B. AFFECTIONS SYPHILITIQUES DES BEINS

Rayer, Traité des maladies des reins. Paris, 1840. — Thouvenel, Gazette des hôpitaux, n» 74, 1858. — Jaksch et Finger, Deutsche Klinik, 1850. — Frerichs, Die Bright'sche Nierenkrankheiten und deren Behandlung, Braunschweig, 1851. — Virchow, La syphilis constitutionnelle, trad. franç. Paris, 1859.— Tùngel, Mittheilungen, etc. Hamburg, 1861. —Bazin, Leçons sur les syphilides, p. 23. — Lancereaux, Études sur les lésions viscérales susceptibles d'être rattachées à la syphilis constitutionnelle, Gazette hebdomadaire, 1864. — Cornil, Mémoire sur les lésions anatomiques du rein dans ralbuminurie. Thôse de Paris, 1864.

Les auteurs du dernier siècle, et Astruc lui-même, si prodigue en fait de manifestations syphilitiques viscérales, passent sous silence les lésions rénales, vraisemblablement parce qu'ils méconnaissaient la valeur séméiotique de l'albuminurie. C'est à l'un de nos maîtres les plus éminents que revient l'honneur d'avoir, pour la première fois, signalé ces lésions. « Il n'est pas facile, dit Rayer (1), de bien apprécier l'influence que peut exercer la syphilis constitutionnelle sur le développement de la néphrite albumineuse; car il est bien rare de voir (I) Traité des maladies des reins, t. II, p. 485, 1840.

Lancereaux. » g

cette dernière maladie chez des individus atteints de syphilis constitutionnelle qui n'aient pas été soumis à l'action d'autres causes dont l'influence sur le développement de la maladie des reins ne peutôtre contestée. Cependant, j'ai vu des cas où l'influence de l'affection vénérienne constitutionnelle m'a paru si frappante, que je n'ai pas hésité à attribuer, au moins en grande partie, le développement de la maladie des reins à la cachexie vénérienne. »

Déjà, antérieurement, les médecins augiais, Wells, Blackall, Grégory, avaient observé dans le cours de la maladie vénérienne des altérations de même ordre; mais, loin de rapporter l'affection rénale à la syphilis constitutionnelle, ils l'attribuaient à l'action du mercure mis en usage pour le traitement de cette maladie. Rayer opposa, avec raison, à cette manière de voir, qu'il est rare que l'urine devienne albumineuse par l'effet des préparations mercurielles, lorsqu'on les administre contre les symptômes primitifs de la maladie vénérienne; qu'il est plus rare encore d'observer des hydropisies avec urine coagulable, chez des doreurs atteints de tremblement mercuriel ou d'autres maladies dépendantes du mercure. Il se garde toutefois d'adopter une opinion par trop exclusive ; il considère comme probable que dans un certain nombre de cas l'affection des reins et l'hydropisie sont le résultat simultané ou successif de plusieurs causes (1).

Thouvenel, Jaksch et Finger ont vuplusieurs cas d'albuminuriechez des syphilitiques. Engel compte que sur seize cas de maladie de Brighl, il y en a six avec syphilis invétérée. Frerichs, qui donne ce renseignement, se demande si la syphilis constitutionnelle contribue au développement de la maladie de Bright comme cachexie à la manière des suppurations profuses, ou bien si comme dyscrasie elle occasionne des exsudats dans les reins, ainsi que dans les os et dans le Foie. Cette dernière causalité ne paraît pas prouvéeà cet auteur; il reconnaît cependant que les individus atteints de syphiHs sont fréquemment frappés d'albuminurie. Le problème qui s'agite en pareil cas est complexe et souvent embarrassant. Dans certains cas, il est vrai, on voit se déclarer tous les phénomènes de l'albuminurie chez des personnes qui sont ou qui ont été en puissance de syphilis, sans qu'il y ait de liaison directe ou du moins nettement établie entre la maladie générale et l'albuminurie, ainsi qu'il résulte d'un certain nombre de cas

(I) Loc. cit., p. '18<>.

d'altération arayloïde des reins, publiés par Grainger Stewart(l). Dans d'autres cas au contraire, l'affection rénale revêt des caractères tels qu'il est difficile, sinon impossible, de ne pas les rattacher à la syphilis. Là, en effet, nous retrouvons les mêmes formes anaiomiques que nous avons déjà rencontrées dans d'autres organes, à savoir: les formes inflammatoire interstitielle, gommeuses et les cicatrices qui leur succèdent (2).

Étude anatomiqde. — Forme diffuae, néphrite interstitielle. — L'altération des reins dans cette forme est caractérisée par une formation nouvelle des éléments constitutifs du stroma. Dès le début, apparition de noyaux de tissu conjonctif, multiplication cellulaire; dans quelques cas dégénéralion graisseuse des éléments nouveaux. Les reins, d'une consistance moyenne, présentent une surface lisse, décolorée, parsemée de stries fines et de points un peu jaunes. Plus tard , ces mêmes organes sont plus fermes et plus résistants au toucher; leur capsule est épaissie et leur surface mamelonnée; d'un volume d'abord normal ou exagéré, ils s'atrophient peu à peu en vertu des propriétés du tissu de nouvelle formation, et suivant la plus ou moins grande étendue de la néphrite, l'atrophie est générale ou partielle. Dans un cas que renferme l'important ouvrage de Rayer, il est dit que les reins sont tous deux sensiblement plus petits que de coutume; ils semblent ratatinés et leur substance est beaucoup plus dure que dans l'état sain ; leur forme est assez bien conservée, leur couleur est jaunâtre, leur surface offre un grand nombre d'inégalités, de petites bosselures, de mamelons, de rugosités; ils présentent enfin l'aspect de reins atteints de néphrite albumineuse chronique dans sa plus ancienne période, sans granulations de Bright apparentes.

Un cas rapporté par Meyer fait mention d'un volume moitié moindre. Dans l'une de nos observations, la couche corticale n'a plus que deux millimètres d'épaisseur, les colonnes de Berlin sont plus petites et atrophiées, la substance médullaire tout entière a une coloration jaunâtre avec aspect lardacé. Consécutivement aux altérations du stroma, survient l'altération des éléments actifs des reins .

(1) Edinburgh, Med. Journ., p. 97, Aug. 1864.

(2) Sur 20 observations de syphilis viscérale qui nous sont personnelles, nous avons trouvé : Néphrite interstitielle, 4 fois (2 fois avec dégénérescence cirrheuse) ; petites tumeurs gommeuses, 1 fois ; cicatrices de la surface avec atrophie, plusieurs fois {Bullct. de l'Académie de méd. Janvier 1864).

Les corpuscules de Malpighi, lassés et comprimés par les éléments du tissu conjonctif, ne tardent pas à s'atrophier, et plusieurs de nos observations font mention de cette atrophie en même temps que de l'adhérence de la capsule au parenchyme rénal. Quant aux épithéliums, ils subissent peu à peu la dégénérescence graisseuse. A côté de cette dégénérescence, on a quelquefois lieu de constater dans les reins ainsi malades la dégénérescence amyloïde lardacée oucirrheuse, laquelle s'oppose en partie à la diminution de volume ; mais ce n'est jamais qu'une altération indirecte à laquelle peuvent s'appliquer les considérations dans lesquelles nous entrerons à propos de l'état cirrheux du foie dans la syphilis. Un fait qui se rattache à cette altération a été récemment communiqué à la Société médicale des hôpitaux par le docteur Lailler (1).

De ce qui précède il est facile de conclure que les reins affectés de néphrite syphilitique présenteront des caractères susceptibles de varier avec la marche du processus pathologique, la période de son évolution, et qu'ils pourront être modifiés dans leur forme par l'existence d'une dégénérescence amyloïde concomitante.

La néphrite interstitielle syphilitique rentre ainsi dans ce groupe de lésions pathologiques auquel nous appliquons encore la dénomination de maladie de Bright ou de néphrite albumineuse chronique. Mais, en raison de sa cause, elle constitue évidemment, dans l'espèce anatomique, une variété qu'il importe de séparer et de savoir distinguer. Ce n'est pas qu'il soit sans difficulté de faire cette distinction dans l'état actuel de la science ; mais comme c'est surtout avec les lésions déterminées par Tabus des boissons alcooliques qu'il arrivera de confondre les manifestations syphilitiques, nous dirons ici ce que nous répéterons lorsqu'il s'agira de séparer la cirrhose alcoolique de la cirrhose syphilitique : l'inflammation parenchymateuse interstitielle produite par l'usage immodéré des liqueurs spiritueuses est plus générale, elle amène une atrophie plus complète et ne détermine pas ordinairement à la surface de l'organe malade les dépressions profondes et cicatricielles de l'inflammation syphilitique. Il n'importe pas moins de savoir différencier cette altération de la néphrite goutteuse et des infarctus des reins ; mais l'analogie est par trop éloignée pour que nous y insistions.

(1) Voir Gaz. hebd. de méd. etdechirurg. p. 524, 1865.

Forme circonscrite, tumeurs gommeuses. — Quoique peu fréquente, l'existence des lésions gommeuses des reins ne peut être mise en doute; les organes sécréteurs de l'urine ne sont pas plus que les antres viscères à l'abri de ce genre de manifestations. Examinons les faits : dans un cas où Féréol fut conduit à admettre une origine syphilitique (1), l'altération rénale semble se rapporter bien plus à une néphrite suppurée qu'à une lésion gommeuse syphilitique. Mais il n'en est pas de même dans un cas observé par Tungel, et dans un autre qui se trouve consigné dans la thèse de Cornil.

De même, nous pensons qu'il s'agit bien de tumeurs gommeuses dans l'une de nos observations, où se rencontrent à la surface et dans l'épaisseur même de la substance corticale des reins de petites tumeurs du volume d'un pois, d'une coloration d'un blanc jaunâtre, et offrant à l'examen microscopique les éléments cellulaires et nucléaires que nous avons eu l'occasion de signaler dans beaucoup d'autres circonstances où la présence d'une manifestation gommeuse ne pouvait être l'objet d'un doute. Dans ce cas, d'ailleurs, la surface des reins était altérée et cicatrisée sur quelques points. Les caractères des tumeurs gommeuses dans ces différents faits n'ont pas différé de ceux que nous connaissons. D'une consistance ferme, du volume d'un pois environ, elles étaient circonscrites par une zone grisâtre semi-transparente.

Les lésions avec lesquelles ces productions ont le plus de ressemblance, sont les tubercules et les infarctus hémorrhagiques. Les tubercules coexistent habituellement avec des granulations grises dont l'existence, dans le poumon du moins, est pour ainsi dire constante toutes les fois qu'il y a un produit tuberculeux dans un point quelconque du corps; ils envahissent les reins du sommet à la base des pyramides. Dans un cas qui s'est présenté à notre observation, un tubercule développé au sein de la substance corticale des reins aurai t pu passer pour une gomme sans l'existence d'une phthisie granuleuse des poumons. Dans ce cas pourtant, la fusion assez complète du néoplasme tuberculeux avec le tissu rénal du voisinage, et le ramollissement diffluent des parties centrales de ce produit, pouvaient jusqu'à un certain point le différencier des gommes syphilitiques. La coloration brunâtre ou violacée des infarctus hémorrhagiques, et en

(1) Bulletin de la Société anal., I85G, p. 412.

son absence la composition liistologique de ces lésions constituées uniquement par les éléments propres du rein et des globules sanguins en voie de transformation régressive, sont des circonstances suffisantes pour qu'il n'y ait pas lieu de les confondre avec les dépôts syphilitiques.

Cicatrices. — Sous ce titre nous ne décrivons pas une lésion spéciale, ainsi que nous le savons déjà, mais seulement une phase avancée ou ultime des lésions qui constituent les formes précédentes. Il ne s'agit donc ici que d'un état consécutif, qui, venant à former parfois tout le désordre anatomique des reins, nous paraît pour cette raison mériter une description à part.

Les cicatrices syphilitiques des reins se rencontrent dans un certain nombre de faits; déjà elles sont notées par Rayer dans son excellent Traité des maladies des reins {Obs. 68% t. Il, p. 493). Il en est question dans plusieurs des cas de syphilis viscérale rapportés par Leudet; on lit dans l'observation XIII : « Les reins, un peu diminués de volume et d'une teinte jaunâtre cireuse uniforme, sans granulations de Briglit, ont une surface interrompue par des cicatrices et des dépressions profondes, noirâtres, sans matière colorante contenue dans les cicatrices. » Plusieurs de nos observations font mention de sillons cicatriciels, ou même de dépressions à la surface des reins dont la substance est atrophiée ou saine. Dans tous les cas, ces cicatrices se présentent sous forme de sillons, en général peu profonds, d'une étendue variable, irrégulièrement disséminés, et dont le fond se trouve constitué par un tissu fibreux blanchâtre qui n'est souvent que là capsule épaissie, et au sein duquel ne se rencontre aucune trace de matière colorante; ou bien ce sont des dépressions plus ou moins profondes d'où partent en rayonnant des sillons de peu d'étendue.

Ces altérations diverses ont une grande analogie avec les dépressions et les cicatrices qui succèdent aux infarctus héraorrhagiques, et qui, en définitive, ne sont que la conséquence de la résorption des éléments propres du rein nécrosés par le fait d'une oblitération artérielle. Mais ces inferctus se reconnaissent à l'intégrité habituelle de la capsule fibreuse, et à la présence assez ordinaire de la matière colorante du sang à leur niveau. Ils présenlenl de plus une disposition particulière qui n'est pas sans relation avec la distribution des vaisseaux sanguins, et ils coexistent habituellement avec une affection cardiaque.

Étude symi'tomatiqde. — Les signes physiques sont ici sans grande valeur, en raison de l'extrême difficulté que présente l'exploration des reins, organes profondément situés et appundus de chaque côté de la colonne lombaire. Quant aux troubles fonctionnels, ils n'existent que dans un certain nombre de cas, et c'est encore dans la forme inflammatoire ou néphrite interstitielle qu'on a le plus souvent l'occasion de les rencontrer. On conçoit leur peu d'importance dans les deux autres formes, oîi le rein n'est le plus souvent lésé que dans une portion de son étendue. Tout d'abord l'albumine filtre dans les urines, ordinairement en petite quantité, même dans les cas où il y a une dégénérescence amyloïde ou graisseuse concomitante; les réactifs ordinaires pi'écipilent le liquide urinaire dont les qualités physiques et les propriétés chimiques ne diffèrent pas de celles qui s'observent dans le cours de la plupart des maladies de Bright.

L'albuminurie syphilitique, de même que la plupart de celles qui reconnaissent pour cause une affection chronique des reins, est accompagnée d'œdème ou d'anasarque. En général peu marqués, ces symptômes, comme le pense Bazin, manquent fréquemment, plus souvent par exemple que dans les cas oîi la lésion rénale reconnaît une origine scrofuleuse. Lorsqu'elle persiste, cette albuminurie, indice d'une lésion grave des reins, peut entraîner à sa suite l'ensemble des phénomènes connus sous le nom d'urémie ; tantôt, en effet, apparaissent des vomissements et de la diarrhée, tantôt surviennent des désordres cérébraux, un coma souvent mortel. Dans lecas d'un malade, qui seulement deux ans plus tôt avait été traité à l'hôpital du Midi pour une éruption syphilitique, nous vîmes venir la mort après un coma de courte durée; la seule lésion qu'il fût possible d'invoquer pour expliquer un pareil dénouement fut une néphrite avec dégénérescence amyloïde.

La marche des affections syphilitiques des reins est lente et continue, leur durée ordinairement longue, et leur terminaison le plus souvent fatale. Je ne sache pas qu'on ait observé un seul cas deguérison avérée et durable toutes les fois qu'on a eu affaire à une albuminurie syphilitique déjà ancienne; cependant celte guérison semble possible, à la condition qu'un traitement approprié soit mis en usage assez tôt. L'amélioration rapide que nous avons constatée dans un cas (Obs. XXVI) où il s'agissait d'une lésion qui n'était pas récente, est tout au moins propre à donner quelque espoir en pareille occurrence.

Les antécédents du malade, les manifestations syphilitiques concomitantes, un état de cachexie spécial ; telles sont les circonstances qui mettront sur la voie du diagnostic. N'oublions pas que la présence d'une affection spécifique extérieure n'est pas toujours nécessaire pour arriver à reconnaître la néphrite syphilitique, et qu'il suffit souvent de la simple altération concomitante d'un viscère. En effet, les manifestations syphilitiques des reins et du foie sont fréquemment coexistantes, et la déformation de ce dernier organe quand elle coïncide avec la présence de l'albumine dans les urines, constitue une grande présomption, sinon une certitude, en faveur d'une syphilis viscérale. Celte coexistence se rencontre dans plusieurs de nos observations, et n'a pas fait défaut depuis que notre attention est fixée sur ce point. Elle est d'ailleurs notée dans l'excellent ouvrage de Rayer, et se retrouve dans les trois observations rapportées par ce savant maître. L'observation suivante en est un bel exemple.

Chancre. — Alopécie, syphilide tuberculeuse; ulcère de la jambe et légère exoslose. — Augmentation du volume du lobe droit du foie et déformation de cet organe. — Albuminurie. — Grande amélioration.

Obs. XXVF. — La nommée P..., âgée de cinquante-deux ans, est une femme d'une bonne constitution, qui, en fait de maladies aiguës, accuse deux fluxions de poitrine. Sa mère est morte d'une hydropisie, à l'âge de soixante-quatre ans ; son père a vécu jusqu'à soixante-dix-huit ans; ses frères et sœurs sont bien portants. Elle a un fils âgé aujourd'hui de vingtquatre ans.

Il y a douze ans, son mari, homme débauché, était souffrant depuis plusieurs mois, loi'squ'elle s'aperçut de la présence, à l'aine gauche, d'un bouton qui suppura bientôt et dura quatre mois ; il existe aujourd'hui une cicatrice en ce point. A la même époque, chute de cheveux sans mal de gorge ni éruptions; courbature générale, fatigue excessive, teinte jaunâtre, terreuse, de la peau. Tous ces phénomènes disparurent au bout de trois semaines d'un traitement spécifique.

Environ six mois plus tard, apparut sur la partie antérieure el supérieure du tibia gauche une syphilide circonscrite, tuberculeuse, aujourd'hui rcconnaissable aux cicatrices blanches et déprimées qui existent en cet endroit. Malgré un nouveau traitement, qui dura deux mois, la syphilide persista. Plus lard survint, au dire delà malade, un gonflement rougeùtre qui se termina par une large ulcération qu'on voit encore aujourd'hui à la face antérieure et inférieure de la jambe droite.

Dans cet état, celte femme, souvent maltraitée par son mari, travaillait

cependant de façon à subvenir à tous ses besoins, lorsqu'il y a environ trois mois elle sentit ses forces diminuer progressivement ; elle s'amaigrit peu à peu, et remarqua que la teinte déjà un peu jaunâtre de sa peau prenait une coloration plus pâle et plus terreuse. En même temps elle éprouvait à la région épigastrique et àl'hypochondre droit une sensation de gêne et de malaise qui fut bientôt remplacée par une douleur sourde continue, avec élancements et picotements revenant par intervalles. Huit jours seulement avant de réclamer les soins de l'hOpital, s'ajoutèrent à ces symptômes des douleurs térébrantes de la tête, avec exacerbations nocturnes intenses; le sommeil devint impossible, et, ne pouvant plus travailler, la malade se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu, le 29 mai 1863, salle Saint-Antoine, n° 31.

Voici ce que nous constatons le jour de l'entrée. — La physionomie exprime la souffrance; la malade se plaint d'une céphalée intense , qui l'empêche de marcher; depuis hier elle éprouve des étourdissements qui ne lui permettent plus de se tenir debout; elle délire par instants; absence de paralysie du mouvement ou du sentiment; vue intacte. Alopécie; hyperostose du tibia droit ; ulcération de la jambe du même côté. Respiration normale. Pouls fréquent; battements du cœur précipités, bruits normaux. Anorexie depuis le début de la céphalée; pas de vomissements, mais sensation douloureuse vive et lancinante à l'épigastre et àl'hypochondre droit, accrue par les mouvements du tronc, la pression et même la simple palpation du foie. Cet organe est irrégulier dans sa forme ; son lobe droit, inégal, bosselé et très-développé, descend au-dessous d'une ligne horizontale, passant par l'ombilic, tandis que le lobe gauche est à peu près inappréciable à la percussion et à la palpation; la matité disparaît en effet à partir du bord externe du muscle grand droit abdominal du côté droit. La rate ne paraît pas sensiblement augmentée de volume. Les urines, pâles, contiennent une notable quantité d'albumine. La peau est remarquable par sa teinte sale, jaune bronzé.

Le 3 juin, la malade est soumise à une médication spécifique. M. le docteur Potain administre 2 grammes d'iodure de potassium. Deux jours plus tard, disparition complète de la céphalée. Peu de temps après, cessation des douleurs de l'épigastre et de l'hypochondre droit, qui toutefois sont encore réveillées par la pression. A partir de ce moment, la physionomie devient plus naturelle, la teinte de la peau est meilleure, la malade ne se plaint plus; elle dort, reprend peu à peu ses forces et même son embonpoint. L'ulcère de la jambe se cicatrise en partie. Le foie paraît diminuer de volume, mais il reste toujours douloureux à la pression. Les urines, traitées par la chaleur et l'acide nitrique, continuent de donner un précipité albumineux abondant.

Le 18 juin,plus d'albumine dans l'urine. Les forces continuent à s'accroître, et, à part l'ulcère de la jambe et la douleur du foie à la pression, la malade se trouve très-bien. Même état les jours suivants.

Le 16 juillet, la malade est toujours mieux. Les urines sont rendues en

quantité normale ; elles sont un peu pâles. Traitées de nouveau par la chaleur et l'acide nitrique, elles précipitent très-légèrement. Leur densité est de 1,120. A l'examen microscopique, je constate l'existence de quelques cellules granuleuses, provenant, selon toute vraisemblance, des tubes urinifères, et, déplus, la présence de nombreux globules granuleux analogues aux leucocytes.

A partir de cette époque, la malade se porte bien, mais elle continue néanmoins son traitement jusqu'au moment de sa sortie, qui eut lieu le 4 juin. Elle conservait alors une légère augmentation du volume du lobe droit du foie, mais les urines précipitaient fort peu par la chaleur et l'acide nitrique. Elle avait d'ailleurs récupéré ses foi'ces, et repris un certain embonpoint.

Si le pronostic des lésions syphilitiques des reins sans albuminurie est ordinairement peu grave, il n'en est pas de môme lorsque la fillrationalburaincuse a lieu. A cet égard, nous ne croyons pouvoir mieux faire que de rapporter les propres paroles de Rayer: « Je connais peu de maladies, dit notre maître, qui offrent aussi peu de chances de guérison que ces cas complexes : ces complications de la syphilis invétérée avec des altérations du foie ei des reins sont presque toujours incurables. Cependant j'ai été assez heureux, tout récemment, pour améliorer la constitution détériorée d'un malade de notre hôpital qui se trouvait dans une semblable condition, et chez lequel l'urine est devenue de moins en moins albumineuse, après deux mois d'un traitement qui a consisté dans l'usage de la tisane de Feltz, des pilules de Sédillot et de l'extrait gommeux d'opium.