C. ARTHROPATHIES SYPHILITIQUES TERTIAIRES

Astruc, parlant des lésions des extrémités osseuses et des hyperostoses, ajoute que l'ankylose peutêtre la conséquence de ces affections. Fabre (1) reconnaît de môme une ankylose syphiHlique. Swediaur(2) dit que le gonflement douloureux des articulations et des os qu'ôn présume être fréquemment de nature rhumatismale ou goutteuse provient souvent du vice syphilitique.

Telle n'est pas, cependant, l'opinion de Himter, qui ne se rappelle pas avoir jamais vu la syphilis constitiUionnelle attaquer les articulations. Mais l'un de ses commentateurs, Babington , n'admet pas seulement qu'il puisse exister des arlhropathies syphilitiques, il

(1) Traité des maladies vénériennes, 3" éJit. l'ariSj 1777.

(2) Traité complet des maladies vénériennes, trad. frani;. Paris, 1801.

PÉniODIÎ DES PRODUCTIONS GOMMEUSES. 215

l'ait remarquer que, parmi ces affections, les unes appartiennent plutôt à la période secondaire, et les autres à la période tertiaire (1). Ph. Boyer (2) prétend que les capsules fibreuses et les ligaments qui unissent et entourent les articulations sont souvent attaqués d'une inflammation syphilitique ; mais la description qu'il en donne est surtout relative à Farthrite blennorrhagique.

Dans ses leçons de clinique médicale, Chomel (3) fait remarquer que la syphilis peut attaquer quelquefois les extrémités comme le corps des os longs, il admet une arthropathie syphilitique et cherche môme à en établir le diagnostic différentiel. D'après ce professeur, l'arlhropathie syphilitique se distingue du rhumatisme chronique par la limitation du travail morbide à un point quelconque de l'articulatioUj par la conservation des mouvements et leur exécution sans douleur appréciable. Ricord ne voit pas que l'existence des arthropathies syphilitiques puisse être nettement établie ; il ne pense pas, en tout cas, qu'elles aient un seul symptôme caractéristique.

Notions vagues, sans aucun fait à l'appui des assertions exprimées, c'est en quoi consiste jusqu'ici l'histoire des artfaropathies syphilitiques. Au docteur Richet il appartenait de faire connaître avec plus de précision les lésions articulaires qui se lient à la syphilis. S'appuyant sur trois observations qu'il a rapportées dans un mémoire présenté à l'Académie, ce savant chirurgien admet deux variétés de tumeurs blanches syphilitiques : 1° la synovite articulaire; 2° l'ostéite articulaire suivie de synovite, selon que la synoviale ou l'extrémité osseuse sont primitivement lésées. Depuis lors, Pollin (4), dans un remarquable chapitre consacré à l'étude de la syphilis, parle d^un malade chez lequel une médication spécifique réussit tellement bien à combattre une affection articulaire du genou, qu'un traitement chirurgical proposé devint inutile. Ajouté aux observations de 'Richet, ce fait porte à quatre le nombre des cas de tumeur blanche syphilitique. Nous ignorons s'il en existe un plus grand nombre, mais toujours est-il que nous n'en avons pas trouvé d'autre malgré des recherches minutieuses à ce sujet.

(1) Voyez Hunter, Œuvres complètes, trad. fr., p. 5fi5.

(2) Traité pratique de la syphilis. Paris, 1836, p. 158.

(3) Leçons de clinique médicale. — Rhumatisme et qoutie, par Requin. Paris, 1837, p. 3i. > 1 4 1

Ct) Traité de pathologie externe, t. I,p. 714

2i6 SYPHILIS ACCIDENTELLE.

Tracée à l'aide de ces faits, l'histoire des tumeurs blanches syphilitiques (arthropalhies tertiaires) manquait encore du contrôle anatomique. Un cas qu'il nous a été donné d'observer récemment nous permet de combler ce vide en même temps qu'il vient appuyer les faits rapportés par nos prédécesseurs.

Ulcères i^ro fonds disposés en groupe sur la partie latérale gauche du cou. — Altération ganglionnaire un peu au-dessous du pli de l'aine droite. Byspnée, toux; symptômes de phthisie pulmonaire. Cachexie et mort. — Ulcérations et rétrécissements de lapachée et des grosses bronches. — Œdème des membres inférieurs et ascile. — Déformation du foie, gommes multiples dans l'épaisseur de cet organe. — Hypertrophie de la rate. — Altération de la plupart des ganglions viscéraux. — Ovarite double. — Arthrite syphilitique des deux genoux.

Obs. XXII. La nomraée;G..., veuve D..., blanchisseuse, entre à Tllôtel- Dieuj salie Saint-Joseph, le 10 juin d8G3, dans le service de M. le docteur Gueneau de Mussy. C'est une femme pâle, maigre, cachectique, ayant toujours été mal réglée et sujette aux ophthalmies. Elle a eu des adénites sous-raaxillaires et des gourmes. Elle présente dans la re'gion sus-claviculaire gauche des ulcérations à bords réguliers, non taillés à pic, à fond blafard, d'apparence scrofuleuse. L'extrémité interne de la clavicule gauche est volumineuse ; il existe une tuméfaction au-devant du sternum. Les ganglions cervicaux sont un peu tuméfiés; le cuir chevelu est par places irrégulier et privé de cheveux. Il existe dans l'aine droite une ulcération linéaire, assez profonde, livide, de date ancienne. Les ganglions inguinaux sont médiocrement développés.

Aucun renseignement sur les autécédents propres ou héréditaires. Pas de traces évidentes de syphilis. La malade nie avoir jamais eu mal aux parties génitales; elle ne croit pas non plus que son mari ait été atteint d'une affection vénérienne.

Bien que délicate, cette femme dit qu'elle n'a jamais fait de maladie sérieuse; d'ordinaire elle ne tousse pas; elle n'a jamais craché de sang. — Depuis quelques mois seulement sa santé s'aflaiblit, elle maigrit beaucoup; depuis 3 semaines à peu près elle tousse, sa voix s'est légèrement enrouée; elle devient de plus en plus oppressée, elle a perdu l'appétit et le sommeil, et la déglutition lui est devenue pénible. Depuis assez longtemps elle a de la céphalalgie, nullement plus violente la nuit que le jour. Au moment de l'entrée à l'hùpilal, l'oppression est extrême, la malade ne peut même pas se coucher sur le dos.

Pas de signes physiques de tuberculisalion. Signes de bronchite intense généralisée, emphysème, augmentation de volume du foie.

Traitement. — Caulérisatiou du larynx avec une solution de nitrate d'argent au 1/7". — Vésicatoires, vomitifs, opium, toniques.

Durant son séjour à l iiopilal, la malade éprouve des alternatives de pis

PÉRIODE DliS PRODUCTIONS GOMMELSES.

aller et de raieux-ètre. Mais son état finit par s'aggraver de plus en plus : elle est prise de diarrhée alternant avec de la constipation , de vomissements répétés, elle perd complètement le sommeil et l'orthopnée devient plus considérable. Dans les 15 derniers jours ^ on observe des si"-nes de péritonite subaiguë. Elle succombe enfin à la suite d'un érysipèle de la face, dans un état complet d'anéantissement (1). Autopsie. — 40 heures après la mort.

Aspect extérieur. — Sigillations sanguines sur le trajet des veines. Coloration verdàtre de la peau en quelques points. OEdème considérable des membres inférieurs; œdème à peine marqué au niveau de la paroi abdominale. A la partie supérieure de la cuisse droite, un peu au-dessous de l'arcade de Fallope, ulcération et perforation de la peau; les bords de cette perforation sont amincis et violacés. Profondément dans le tissu cellulaire se trouve un ganglion qui semble en suppuration quand on l'incise, mais qui présente simplement la dégénérescence gommeuse.

A la partie supérieure et latérale du cou, en arrière de l'angle de la mâchoire, existent plusieurs ulcérations d'apparence eclhymateuse, avec coloration violacée de la peau à leur voisinage. Dans le tissu cellulaire, immédiatement au-dessous de la mâchoire et sur la ligne médiane, se voit un ganglion gros comme une noisette, qui présente absolument la même altération que le ganglion de l'aine. Absence de cicatrices sur la peau. Pas de trace d'exostoses.

La cavité abdominale renferme plusieurs litres d'une sérosité claire et jaunâtre. Les intestins paraissent lavés; ils n'adhèrent pas entre eux. Ils ne présentent aucune altération, pas plus que l'estomac, l'œsophage et le pharynx.

La palpation du foie avant l'ouverture du cadavre nous avait conduit à diagnostiquer une lésion syphilitique; il était en effet facile de s'assurer ainsi qu'il existait à la surface de cet organe des bosselures nombreuses et que son rebord inférieur présentait les plus grandes irrégularités.

Nous le trouvons adhérent au diaphragme à l'aide de quelques tractus membraneux, situés principalement au niveau de son bord droit et de quelques-uns des sillons qui parcourent sa face antérieure. lla2S cent, de largeur sur 20 de hauteur; sa forme générale est plutôt triangulaire qu'elliptique; sa face supérieure est parcourue par des sillons très-profonds et des rigoles également très-creuses. Ces sillons et ces rigoles ont les uns une direction transversale, les autres une direction antéro-postérieure. Il en est qui onljusqu'à 2 centimètresde profondeur, entre autres un sillon transversal qui divise le lobe droit en deux parties. Outre les mamelons limités par ces sillons, on aperçoit à la surface du foie, au niveau de chaque lobe, plusieurs saillies dures, fermes, blanchâtres, formées par des tumeurs gomraeuses. Dans toute sa moitié postérieure, la face inférieure est composée

(1) Tous ces détails nous ont été fournis par M. Lemaire, interne distingué des hôpitaux. Nous avons rapporté sans y rien changer la note qu'il a bien voulu nous communiquer. L'autopsie a été faite par nous-mùme.

-58 SYPHIf.lS ACCIÎ)ENTEI,LE.

do petites saillies dont le volume varie entre celui d'un pois et celui d'un œuf de pigeon. Le lobule de Spigel est déformé. L'éminence porte antérieure est doublée de volume, sa surface est lisse, elle ne contient pas de produits gommeux. Les bords de l'organe sont remarquables par leur état mamelonné, tous sont déformés ; le bord tranchant, qui est le plus épais, est constitué par cinq mamelons, dont 2 sur le lobe gauche et 3 sur le lobe droit. Le bord antérieur est relativement le plus mince ; on y voit une série de petits mamelons de la grosseur d'une prune ou d'un œuf, constitués par du tissu hépatique ; quelques-uns de ces mamelons ne sont reliés au reste de l'organe que par une toile fibreuse composée de la capsule de Glisson et d'un tissu fibreux interposé aux deux feuillets de cette membrane, la subslancehépalique ayant entièrement disparu en ce point. Des mamelons assez semblables à ceux que je viens de décrire défigurent le bord droit. Sur le bord gauche, la lobulisation existe aussi, mais elle est moins prononcée.

En pratiquant une coupe anléro-poslérieure, au niveau de la partie moyenne du lobe droit, on découvre une tumeur gommeuse qui occupe au moins les 3/4 de l'étendue de ce lobe. Cette masse d'une couleur blanc de paille, ferme, élastique, d'aspect fibreux, ne se laisse pas pénétrer par le doigt; elle semble constituée par 4 ou S tumeurs agglomérées et déposées au sein d'une substance fibreuse rétractile, au-dessus de laquelle elles font saillie. La surface de la coupe présente, au voisinage des tractus fibreux, quelques orifices, rudiments des veines sus-hépatiques. Toute la masse gommeuse se trouve circonscrite par une capsule épaisse, fibreuse, rosée ou blanchâtre, au sein de laquelle ou trouve encore quelques dépôts blancs, gommeux, du volume d'une lentille ou d'un pois. Une autre coupe anléropostérieure, pratiquée au niveau de la partie moyenne du lobe gauche de l'organe, met à découvert une autre masse gommeuse ne différant de la précédente qu'en ce qu'elle est traversée par plusieurs conduits hépatiques dilatés, plus ou moins altérés et contenant des amas de matière colorant»; biliaire. Cette masse, constituée par une substance en tout semblable à celle de la première tumeur, semble formée, comme elle, par l'agglomération de plusieurs nodules; elle est également circonscrite par une zone fibreuse très-épaisse et très-résistante qui la sépare du tissu hépatique et dont elle peuts'énucléer. La surface de section de ces différentes tumeurs n'est pas toujours lisse et uniforme, on y voit quelquefois de petites dépressions comme s'il existait des espaces vides dans leur épaisseur.

Outre ces deux grosses tumeurs, on rencontre principalement sur le lobe gauche plusieurs autres masses moins volumineuses (grosses comme un pois ou un œuf de pigeon) et également enveloppées d'une zone fibreuse au-dessus de laquelle elles font saillie. Quelques-unes, inégales à la coupe, sont traversées par un canalicule hépatique; toutes sont constituées par une trame fibreuse au sein de laquelle sont dispersés de nombreux noyaux, la plupart ronds ou elliptiques, sans disposition spéciale, comme le veut Wagner et ainsi qu'on peut le voir sur l'un de nos dessins {pl. 3), fort

bien exécuté par notre collègue le docteur Cornil, qui a bien voulu nous remettre à ce sujet la note suivante : Les petits îlots circulaires très-riches en noyaux, qui sont représentés en A et A' et qui paraissent se rapporter à la description du syphilome de Wagner, m'ont paru n'être autre chose que la coupe perpendiculaire à la direction de parties cylindriques et allongées. Sur d'autres coupes du même foie pratiquées dans diverses directions, j'ai vu en effet des tractus allongés, de même diamètre que les îlots précédenis, également très-riches en noyaux, et présentant parfois une division dichotomique, comme si c'étaient des vaisseaux. Aussi me suis-je arrêté à celte hypothèse que c'étaient les vaisseaux préexistants du foie qui auraient subi, comme tout le tissu cellulaire de l'organe, une hypeigénèse considérable de noyaux, et dont la lumière aurait été par suite oblitérée. Cette opinion est d'autant plus admissible que j'ai vu figurée en A' la coupe d'une de ces productions dont le centre était vide.

En dehors de ces productions gommeuses, la substance du foie, d'une teinte jaune café au lait, se trouve parsemée de marbrures rougeâtres; elle est un peu molle sans être friable ; elle offre l'aspect du foie qui a subi la dégénérescence graisseuse. La vésicule biliaire renferme un calcul, la bile est liquide et verdâtre.

La rate est augmentée de volume (20 cent, de hauteur) ; la capsule fibreuse, épaissie et blanchâtre, adhère en quelques points au diaphragme, A la coupe, on voit cette capsule épaissie se prolonger dans le parenchyme. Celui-ci est pour ainsi dire carnifîé, assez ferme mais friable, d'une couleur brunâtre, parsemée de quelques taches noirâtres sous produit gomraeux.

Le pancréas est ferme, ratatiné, cirrhosé.

Les reins ont leur volume normal ; ou les sépare facilement de leur capsule fibreuse, excepté en quelques points où la substance corticale se laisse déchirer. Ils ne présentent pas d'altération sensible à l'œil nu; l'examen microscopique montre quelques tubuli seulement en état de desquamation.

Ganglions lymphatiques. — Quelques ganglions lymphatiques sous-cutanés sont le siège d'altérations. Ils occupent les régions sous-maxillaires, sous-menlonnière et inguinale droite. Deux de ces ganglions, ayant le volume d'un petit œuf de pigeon, présentent une coloration jaune, une consistance caséeuse ; ils offrent à la coupe la plus grande analogie avec les gommes, et sont constitués surtout par l'hypergénèse des éléments de tissu conneclif.

Les ganglions profonds ou viscéraux sont généralement malades. Dans la poitrine, on trouve, au-devant du péricarde, entourés d'un coussinet graisseux, deux ganglions larges, volumineux, un peu mous, grisâtres, offrant à la coupe une apparence médullaire. D'autres ganglions altérés se rencontrent dans plusieurs points de la poitrine, entre autres au niveau de la racine des poumons. Au-devant de la colonne vertébrale, et surtout dans la région lombaire, la plupart de ces organes sont triplés ou quadruplés de volume, grisâtres, mou», ayant à peu près le môme aspect que ceux de la

poitrine. Les ganglions qui accompagnent les vaisseaux iliaques présentent la même altération. Les ganglions mésentériques sont un peu plus fermes; ils sont également volumineux, brunâtres ou blanchâtres. Les uretères et la vessie sont sains.

L'utérus, normal quant à sa structure, est de petit volume.

Les trompes, distendues par un liquide couleur chocolat, adhèrent aux ovaires. Ceux-ci sont augmentés de volume, durs, fermes, résistants sous le doigt, à peu près entièrement composés de tissu fibreux. On n'y trouve pas de vésicule de Griife, mais seulement quelques kystes très-petits et quelques taches brunâtres. Leur surface extérieure, légèrement inégale, est occupée en quelques points par une substance grenue et jaunâtre.

Les glandes de la partie postérieure de la langue sont saillantes, jaunâtres et volumineuses.

L'épiglotte eslnn peu épaissie. Le larynx est sain ainsi que la surface interne de la trachée jusqu'à 3 cent. 1/2 au-dessus de sa bifurcation. A ce niveau, la trachée est rétrécie et présente des ulcérations profondes qui ont détruit la muqueuse et entamé les cartilages. Lesulcérations sont au nombre de 3; elles occupent la partie inférieure de la trachée et la bronche droite; l'une d'elles, qui se montre à la partie inférieure de la trachée, offre 1 centimètre environ d'étendue; une autre, au niveau de la bronche droite, après de 3 centimètres ; le fond en est constitué par du tissu librcux sous forme de tractus formant des espaces comblés par des ganglions lymphatiques fermes et noirâtres. Un peu plus loin se trouve un ganglion qui est le siège d'un dépôt gommeux. Les bords de ces ulcérations sont mous, irréguliers, festonnés, fibreux ; les anneaux cartilagineux sont nettement coupés.

La bronche gauche est plus rétrécie que la droite ; elle n'a pas 2 centimètres de diamètre, plus bas elle mesure 4; c'est à peine si elle peutloger un porte-plume de petit volume ; sa muqueuse est comme cicatrisée, à ce niveau les cartilages sont altérés mais non détruits. — Toutes les ramifications bronchiques sont intactes.

Les sommets des poumons sont sains ; le parenchyme de la base du poumon droit est moins aéré, plus ferme, induré en même temps qu'un peu œdématié. L'examen microscopique fait reconnaître à ce niveau, avec le tissu normal et de nombreuses cellules épithélialcs généralement altérées au sein des alvéoles, un tissu fibroïde de nouvelle formation (hyperplasie conjonctive).

Une petite quantité de sang existe dans le cœur et les gros vaisseaux; absence de caillots fibrineux; la proportion des globules blancs parait normale. Le cœur est petit, atrophié ; il n'a que 10 cent, de sa base à son sommet; son tissu est mou et friable. — L'aorte est intacte, à part quelques dépôts jaunâtres de petite étendue. Les carotides primitives sont saines, mais la carotide externe gauche présente, au niveau de l'origine de l'artère linguale, un dépôt membraneux qui l'obstrue en grande partie. Ce dépôt siège sous la tunique interne ; il est d'un gris rosé et formé de tissu conjonctif et d'une substance grenue.

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSIîS.

Les muscles des membres supérieurs sont minces et atrophiés.

Les deux articulations fémoro-tibiales sont volumineuses; elles renferment chacune plus d'un verre d'une sérosité jaunâtre un peu louche. Les synoviales, épaissies et en même temps injectées, sont tapissées de plusieurs petits dépôts pseudo-membraneux. A gauche , une fausse membrane jaunâtre unit les deux feuillets synoviaux; à droite, la bourse synoviale du droit antérieur, qui ne communique pas avec la cavité articulaire, n'est pas altérée. La surface articulaire du condyle externe gauche eït dans un point érodée et comme ulcérée. Les cartilages articulaires de chaque rotule sont érodés ou ulcérés; altération velvétique dans une moitié de leur étendue, mais ces altérations ne sont que secondaires, et la lésion principale porte sur les tissus fibreux de l'articulation. Du côté droit, une partie du tendon rotulien,le peloton graisseux situé en arrière de la bourse synoviale et tous les tissus fibreux qui s'insèrent au pourtour du tibia sont transformés en une masse uniforme, jaune grisâtre, élastique, qui a 4 cent, d'épaisseur sur la ligne médiane. Celte masse, par son aspect, sa consistance et sa structure, se rapproche nécessairement des produits morbides trouvés dans le foie ; car elle est, comme eux, formée par un dépôt gommeux. A part la bandelette fibreuse qui représente le tendon rotulien, on y trouve seulement quelques tractus fibreux qui semblent la diviser en plusieurs petites tumeurs. Les ligaments semi-lunaires et interarticulaires sont sains. L'articulation de gauche est également altérée, avec cette différence que le peloton graisseux post-rotulien n'a pas disparu aussi complètement que du côté opposé. Au-dessous de ce peloton, en arrière du tendon et au-devant du tibia, existe un dépôt gommeux de 2 cent, d'épaisseur. La masse graisseuse a conservé au-dessus son aspect normal; l'examen anatomique des masses gommeuses articulaires m'a démontré une structure identique à celle des tubercules gommeux du foie.

Non moins intéressant au point de vue des lésions viscérales que des modifications articulaires, ce fait nous permet de faire l'étude anatomique d'une variété importante des arthropathies syphilitiques, car, en présence de l'alopécie, de la céphalée, de l'insomnie et de l'ensemble des lésions qui s'y rencontrent, il n'est pas possible, malgré l'absence d'antécédents syphilitiques avoués par la malade, de conserver le moindre doute sur une origine spécifique. Il nous montre en tout cas que le tissu cellulaire sous-synovial et le tissu fibreux sont ici le siège du néoplasme, lequel ne diffère ni par sa consistance, ni par sa coloration non plus que par sa composition liistologique, des productions syphilitiques du tissu cellulaire sous-cutané et de celles que nous retrouverons bientôt dans les viscères. Des masses jaunes, élastiques, un peu molles, sèches, situées de chaque côté du ligament rotulien et dans l'espace qui sépare ce liga-

ment de la membrane synoviale, ont atrophié et transformé une partie du peloton adipeux ; tapissées par la membrane séreuse d'une part, elles sont recouvertes, d'autre part, par la portion du ligament rotulien qui ne participe pas à l'altération; de chaque côté de ce ligament, elles font saillie sous les toiles fibreuses ou celluleuses qui passent au-devant de l'articulation. La membrane synoviale n'est pas sensiblement lésée, mais les cartilages sont secondairement érodés en plusieurs endroits, et c'est aussi sans doute à la suite de l'irritation secondaire de la membrane synoviale que s'est produit l'épanchemonl séreux articulaire.

Au point de vue anatomique, cette altération se distingue nettement de l'arthropathie scrofuleuse , qui a pour point de départ la membrane synoviale, et que caractérisent des masses molles, fongueuses et vasculaires; elle diffère aussi des arthropathies rhumatismales, qui ne présentent jamais de dépôts analogues aux dépôts gommeux.

Les symptômes qui correspondent à la lésion articulaire en question sont remarquables par leur faible intensité et par la lenteur de leur évolution. Le fait suivant, que nous avons suivi pendant longtemps, peut en donner une idée des plus exactes.

Chancre, iritis, exostoses, arthropathie du genou gauche, gomme située à la partie anléro-supérieure de la trachée et probablement dans le corps thyroïde,

Obs. XXIII. —Le nommé B. G.., âgé de 42 ans, entre, le 27 octobre 1863, à riIôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Roslan, suppléé par M. le docteur Potain, agrégé de la faculté. Ce malade raconte que son père a succombé au choléra de 1854, que sa mère est morte à l'âge de 72 ans, après avoir toujours joui d'une bonne santé; il a un Trère qui est bien perlant ; quant à lui, il n'a pas fait de maladie autre que celle qui l'amène à l'hôpital. — Il boit beaucoup d'eau-de-vie.

A 19 ans, il contracta une blennorrhagie à la suite de laquelle survint un bubon suppuré. Depuis, il fut atteint de plusieurs écoulements uréthraux, (|ui peut-être n'étaient qu'une récidive du premier. — Uy a cinq ans, ayant connu une femme affectée de syphilis, il remarqua à l'extrémité du gland un chancre qui disparut après quelques mois d'un traitement simple. On trouve aujourd'hui à ce même endroit une perte de substance peu considérable, avec rétrécissement du méat.

Tout d'abord, les manifestations syphilitiques sont absolument nulles; pas de maux de gorge, pas de céphalalgie, pas d'alopécie, pas de plaques muqueuses, pas d'éruptions cutanées. Cependant le malade se sentait fa-

l'ÉlUOUE DES PUODUCTIONS GOMMEUSES. 253

tiguc, courbaturé, moins fort, moins énergique, mais i'appélit était conservé.

Un an ou 15 mois après l'apparition du chancre survient une iritis droite avec douleur trcs-vive, rougeur et gonflement oculaire. Cet accident persiste pendant tout l'hiver de 1859 (pommade de L^on, purgatifs, traitement Leroy; le malade, pendant six mois, reçoit les soins d'un homœopathe, moyennant une somme de 50 fr. promise d'avance.

Pendant le cours de l'iritis, deux tubercules se développent, l'un sur le cou à droite, l'autre sur l'omoplate du même côté. — Ces tubercules durent environ un mois et se terminent par la suppuration.

A la place qu'ils occupaient on trouve deux cicatrices blanchâtres déprimées, assez semblables à celles de la variole. — Vers la fin de l'hiver de 1859-1860 apparaissent des exostoses très-douloureuses sur le frontal droit, les jambes et les avant-bras. N'obtenant aucune amélioration d'un bon nombre de médications, le malade entre le 5 décembre 1860 à l'hôpital du Midi. Pommade belladonée, atropine, iodure de potassium. Bains de vapeur. — Les exostoses ont disparu, l'œil est considérablement amélioré, lorsque le malade sort le 5 mars 1861.

Quatre mois après la sortie de l'hôpital, juillet 1861, ce malade est pris de douleurs articulaires qui cessent au bout de 15 jours, sous l'influence d'un traitement approprié. En même temps, transpiration abondante et éruption miliaire probable.

En 1862, il quitte Paris pour se rendre dans son pays. Là, il est pris au mois de septembre de mal de gorge et de douleurs dans le genou gauche avec gonflement. La douleur est plus vive la nuit que le jour; elle a son siège sur la face interne de l'articulation. Le malade traîne la jambe, malgré ces accidents il fait de nombreux excès de table. — Son traitement se composait d'iodure de potassium à l'intérieur (123b'' dans yOGS"" d'eau), gargarismes avec sirop de mûres. — Le printemps de 1863 vit disparaître tous ces accidents.

B... revient à Paris au mois d'août 1863. Peu de temps après reparaît la douleur du genou, puis le mal de gorge est accompagné cette fois de gêne de la respiration, de toux, d'une expectoration abondante, d'enrouement et même pendant quelque temps d'une aphonie complète. Les liquides avalés reviennent en partie par les narines. — Après un mois de traitement, le malade entre à l'Hôtel-Dieu, le 27 octobre 1863. — Le faciès est pâle et défait, la physionomie exprime la tristesse et un découragement profond. La voix est enrouée, la déglutition difficile et douloureuse, cuissons dans l'arrière-gorge. — Respiration gênée, oppression. — Expectoration séreuse et abondante. — Râles trachéaux. 11 existe à la partie inférieure du larynx, au niveau du corps thyroïde, une tumeur du volume d'une grosse noix. On la limite facilement sur les côtés, mais on ne parvient pas à l'isoler nettement par sa surface profonde. Elle suit tous les mouvements du larynx. C'est évidemment une tumeur gommeuse du corps thyroïde. L'examen du larynx est fait par M. Potain ; les cordes vocales supérieures rouges, tumé-

Qées, séparées l'une de l'autre par un intervalle peu considérable. — L'un ffcs cartilages arythénoïdes, le droit, est volumineux, dévié en bas, il présente une tache noirâtre et trùs-vraisemblablcnienl il se trouve carié.

Le genou gauche est volumineux; au niveau de la rotule, il présente une circonférence de 0,38™, une certaine quantité de liquide soulève la ^otule. — Les douleurs dont il est le siège sont moins vives qu'elles n'étaient autrefois, l.i marche est devenue progressivement trôs-difficile depuis cette époque. (lodure de potassium l^f. Quinquina.)

Sous l'influence du traitement la gorge s'améliore, la déglutition devient plus facile, la salive est plus commodément avalée, les cuissons sont moins fortes, la poitrine moins oppressée, le râle laryngé moins fort, l'expectoration demeure très-abondante, — fréquents cauchemars la nuit. — Le genou est moins sensible et diminue un peu de volume (37 1/2), la voix est beaucoup plus claire. — Le malade est moins triste.

14 novembre. — La voix est presque naturelle, il n'y a plus de cuissons dans l'arrière-gorge, la déglutition est facile. — L'oppression est moindre, la toux diminue de fréquence et les râles sont moins nombreux. — Le genou seul reste légèrement gonflé et douloureux. ~- La tumeur située au-devant du larynx représente tout au plus le volume d'une noisette. — Le malade est satisfait et se croit à peu près guéri. Cependant, le 17 et le 18, il se plaint de nouveau d'une sensation de cuisson dans l'arri ère-gorge et de douleurs dans le genou gauche, plus violentes la nuit que le jour.

20 novembre. — Le malade s'est refroidi dans la nuit, les douleurs des genoux, des jambes persistent. Il y a toujours xm peu de faiblesse pendant la marche. Les sueurs continuent.

28 novembre. — Les forces reviennent peu à peu, l'expectoration est moins abondante. — Les douleurs des genoux se font sentir à de longs intervalles. Cette articulation a presque repris son volume normal (0,36"^ i/2), la tumeur du corps thyroïde a presque complètement disparu.

1" décembre. — Le malade va bien, sauf une transpiration abondante qui l'affaiblit un peu, le genou est normal, les douleurs n'y sont plus rares et fugaces. — État de la gorge parfait, tumeur trachéale à peine sensible au toucher.

Le malade part le 4 décembre pour Vincennes. Son état est des plus satisfaisants. Un mois plus tard je le revois, il avait cessé tout traitement; l'enrouement avait en partie reparu, l'articulation contenait une très-petite quantité de liquide, elle mesurait près de 0,37°.

Huit mois plus tard, ce malade venait me retrouver, il était gros et gras, et tout à fait méconnaissable. Inutile de dire qu'il ne présentait aucun trouble fonctionnel et que sa santé générale était parfaite.

Dans ce l'ait, comme dans ceux qu'ont observés Richct elFollin, les principaux symptômes notés sont : des douleurs peu vives, avec exacerbations parfois nocturnes, une tuméfaction lente de l'articulation avec hydropisie souvent intermittente, sensation, sur les côtes des

ligaments rotuliens, de masses molles élastiques, limitées en un ou plusieurs points, au niveau des replis synoviaux, et de plaques indurées et indolentes analogues à des corps étrangers. Ajoutons, dans tous ces cas, l'absence do réaction fébrile et la conservation d'une grande partie des mouvements du membre lésé ; car, si les malades en viennent à tirer la jambe ou àboiter, ils sont rarement dans l'obligation de séjourner au lit. Un fait mérite d'être mentionné, c'est que l'articulation du genou est en quelque sorte le siège de prédilection de cette localisation tardive. Tantôt un seul genou est alfecté, tantôt les deux genoux sont simultanément atteints. Cependant d'autres articulations peuvent être envahies par le même processus pathologique, et ce sont en général les grandes articulations plutôt que les petites.

Il est d'autres lésions articulaires également syphilitiques dont le point de départ est non plus le tissu cellulo-fîbreux péri-arliculaire, mais bien les os qui concourent à la formation de l'articulation. Dans ces cas, le gonflement occupe une plus ou moins grande étendue de la continuité de l'os, la douleur vive et lancinante revient surtout la nuit, et la pression du membre est douloureuse. Par suite de cette altération, un liquide séreux^ plus ou moins épais, s'épanche quelquefois à l'intérieur de la cavité articulaire, et si le tissu sous-séreux est simultanément affecté, on peut observer, ainsi que l'ont vu Richet et Cullerier, des corps durs, véritables corps étrangers, situés au niveau des replis delà membrane synoviale. L'observation suivante, que nous devons à l'obligeance de M. A. Guérin, chirurgien de l'hôpital Saint- Louis, est un bel exemple de cette dernière forme. Nous la rapportons telle qu'elle nous a été remise par M. Duguet d'abord, et ensuite par M. Lefeuvre, internes des hôpitaux.

Obs. XXIV. — D. Joseph, de Troyes, ferblantier, âgé de 25 ans, est couché au n" 40, salle Saint-Augustin, pour une hydarthrose du genou gauche. Il a perdu sa mère âgée de 44 ans; elle succomba à une affection de poitrine : elle avait eu, dans sa jeunesse, des humeurs froides; son père, toujours bien portant, est mort d'un coup de sang à 48 ans. — Rien de notable dans les collatéraux. II est le dernier de quatre enfants, dont trois seulement vivent; sa sœur j umelle est morte en venant au monde . L'aîné aurait eu, tout jeune, des humeurs froides au cou, et, plus tard, une hydarthrose des deux genoux, suite de son travail : le second, fondeur en cuivre, a eu la cuisse cassée; au niveau du col existe une fistule d'où sortent, de temps à autre, des parcelles d'os : il tousse habituellement.

SYPJIILIS ACCIDENTIÎLLK.

IJ... s'est toujours bien porté jusqu'à l'âge de 17 ans, où il eut une entorse du pied gauche, et à la suite des abcès péri-articulaires qui nécessitèrent 15 ouvertures; au bout de 7 mois, la guérison fut presque complète, restait seulement un peu de roideur de la jointure, roideur qui a diminué chaque jour depuis.

A 19 ans, chaude-pisse pour laquelle il vient à Paris, entre au Midi, dans le service de M. Ricord, qui lui trouve, de plus, un chancre induré situé à la partie supérieure, à l'union du prépuce et du gland. L'inoculation du chancre est faite au bras du malade par M. Poisson : résultat négatif; pansement au calomel, et, pendant 2 mois, traitement mercuriel : les ganglions de l'aine sont devenus gros, durs et roulants, sans suppurer. — La blennorrhagie, traitée par le cubèbe et les injections de nitrate d'argent, s'est terminée par la goutte militaire, sans mélastote sur les jointures.

Point de roséole, au dire du malade, mais les cheveux ont tombé; et, il y a deux ans, à la suite d'un coup sur la jambe gauche, il aurait vu paraître une grosseur allongée à la partie antérieure et moyenne de cette jambe, grosseur douloureuse à la pression, et spontanément la nuit. En même temps, douleurs nocturnes dans l'épaule gauche. Il y a 10 mois, la douleur aurait gagné le genou gauche et se serait accompagnée de gonflement notable, avec impossibilité de fléchir ni d'étendre complètement la jambe, et impossibihté de marcher. Pendant un mois, il suivit la consultation de la Charité, où il fut traité pour une hydarlhrose : ne voyant aucune amélioration, il entra, au mois de janvier, dans le service de M. Guérin, à Saint-Louis, où, en raison de son teint pâle, et de ses apparences scrofuleuses, il fut mis à l'huile de foie de morue et au vin de quinquina; on lui fit en même temps sur le genou des applications de teinture d'iode, puis des vésicatoircs volants furent appliqués. Sensiblement amélioré, mais non guéri, il fut envoyé à Vincennes, où il fut repris des mêmes accidents, aussitôt qu'il voulut marcher. On lui applique de nouveaux vésicatoircs volants, et, après deux semaines de séjour, il rentre à Saint-Louis, chez M. Guérin. Le 22 mars, ce chirurgien put constater le retour de l'hydarthrose; la rotule soulevée produisait un choc lorsqu'on pressait sur elle, et le liquide fuyait dans les culs-de-sac supérieurs et latéraux de la synoviale, qu'il soulevait; toute autre position que la demi-flexion était impossible ; au bout de quelques jours d'un traitement sans résultat par la teinture d'iode et les vésicatoires, l'idée vint que l'hydarthrosc pourrait bien tenir à la syphilis; la grosseur du tibia fut regardée comme une périostose, les douleurs nocturnes comme spécifiques; le nez était déprimé et le voile du palais détruit, le genou gauche avait près de deux centimètres de pourtour plus que le genou droit au niveau du tibia.

Le 22 juin, emplâtre de Vigo sur l'exoslose, et iodure de potassium à la doic de 1 gramme chaque jour; mais les coliques et la diarrhée font suspendre ce médicament le l»'' juillet; le C, le malade se lève pour la première fois et marche. On reprend le 10 juillet l'iodure de potassium : D... continue de marcher; on peut constater la disparition complète du

liquide dans le genou; plusieurs fois encore, le traitement est suspendu à cause des coliques et de la diarrhée. Cinquante centigrammes d'iodure sont plus facilement tolérés, et vers la fin de septembre le malade est envoyé à Vincennes, marchant très-bien, débajrassé de ses douleurs nocturnes, avec diminution noiable, mais non disparition de Texoslose du tibia.

Le 27 juin 1865, le malade rentre de nouveau dans le service de M. Guérin ; voici la note de son état, telle que nous l'a remise M. Ch. Lefeuvre.

Huit jours avant son entrée, à la suite d'un violent eCforl, cet homme avait éprouvé, dans le coude droit, une douleur vive, persistante, à laquelle se joignit bientôt le gonflement de la partie. Lorsque nous l'examinâmes, il ne pouvait plus faire exécuter à son avant-brjs aucun mouvement de flexion ou d'extension; le coude était volumineux, tendu, douloureux à la pression; il présentait, en un mot, tous les symptômes d'une arthrite aiguë.

Grâce aux antécédents Lien connus du malade, il n^a pas été difficile de poser le diagnostic et d'instituer un traitement qui s'adressât à la nature même de la maladie. Un gramme, puis deux grammes d'iodure de potassium ont été administrés chaque jour dans une potion, en même temps que l'on combattait, par des cataplasmes, l'inflammation locale. Le gonflement a diminué rapidement ainsi que la douleur, les mouvements sont rendus à l'avant-bras. Déjà, le 28 juillet, le malade demande à sortir, se trouvant suffisamment guéri; mais, comme il restait un peu de raideur et que l'on désirait siu'tout lui continuer son traitement anti-syphilitique, on l'a retenu à l'hôpital jusqu'à ce jour (8 août lS6o). 11 présente encore son exostose de la face interne du tibia, les cicatrices de la gorge.

A ces deux variétés de l'arthropathie syphilitique est-il nécessaire d'en ajouter une troisième dont le point de départ serait la membrane séreuse? Nous ne le pensons pas. Le tissu cellulaire sous-séreux est en effet plutôt que la synoviale le siège primitif des artbropathies syphilitiques qui ne tiennent pas à une lésion osseuse.

Pour terminer, disons que les tumeurs gommeuses voisines des articulations ont quelquefois fini par pénétrer jusque dans la cavité articulaire. C'est ainsi que Coulson (1) a vu une tumeur syphilitique de la partie inférieure de la cuisse communiquer avec rarliculalion du genou.

La lenteur d'évolution des artbropathies syphilitiques rend leur durée généralement fort longue, mais heureusement sans grand inconvénient pour les malades. Ces affections, comme toutes celles qui reconnaissent la même origine, n'ayant aucune tendance à la suppuration, peuvent encore guérir lors même qu'elles sont déjà trèsanciennes. La guérison est du robte leur mode de terminaison

(1) The Lancet^ mars 1868.

LANCEnsAUX.

habituel, quand elles sont reconnues et traitées; autrement, elles continuent leur évolution, sans éprouver le moindre changement de la partdes traitements non spécifiques; aucun fait n'indique qu'elles aient donné lieu à des ankyloses ou à des désordres articulaires irrémédiables.

Diagnostic et Pronostic. Les lésions articulaires liées à la scrofule et au rhumatisme chronique, certaines hydarthroses qui n'éveillent qu'un léger mouvement fébrile ; telles sont les affections que l'on peut confondre avec ^es arlhropathies syphilitiques. Mais il faut savoir que dans la tumeur blanche scrofuleuse le gonflement est plus rapide et plus considérable; les parties tuméfiées donnent aux doigts la sensation d'une sorte d'empâtement général, et non celle de plaques circonscrites et indurées; l'articulation affectée perd bientôt ses mouvements, et fréquemment l'altération finit par l'ankylose. Les lésions articulaires du rhumatisme chronique ne tardent pas à présenter des déformations caractéristiques, elles sont d'ailleurs plus étendues que celles delà syphilis. Dans l'arthrite sèche, un frottement rude et sec se fait sentir pendant le jeu de l'articulaiion. Enfin, les hydarthroses simples ne se montrent pas en général chez des individus cachectiques, et pour ainsi dire toujours marqués au coin d'une maladie sérieuse et profonde telle que la syphilis. L'arthrite blennorrhagique se dislingue par les circonstances au milieu desquelles elle apparaît, par la douleur et le gonflement qui l'accompagnent, comme par une certaine tendance à la suppuration.

Envisagé uniquement au point de vue de la lésion articulaire, le pronostic de l'arthropathie syphilitique tertiaire n'est pas inquiétant. Les dépôts gommeux, toujours longs à détruire les tissus fibreux au milieu desquels ils se développent, n'entraînent généralement pas de désordres graves. Toutefois cette affection peut être plus sérieuse quand les os sont primitivement lésés; quoi qu'il en soit, elle ne produit pas ordinairement d'ankylose et ne nécessite jamais l'amputation à l'égal des affections d'origine scrofuleuse.

§ 2. Lésions des muscles, des aponévroses et des tendons.

J. B. Theodosius, Médicinales Epistolœ, Basilcae, 1553, et Aphrodisiacus de Gruner, p. 1 10. — Asinuc, Ouvrage cilé. Du morbis venereis,etc., trad. franç. de Louis. Paris, 177^. — Piîtit-Radkl, Cours des maladies sypliililiques, t.ll, 1812. — Lagneau, Traite praliciue des maladies syphililiquos, 6°cdil. Paris, 1828. — Ph. Boyek, Traite pratique de la syphilis. Paris,

PÉRIODE DES l'UODUCTlONS GOMMlîl'SES. 289

1838. -- RicouD, Clinique iconographique de l'Hôpital des vénériens. Paris, ISiii. Gaz. des' hôpitaux, d842, p. 98. — BouissoN, Tunieiirt^syphililiiiues des muscles. Gaz. méd. de Paris, 1846, et Tribut à la chii urgie moderne, 1. 1, p. o2, 1838. — NoTTA, Sur la rétraction musculaire syphilitique, Archiv. gén. de méd., décembre 18S6. — Nélaton, Tumeurs syphilitiques musculaires. Gaz. des hôpitaux, n" 39, d861. — Aug. Mazzuchelli, Sur la syphilis musculaire. Ami. univers., CLXXXVII, 4« série, 41, p. 274.

A. MYOPATHIES SYPHILITIQUES.

Depuis loDglemps déjà, les affections syphilitiques des muscles ont fixé l'attention des observateurs. L'un des premiers, J. B. Théodosius indique leur existence, il admet la rétraction musculaire syphilitique et les gommes des muscles. Astruc décrit ces manifestations dans les termes suivants : « Quand, dit-il (1), la substance des muscles est infiltrée du virus, il survient des ganglions ou de petites tumeurs dures qui, en interceptant ou retardant le cours du sang, donneront lieu à une douleur rhumatismale tensive, pulsalive, avec une tuméfaction manifeste et inflammatoire. »

Petit-Radel parle d'une rétraction musculaire rebelle aux moyens ordinaires de guérison (2). Lagneau paraît avoir vu de semblables .faits; il signale, en effet, parmi les accidents de la syphilis, les phlegraasies chroniques des muscles des membres, lesquelles déterminent des flexions permanentes désignées sous le nom de contractures (3).

Ph. Boyer s'exprime, à cet égard, ainsi qu'il suit : « Il paraît que la syphilis consécutive a aussi de l'influence sur le système musculaire, car j'ai vu deux fois des contractures produites par elle ou au moins accompagnant ses symptômes et ne pouvant être rapportées à d'autres causes. Elles appartenaient au muscle biceps brachial; l'avant-bras était un peu porté dans la pronatiun, et la flexion ne pouvait être étendue. L'un des malades avait une syphilide ulcéreuse au front; l'autre avait des exostoses aux tibias, plusieurs hydarlhroses, des périostoses au métatarse et au métacarpe, et la teinte terreuse de la peau (4). »

Eu 1842, Ricord publia dans la Gazelle des hôpitaux plusieurs

(1) Le:, cit., t. IV, p. 51.

(2) Cours des malud. syph., t. II, p. 78, 1812.

(3) Traité pratique des malad. syph., G» édit., t. I, p. XkU.

(4) Traité pratique de la syphilis, 1838, p. 167.

obsorvations qui fixèrent plus netlenienl l'aKenlion sur ce sujot; son Iconographie renferme une figure qui représenle des gommes musculaires (J). Plus récemment Notta, et surtout le professeur Bouisson (de M(jntpellier), ont étudié ce sujet intéressant. Ce dernier donne une description niinutieu§e des tumeurs sypliililiques des muscles (2).

Etude ANATOMiQrE. — Les lésions que développe la sypliilis au sein des muscles sont anatomiquement caractérisées ou par une infiltration néoplasique dill'use ou par la présence de nodosités plus ou moins volumineuses et nombreuses; de là, deux modes pathologiques distincts, analogues à ceux que nous avons déjà rencontrés : lésion inflammatoire, diffusCj dans un cas, myosite interstitielle ; lésion circonscrite, dans l'autre cas, myosite gommeuse.

Myosite interstitielle. — Hypertrophie et tuméfaction du muscle, voilà pour Ricord le premier degré de*cette affection (3). Peu à peu, une matière plastique, particulière, se dépose dans le tissu musculaire, l'annihile; puis surviennent le raccourcissement, l'atrophie du muscle, et enfin la dégénérescence fibreuse, cartilagineuse et osseuse. Donc, tuméfaction, puis exsudation de lymphe plastique, ou mieux apparition de noyaux et de cellules, et en définitive de fibres nouvelles de tissu conjonctif dans les espaces interfibrillaires des muscles; plus tard, retrait de ces éléments, comme il arrive dans tous les tissus de cicatrice, et raccourcissement du muscle, ou bien dépôt d'éléments calcaires dans l'épaisseur du néoplasme et ossification du muscle. Yirchow donne de cette même lésion une description à peu près identique quant au fond : « Les contractures musculaires ont pour cause, dit cet observateur, des dégénérescences calleuses du tissu musculaire, altérations analogues à celles que produit l inflammalion rhumatismale simple ou traumatique au milieu du tissu interstitiel des faisceaux musculaires se développe un tissu conjonctif qui se sclérose et détruit, après l'avoir atrophiée, la fibrille musculaire primitive (4). » Ainsi, altération primitive de la trame, lésion secondaire de l'élément musculaire, c'est en quoi consiste la modification analomique dont il s'agit.

(11 Iconographie, pl. XXVHI bis, flg. 1.

(2) Gnr.. rnëdic, p. 642.

(3) Gazelle des liô/iiliiux, 1S4G, p. 1.

(1) Archiv fûr pulholoyischc Anaiomie, vol. lY, p. Lîl, cl la Syphilis const,, p. I !).'.. l'aris, lH(ii'.

L'aponévrose d'enveloppe prend quelquefois part à cette altération. Dans un cas de dégénérescence plastique du jambier postérieur observé par Ricord, l'aponévrose d'enveloppe des muscles de la région postérieure de la jambe était difficilement séparable, et, en l'enlevant, on découvrit un tissu lardacé, jaunâtre, dû à l'altération du muscle et de la fibre musculaire.

Myosite gommeuse. — Cette altération ne diffère de la précédente que par le mode de disposition du néoplasme. Au lieu d'infiltrer une plus ou moins grande partie de la masse musculaire, celui-ci se présente sous forme de nodosités nettement cii-conscrites ayant pour siège la substance conjonctive, ou la trame fibreuse du muscle. Bouisson, du reste, avait déjà admis ce siège par simple analogie : « L'analogie porterait à croire, nous dit ce chirurgien, que l'élément cellulo-scléreux qui unit les fibres charnues ou qui leur forme une gaîne, est le premier envahi. Mais lorsque la lésion est avancée et qu'elle a revêtu l'un de ses modes de terminaison, soit par suppuration, soit par induration, tous les éléments anatomiques paraissent affectés, et^ suivant, le degré plus ou moins avancé du travail morbide, les fibres musculaires semblent plongées dans une matière de nouvelle formation, ou bien elles sont ramollies et détruites, ou bien encore elles sont transformées en tissu induré, subcartilagineux et même osseux. »

Les tumeurs gommeuses des muscles présentent la plupart des caractères des gommes du tissu cellulaire sous-cutané. Elles sont, comme celles-ci, parfois enkystées et toujours constituées des mêmes éléments, quoique souvent différentes par leur volume et leur coloration. Grisâtres d'abord, plus tard jaunâtres, elles acquièrent peu à peu la grosseur d'une noisette ou d'une noix. Primitivement molles, visqueuses, elles conservent quelquefois cette consistance première; d'autres fuis, fermes, semblables à l'œdème dur, elles marchent vers une organisation de plus en plus complète; sinon, elles se ramollissent peu à peu, deviennent fluctuantes, au point qu'on a pu supposer de prime abord qu'elles entraient en suppuration, et qu'on a confondu avec le pus leurs éléments désagrégés. Cette erreur a été pariagée par des hommes éminenls, entre autres par le professeur Bouisson de Montpellier; mais il est bien évident que cet auteur a pris pour de la suppuration ou bien une lésion musculaire consccqtive à l'altération d'un os voisin, ou bien le résidu de la transformation graisseuse

262 SYPHILIS ACClOriNTELLE.

des éléments plasmatiques des tumeurs gommcuses. C'est donc à tort qu'on a parlé de gommes suppurées : la suppuration n'est pas le fait de la syphilis. Suivant nous, l'évolution des tumeurs gommeuses des muscles s'accomplit en deux temps ou deux périodes, l'une de formation (1" degré deBouisson), l'autre de régression ou de métamorphose (2* et 3* degré du même auteur). Dans la première période, il y a apport de matériaux et formation d'un néoplasme; dans la seconde, il y a destruction moléculaire des éléments nouveaux dont les conditions de vitalité ne sont que temporaires. Quelquefois cependant, on constate le développement complet de ce néoplasme et son passage à l'état fibreux, ou bien encore son incrustation par des sels calcaires, d'oii l'état osseux ou ossi forme.

Siège. — Aucun muscle n'esta l'abri des lésions ci-dessus décrites, mais tous ne s'allèrent pas avec une égale fréquence. Les observations de Ph. Boyer, Ricord et Notla, nous apprennent que la myosite interstitielle se montre de préférence dans les muscles des membres supérieurs et surtout dans les fléchisseurs de l'avant-brçis. Bouisson a vu cette affection attaquer un des muscles oculo-moteurs. Il prétend, mais à tort suivant nous, que la plupart des rétractions anales observées chez les syphilitiques sont dues à la même cause. Quant aux tumeurs gommeuses, elles paraissent affecter de préférence le grand fessier, le trapèze, les sterno-masloidiens, le vaste externe. Certains organes, d'une structure essentiellement musculaire, tels que les lèvres, la langue, le voile du palais, les muscles du larynx, le cœur même, participent quelquefois aussi à cette altération. Nous reviendrons sur les lésions syphilitiques de ce dernier viscère lorsque nous traiterons de la syphilis de l'appareil circulatoire-

Étcde symptomatique. — Les deux formes de myosite syphilitique ont des symptômes communs et des symptômes propres.

Le seul symptôme commun, c'est la douleur, et encore ce trouble paraît-il dilférer dans les deux formes. Ainsi, dans la myosite gorameuse, la douleur se fait sentir surtout au moment on à la suite des contractures; dans la myosite interstitielle, elle siège à peu près exclusivement au niveau des attaches tendineuses et peut être provoquée lorsqu'on vient à exercer des tiraillements sur le muscle lésé ou rétracté. La rétraction musculaire est le symptôme le plus constant de l'altération dilfuse ; si le biceps est malade, les mouvements par suite sont limités, l'avant-bras est dans un état de flexion permanente

PF.niODE DES PRODUCTIONS GOMMIÏUSRS. 26.T

ce muscle dur, tendu, diminué de longueur, fait saillie pendant l'extension sous la peau intacte et non colorée.

Dans la rayosile gorameuse, le muscle affecté se rétracte quelquefois ; mais cette rétraction n'est plus un phénomène nécessaire. Lorsque les muscles ne sont pas profonds, le palper permet de constater des tumeurs qui, assez fermes et résistantes dès leur première période, se ramollissent en général peu à peu, mais qui, dans d'autres cas, présentent une consistance beaucoup plus grande et acquièrent une dureté osseuse. La forme de ces tumeurs est ordinairement globuleuse, leur volume varie depuis celui d'une petite noix jusqu'à celui d'une orange. Elles ne s'accompagnent d'aucun changement de coloration à la peau. Selon Bouisson, les variations de température et l'état hygrométrique de l'air éveillent quelquefois leur sensibilité, qui s'accroît encore pendant la niiit. Un caractère qui leur est commun avec la plupart des tumeurs musculaires consiste- dans leur mobilité ou leur fixité suivant que le muscle est au repos ou contracté. C'est dans le cas de mobilité que l'exploration de la tumeur est le plus facile. Des troubles particuliers, variables avec chacun des muscles affectés, correspondent enfin à ces altérations.

La marche des myosites syphilitiques est ordinairement lente, insidieuse, et souvent le malade ne s'aperçoit de l'existence de cette affection que longtemps après son début. Habituellement, en effet, il prend pour du rhumatisme les douleurs qui parfois accompagnent la première période de celte altération. Plus tard, quand la gomme est ramollie, malades et médecins croient volontiers à un abcès.

La guérison est la règle, mais il faut savoir que l'inBltration diffuse est susceptible d'amener l'atrophie ou la destruction d'un certain nombre de faisceaux musculaires, et qu'elle peut arriver à produire une contracture permanente. Nous savons déjà que les ulcères profonds et sanieuxqui succèdent aux tumeurs se cicatrisent difficilement; si nous ajoutons que ces ulcères amènent parfois la perforation du voile du palais et la gêne dans les mouvements delà parole, on comprendra que les affections syphilitiques., musculaires ne sont pas toujours sans gravité.

^ Diagnostic. — Le diagnostic des lésions syphilitiques des muscles n'est pas difficile lorsqu'on sait tenir compte de leur marche, des commémoratifs et des altérations concomitantes. Les exostoses, les tumeurs gommeuses du périoste, les ulcères du pharynx ou du voile du

264 SYPHILIS ACCIDliNTELLE.

palais, sont les manifoslalious qui les accompagnent le plus ordinairement; mais parfois aussi elles coexistent avec les affections viscérales qui reconnaissent encore la même origine. Les cancers, les abcès, qu'il est possible de confondre avec la syphilis musculaire, se distingueront à l'aidé des caractères que nous avons énoncés plus haut, relativement au diagnostic des gommes du tissu cellulaire souscutané.