptômes subjectifs. — La douleur, l'un des plus importants parmi ces symptômes, mérite une grande attention. Car, s'il arrive parfois de constater son existence indépendamment de toute lésion appréciable, il n'en est pas moins vrai de dire que le plus souvent elle se lie à une lésion matérielle des os ou des tissus fibreux. Ce fait du reste est prouvé par bon nombre d'autopsies qui ont permis de découvrir des altérations matérielles de la dure-mère, par exemple, ou des exostoses de la table interne des os du crâne dans des cas oîi, pendant la vie, on avait observé pour tout symptôme des douleurs ostéocopes.

Ces douleurs observées dans le cours des diverses altérations syphilitiques des os, mais plus fréquentes dans la première des formes que nous avons admises, sont vagues à leur début, et parfois tout le squelette semble endolori ; bientôt elles se localisent au niveau du point malade, et surtout daus les os longs des membres et dans les os du crâne; elles sont profondes, et les malades les font partir de la moelle des os; elles sont aiguës, déchirantes, térébranles, facilement atténuées par la pression, mais quelquefois exaspérées par le moindre attouchement s'il y a ostéite ou périoslite. Ces douleurs, de plus, sont nocturnes, et c'est là un de leurs caractères U.'.s plus précieux, mais auquel il ne faut cependant pas attacher

une valeur diagnostique trop grande. Ordinairement mobile, légère ou nulle pendant le jour, la sensation douloureuse s'exaspère avec le crépuscule pour disparaître avec l'aurore et faire place au sommeil. Les premières heures de la nuit sont les plus cruelles, à cause, sans doute, de réchauffement des parties sous l'influence de la chaleur dulit. Ricord observe, en effet, que les malades qui font du jour la nuit et réciproquement présentent des douleurs dont l'apparition est en rapport avec leurs habitudes. Nélaton ajoute même que les malades affectés de douleurs ostéocopes peuvent, en voyage, s'en débarrasser entièrement, pourvu qu'ils restent plusieurs nuits sans se mettre au lit. Vidal cependant n'est pas tout à fait du même avis ; il dit qu'on voit, dans le monde, des vénériens qui, voulant veiller, restent à l'air ou se promènent en voiture, et qui cependant n'en souffrent pas moins quand l'heure fatale est sonnée, et cela comme s'ils étaient couchés dans un lit bien chaud.

Lorsqu'elles ont leur siège dans les os du crâne, ce qui est le cas le plus fréquent, ces douleurs joignent quelquefois, à l'insomnie qui les accompagne, des troubles de la vue, des vertiges et des étourdissements.

Symptômes objectifs. — Ils varient selon qu'il s'agit de l'une ou de l'autre des modalités pathologiques ci-dessus établies. Un gonflement mal circonscrit, empâlé dans sa circonférence, est le propre de l'ostéo-périostite; douloureux à la pression, ce gonflement, lorsque l'os est superficiellement placé, coexiste avec la rougeur ou même avec une légère augmentation de température d'une plus ou moins grande étendue de la peau. La résolution en est le terme ordinaire, rarement il est suivi de suppuration. Pédiculées ou intimement adhérentes à l'os, les exostoses qui surviennent dans ces conditions se font remarquer par leur dureté, leur consistance osseuse, leur forme arrondie ou aplatie, leur tendance à persister pour ainsi dire indéfiniment si on ne fait intervenir un traitement spécifique.

Les gommes du périoste se présentent sous forme de petites tumeurs arrondies, peu douloureuses, de consistance ferme ou un peu molle, et dont l'évolution ne diffère pas notablement de celle des productions du tissu cellulaire sous-cutané. Après un certain temps, elles se ramollissent, enflamment et ulcèrent les tissus voisins, finissant quelquefois par se faire jour à l'extérieur, et de là des excavations, des trajets fisluleux plus ou moins longs à se cicatriser. Lors-

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qu'elles siègent dans l'épaisseur des os ou dans le canal médullaire, ces mêmes tumeurs n'oiïrent tout d'abord aucun signe objcciif. Une douleur violenle est le seul phénomène qui permette de les soupçonner; plus lard, s'il survient une ostéo-myélile ou une nécrose, on constate les symptômes propres à ces complications. Au niveau des os plats et dans les os du crâne en particulier, les tumeurs gomraeuses peuvent, en écartant les lames osseuses, produire des saillies et des nécroses qui mettront sur la voie du diagnostic. Ainsi que nous l'avons dit, la nécrose procède ici du dedans au dehors; à sa suite restent des cicatrices ou de véritables excavations qui persistent indériniment, comme des témoins du passage de la svphilis. Aux os du crâne, où elles ont leur siège habituel, ces cicatrices sont profondes, leurs bords sont épais, indurés, rugueux, inégaux par les osléophytes qui y sont surajoutés. A la voûte palatine, c'est dans certains cas une perforation définitive qui succède aux désordres en question.

La carie sèche ou atrophie inflammatoire, uniquement caractérisée, au point de vue symptomalique, d'abord par des douleurs ostéocopes et par une légère saillie sous-périostique, présente plus lard des dépressions qui s'accroissent peu à peu sans donner lieu à l'élioiination d'aucun séquestre.

Aux symptômes qui viennent d'être décrits, et qui indiquent l'altération directe du tissu osseux, s'ajoutent encore des désordres variés dépendant de la compression ou de l'altération secondaire des organes voisins. Souvent ces désordres sont les seuls signes révélateurs des exosloses internes. Situées au voisinage des muscles, ces tumeurs osseuses peuvent gêner leur contraction, etla régularité des mouvements do tout un membre. Leur action sur les vaisseaux est susceptible de produire l'œdème. Comprimés par ces tumeurs, les tubes nerveux peuvent s'altérer et donner lieu à une atro|)hie musculaire consécutive (i), à des troubles de la sensibilité età des douleuisqu'il ne fautpas confondre avec la douleur spéciale, qui a pour point de départ la lésion même de l'os. Mais les eiïets de la compression sont graves quand l'exostose siège sur les os qui entrent dans la composition d'une cavité renfermant des organes d'une grande importance, comme la cavité crânienne ou rachidicnne; toutefois, il faut

(1) Rodet, Gaz. médic. de Lyon, i859.

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bien savoir qu'on a singulièrement exagéré ces effets, et que, par suite de cette erreur, on a trop souvent rattaché à une altération de l'os des désordres nerveux dépendant d'une modification anatomique de la substance nerveuse elle-même. C'est assez rarement en effet qu'on voit des troubles de la sensibilité ou du mouvement, sans caractères particuliers, avoir pour origine une lésion osseuse.

L'araaurose, qui est quelquefois la conséquence d'une exostose du sphénoïde, n'affecte en général qu'un seul œil. La paralysie des muscles oculo-moteurs et l'exophthalmie témoignent d'une exostose de la cavité orbitaire. Quoique rares, les exostoses du rachis deviennent à leur tour le point de départ de désordres variés toujours en rapport avec la fonction spéciale de la portion de moelle secondairement affectée.

Marche, durée^ terminaison. — Lente et progressive est la marche générale des affections syphilitiques du système osseux. Longue est leur durée, comme celle du reste de la plupart des manifestations de même nature, d'autant plus longue, on peut dire, que la maladie est plus ancienne. Quant aux phases diverses que subissent ces affections et à leur mode de terminaison, nous en avons suffisamment parlé pour n'avoir pas à y revenir.

Diagnostic. — L'exposé qui précède nous a montré comment il est possible de distinguer entre elles les diverses lésison syphilitiques du système osseux. Il nous reste à différencier ces affections de toutes celles qui peuvent les simuler.

Deux symptômes, la douleur et la tuméfaction, appartiennent à la plupart des affections syphilitiques des os. A ces symptômes s'ajoute quelquefois le dérangement des fonctions de l'organe le plus voisin de l'os lésé. La réunion de ces symptômes , mais surtout la marche lente et le peu de réaction qui les accompagne : tels sont, avec la connaissance des antécédents morbides du malade, les éléments du diagnostic de l'ostéo-périostite syphilitique. Les exostoses syphilitiques, contrairement à la plupart de celles qui reconnaissent une autre origine, sont précédées ou accompagnées de douleurs ostéocopes, elles occupent la continuité des os les plus superficiels; elles sont uniformément hémisphériques, rarement multiples ou symétriques. A l'aide de ces caractères, on les distingue des exostoses ostéogéniqucs, qui se développent dans la période d'accroissement du

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système osseux et qui sont toujours symétriques (1), des exosloses liées à la diatlièse rhumatismale, dont le siège est en général voisin des articulations, et des exostoses traumatiques, qui s'accroissent indéfiniment pour ainsi dire et sans produire de douleurs exacerbantes.

Les lésions cjui ont pour siège la profondeur du tissu osseux, les gommes de la substance médullaire, en particulier, qui pendant longtemps ne traduisent leur existence que par des douleurs profondes, sont quelquefois difOciles à reconnaître. Toutefois il est possible de les diagnostiquer en tenant compte des caractères de la douleur, de ses paroxysmes, et en faisant appel aux antécédents des malades. La nécrose et les phénomènes de l'ostéo-myélite, qui surviennent parfois dansées conditions, sont d'autres signes indicateurs de ces affections. Certaines modifications du tissu osseux (altération graisseuse), dépendantes d'une intoxication chronique par l'alcool, peuvent prêter à la confusion, mais les douleurs osseuses de l'alcoolisme sont en général moins intenses que celles de la syphilis, elles ont pour siège non plus le crâne, mais particulièrement les membres. La dyscrasie syphilitique diffère du reste par ses diverses manifestations delà dyscrasie alcoohque. Quant aux prétendues affections osseuses produites par le mercure (2), qu'il nous suffise de dire qu'elles n'existent pas plus chez les malades qui ont été soumis à un traitement mercuriel que chez les ouvriers qui travaillent aux mines de mercure.

Pronostic. — Par elles-mêmes, les affections syphilitiques des os n'offrent pas une très-grande gravité. Cependant, lorsqu'elles viennent troubler les fonctions d'organes importants, tels que le cerveau et la moelle épinière, elles peuvent produire des accidents rapidement mortels. La suppuration qui accompagne parfois l'élimination des séquestres n'est du reste pas toujours sans danger. Un accident encore plus sérieux de ces affections est l'ostéo-myélite suppurée, qui vient dans quelques cas compliquer un dépôt gommeux du canal osseux. Envisagées à un point de vue plus général, ces lésions sont d'un pronostic sérieux, car d'une part elles révèlent une syphilis arrivée à sa troisième période, et d'autre part leur coexistence avec des lésions viscérales de même nature est un fait assez fréquent.

(1) Voyez Soulier, Thôsede Paris, 18fii.

(2) Voyez L. Singer, Woch'/Mull drr Zdtschr. ânr Wicnrr Aorzln, 1857, n<> 12; Pappenhelm, llandbuch dcr Sanituis-Poiizei. Berlin, 1858, vol. H, p. 5.

B. CHONDROPATHIES SYPHILITIQUES.

Bien qu'à peine étudiées jusqu'ici, les lésions syphilitiques des cartilages n'en ont pas moins une existence incontestable, et par conséquent elles ne peuvent être passées sous silence. Elles n'envahissent pas indistinctement tous les cartilages, mais ceux-là seulement qui sont revêtus d'une toile fibreuse, analogue au périoste et qu'on nomme périchondre, comme par exemple les cartilages du larynx, qui sont en quelque sorte leur siège de prédilection. Ces cartilages, dit Vidal, peuvent être affectés de nécrose, et les séquestres être expulsés dans les efforts de l'expectoration. On rendrait un service immense au malade si l'on pouvait les extraire de bonne heure; car, jouant le rôle de corps étrangers, ils entretiennent l'irritation, la suppuration et sont pour beaucoup dans l'espèce de phthisie laryngée qui existe alors. (Zoc. cit.^ p. 497.)

J'ai observé un cas dans lequel les choses se sont passées d'une façon peu différente. La sanie purulente et gangréneuse, entretenue dans le larynx par la présence de fragments cartilagineux, profondément altérés, devint le point de départ d'une résorption qui amena des métastases gangreneuses et la mort. Je donne ici un résumé de ce fait dans le but surtout de montrer ce que peuvent être les effets secondaires de l'affection syphilitique du larynx.

Obs. XXI. — Une jeune femme de 32 ans, infectée d'une syphilis ancienne, avait vu depuis plusieurs mois sa voix s'altérer de plus en plus. Au moment de notre examen, elle est grande, forte, Lien constituée, mais dans un état de profonde cachexie; pâleur et décoloration, bouffissure des téguments, chairs flasques et molles, etc. Elle présente tous les signes d'une altération avancée du larynx: aphonie, difficulté de la respiration et de la déglutition, toux, expectoration, léger gonflement au niveau de la partie supérieure du larynx, déformation, et surtout odeur gangréneuse remarquable de l'haleine.

Dans ces conditions elle est prise tout à coup de frissons violents qui se renouvellent deux fois en plusieurs heures, et huit jours plus tard elle succombe aux phénomènes d'une infection septique.

Autopsie. — Le larynx est tellement altéré, qu'on s'exphque difficilement comment la vie a pu se continuer aussi longtemps. L'épiglotteest conservée mais il n'y a plus de cordes vocales, plus d'insertions musculaires au squelette laryngien dont on trouve les fragments dénudés et ossifiés au milieu d'un magma verdâtre et de débris musculaires. — Coloration verdâtre de la trachée. —œdème du poumon gauche, plusieurs points de pneumonie suppurée avec taches brunâtres ecchyniotiques et foyers gangréneux à droite. — Cœur sain.

214 SYPniLIS ACCIDENTELLE.

A la surface du péritoine et dans l'un des ovaires on trouve plusieurs taches verdâtres ayant la coloration et un peu l'odeur des plaques gangréneuses. Même altération au niveau des appendices épipioïques du petit bassin. La rate est volumineuse, d'aspect grenu, un peu molle et friable. Le foie, d'un volume normal, présente à la surface une cicatrice profonde, allongée, qui s'étend de son bord libre à b moitié supérieure de sa face antérieure. — Reins sains. — Cerveau intact.

Dans ce fait, la périchondrite syphilitique a été vraisemblablement le point de départ des accidents de la nécrose d'abord et plus tard de la gangrène du larynx, qui, à son tour, a produit une pneumonie métastatique, etc. ; mais, en somme, la syphilis seule doit être incri- Oiinée.

Les cartilages costaux paraissent susceptibles de la même altération. Bouisson raconte qu'il a vu une tumeur gommeuse dans l'épaisseur du muscle grand pectoral chez un homme qui avait en même temps une périchondrite syphilitique des cartilages costaux. Les fibro-cartilages sont très-probablement sujets à la même altération; mais je ne connais aucune observation qui le démontre.

Quant aux cartilages d'encroûtement, ils n'offrent généralement de modifications anatomiques qu'autant que les tissus voisins, les os ou les membranes synoviales sont lésés. C'est ainsi que, parmi les observations qui vont suivre, il en est une oii ces cartilages présentent une surface irrégulière, ulcérée, en même temps que les tendons sont le siège de dépôts gommeux.